Il Lateral-PLIF è una tecnica avanzata di fusione intersomiare lombare posteriore che consente un'inserzione più sicura nella gabbia con una minima manipolazione neurale. Questo articolo illustra la procedura passo dopo passo, evidenziando i benefici dell'approccio bilaterale, l'orientamento ottimale della gabbia, gli alti tassi di fusione e i bassi rischi di complicazioni, offrendo un'alternativa promettente al PLIF tradizionale.
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Articolo metodologico
PLIF Laterale per l'Artrodesi Spinale Lombare: Una Tecnica Chirurgica Dettagliata Passo dopo Passo
In questo articolo
Sommario
Abstract
La fusione intersompare lombare posteriore (PLIF) è ampiamente riconosciuta come un approccio chirurgico efficace per il trattamento delle patologie degenerative della colonna lombare. Per affrontare le sfide associate alla tecnica classica PLIF, come la necessità di una ritrazione neurale estesa e il rischio associato di lacerazioni durali, abbiamo sviluppato una variante innovativa, il Lateral-PLIF, che ottimizza la posizione delle gabbia per migliorare i risultati e minimizzare i rischi. Questo articolo offre una spiegazione dettagliata e passo dopo passo della procedura, evidenziandone i vantaggi nel campo operatorio. Qui presentiamo un caso di fusione intersomale posteriore eseguita per una malattia degenerativa lombare. La tecnica prevede il posizionamento bilaterale della gabbia attraverso la zona di transizione, tra il canale centrale e il forame intervertebrale, appena sopra la rientranza laterale. Questo punto d'ingresso è scelto strategicamente perché è più sicuro per rispettare le strutture nervose circostanti, evitare la manipolazione della radice foraminale e ridurre la ritrazione durale mediale e offrire una migliore orientazione della gabbia. Infine, la tecnica mantiene i vantaggi dell'approccio bilaterale: decompressione bilaterale diretta, discectomia di alta qualità e pulizia delle placche terminali eseguite da ciascun lato, distrazione progressiva ottenuta dallo spazio del disco alternato destra/sinistra e possibilità di un massiccio innesto osseo. Il PLIF Laterale è una tecnica chirurgica sicura ed efficace per la fusione intersompare lombare. Il suo alto tasso di fusione, i migliori risultati funzionali e i bassi tassi di complicanze lo rendono un'alternativa promettente al PLIF tradizionale. Questo articolo passo dopo passo funge da guida pratica per i chirurghi, promuovendo un'adozione più ampia e una ulteriore validazione di questa tecnica negli studi comparativi.
Introduzione
La Fusione Intersomiare Lombare Posteriore Laterale (Lateral-PLIF), descritta da Capo et al., è una tecnica chirurgica innovativa progettata per combinare i benefici sia della fusione intersomiare lombare posteriore (PLIF) sia della fusione intersomiare lombare transforaminale (TLIF), con l'obiettivo di superare i limiti associati a questiapprocci. La tecnica mira a ottenere un'artrodesi stabile della colonna lombare minimizzando complicazioni come lesioni alla radice nervosa, danni muscolari e lacerazioni durali, che sono prevalenti nelle procedure tradizionali PLIF e TLIF 2,3,4,5. Utilizzando un approccio laterale al forame intervertebrale, il PLIF laterale consente una decompressione posteriore e foraminale diretta, garantendo un allineamento spinale ottimale e una capacità portante del carico. Questo è particolarmente importante per i pazienti affetti da condizioni degenerative, spondilolistesi ed ernia discale ricorrente, poiché offre un'alternativa più sicura alla decompressione fornendo un ambiente di fusione biomeccanicamente stabile.
Lo sviluppo del Lateral-PLIF è stato motivato dalla necessità di ridurre gli alti tassi di complicazioni osservati nelle tecniche posteriori più tradizionali, in particolare il PLIF, noto per la sua maggiore incidenza di complicazioni neurologiche e durali 6,7,8. Gli studi hanno dimostrato che, sebbene il PLIF offra buoni tassi di decompressione e fusione, i suoi rischi spesso spingono i chirurghi a esplorare alternative più sicure, tra cui TLIF e approcci laterali come XLIF e OLIF 7,9. Il PLIF laterale combina i vantaggi di queste alternative riducendo la necessità di una manipolazione estesa della radice nervosa, preservando il tessuto muscolare e facilitando un accesso più facile alla colonna lombare tramite un approccio posteriore. Le evidenze supportano la sicurezza e l'efficacia del Lateral-PLIF, con studi che suggeriscono un miglioramento degli esiti per i pazienti in termini di conservazione neurologica e successo della fusione rispetto alle tecnicheconvenzionali 1. Questo metodo è particolarmente adatto per i pazienti con patologie spinali complesse, dove i metodi tradizionali possono comportare rischi maggiori. Man mano che la tecnica guadagna terreno, offre una soluzione promettente per i chirurghi che vogliono bilanciare una decompressione efficace con una riduzione delle complicazioni, offrendo un'opzione praticabile nel più ampio panorama della chirurgia spinale.
