Nuovo sistema di ciclofotocoagulazione transsclerale a microimpulsi per il trattamento clinico del glaucoma refrattario

Sommario

Questo studio introduce un nuovo protocollo per la ciclofotocoagulazione transsclerale a microimpulsi (MP-TSCPC) nella gestione clinica del glaucoma refrattario. Il sistema MP-TSCPC proposto dimostra una significativa efficacia terapeutica, tra cui una sostanziale riduzione della pressione intraoculare, una diminuzione della dipendenza dai farmaci e una ridotta incidenza di complicanze correlate al trattamento.

Abstract

La ciclofotocoagulazione transsclerale tradizionale si è affermata come un intervento efficace per il glaucoma refrattario. Pur dimostrando l'efficacia terapeutica, la TSCPC convenzionale solleva preoccupazioni riguardo alle potenziali complicanze delle strutture oculari. Al contrario, la ciclofotocoagulazione transsclerale a microimpulsi (MP-TSCPC) rappresenta un progresso significativo mirando selettivamente all'epitelio pigmentato per modulare la produzione di umore acqueo. Questo approccio innovativo è emerso come una modalità di trattamento ben tollerata con ridotti rischi di complicanze, supportata da un numero crescente di evidenze cliniche. Questo protocollo descrive in dettaglio l'applicazione di un sistema MP-TSCPC disponibile in commercio per la riduzione della pressione intraoculare e la mitigazione delle complicanze nella gestione del glaucoma refrattario. La procedura richiede una strumentazione specifica, tra cui il sistema laser equipaggiato con il manipolo Micropulse Pars Plana Procedure (MP3). L'efficacia e la sicurezza del trattamento sono governate da quattro parametri critici: potenza, ciclo di lavoro, durata del trattamento e tempo di permanenza, che determinano collettivamente l'energia totale erogata al corpo ciliare. Questo articolo esamina sistematicamente il quadro metodologico per l'implementazione di MP-TSCPC nel trattamento del glaucoma refrattario.

Introduzione

Il glaucoma rappresenta la causa predominante di perdita irreversibile della vista a livello globale, caratterizzata da neuropatia ottica progressiva. La patogenesi è principalmente associata a un aumento prolungato della pressione intraoculare (IOP), che induce un danno strutturale alla testa del nervo ottico, con conseguenti difetti caratteristici del campo visivo e potenziale progressione verso la completa perdita della vista¹. Le proiezioni epidemiologiche indicano un aumento sostanziale della prevalenza globale del glaucoma, con stime che superano i 100 milioni di casi entro il 2040, particolarmente concentrate nelle popolazioni asiatiche. La Cina, che sopporta il maggior carico di glaucoma in Asia, ha riportato una significativa prevalenza della malattia con circa 21 milioni di casi diagnosticati nel 2020. In particolare, i dati epidemiologici rivelano che il 25% di questi casi era avanzato fino alla cecità, sottolineando il sostanziale impatto sulla salute pubblica². La riduzione della IOP rimane la pietra angolare della gestione del glaucoma ed è fondamentale per il controllo della progressione della malattia. Le strategie di trattamento in genere includono farmaci, terapia laser e interventi chirurgici³.

Il glaucoma refrattario si riferisce a un glaucoma resistente al controllo nonostante il trattamento massimale con farmaci o interventi chirurgici di filtraggio convenzionali ed è associato a una prognosi infausta. Questa complessa condizione si manifesta con grave compromissione della vista e dolore oculare spesso debilitante, con un impatto sostanziale sulla qualità della vita dei pazienti. Lo spettro del glaucoma refrattario comprende diversi sottotipi distinti, tra cui il glaucoma neovascolare, il glaucoma infiammatorio secondario, il glaucoma traumatico e il glaucoma dello sviluppo ^4,5,6. I trattamenti del corpo ciliare basati sul laser riducono la pressione intraoculare (IOP) danneggiando selettivamente il corpo ciliare, diminuendo così la produzione di umore acqueo e rallentando la progressione del glaucoma. Sebbene le terapie laser convenzionali dimostrino un'efficace riduzione della IOP, la loro applicazione clinica è limitata da profili di complicanze significativi, tra cui dolore postoperatorio, uveite, sindrome da dispersione del pigmento e ifima, tra gli altri⁷.

