Qui, presentiamo un protocollo per la terapia endoscopica del vuoto (EVT) nella gestione delle perdite anastomotiche dopo gastrectomia totale con esofagodigiunostomia.
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Articolo metodologico
Vacuum terapia endoscopica per il trattamento della perdita anastomotica dopo gastrectomia totale con esofagodigiunostomia
In questo articolo
Sommario
Abstract
La vacuum terapia endoscopica (EVT) offre un'alternativa efficace per il trattamento delle perdite anastomotiche. Le attuali opzioni di trattamento per le perdite includono il trattamento conservativo, il posizionamento dello stent o il reintervento. Tuttavia, il trattamento conservativo spesso comporta un recupero lento ed è spesso inefficace nei casi più gravi. Il posizionamento dello stent comporta rischi come la migrazione o l'ostruzione e sia il trattamento conservativo che gli stent spesso non riescono a drenare adeguatamente il pus o l'essudato di tessuto necrotico. Inoltre, il reintervento è associato a un alto rischio di complicanze chirurgiche. L'EVT impiega una pressione negativa continua per rimuovere il pus e l'essudato del tessuto necrotico attraverso gli orifizi naturali. Questo approccio promuove anche la formazione di tessuto di granulazione nella fistola o nel sito di perdita, facilitando il processo di guarigione. Clinicamente, l'EVT ha dimostrato il potenziale per ridurre significativamente complicanze come infezioni, sanguinamento e stenosi anastomotica. Non solo migliora gli esiti dei pazienti, ma riduce anche al minimo la necessità di ulteriori procedure invasive e riduce le degenze ospedaliere. In conclusione, l'EVT rappresenta un approccio promettente e innovativo per la gestione delle perdite gastrointestinali complesse.
Introduzione
La perdita anastomotica esofagodigiunale è una complicanza grave e potenzialmente letale dopo la gastrectomia totale. Non solo prolunga la degenza ospedaliera, ma aumenta anche significativamente le spese mediche 1,2,3. L'incidenza di perdite anastomotiche dopo gastrectomia totale varia dall'1% al 14%4,5,6,7,8.
I metodi di trattamento tradizionali consistono principalmente nella gestione conservativa, nel posizionamento dello stent e, in alcuni casi, nella riparazione chirurgica9. Il trattamento conservativo prevede in genere il supporto nutrizionale, la terapia antinfiammatoria e il drenaggio. Gli stent coperti possono isolare la cavità dell'ascesso dal lume gastrointestinale. Tuttavia, sia il trattamento conservativo che il posizionamento dello stent spesso non riescono a drenare efficacemente il pus o l'essudato del tessuto necrotico. Sebbene la riparazione chirurgica affronti direttamente il sito di perdita, comporta un alto rischio di complicanze chirurgiche. Al contrario, l'EVT ha dimostrato un'efficacia superiore fornendo un drenaggio continuo di perdite anastomotiche o cavità di ascessi e promuovendo una migliore guarigione rispetto agli approcci conservativi, di stent o chirurgici10,11.
Con i progressi della tecnologia endoscopica, Weidenhagen R. et al. hanno riportato per la prima volta l'uso dell'EVT nel 2008 per il trattamento della perdita anastomotica dopo la resezione anteriore del retto12. Questo metodo deriva dalla tecnologia di chiusura assistita da vuoto (VAC), comunemente utilizzata per la guarigione di ferite aperte. La terapia VAC prevede l'applicazione di una medicazione in spugna a celle aperte sulla ferita, la sigillatura con nastro adesivo e l'applicazione di una pressione subatmosferica controllabile. Questo processo riduce l'edema cronico, migliora il flusso sanguigno locale e favorisce la formazione di tessuto di granulazione13. L'EVT combina le tecniche endoscopiche con la terapia VAC. Sotto guida endoscopica, la pressione negativa viene applicata con precisione alla fistola o al sito di perdita, rimuovendo efficacemente essudati e batteri e riducendo la fonte di infezione. Inoltre, stimola la proliferazione e la migrazione delle cellule tissutali, accelera la guarigione e riduce il rischio di complicanze14,15. Tuttavia, il protocollo standard di EVT è stato meno riportato.
