Case report

Consulenza video intraoperatoria dopo la transezione dei dotti biliari facilita il trasferimento diretto in sala operatoria per l'epaticojegiostomia robotica presso il Tertiary Center

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DOI:

10.3791/68374

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9 gennaio 2026

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1Department of Surgery, West Virginia University School of Medicine, 2West Virginia University School of Medicine

In questo articolo

Sommario

La consulenza video intraoperatoria accelera e migliora la cura chirurgica. Qui presentiamo un caso in cui una consulenza video intraoperatoria tra un ospedale rurale e un chirurgo epatobiliare accademico ha facilitato la diagnosi immediata della transezione dei dotti biliari durante la colecistectomia laparoscopica, il trasferimento diretto in sala operatoria tra centri e la riparazione delle lesioni con epaticojejunostomia Roux-en-Y assistita da robot.

Abstract

Le lesioni dei dotti biliari durante la colecistectomia sono più frequentemente attribuite a una cattiva identificazione dell'anatomia chirurgica. La gestione iniziale dopo una grave lesione dei dotti biliari è urgente e fondamentale per il corso clinico del paziente e per il risultato complessivo. Presentiamo un paziente maschio di 63 anni che ha subito una comune transezione dei dotti biliari durante la colecistectomia laparoscopica in un centro chirurgico rurale con risorse limitate. Al riconoscimento della lesione, è stata effettuata una videoconsulenza intraoperatoria per la chirurgia epatobiliare presso la nostra istituzione accademica di riferimento, fornendo una spiegazione in tempo reale della dissezione con visualizzazione diretta dell'anatomia chirurgica. Questa sequenza accelerata ha facilitato l'acquisizione di studi diagnostici, tra cui una colangiografia intraoperatoria, che ha confermato la transezione del dotto biliare comune, e un'angiografia TC, che ha dimostrato l'anatomia arteriosa intatta. Il trasferimento diretto in sala operatoria alla struttura terziaria è quindi stato prioritario, evitando un'attesa prolungata a letto che il paziente avrebbe altrimenti dovuto durante l'attesa della diagnosi e della caratterizzazione dell'infortunio. Ha subito una riparazione definitiva con epaticojejunostomia Roux-en-Y assistita da robot lo stesso giorno in cui si è verificato l'infortunio. Questo articolo fornisce un video operativo con un metodo conciso e adottabile per eseguire una epaticojejunostomia definitiva dopo la transezione dei dotti biliari, destinato a chirurghi epatobiliari formati in fellowship.

Introduzione

La colecistectomia è una procedura chirurgica standard utilizzata per trattare la colecistite e la colelitiasi. Le complicazioni derivanti dalla colecistectomia sono solitamente rare ma significative, inclusa una lesione iatrogenica dei dotti biliari (BDI). Storicamente, la BDI è stata più probabile quando la procedura viene eseguita laparoscopicamente 1,2,3, anche se, con l'aumento dell'esperienza nella chirurgia laparoscopica negli ultimi decenni, l'incidenza è gradualmente diminuita e si è avvicinata a quella della colecistectomia aperta. Infatti, recenti rapporti hanno mostrato che l'incidenza di BDI è solo lo 0,08% dei casi laparoscopici. Queste lesioni si verificano tipicamente quando i chirurghi identificano erroneamente le strutture anatomiche. Più comunemente, il dotto biliare viene erroneamente identificato come il dottocistico 5,6. Vengono utilizzati molteplici sistemi di classificazione per descrivere i BDI, tra cui Strasberg-Bismuth7, McMahon8 e Stewart-Way9.

La riparazione chirurgica è fondamentale per tutti i BDI maggiori e spesso necessaria per i BDI minori. I BDI che richiedono riparazioni chirurgiche sono associati a una mortalità per tutte le cause del 20,8%, un aumento dell'8,8% rispetto al tasso di mortalitàatteso del 10. Influenzano anche la qualità della vita oltre la salute fisica, con un impatto psicologico ed emotivo negativo noto sugli11 pazienti. Inoltre, possono portare a costose cause legali dannose sia per il paziente che per il chirurgo12. È fondamentale fare tutto il possibile per evitare la BDI iatrogena durante la colecistectomia. Tuttavia, quando si verifica, la World Society of Emergency Surgery (WSES) ha pubblicato linee guida per la gestione basate sul momento del riconoscimento dell'infortunio — intraoperatorio contropostoperatorio 13. Indipendentemente dal momento dell'identificazione della BDI, si raccomanda che il paziente venga gestito da un centro con competenze epatobiliari, anche se ciò richiede il trasferimento in un'altra struttura. Questo migliora chiaramente i risultati per i pazienti, poiché il tasso di successo delle riparazioni BDI è solo del 21% quando eseguito dal chirurgo di base, rispetto al 95% di efficacia eseguito da un chirurgoepatobiliare 14.