La ciclofotocoagulazione transsclerale a microimpulsi (MP-TSCPC) è recentemente emersa come una promettente modalità terapeutica per il glaucoma refrattario ^8,9. Questa tecnica innovativa induce un danno cellulare sottosoglia all'epitelio pigmentato e all'epitelio non pigmentato, che possono entrambi ridurre direttamente la produzione di umore acqueo. La procedura utilizza un esclusivo sistema di erogazione di microimpulsi caratterizzato da cicli ON e OFF alternati: durante la fase ON, l'energia termica si accumula nei tessuti ciliari pigmentati del corpo, raggiungendo soglie terapeutiche di coagulazione, mentre la successiva fase OFF consente il raffreddamento dei tessuti, preservando così le strutture adiacenti non pigmentate^10,11.

Prove emergenti suggeriscono che la MP-TSCPC esercita i suoi effetti ipotensivi attraverso molteplici meccanismi. L'aumento osservato dello spessore coroideale può facilitare un aumento del deflusso uveosclerale⁸. Inoltre, studi recenti suggeriscono che la contrazione delle fibre muscolari ciliari longitudinali induce lo spostamento posteriore e verso l'interno dello sperone sclerale, allargando successivamente la configurazione del reticolo trabecolare e promuovendo il deflusso acquoso convenzionale ^7,8. Questi meccanismi multiformi distinguono MP-TSCPC da TSCPC convenzionale, offrendo un'efficacia potenzialmente superiore nella riduzione della IOP con profili di sicurezza migliorati.

Questo protocollo mira a rivedere sistematicamente la metodologia di trattamento per il glaucoma refrattario utilizzando MP-TSCPC. È imperativo sottolineare che questa procedura avanzata deve essere eseguita solo da professionisti oftalmici addestrati e autorizzati con competenze specializzate nella chirurgia del glaucoma laser.

Protocollo

Questo protocollo è stato sviluppato in stretta conformità con le linee guida etiche stabilite dal comitato etico istituzionale locale per la ricerca umana, il Comitato etico per la ricerca clinica presso il Nanjing Medical University Eye Hospital. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti. Garantire il rispetto di tutti gli standard normativi applicabili e dei principi etici che regolano la ricerca clinica.

1. Preparazione prima del trattamento

NOTA: Si sconsiglia vivamente l'uso di MP-TSCPC ai pazienti con albinismo. Si deve usare cautela nei pazienti con glaucoma congenito/pediatrico o per quelli ad alto rischio di infiammazione postoperatoria, come i pazienti con uveite.

1. Preparazione del paziente
   1. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione: 1) Diagnosi positiva di trattamento del glaucoma refrattario; 2) Età ≥ 18 anni; 3) Consenso informato firmato; 4) La pressione intraoculare ≥ 21 mmHg con farmaci topici e/o sistemici che abbassano la IOP massimali o chirurgia standard di filtrazione del glaucoma.
   2. Utilizzare i seguenti criteri di esclusione: 1) Chirurgia oculistica eseguita negli ultimi 3 mesi; 2) Infiammazione oculare; 3) albinismo; 4) glaucoma congenito e glaucoma infantile; 5) uveite attiva; 6) assottigliamento sclerale > 1 ora di orologio.
      NOTA: L'assottigliamento sclerale > 1 ora di orologio indica che l'area di assottigliamento si estende per più di un'ora di orologio, non lo spessore effettivo della sclera.
   3. Esaminare l'anamnesi del paziente per essere a conoscenza di tutte le informazioni pertinenti e mantenere la documentazione appropriata nella cartella clinica del paziente.
   4. Condurre una consultazione con il paziente, consentendogli di porre qualsiasi domanda sul trattamento. Dopo la discussione, assicurati che firmino un documento di consenso informato in preparazione della procedura.
   5. Prima dell'intervento chirurgico, eseguire un esame oftalmico di base completo per tutti i pazienti. Ciò include una revisione dell'anamnesi, la biomicroscopia con lampada a fessura, la gonioscopia, la valutazione dell'acuità visiva corretta al meglio (BCVA), la fotografia del fondo oculare, la misurazione della pressione intraoculare (IOP), la tomografia a coerenza ottica, la misurazione della lunghezza assiale (AL) utilizzando IOL-Master, la valutazione della profondità della camera anteriore (ACD) e la misurazione dello spessore corneale. Gli strumenti e le attrezzature chirurgiche necessari sono descritti in dettaglio nella Tabella dei materiali.
2. Preparazione dell'attrezzatura
   1. Assicurarsi che sia disponibile tutta l'attrezzatura necessaria, compreso il sistema laser con il manipolo originale e il pedale laser.