Diversi studi hanno dimostrato i vantaggi significativi dell'EVT nella gestione delle perdite del tratto gastrointestinale superiore 16,17,18. Pattynama et al. hanno riportato un tasso di successo del 74% nel trattamento delle perdite anastomotiche postoperatorie del tratto gastrointestinale superiore con EVT, raggiungendo la chiusura in 28 dei 38 pazienti16. In uno studio retrospettivo multicentrico, Momblán et al. hanno valutato 102 pazienti con difetti del tratto gastrointestinale superiore, tra cui 89 perdite anastomotiche e 13 perforazioni, e hanno ottenuto una chiusura di successo in 84 casi (82%)17. Inoltre, una meta-analisi di do Monte Junior et al. ha dimostrato che l'EVT ha aumentato i tassi di chiusura delle perdite del 21%, ha ridotto la mortalità del 12%, ha ridotto la durata del trattamento di 14-22 giorni e ha diminuito gli eventi avversi del 24% rispetto al posizionamento dello stent per i difetti transmurali del tratto gastrointestinale superiore18. Questi risultati sottolineano l'efficacia dell'EVT nella gestione dei difetti del tratto gastrointestinale superiore.
L'EVT è diventato un trattamento standard per le perdite gastrointestinali superiori. Le sue principali indicazioni cliniche includono perdite anastomotiche a seguito di resezioni oncologiche del tratto gastrointestinale superiore e perforazioni iatrogene19, mentre le controindicazioni includono l'ostruzione luminale completa o lesioni inaccessibili tramite endoscopia20. La procedura deve essere eseguita da endoscopisti esperti in tecniche endoscopiche avanzate. L'EVT prevede il posizionamento endoscopico di una spugna poliuretanica specializzata nel sito della perdita anastomotica o all'interno della cavità dell'ascesso associata. La pressione negativa tra -100 e -125 mmHg viene mantenuta utilizzando un dispositivo a vuoto per tutta la durata del trattamento.
In questo studio, presentiamo un caso rappresentativo che dimostra l'uso dell'EVT per la perdita anastomotica. Un uomo di 74 anni è stato sottoposto a gastrectomia totale con esofagodigiunostomia per carcinoma esofagogastrico (Siewert tipo III) in un altro ospedale. Il 7° giorno postoperatorio, una tomografia computerizzata (TC) ha suggerito una perdita anastomotica. Nonostante i trattamenti conservativi, tra cui la terapia antinfiammatoria, il supporto nutrizionale e altre misure, non è stato osservato alcun miglioramento significativo. Il 20° giorno postoperatorio, il paziente ha sviluppato un sanguinamento anastomotico ed è stato trasferito nel nostro ospedale. La radiografia del tratto gastrointestinale superiore ha confermato la perdita, mostrando stravaso di contrasto dal lato inferiore destro dell'anastomosi (Figura 1). Una TAC ripetuta ha rivelato pneumoperitoneo nella cavità addominale. Il paziente è stato successivamente programmato per l'EVT.
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Protocollo
Il protocollo segue le linee guida del Comitato Etico per la Ricerca Umana dell'Ospedale Centrale di Nanchong.
1. Preparazione
- Valutare l'entità delle perdite e degli ascessi mediante TC, radiografia gastrointestinale o esame endoscopico.
- Comunicare pienamente con il paziente e ottenere il consenso informato del paziente.
- Dispositivo di drenaggio EVT (EVTDD):
- Seleziona la schiuma di etere poliuretanica a celle aperte di grado medico approvata dalla FDA. Modellare la schiuma con precisione in base alle dimensioni e alla configurazione della perdita o della cavità dell'ascesso. Utilizzare un sondino gastrico da 6,0 Fr/18 come tubo di drenaggio.
- Avvolgere saldamente la schiuma attorno alla punta del tubo e fissarla in posizione con suture in polipropilene 3-0, garantendo la copertura completa di tutti i fori laterali di drenaggio. Infine, collegare l'estremità del tubo al sistema di drenaggio a pressione negativa per stabilire un drenaggio efficace (Figura 2).
2. Collocazione dell'EVTDD
- Somministrare l'anestesia generale al paziente.
- Dopo aver lubrificato l'endoscopio, inserirlo nell'esofago attraverso la bocca e farlo avanzare verso la cavità dell'ascesso. Irrigare la perdita anastomotica o la cavità dell'ascesso con soluzione fisiologica normale fino a quando l'ascesso non è completamente eliminato e l'effluente salino è limpido. Il volume di soluzione fisiologica normale utilizzato per l'irrigazione dipende dalle dimensioni della perdita anastomotica o dal volume della cavità dell'ascesso.