Non tutte le aree geografiche hanno accesso a un chirurgo epatobiliare specializzato. Le aree rurali sono particolarmente limitate nella disponibilità di curespecialistiche 15. La telemedicina è diventata onnipresente dopo la pandemia di COVID-19 e continua a migliorare la connettività nell'assistenza sanitaria. Tali approcci forniscono cure comode ed efficienti che riducono il carico di viaggio sui pazienti e permettono loro di accedere a una gamma più ampia di fornitori16. L'uso della telemedicina si è inoltre ampliato includendo la consulenza tra clinici in chirurgia. La consulenza intraoperatoria a distanza, sebbene un fenomeno raro, fornisce ai chirurghi un parere esperto in tempo reale. Questo ha migliorato l'assistenza chirurgica in una serie di procedure, inclusa la colecistectomia laparoscopica, durante la quale i chirurghi possono ricevere assistenza nell'identificare strutture biliari critiche, riducendo così il rischio di BDI17. I chirurghi rurali con risorse limitate in particolare trarrebbero maggior beneficio da questa strategia, con il 78% che concorda che la telemedicina sarebbe vantaggiosa per la loro pratica, sia attraverso l'acquisizione di nuove competenze sia tramite assistenza quando sorgono complicanzechirurgiche 18. Mancano nettamente nella letteratura pubblicata i rapporti in cui si è verificato un danno iatrogeno e si è richiesto consulenza di esperti a distanza per valutazioni video in tempo reale e decisioni di gestione intraoperatoria. Rilevante per questo caso, è stato dimostrato che i pazienti hanno una qualità della vita migliorata dopo la BDI se la lesione viene identificata durante l'intervento, riparata da uno specialista epatobiliare e riparata rapidamente19,20. Questo non è sempre possibile nei centri rurali. Pertanto, l'identificazione di strategie che supportano la diagnosi precoce, la presenza di competenze epatobiliari e la rapida riparazione in contesti rurali rimane una lacuna di conoscenza cruciale. Il caso presentato supporta la consultazione video intraoperatoria come metodo non realizzato per colmare questa lacuna.

PRESENTAZIONE DEL CASO:
Un uomo di 63 anni si è presentato con una storia di 3 mesi di dolore addominale episodico nel quadrante superiore destro che si irradiava verso il lato destro. Il dolore si manifestava tipicamente nelle ore successive ai pasti, specialmente in quelli con cibi grassi e grassi. Era accompagnata da nausea con occasionali pizzicosi. La sua storia medica precedente includeva fumatori precedenti (35 anni di confezione), GERD, diabete mellitus di tipo 2, broncopneumopatia cronica ostruttiva, iperlipidemia, ipertensione, ipercolesterolemia, malattie coronarie e infarto miocardico non elevato del ST con angioplastica e posizionamento di stent quattro anni prima. Al momento dell'esame, il conteggio dei globuli bianchi, la funzione epatica e gli elettroliti risultavano entro la norma. L'imaging tramite TAC e un'ecografia precedente ha rivelato evidenze di colelitiasi senza colecistite e una misura comune del dotto biliare di 5,5 mm. Detto ciò, scelse di sottoporsi a una colecistectomia laparoscopica in un ospedale rurale. Durante l'intervento, è stato osservato che la cistifellea era infiammata e contrata, con aderenze omentali alla superficie anteriore. Il triangolo di Calot fu esposto e una struttura tubolare ritenuta essere il dotto cistico fu dissezionata e tagliata circonferenzialmente. Man mano che la dissezione progrediva prossimalmente verso il fondo del fondo della cistifellea, veniva identificata una struttura molto corta sospettata essere il vero dotto cistico del paziente. Il chirurgo si preoccupò della transezione iatrogenica del dotto biliare comune.