2. Progettazione del trattamento

1. Configurare il laser in modalità MicroPulse e impostare i seguenti parametri:
   Potenza: impostata tra 1,5 W e 2,5 W, dove 2 W è il valore più comunemente usato.
   Ciclo di lavoro: Fissato al 31,3%.
   Durata del trattamento: Il tempo totale di trattamento laser varia solitamente da 100 s a 360 s.
   Tempo di permanenza: il tempo o i tempi in cui la sonda rimane nella stessa posizione.
   Energia totale = Potenza x Durata x 31,3% Ciclo di lavoro.
2. Applicazione laser
   1. Applicare il trattamento in modo circolare su tutto il corpo ciliare. L'intensificazione localizzata può essere implementata in base a specifici requisiti clinici, come nei casi che richiedono di evitare precedenti siti chirurgici di glaucoma o aree con assottigliamento sclerale.

3. Procedura preoperatoria

1. Chiedere ai pazienti di sdraiarsi in posizione supina e somministrare l'anestesia retrobulbare con iniezione di lidocaina cloridrato, combinata con l'anestesia topica utilizzando colliri di proparacaina cloridrato Figura 1.
   NOTA: Per i pazienti che non sono in grado di tollerare l'anestesia locale, l'anestesia generale deve essere indotta tramite infusione endovenosa. L'intubazione tracheale può essere eseguita in anestesia generale utilizzando una maschera laringea per le vie aeree.
2. Eseguire la disinfezione della pelle utilizzando iodio-povidone al 5% con una garza sterilizzata o batuffoli di cotone. Delimitare il campo di disinfezione come segue: centrato sull'occhio operatorio, che si estende superiormente fino a 2 cm sopra la cresta sopraorbitale, inferiormente alla piega naso-labiale, medialmente oltre la linea mediana nasale e lateralmente al bordo anteriore dell'attaccatura dei capelli temporale. Applicare una pellicola adesiva chirurgica monouso per mantenere un campo sterile.
3. Posizionare lo speculum palpebrale in modo da esporre completamente il bulbo oculare, quindi disinfettare il sacco congiuntivale con una soluzione di iodio povidone allo 0,5% (diluita dal 10% di brodo con soluzione fisiologica bilanciata) utilizzando una siringa sterile per 3 minuti. Per i pazienti sensibili allo iodio, sostituire con clorexidina allo 0,05%. Evitare il contatto con la cornea durante l'instillazione.
4. Segnare le posizioni delle ore 3 e 9 dell'occhio operato utilizzando un pennarello fluorescente per evitare danni alle lunghe arterie ciliari posteriori Figura 2.

4. Terapia laser

1. Utilizzare il sistema di fotocoagulazione laser a diodi, operante alla lunghezza d'onda di 810 nm, in modalità micropulsata.
2. Posizionare la sonda laser perpendicolarmente alla superficie sclerale, allineata lungo gli 1,0 mm posteriori del limbus corneale. Dirigere la rientranza verso il limbus e premere la sonda contro la congiuntiva bulbare. Applicare agenti viscoelastici sulla superficie per la lubrificazione e l'accoppiamento (Figura 3).
   NOTA: Durante il trattamento, evitare il precedente sito di filtraggio, così come le posizioni delle ore 3 e 9, per evitare lesioni al nervo ciliare lungo.
3. Eseguire la scansione ad arco continuo con la sonda laser sulla metà superiore del bulbo oculare dalle 9:30 alle 2:30, ripetere 8 volte per 10 s ciascuna, per un totale di 80 s. Eseguire la stessa procedura sulla metà inferiore del bulbo oculare dalle 3:30 alle 8:30, facendo corrispondere la durata utilizzata per la metà superiore. Impostare la velocità di scansione a un arco di 150° di un emisfero oculare in 15 s. (Figura 4).
   NOTA: La velocità di scansione della sonda laser non deve essere troppo elevata per garantire l'efficacia terapeutica. Inoltre, il laser non deve rimanere fermo in una singola posizione durante l'emissione.
4. Premere l'apposito pedale per arrestare l'emissione laser. Documentare i parametri relativi al trattamento, come la potenza, il ciclo di lavoro, la durata del trattamento e le dimensioni dell'area trattata.
5. Estrarre la sonda dal bulbo oculare azionato, quindi rimuovere lo speculum palpebrale.
6. Applicare tobramicina e desametasone unguento oculare sul sacco congiuntivale, fasciare l'occhio con una garza sterile e assistere il paziente a lasciare la sala di trattamento.
7. Spegnere il sistema di fotocoagulazione laser utilizzando l'interruttore di alimentazione prima di scollegarlo dalla fonte di alimentazione a parete.
8. Scollegare i connettori dal sistema di fotocoagulazione laser e smaltirli secondo la politica istituzionale.