Questo articolo mira a descrivere la tecnica Lateral-PLIF passo dopo passo, in modo pratico per i chirurghi spinali, promuovendone l'adozione e l'uso più ampi per convalidarne l'efficacia e la sicurezza negli studi comparativi. Qui viene presentata una procedura passo dopo passo per un PLIF Laterale L4-L5 a livello singolo che affronta una spondilolistesi di grado I di tipo III (il tipo degenerativo, secondo la classificazioneWiltse 10), con significativa stenosi canalale.
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Protocollo
La procedura chirurgica è stata eseguita secondo l'uso previsto e la pratica clinica standard. Tutti i passi rispettavano le linee guida mediche stabilite e i protocolli istituzionali dell'Ospedale Neurologico Pierre Wertheimer, Hospices Civils de Lyon, Francia. Non furono intraprese deviazioni dalle tecniche approvate.
1. Preparazione preoperatoria
- Somministrare anestesia generale al paziente. Poi, posiziona il paziente in posizione prona sul tavolo Jackson con un rinforzo toracico e paraanchi.
- Esponi le immagini radiologiche del paziente e del tuo piano chirurgico in sala operatoria.
- Esegui la checklist preoperatoria standard.
- Identificare il livello bersaglio tramite fluoroscopia e segnare il sito dell'incisione sulla schiena del paziente.
- Prepara e copri la schiena del paziente secondo la classica sterile.
2. Procedura chirurgica
- Realizza una tipica incisione cutanea posteriore della linea mediana centrata sul livello operatorio.
- Incisci la fascia lombare ed esponi con cura gli elementi ossei posteriori in modo subperiostale, inclusa la lamina delle due vertebre adiacenti, le facce posteriori e le zone di ingresso pedicolare.
- Eseguire una facetectomia subtotale resezionando bilateralmente la facce inferiore della vertebra superiore utilizzando un osteotomo. Rimuovere parzialmente la facce superiore della vertebra inferiore, appiattendola per facilitare l'inserimento della vite pediculare.
- Inserire viti pedaccolari multiassiali ai livelli appropriati e confermare la corretta posizione tramite fluoroscopia biplanare o navigazione guidata da TC.
- Applicare un distragente interlaminare alla base dei processi spinosi per migliorare l'esposizione e ampliare lo spazio di lavoro.
- Introdurre il microscopio sterile nel campo chirurgico, utilizzando ingrandimento e illuminazione appropriati per la fase chirurgica specifica.
NOTA: Tipicamente, per le fasi chirurgiche iniziali si utilizza un basso ingrandimento (low zoom). - Risezionare le strutture ligamentose della linea mediana mantenendo intatti i processi spinosi adiacenti.
- Rimuovere la punta e la parte mediale della facaccia superiore per esporre il forame intervertebrale prossimale, situato nella zona di transizione tra il canale centrale e quello laterale, appena sopra il recesso laterale.
- Quando necessario, usa un rongeur di Kerrison per aprire ulteriormente la rientranza laterale e decomprimere la radice nervosa che passa. Se è necessaria una decompressione centrale aggiuntiva, eseguire laminectomia e flalectomia parziali.
- Facilitare l'esposizione dello spazio del disco sottostante rimuovendo il legamento laterale flavo e il tessuto adiposo sottostante, preservando il tessuto adiposo che circonda la radice nervosa.
- Controlla il sanguinamento epidurale secondo necessità utilizzando coagulazione bipolare e/o agenti emostatici.
- Una volta raggiunta l'emostasi, espone il disco tra il sacco durale medialmente e la radice foraminale lateralmente, con una minima o nessuna retrazione delle strutture neurologiche.
NOTA: Aumentare l'ingrandimento e allineare il microscopio con l'asse del disco per permetterne la corretta esposizione, l'incisione e la rimozione. - Creare una finestra rettangolare nell'anello utilizzando una lama di bisturi, posizionandola nella zona di transizione tra la parte laterale del canale centrale e la parte mediale del forame intervertebrale.
- Usa un retrattore della radice nervosa per proteggere il sacco durale, applicando solo una retrazione limitata.
- Utilizza osteotomi specializzati dritti e angolati, rongeurs ipofisari, rasp e curette per sollevare e rimuovere il materiale del disco.