Diagnosi, valutazione e piano:
Al riconoscimento di una struttura biliare trasseccata, il chirurgo operatorio ha richiesto una consulenza intraoperatoria con un chirurgo epatobiliare del nostro ospedale accademico. Tramite videochiamata, al consulente è stata mostrata l'anatomia dei dotti biliari e ha discusso il caso con il chirurgo operatorio in tempo reale. Per confermare la sospetta transezione dei dotti biliari, è stata raccomandata una colangiografia intraoperatoria. Un catetere di Reddick è stato utilizzato per cannulare il dotto biliare trasformato e è stato iniettato un colorante radioopaco. La colangiografia ha confermato la presenza di una transezione comune del dotto biliare a 3 cm dalla biforcazione (Figura 1). A questo punto, il chirurgo operatorio ha completato la colecistectomia ma è stato consigliato di non eseguire una laparotomia durante questa operazione. Sono state posizionate delle clip sulla porzione distale del dotto biliare e la porzione prossimale è stata lasciata aperta. È stato raccomandato il posizionamento di un drenaggio addominale e il trasferimento del paziente al nostro centro accademico. Tuttavia, questo caso si è verificato durante la pandemia di COVID-19 e il nostro ospedale accademico era al massimo delle capacità, con un'attesa di 3 giorni di posti letto per le ammissioni dirette. Inoltre, l'ambiente rurale dell'ospedale operativo non permetteva la disponibilità immediata di trasporto in ambulanza. Considerando ciò, è stata effettuata un'angiografia TAC addominale, che ha confermato l'assenza di anomalie anatomiche o lesioni arteriose. Poiché durante la consulenza intraoperatoria è stato completato un esaggio completo, il paziente è stato ricoverato come trasferimento diretto nella sala operatoria del nostro ospedale accademico per la Roux-en-Y-epaticojejunostomia robotica.

Protocollo

Secondo i protocolli dell'Ufficio per la Protezione della Ricerca Umana dell'Università della West Virginia e in conformità con la politica federale, questo protocollo è classificato come ricerca su soggetti non umani e non richiede l'approvazione del Consiglio di Revisione Istituzionale. I pazienti hanno fornito il consenso informato per la registrazione video intraoperatoria come parte del nostro processo standard di consenso chirurgico.

1. Posizionamento del paziente e posizionamento delle porte

  1. Il paziente era disposto supino su un tavolo a gambe divise con le braccia aperte. La preparazione sterile e le tende chirurgiche furono applicate secondo la norma standard. Fu realizzata un'incisione nel quadrante superiore sinistro per consentire l'ingresso addominale con un dispositivo separatore ottico. IlCO2 è stato insuflato e la cavità peritoneale esplorata. Il drenaggio addominale precedentemente posizionato è stato rimosso in quel momento.
  2. Quattro porte robotiche sono state posizionate nella parte superiore dell'addome e due porte assistenti sono state posizionate nella parte inferiore dell'addome (Figura 2). La porta da 12 mm nel quadrante inferiore sinistro veniva utilizzata per inserire la cucitrice.
  3. Una volta posizionate le prese in posizione, il paziente veniva posizionato in posizione inversa a Trendelenburg con il lato destro sollevato.

2. Identificazione della struttura biliare trasmessa e aggancio del robot

  1. Il fegato veniva retratto cranialmente usando un retrattore flessibile sul fianco destro e il robot era agganciato. Il chirurgo sedeva alla console da Vinci Xi e un assistente laparoscopico al letto del paziente stava tra le gambe del paziente.
  2. È stato valutato il recente sito della colecistectomia e identificata la struttura biliare trascinata (Figura 3, a sinistra). Il moncone distale del dotto biliare ha avuto due clip laparoscopici posizionate al momento della precedente colecistectomia ed è stato sovracucito con suture di seta 2-0 a forma di otto. Il dotto prossimale tagliato è stato quindi identificato e rifinito con forbici fredde con sanguinamento attivo al bordo del taglio (a indicare la perfusione appropriata per la guarigione anastomica).

3. Divisione dell'anello jejunale e il suo passaggio attraverso il tunnel retrocolico

  1. Il legamento di Treitz è stato identificato e il jegiuno prossimale è stato seguito per 40 cm distalmente, dove è stato identificato un anello di jegiuno come segmento designato per la futura anastomosi con il dotto biliare.
  2. È stata creata una finestra mesenterica utilizzando un dispositivo di sigillatura del vaso, e l'intestino è stato diviso con una cucitrice Endo GIA a carico viola da 60 mm. Il dispositivo di sigillamento dei vasi veniva poi utilizzato per dividere il mesenterio, assicurando l'evitamento di vasi mesenterici.
  3. Un tunnel retrocolico fu realizzato all'interno del mesenterio colonico trasverso utilizzando la dissezione contusiva. Il ramo Roux fu quindi guidato attraverso questo tunnel nel sacco minore, e il segmento jejunale raggiunse il sito anastomotico senza tensione.

