Questo protocollo presenta una tecnica ottimizzata di riparazione della cuffia rotatoria che combina la riparazione del ponte di sutura con legatura mediale del nodo con una configurazione rip-stop, progettata per migliorare la guarigione della cuffia e minimizzare il rischio di rilacerazione.
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Articolo metodologico
Una novità artroscopica per la riparazione del ponte di sutura con nodo mediale con tecnica Rip-Stop per le lesioni della cuffia dei rotatori
In questo articolo
Sommario
Abstract
Le lesioni della cuffia dei rotatori rimangono una delle lesioni più comuni riscontrate dai chirurghi della spalla. Sebbene la riparazione artroscopica del ponte di sutura abbia dimostrato proprietà biomeccaniche superiori e ottenuto risultati clinici promettenti, le lesioni dei tendini rimangono una sfida persistente. Per affrontare questo problema, abbiamo introdotto diversi perfezionamenti per ottimizzare le tecniche di riparazione esistenti. Una di queste miglioramenti è l'incorporazione di un nodo mediale nella riparazione del ponte di sutura, che può ridurre la formazione di spazi e consentire una riparazione stagna, migliorando così la guarigione tendine-osso. Un'altra modifica fondamentale è l'uso di una configurazione rip-stop nella fila mediale, che può ridurre il potenziale taglio della sutura, rafforzare la resistenza dell'interfaccia sutura-tendine e ridurre il rischio di rilacerazione di tipo II. Pertanto, proponiamo una nuova tecnica di riparazione ibrida che integra il nodo mediale, la riparazione del ponte e la configurazione rip-stop in un unico costrutto. Inoltre, questa nuova tecnica di riparazione offre il vantaggio di ridurre il numero di passaggi e ancoraggi necessari, semplificando così il processo di riparazione. In sintesi, questo metodo rappresenta un'alternativa valida ed efficace per il trattamento delle lesioni della cuffia dei rotatori e può contribuire a ridurre l'incidenza delle rilacerazioni postoperatorie.
Introduzione
Le lesioni della cuffia dei rotatori rimangono le patologie più comuni riscontrate dai chirurghi della spalla, con una prevalenza che aumenta conl'età di 1,2,3,4 anni. La riparazione artroscopica dei ponti di sutura è diventata una tecnica ampiamente adottata per riattaccare i tendini strappati del manciale alle loro impronte anatomiche sulla maggiore tuberosità dell'omeroprossimale 5,6,7. Questa tecnica non solo mostra proprietà biomeccaniche superiori, ma raggiunge anche tassi di guarigione più elevati rispetto alle tradizionali riparazioni a una o doppiafila 7,8,9,10,11,12.
La riparazione dei ponti di sutura può essere ulteriormente categorizzata in base alla presenza di nodi mediali della fila. Studi precedenti hanno dimostrato che l'inclusione di nodi mediali aumenta significativamente l'area di contatto dell'impronta e la pressione dell'interfaccia, aumenta la resistenza del carico al rottura e offre maggiore stabilità e rigidità rispetto alle configurazioni senzanodi 13, 14, 15. Nonostante questi vantaggi, la rilacerazione rimane una complicazione comune, con la maggior parte che si verifica nel sito mediale (rilacerazione di tipo 2) nelle riparazioni del ponte di sutura con nodomediale 5,7,16.
Poiché l'interfaccia tendine-sutura sembra essere l'anello più debole nella struttura di riparazione, si ritiene che il taglio della sutura contribuisca in modo significativo alla lesione di tipo2 17,18,19. Data la scarsa funzionalità e la complessità della chirurgia di revisione associata alla rilacerazione di tipo 2, è urgente ottimizzare l'attuale riparazione del ponte di sutura con nodomediale 5,20. La configurazione rip-stop ha dimostrato potenziale nel mitigare il taglio della sutura, migliorando così l'integrità dell'interfaccia sutura-tendine 21,22,23. Alla luce di ciò, proponiamo una nuova tecnica chirurgica che incorpora la configurazione rip-stop nella riparazione del ponte di sutura a nodo mediale. Questa tecnica è progettata per migliorare la guarigione dei tendini e ridurre il rischio di lacerazione in pazienti con lesioni della cuffia dei rotatori da piccole a massicce e retrattili e compromessa della qualità dei tendini.
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Protocollo
Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione e il protocollo chirurgico è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale del nostro ospedale (n. K2022-077-00).
NOTA: I criteri di inclusione ed esclusione sono i seguenti:
I criteri di inclusione includono: (i) strappi sintomatici della cuffia rotatoria a spessore completo. (ii) trattamento conservativo fallito. (iii) riparazione a doppia fila. (iv) riparazione completa.
I criteri di esclusione includono: (i) strappi irreparabili della cuffia dei rotatori. (ii) strappi della cuffia dei rotatori a spessore parziale. (iii) Grado Goutallier > 3. (iv) Cambiamenti artritici dell'articolazione gleno-umerale. (v) coinvolgimento neurologico.
1. Procedura chirurgica
- Posizionamento del paziente e posizionamento del portale
- Dopo analgesia generale e blocco del plesso brachiale, posizionare il paziente in posizione di decubito laterale. Identificare e segnare i portali artroscopici necessari (Figura 1A).
- Stendere il paziente in modo sterile. Applicare un peso da 6 kg per tracciare la spalla interessata (Figura 1B).
- Artroscopia diagnostica
- Introdurre l'artroscopio nell'articolazione glenoumerale attraverso il portale posteriore.
- Creare il portale anteriore tramite l'intervallo della cuffia dei rotatori e eseguire un esame completo di tutte le strutture intraarticolari. Eseguire una tenotomia o tenodesi del bicipite e, se necessario, riparare la subscapola in questa fase.