- Posizionare un sondino di alimentazione nasodigiunale sotto guida endoscopica (Figura 3).
- Utilizzare una pinza endoscopica per afferrare la linea di sutura, che fissa la punta del tubo e la spugna. Quindi, spingere la spugna nella cavità di perdita (Figura 4).
- Verificare che la spugna sia entrata o si sia attaccata alla cavità dell'ascesso sotto la guida dell'endoscopia.
- Drenare il tubo EVTDD e il tubo di alimentazione nasodigiunale attraverso la stessa cavità nasale.
- Collegare il tubo di drenaggio al dispositivo di drenaggio a pressione negativa.
- Regolare la pressione negativa nell'intervallo appropriato da -100 a -125 mmHg. Controllare la stabilità della pressione e la funzione di drenaggio ogni 4-8 ore durante il trattamento.
- Fissare il tubo di drenaggio e il tubo di alimentazione nasodigiunale al naso del paziente mediante nastro adesivo.
3. Sostituzione dell'EVTDD
- Sostituire l'EVTDD ogni 5-7 giorni rimuovendolo prima dal sito di perdita anastomotica, quindi dal paziente.
- Osservare le condizioni di guarigione del sito di perdita attraverso l'endoscopia quando si sostituisce l'EVTDD.
- Posiziona un nuovo EVTDD come menzionato sopra.
- Metti le spugne e i liquidi contaminati in sacchetti a rischio biologico sicuri per l'autoclave per un corretto smaltimento.
4. Assistenza postoperatoria
- Mantenere il tubo di drenaggio libero. Registrare il volume, il colore e le proprietà del contenuto del drenaggio.
- Gestisci le complicanze, tra cui dolore addominale, febbre o sanguinamento, in modo appropriato.
5. Follow-up postoperatorio
- Valutare attentamente l'effetto del trattamento e regolare la pressione negativa secondo necessità. Utilizzare la TC, la radiografia gastrointestinale con mezzo di contrasto o l'esame endoscopico per valutare la guarigione della perdita.
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Risultati
In questo caso rappresentativo, il paziente è stato sottoposto a sostituzione EVTDD tre volte. Il tempo medio della procedura per il posizionamento dell'EVTDD è stato di 37 minuti e la degenza ospedaliera totale presso la struttura è stata di 21 giorni. Non sono state osservate complicanze durante o dopo le procedure EVT.
Durante la prima procedura EVT, l'endoscopia ha rivelato una perdita di 1 cm × 1,5 cm all'anastomosi esofagodigiuno, circondata da un rivestimento purulento giallo-bianco, co...
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Discussione
L'EVT svolge un ruolo cruciale nel trattamento della perdita anastomotica, riducendo significativamente le complicanze e migliorando la prognosi dei pazienti21. Il processo di trattamento prevede tre fasi principali. In primo luogo, il sito di perdita e le eventuali cavità di ascesso associate vengono identificati prima dell'intervento mediante scansioni TC, radiografia gastrointestinale o esame endoscopico. Durante la procedura, l'EVTDD viene posizionato nel sito...
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Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.
Ringraziamenti
Questo lavoro è stato supportato dal finanziamento di Key Clinical Specialty in Sichuan Province [ZX-2428-1], Wu Jieping Medical Foundation [320.6750.2024-07-3] e Bureau of Science & Technology Nanchong City [22JCYJPT0007].
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Tubo di collegamento di aspirazione esterno monouso | Hennè Tuoren Best Medical Equipment Co., Ltd. | Tipo II-2.0 | |
| Dispositivo di drenaggio monouso a pressione negativa | Hennè Tuoren Best Medical Equipment Co., Ltd. | Tipo II-1– 2000 ml | |
| Tubo di drenaggio | Yangzhou Huawei Medical Equipment Co., Ltd. | 6,0 millimetri (Fr18) | |
| Endoscopio | Olimpo | GIF-H170 | |
| Pinze endoscopiche | Changzhou JIUHONG Medical Instruments Co., Ltd. | JHY-FB-23-160-O-O | |
| Tubo di alimentazione Nasojejunal | Fresenius kabi AG | CH/FR 15.100 CM | |
| Spugna poliuretanica a celle aperte | Guangdong Meiji Biotechnology Co., Ltd. | MJ-03B4 | |
| Sutura in polipropilene non assorbibile | ETHICON | 8522H |
Riferimenti
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