4. Creazione di epaticojejunostomia laterale da un condotto alla mucosa

  1. Utilizzando forbici cauterizzate, è stata realizzata un'enterotomia nell'arto di Roux nel sito dell'anastomosi. Due suture V-Loc 4-0 sono state quindi ancorate agli angoli dell'enterotomia sull'aspetto anti-mesenterico del jejuno.
  2. L'anastomosi dell'epaticojejunostomia è stata poi eseguita in modo estremo, da un condotto alla mucosa, mentre ogni sutura V-Loc veniva eseguita lungo entrambi i lati dell'enterotomia. Un stent Hobbs di 4 French fu inserito nel condotto per facilitare la ricostruzione e garantire la permanenza durante la creazione dell'anastomosi. Le suture sono state legate insieme al completamento dell'anastomosi (Figura 3, a destra).

5. Ristabilimento della continuità gastrointestinale con jejunojejunostomia

  1. La ricostruzione dell'anatomia gastrointestinale è stata verificata tracciando gli arti Roux e biliopancreatici. Piccole enterotomie sono state create vicino all'estremità precedentemente graffettata del jegiuno e in un punto di circa 50 cm distale lungo l'arto Roux. Una cucitrice Endo GIA a carico viola di 60 mm è stata poi utilizzata per formare la jejunojejunostomia laterale.
  2. L'enterotomia comune è stata chiusa con suture V-Loc 3-0, seguite da suture Lembert di seta 3-0 interrotte. Le suture di seta 3-0 venivano utilizzate anche per chiudere il difetto mesenterico nel colon creato attorno all'arto Roux.

6. Posizionamento dei drenaggi e chiusura addominale

  1. Un canale rotondo di 19 francesi è stato installato utilizzando un precedente sito robotico del porto. Il drenaggio è passato nel quadrante superiore destro che scorre anteriore all'epaticojejunostomia. Il falciforme veniva quindi posizionato attorno all'anastomosi per agire come lembo vascolarizzato. Il retrattore per fegato è stato quindi rimosso.
  2. L'addome è stato irrigato in modo estensivo con soluzione salina. Il sito di porto assistente da 12 mm fu chiuso con il #1 Vicryl utilizzando un dispositivo laparoscopico di chiusura del sito del porto. La pelle e i tessuti sottocutanei sono stati successivamente irrigati e chiusi con Monocryl 4-0.

Risultati

Il paziente ha subito con successo una Roux-en-Y-epaticojejunostomia per la riparazione della BDI. L'anastomosi completata da un condotto alla mucosa è evidenziata nel pannello destro della Figura 3. Grazie alla consulenza video intraoperatoria che ha permesso il trasferimento diretto in sala operatoria, questo paziente ha evitato lunghi tempi di attesa per il ricovero nel nostro centro terziario. La riparazione della BDI nel nostro centro è stata completata solo 10 ore dopo la chiusura della colecistectomia iniziale del paziente presso l'ospedale rurale (Figura 4). Il suo percorso post-operatorio è riassunto nella Tabella 1. Ha tollerato bene la Roux-en-Y-epaticojejunostomia senza complicazioni immediate. Al terzo giorno post-operatorio, è diventato febbrile ed è stato trattato con antibiotici endovenosi. È migliorato e il giorno della dimissione, post-operatorio, è stato sostituito agli antibiotici orali il giorno cinque. È stato controllato due settimane dopo senza apparenti complicazioni chirurgiche, e gli episodi di dolore postprandiale si erano risolti. Sei mesi dopo l'intervento, purtroppo si è presentato dolore ricorrente post-prandiale, globuli bianche elevati e una TAC che mostrava un ascesso periepatico/subcapsulare di 10 x 5 cm. È stato trattato con drenaggio percutaneo guidato da TC e antibiotici. Il drenaggio è stato rimosso due settimane dopo senza ulteriori sequeli infettivi. Inoltre, è stato riscontrato un pannello di funzione epatica (HFP) elevato (fosfatasi alcalina 288 U/L, alanina aminotransferasi [ALT] 79 U/L e aspartato aminotransferasi [AST] 37 U/L) 14 mesi dopo l'intervento associato a episodi di dolore postprandiale. È stata eseguita una colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) con entoscopia a spinta nell'arto giovanale afferente, rilevando una breve stenosi all'anastomosi dell'epaticojegiunotomia. Questo è stato trattato con il posizionamento di stent in metallo coperto. A una ripetizione della CPE 3 mesi dopo, si è scoperto che lo stent era migrato spontaneamente con l'aria vista durante il colangiogramma, suggerendo un'anastomosi brevettata, e l'HFP ha iniziato a scendere (fosfatasi alcalina 214 U/L, ALT 43 U/L e AST 38 U/L). Il paziente è ora a oltre 3 anni dall'intervento e sta bene, senza ulteriori sintomi né pose di stent aggiuntivi.