- Sposta l'artroscopio nello spazio subacromiale. Crea i portali anterolaterali e posterolaterali.
- Eseguire una bursectomia e acromioplastica subacromiale. Sbrida il margine della lacrima per identificare il motivo della lacerazione (Figura 2A).
- Usa il recuperatore di suture per ridurre temporaneamente il tendine del manciale strappato. Valuta la necessità di rilascio dei tendini e scegli il metodo di fissazione più appropriato. (Figura 2B).
- Posizionamento dell'ancora della sutura mediale
- Preparare il letto osseo e inserire 2 ancoraggi di sutura doppiamente caricati (ancora BR da 4,5 mm) al margine articolare della tuberosità maggiore.
- Posizionare la prima ancora nell'aspetto anteromediale della tuberosità maggiore vicino al solco del bicipite attraverso il portale anteriore.
- Posizionare la seconda ancora 1,5 cm dopo la prima ancora attraverso il portale posterolaterale (Figura 3).
- Passaggio di sutura
- Utilizzare un uncino per sutura a curva sinistra/destra (ganci per sutura, curva a 45°) per far passare simultaneamente un arto di sutura viola e uno a striature dal primo ancoraggio attraverso la parte anteriore del supraspinato, circa 2-3 mm lateralmente alla giunzione musculotendina.
- Passa sequenzialmente le altre estremità delle suture viola e striate dalla prima ancora, da anteriore a posteriore, attraverso il tendine supraspinato lacerato nei punti posteriori al sito di penetrazione precedente. Assicurati che gli arti con punti di sutura si estendano uniformemente sulla metà anteriore del tendine strappato.
- Far passare gli arti suturati dalla seconda ancora attraverso il supraspinato in modo simile ai rami suturati dall'ancora anteriore. Assicurati che gli arti della sutura siano distribuiti uniformemente sulla metà posteriore del tendine lacerato (Figura 4).
- Gestione delle suture
- Tira le due estremità della sutura striata dalla prima ancora dal portale anterolaterale e fissale con un nodo scorrevole, posizionando il nodo nel punto di penetrazione dell'arto posteriore a striature dal primo ancora.
- Tira le due estremità della sutura viola dalla seconda ancora, legale con un nodo scorrevole e posiziona il nodo nel punto di penetrazione dell'arto anteriore viola dalla seconda ancora.
- Posizione laterale dell'ancora della sutura senza nodi
- Fai un foro pilota sulla corteccia laterale della tuberosità maggiore, allineandola con il primo ancoraggio mediale.
- Filo 2 arti con sutura viola e 1 ramo a striature dal primo ancoraggio mediale, insieme a 1 ramo con sutura viola dal secondo ancoraggio mediale, attraverso l'occhiello dell'ancora senza nodi (ancora BR senza nodi da 4,75 mm).
- Assicurati di tendere correttamente i fili dei punti di sutura e avanza l'ancora senza nodi nel foro preparato.
- Ripeti il passaggio precedente per posizionare un secondo ancoraggio senza nodi (Figura 5).
2. Protocollo post-operatorio
- Riabilitazione
- Immobilizza la spalla con una fascia per 6 settimane dopo l'intervento.
- Iniziare l'ampiezza di movimento passiva a 3 settimane dall'intervento e progredire verso l'autonomia attiva a 6 settimane dall'intervento.
- Inizia gli esercizi di rafforzamento 12 settimane dopo l'intervento.
- Follow-up
- Le visite di controllo di routine permettono al team sanitario di monitorare il recupero del paziente e fornire indicazioni sulla riabilitazione.
- Valutare la funzionalità della spalla a 3, 6 e 12 mesi dopo l'intervento e eseguire una risonanza magnetica per valutare la guarigione dei tendini al follow-up di 12 mesi.
NOTA: Nella risonanza postoperatoria di 1 anno, i tipi 1, 2 e 3 di Sugaya sono stati definiti come guarigione tendine, mentre i tipi 4 e 5 di Sugaya sono stati considerati come lacerazione24. La risonanza magnetica è stata valutata indipendentemente da 2 radiologi muscoloscheletrici e le discrepanze sono state risolte per consenso.
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Risultati
Una paziente donna di 65 anni con una lesione della cuffia dei rotatori di media dimensione alla spalla destra si è sottoposta alla riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori utilizzando la tecnica descritta, eseguita da un chirurgo senior della spalla con oltre 20 anni di esperienza clinica. Al follow-up di 1 anno, il punteggio del dolore sulla Visual Analogue Scale (VAS) è migliorato significativamente, passando da 6 preoperatorio a 0. Il punteggio degli American Shoulder Surge...
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Discussione
Negli ultimi anni, lo sviluppo di varie tecniche di riparazione dei ponti di sutura ha fatto avanzare significativamente il trattamento delle lesioni della cuffiadei rotatori 5,6,7,11,12. Nonostante il successo clinico, persistono sfide nel migliorare la guarigione dei tendini e nella riduzione dei tassi di lacerazione. Un fat...
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Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere interessi finanziari concorrenti noti o relazioni personali che possano aver influenzato il lavoro riportato in questo articolo.
Ringraziamenti
Un ringraziamento speciale è rivolto a Hui Yu per le illustrazioni schematiche.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| ANCORA BRA BRA HEALIX ADVANCE DA 4,5 mm | Depuy Mitek | 222296 | Ancora mediale |
| ANCORA BRA HEALIX ADVANCE DA 4,75 MM | Depuy Mitek | 222330 | Ancora laterale |
| Uncino per sutura Spectrum I, 45 e gradi; Curva a sinistra | Conmed | 97.14115 | |
| Uncino per sutura Spectrum I, 45 e gradi; Curva destra | Conmed | 97.14215 | |
| Suture Retriever | Arthrex | AR-13971W |
Riferimenti
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