- Applicare la distrazione intervertebrale su un lato, iniziando da 6-7 mm e aumentando gradualmente fino a 11-12 mm, permettendo una discectomia sicura e controllata sul lato controlaterale.
- Eseguire la distrazione progressivamente, alternando i lati con incrementi di 1 mm, fino a raggiungere un soddisfacente ripristino dell'altezza del disco secondo la pianificazione preoperatoria.
- Completa la preparazione della placca terminale da entrambi i lati del sacco durale con la rimozione dello strato cartilagineo fino a quando la placca ossea delle vertebre cranica e caudale adiacenti non è chiaramente esposta.
- Misura lo spazio del disco per una gabbia interbody di dimensioni adeguate.
NOTA: Le gabbie più comunemente utilizzate hanno un'altezza di 11-12 mm, un angolo di lordosi di 8-10° e una lunghezza di 20-25 mm. - Riempire lo spazio del disco anteriore e entrambe le gabbie con un innesto osseo, utilizzando ossei locali o sostituti ossei a seconda della situazione clinica.
NOTA: Per favorire la fusione ossea, viene regolarmente aggiunto un pacchetto da 1,0 cc di sostituto osseo bioattivo sintetico all'osso autologo morsellato utilizzato per riempire ogni gabbia. - Inserisci le due gabbie nello spazio interbody e avanzale usando un impattatore dritto.
- Contorna le aste con una leggera lordosi e posizionale all'interno delle teste delle viti.
- Applicare compressione segmentaria per ottimizzare il ripristino della lordosi locale.
- Proteggi la durum con una spugna di collagene e posiziona un ulteriore innesto osseo lungo le barre, con alcune bacchette ossee alloinnestate posizionate sul ponte contro le due lame decorticate adiacenti.
- Conferma la corretta posizione di gabbie, viti peduncolari e aste utilizzando fluoroscopia planare o una TAC intraoperatoria.
- Chiudi l'incisione in modo standard.
3. Assistenza post-chirurgica
- Lascia che il paziente inizi a camminare già dal primo giorno post-operatorio e si facciano radiografie in piedi prima della dimissione.
- Nel primo giorno postoperatorio, passa ai farmaci orali per il dolore per un maggiore comfort e mobilità.
- Dimesso il paziente al terzo giorno postoperatorio con follow-up entro 3 mesi.
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Risultati
Secondo i risultati di Capo et al., la tecnica laterale-PLIF ha dimostrato un'efficacia notevole, non solo nell'alleviare il dolore e migliorare il recupero funzionale, ma anche nel migliorare significativamente i deficitneurologici. La procedura vanta un tasso di complicazioni sorprendentemente basso sia nel breve che nel lungo termine, unito a un eccezionale tasso di successo nella fusione ossea.
Nella coorte di 104 pazienti analizzat...
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Discussione
La tecnica Lateral-PLIF introduce un approccio innovativo alla fusione intersomiare lombare posteriore (PLIF) modificando la procedura standard per ottenere una decompressione soddisfacente con la retrazione di strutture nervose minori, una posizione più facile della gabbia e un tasso di fusione piùelevato 1.
Una caratteristica chiave di questa tecnica è l'approccio bilaterale, che consente una distrazione intersomiera simultanea e un i...
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Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse o divulgazioni.
Ringraziamenti
Gli autori desiderano ringraziare JoVE per l'opportunità di produrre questa pubblicazione.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Glassbone | Noraker | https://noraker.com/en/products/glassbone-putty/ | Sostituto osseo sintetico e bioattivo |
| Icotec | Global S | https://www.icotec-medical.com/en-us/implants/plif-cage/ | Gabbie intervertebrali rivestite di carbonio-titanio |
| Eredità | Medtronic | https://gahpl.com/pdf/thoracolumber/Legacy.pdf | Viti + barre |
| Osteopur | OST | https://www.ost-laboratoires.com/wp-content/uploads/2024/02/Catalogue-Osteopure-2022-SANS-PRIX.pdf | Alloinnesto osseo |
| PASS | Medicrea | https://thespinemarketgroup.com/wp-content/uploads/2021/09/PASS-LP-Degen-SGT.Medicrea.pdf | Viti + barre |
| Tivato 700 | Zeiss | https://www.zeiss.com/meditec/en/products/surgical-microscopes/tivato-700.html#LanguageSwitchOverlayCloseButton | Microscopio |
| VITOM 3D | KARL STORZ | https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000161026 | Endoscopio |
| Ziehm Vision FD | Ziehm Imaging | https://www.ziehm.com/en/products/ziehm-vision-fd/ | Fluoroscopio a raggi X |
Riferimenti
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