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Figura 1: Colangiografia diagnostica. Colangiografia effettuata al momento della consulenza video intraoperatoria. Conferma la transezione del dotto appena distale rispetto alla biforcazione epatica con interruzione improvvisa del contrastante iniettato. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 2: Disposizione delle porte suggerite per l'epaticojejunostomia assistita da robot. Quattro porte robotiche sopraumbilicali erano posizionate (punti verdi e rossi), con la telecamera posizionata sulla porta mediana. Furono aggiunte due porte assistenti infraumbilicali, inclusa una porta più grande da 12 mm (punto arancione) destinata all'inserimento laparoscopico delle cuciture. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 3: Immagini rappresentative durante l'epaticojejunostomia assistita da robot. Sinistra: Canale biliare comune intersectato identificato dopo l'ingresso nell'addome. Destra: completata anastomosi epaticojejunostomia da un capo all'altro, dotto a mucosa. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 4: Cronologia della riparazione BDI con e senza consulenza video intraoperatoria. La tempistica della riparazione BDI tramite epaticojejunostomia Roux-en-Y dopo consulenza video intraoperatoria (nero) rispetto alla tempistica stimata della riparazione BDI senza consulenza video intraoperatoria (rosso). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tempo dalla Consulenza Intra-Operativa alla Consulenza Intra-Operativa
Roux-en-Y-epaticojejunostomia completa
Dopo il trasferimento, orari		10
Risultati tecniciCreazione di un condotto laterale, da condotto a mucosa
epaticojegiostomia. Consulta la Figura 3
Durata del soggiorno, giorni6
Durata dello scarico del JP, giorni6
Complicazioni perioperatorie (entro 90 giorni)Batteriemia al terzo giorno post-operatorio che richiede un ciclo di antibiotici di 7 giorni
Necessità di un intervento di revisioneNessuna
Necessità di interventi procedurali avanzati*Posizionamento del drenaggio guidato da TC per una raccolta peri-epatica di 10 x 5 cm (6 mesi post-operatorio)
*Posizionamento di stent in metallo coperto per stenosi a segmento corto all'epaticojejunostomia anastomosi (14 mesi post-operatorio); Persistenza dell'anastomosi osservata al ripetere la CPRE (17 mesi dopo l'intervento)
Mesi post-operatorio36
MortalitàN/A

Tabella 1: Esiti dei pazienti dopo la Roux-en-Y-epaticojejunostomia.

Discussione

Qui presentiamo il caso di un paziente che ha subito una transezione iatrogena del dotto biliare comune durante una colecistectomia laparoscopica di routine per colelitiasi in un istituto rurale con risorse limitate. Se l'ospedale avesse avuto competenze epatobiliari, la riparazione diretta o la ricostruzione con epaticojejunostomia di Roux-en-Y sarebbe stata indicata per questa importante BDI (basata sulla classificazione di Strasberg) scoperta durante l'intervento. Non erano disponibili chirurghi epatobiliari presso l'ospedale operativo per assistere nella riparazione del BDI. In questa situazione, le linee guida WSES suggeriscono il posizionamento del drenaggio e il rinvio a un altro centro con esperienza epatobiliare entro 0-48 oree 13. Tuttavia, date le circostanze uniche, poiché questo caso si è verificato durante la pandemia di COVID-19, la disponibilità di posti letto ospedalieri era scarsa. Il paziente avrebbe dovuto aspettare diversi giorni per il ricovero in un istituto terziario oppure essere curato con risorse limitate nella struttura operatoria senza capacità gastrointestinali avanzate. Fortunatamente, la telemedicina cambiò il corso di questo caso.

Per quanto riguarda gli esiti ricostruttivi, ci sono molte considerazioni per la creazione dell'anastomosi epaticojejunostomia, e l'approccio dovrebbe essere adottato in modo individualizzato e basato sull'esperienza del chirurgo. Abbiamo eseguito un'anastomosi continua utilizzando suture spinose. Sebbene siano stati descritti diversi tipi di suture (ad esempio, V-loc e polidioxanone [PDS]), manca letteratura che confronti direttamente gli esiti. Preferiamo le suture spinate perché permettono di mantenere una maggiore tensione durante la creazione dell'anastomosi. Nel tentativo di mitigare il rischio di occlusione tramite involontariamente "backwalling", scegliamo di posizionare uno stent plastico a 4 francesi durante la sutura, specialmente quando il dotto è piccolo. Uno studio ha rilevato che, quando veniva utilizzato uno stent, non c'erano differenze nel tasso di stenosi anastomotica, anche se sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere meglio gli esiti quando viene impiegato uno stentintraductale 21. Un altro approccio alternativo da considerare è eseguire una tecnica di sutura interrotta durante la creazione dell'anastomosi. Numerosi recenti studi randomizzati e una meta-analisi non hanno mostrato differenze nelle complicazioni biliari complessive, inclusi perdita biliare, stenosi biliare, colangite o ascessoepatico 22,23,24. Tuttavia, sono riportati in modo costante un aumento significativo dei costi dei materiali e del tempo operatorio quando viene eseguita una sutura interrotta.

L'incidenza della stenosi anastomotica nella letteratura è relativamente comune, con molti che citano il 20%, ma è stata riportata fino al 69%. Una meta-analisi di 17 studi ha rilevato che la lesione vascolare concomitante (OR 4,96; p = 0,001), la perdita biliare post-riparazione (OR 8,03; p = 0,003) e la riparazione da parte di un chirurgo non specialista (OR 11,29; p < 0,0001) sono predittori della stenosianastomotica 26. Curiosamente, nei pazienti sottoposti a pancreaticoduodenectomia, diversi studi hanno dimostrato che una dimensione dei dotti più piccola è predittiva della stenosi anastomotica. Uno studio di coorte retrospettiva che ha analizzato 241 video operatori ha rilevato che la dimensione del dotto di ≤10 mm era 12 volte più probabile di sviluppare stenosi e/o colangite rispetto a dotti più grandi (p = 0,018)21. Un altro studio retrospettivo su 103 pazienti ha rilevato che il diametro dei dotti <6 mm era significativamente più propenso a stenosi rispetto a quelli di ≥6,0 mm (25,9% vs 1,3%, p < 0,01)27. Purtroppo al nostro paziente è stata diagnosticata una stenosi a segmento corto senza colangite in presenza di dolore addominale e enzimi epatici elevati, che ha richiesto ERCP con posizionamento di stent in metallo coperto. L'anastomosi è risultata evidente nella valutazione endoscopica di follow-up con studi di funzione epatica migliorata. Viene monitorato clinicamente e biochimicamente senza evidenza di recidiva.

La telemedicina è esistita in varie forme da quando le invenzioni del telefono e della radio hanno permesso ai clinici di fornire consulenza medica a colleghi e pazientilontani 28. Da allora, si è ampliato includendo una vasta gamma di modalità. I benefici notati della telemedicina per i pazienti includono l'accesso a clinici in luoghi lontani, l'evitamento della diffusione di malattie trasmissibili e la riduzione delle spese derivanti da viaggi, assistenza all'infanzia o perditadi lavoro. La telemedicina ha usi limitati; tuttavia, in alcuni casi, a causa della mancanza di assistenza in presenza. Nonostante le limitazioni, la telemedicina è aumentata durante la pandemia di COVID-19. Questa tendenza si è osservata in particolare nelle specialità chirurgiche, poiché una revisione ha concluso che le specialità chirurgiche utilizzavano intensamente e pubblicavano articoli sull'uso della telemedicina inquesto periodo 30. Più comunemente, la telemedicina è utile per i pazienti chirurgici che vivono troppo lontano per accedere facilmente alle visite post-operatorie in clinica.

Un'altra modalità di telemedicina, la consulenza intraoperatoria, è utilizzata meno comunemente in chirurgia. Nel caso qui descritto, la consulenza video intraoperatoria ha permesso in modo unico a un chirurgo epatobiliare della nostra istituzione terziaria di visualizzare direttamente il dotto biliare trasformato e fornire raccomandazioni di gestione in tempo reale. Una volta confermata la BDI con un cholangiogramma, è diventato chiaro che era necessario un trasferimento accelerato al nostro centro accademico per una gestione ottimale. Il medico ha sconsigliato di non passare a una laparotomia e ha consigliato al chirurgo operatorio di installare un drenaggio addominale per limitare la contaminazione intra-addominale. Questa decisione è stata presa affinché la ricostruzione con epaticojejunostomia potesse essere eseguita con un approccio robotico. In attesa del trasferimento in sala operatoria, è stato consigliato un angiogramma TAC per escludere la possibilità di lesioni vascolari. Collettivamente, queste raccomandazioni hanno permesso al paziente di essere candidato per il trasferimento diretto in sala operatoria (OR), un processo da tempo noto per ridurre morbilità e mortalità in una gamma di pazienti gravementeferiti 31. Un rapido invio era fondamentale, poiché un invio tardivo a un centro terziario dopo il BDI è un fattore prognostico indipendente per un esitopeggiore 32. In alternativa, se la consulenza fosse stata ritardata fino al completamento dell'operazione, l'attenzione iniziale sarebbe stata sulla conferma e la caratterizzazione della lesione. Sarebbe seguita un'attesa di diversi giorni per un letto ospedaliero, e la CPRE, ovvero la colangiografia transepatica percutanea con colleghi interventista, avrebbe ulteriormente contribuito al ritardo. Questo senza dubbio avrebbe posto il paziente fuori dalla finestra in cui la ricostruzione precoce era favorevole a causa della continua contaminazione intraaddominale e dell'infiammazione post-chirurgica. Nel complesso, questo caso evidenzia il valore di un uso relativamente nuovo della telemedicina tramite consulenza intraoperatoria. Per quanto ne sappiamo, è stato segnalato solo un altro caso in cui è stato intraoperatorio in tempo reale, suggerendo il potenziale non realizzato di migliorare l'assistenza ai pazienti in queste circostanzedifficili 33.

Infine, l'area rurale dove si è verificato questo BDI ha avuto un ruolo significativo nel caso. Si è svolto in West Virginia, dove il censimento degli Stati Uniti del 2020 ha riportato che il 55,4% delle persone vive in aree rurali, rendendolo il terzo stato piùrurale con il 34%. Cinquantuno delle 55 contee della Virginia Occidentale sono considerate Aree di Carenza delle Professioni Sanitarie (HPSA) o Aree Medicamente Sottoservite (MUA), costringendo i pazienti a percorrere grandi distanze per riceverecure da 35. Pertanto, non sorprende che una struttura e un chirurgo con competenze epatobiliari non fossero disponibili localmente per il paziente. Questo accesso limitato all'assistenza sanitaria è anche un probabile contributo allo status della Virginia Occidentale come uno degli stati meno salutari. Questi fattori combinati mettono i cittadini della West Virginia in una posizione difficile, in cui hanno maggiori probabilità di avere un alto carico di comorbidità e meno probabilità di accedere alle cure. Sebbene sia un problema multifattoriale che richiede molte soluzioni, la telemedicina può alleggerire questo onere per pazienti e medici locali fornendo un accesso rapido alle cure e alla consulenza tra pari, come è avvenuto in questo caso. Uno studio in cui specialisti hanno telementorato o assistito teleroboticamente interventi di interventi colorettali in ospedali rurali ha concluso che questo era un metodo efficace per fornire ai chirurghi di comunità una formazione avanzata nelle tecniche chirurgiche e fornire consigli immediati sulla gestione in caso di complicanze chirurgiche. Questo ha ulteriormente aumentato la fiducia chirurgica e l'ampiezza delle procedure chirurgiche eseguite negli ospedalicomunitari 36. Un'attuazione più ampia di strategie simili probabilmente porterebbe benefici a tutte le aree rurali.

Questo caso offre un esempio unico di come un'eccellente comunicazione tra chirurghi in diverse aree rurali abbia portato alla rapida scoperta e riparazione di una completa transezione dei dotti biliari durante la colecistectomia laparoscopica. Mette in evidenza i vantaggi della telemedicina, in particolare della consulenza video intraoperatoria. Qui, la consulenza ha portato a un "controllo" intraoperatorio accelerato del paziente che ha permesso il trasferimento diretto in sala operatoria, cosa che altrimenti non sarebbe stata possibile a causa della pandemia di COVID-19. Questo caso sottolinea anche come le consulenze intraoperatorie possano essere particolarmente vantaggiose per gli ospedali rurali che potrebbero non avere accesso a un'ampia gamma di specialisti chirurgici. Insieme, questa sequenza unica di eventi e la collaborazione interprofessionale multiospedaliera hanno portato a una riparazione efficiente della BDI del paziente.

Dichiarazioni

Gli autori non hanno conflitti di interesse da divulgare.

Ringraziamenti

La Figura 2 è stata creata in BioRender. Sestito. (2025) https://BioRender.com/r46u530

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Sutura Vicryl #1MedtronicCL-64-M
0 Legami VicrylEthiconJ646H
Sutura di seta 2-0 - Tagliata a 8"EthiconK833-H
3-0 V-LOC V-20 6" x 3CovidienVLOCM0604
4-0 MonocrylEthiconY496G
4-0 Prolene su RB 1Ethicon8557H
4-0 V-Loc CV-23 6" x2CovidienVLOCM0024
5-0 Polidioxanone RB-2 Tagliato a 5"EthiconZ148-H
Sacco a bande 28" x 36"McKesson13628Coprire attrezzature non sterili in campo sterile
Applicatore BD ChloraPrep Hi-Lite Orange 26-mL con soluzione sterileBD (Becton, Dickinsone and Company)930815Preparazione sterile di clorexidina
Trocar ottico senza lame, dimensione 5 mm, lunghezza 100 mmCovidienONB5STF
Trocar senza lama, dimensione 12 mm, lunghezza 100 mmCovidienNONB12STF
Trocar senza lama, dimensione 15 mm, lunghezza 100 mmCovidienNB15STF
Trocar senza lame, dimensione 5 mm, lunghezza 100 mmCovidienNONB5STF
Scarico in silicone BLAKE, taglia 19 fr, rotondoEthicon2232Drenaggio addominale
CadiereChirurgia intuitiva471049
Pulire e proteggere la lente del laparoscopioMcKesson21345
Cavo ombelicale coassialeMedtronic203CXC
Drappeggiamento del braccio Da Vinci XIChirurgia intuitiva470015Drappeggio sterile per braccia robotiche
Drappeggio della colonna Da Vinci XIChirurgia intuitiva470341Drappo sterile per robot al letto
Guarnizione universale Da Vinci XI 5-12 mmChirurgia intuitiva470500Sigillo robotico del Trocar
Elettrodi a palla galleggianti per endometriosiMedtronic122011Dispositivo di elettrocauterizzazione monopolare
Endo GIA Ultra Universal StaplerCovidienEGIAUXLCucitrice laparoscopica
Tampone per chirurgia endoscopicaCovidien173019Preleva il tampone e assisti nella dissezione contusiva
Adesivo Pelle ExofinMcKessonEX71010Colla per la pelle
Bipolare fenestratoChirurgia intuitiva471205
Sistema di Accesso di Primo Ingresso, 5 x 100 mmMedicina ApplicataCTF03
Compressione per abbigliamento Medium, polpaccioZimmer BiometVG501MDispositivo di compressione sequenziale applicato ai vitelli per la profilassi della trombosi venosa profonda
Elettrocauterizzazione a uncinoChirurgia intuitiva470183
Serbatoio della lampadina Jackson-Pratt 100 ccMcKessonSU1301305Serbatoio a bulbo di aspirazione di drenaggio
Elettrodo laparoscopico a lama, 6,5"CovidenE14506Lama elettrocauterica laparoscopica
Clip laparoscopico applicabile 10mmCovidien176657Applicabile a clip laparoscopico
Clip laparoscopico applicabile 5mmCovidien176630Applicabile a clip laparoscopico
Elettrodo laparoscopico Flat L-hookCovidienE3774-36CUncino elettrocauterizzato laparoscopico
Sigillatore/divisore laparoscopico, Maryland, mascella curvaCovidienLF1944
Spugna per laparotomia, 4" x 18", radiografie e RF rilevabileMedtronicL041804P01C1
Grande porta-agoChirurgia intuitiva471006
Un grande suturaTaglio del driver dell'agoChirurgia intuitiva471296
Disturbo bipolare nel MarylandChirurgia intuitiva471172
Accessorio copri-punta a forbice curva monopolareChirurgia intuitiva400180
Forbici curve monopolariChirurgia intuitiva470179
Otturatore ottico, 8mm, senza lamaChirurgia intuitiva470359Otturatore per il posizionamento del trocar robotico
O drappo riscaldante a fluidiMedlineSDREC44
Set di tubi di evacuazione del fumo PneumoclearSTRYKER620050350Tubo evacuatore di fumo
PrograspChirurgia intuitiva471093
Graffettatrice per pelleCovidien8886803712Cucitrice per pelle
Pinza di presa piccolaChirurgia intuitiva471400
Ugello MGMT EXTD per fumo per elettrodo da 4 polliciMedtronicVSMEN4Matita elettrocauterizzata con evacuazione del fumo
Matita fumogena con elettrodo di bordo 10 FtMedtronicVSMP10Elettrodo per elettrocauterizzazione
Ricarica della cucitrice, 60 mm, rinforzataCovidienSIGTRSB60AXT
Insufflazione a gradoni/ago di accesso, 100 mmCovidienS100000Ago di accesso con punta smussa laparoscopica
Leggings chirurgici sterili 31" L x 48" LMcKesson89408
Drapeaggio sterile per il tavolo, 4'Grayline Medical418HDS
Sistema di irrigazione a aspirazione, alimentato a batteriaMcKesson250070520
Maniglia del tubo di aspirazione, punta a bulbo YankauerMcKessonK86Maniglia di aspirazione Yankauer
Tubo di aspirazione 20 FT, 9/32 polliciMcKessonN720ATubi a aspirazione
Camice chirurgicoMcKesson41734
Drappo chirurgico con nastro adesivoMedlineDYNJP2405Tende per campo sterile
Emostato assorbibile SURGICELEthiconANNI 1952Cellulosa emostatica
Punta su GripChirurgia intuitiva471344
Silicone per anello di vasoMcKesson31145660Anello del vaso per la retrazione del collo vascolare e pancreasico
Estensione del sigillatore per vasiChirurgia intuitiva480422

Riferimenti

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