5. Trattamento postoperatorio

1. Cure mediche
   1. Somministrare farmaci antinfiammatori come tobramicina e desametasone collirio (0,3% tobramicina + 0,1% desametasone) per 1-2 settimane dopo l'intervento.
      NOTA: Questi farmaci aiutano a ridurre l'infiammazione oculare, alleviare sintomi come arrossamento e dolore agli occhi, prevenire l'adesione dei tessuti e l'eccessiva formazione di cicatrici, sopprimere le risposte immunitarie e ridurre al minimo il rischio di complicanze postoperatorie.
   2. Somministrare farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come il collirio pranoprofene (0,1%) per 1-2 settimane.
      NOTA: Questi farmaci fungono da coadiuvanti dei colliri glucocorticoidi (0,1% fluorometholone), aiutando a ridurre il dosaggio e la durata dell'uso di glucocorticoidi, riducendo così il rischio di effetti collaterali associati.
   3. Se necessario, utilizzare farmaci per abbassare la pressione intraoculare come beta-bloccanti (1% di carteololo collirio), inibitori dell'anidrasi carbonica (1% di dorzolamide) e analoghi delle prostaglandine (0,005% di latanoprost). A seconda delle fluttuazioni della pressione intraoculare osservate durante il follow-up, prescrivere questi farmaci da soli o in combinazione, per il controllo a breve termine o la gestione a lungo termine. L'uso postoperatorio precoce di analoghi delle prostaglandine richiede una terapia antinfiammatoria concomitante (glucocorticoidi/FANS) e una valutazione OCT vigile per l'edema maculare.
   4. Somministrare colliri antibiotici come il collirio a base di levofloxacina (0,5%) per 3-7 giorni dopo l'intervento per prevenire le infezioni oculari e proteggere il sito chirurgico dall'invasione batterica e dalla successiva infiammazione.
2. Trattamento delle complicanze
   1. Pressione intraoculare elevata: se la pressione intraoculare postoperatoria è significativamente elevata e non risponde ai farmaci, eseguire misure aggiuntive come la puntura e il drenaggio della camera anteriore per ridurre rapidamente la pressione intraoculare e proteggere il nervo ottico.
   2. Bassa pressione intraoculare: se una bassa pressione intraoculare deriva da un'eccessiva inibizione della funzione del corpo ciliare, che porta a una ridotta produzione di umore acqueo, somministrare farmaci neurotrofici come la mecobalamina per promuovere il recupero del corpo ciliare, aumentare la produzione di umore acqueo e migliorare la pressione intraoculare.
   3. Infiammazione grave: in caso di infiammazione grave, come l'endoftalmite, iniziare la somministrazione di antibiotici sistemici o glucocorticoidi. Somministrare iniezioni intravitreali, se necessario.
   4. Edema corneale: gestire l'edema corneale lieve con agenti ipertonici topici, come colliri al 50% di glucosio, per promuovere l'idratazione corneale e ridurre il gonfiore. Per un grave edema corneale che colpisce la vista, utilizzare trattamenti aggiuntivi come le lenti per bende corneali per facilitare il recupero della cornea.

6. Osservazione postoperatoria

NOTA: I follow-up postoperatori sono stati condotti regolarmente da optometristi e oftalmologi professionisti. Possono essere necessarie modifiche al programma di follow-up o al piano di trattamento in base alle esigenze individuali del paziente e alle condizioni cliniche.

1. Programma di follow-up: Pianifica le visite di follow-up con un optometrista o un oftalmologo certificato il 1^° giorno, a 1 settimana, 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e 1 anno dopo l'intervento.
2. Misure di esito primarie: durante le visite di follow-up, registrare le seguenti misure di esito primarie:
   Pressione intraoculare postoperatoria (IOP): misurare ad ogni visita utilizzando un tonometro senza contatto.
   Acuità visiva: valutare utilizzando un grafico logaritmico dell'acuità visiva.
   Uso di farmaci antiglaucoma: documentare i farmaci da un optometrista o da un oftalmologo professionista.
   Eventi avversi postoperatori: monitorare e registrare per garantire un intervento tempestivo, se necessario.

Risultati

I dati dello studio clinico di cui sopra che valuta un nuovo MP-TSCPC sono stati recentemente presentati e sono riassunti nella Tabella 1. Questo studio ha incluso 10 pazienti (10 occhi) con glaucoma refrattario, di cui 2 pazienti di sesso maschile (2 occhi) e 8 pazienti di sesso femminile (8 occhi). La coorte comprendeva 4 occhi (40%) con glaucoma neovascolare, 4 occhi (40%) con glaucoma cronico ad angolo chiuso, 1 occhio (10%) con glaucoma ad angolo aperto e 1 occhio (10%) con glaucoma secondario.

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Discussione

Questo protocollo stabilisce la metodologia per l'applicazione di MP-TSCPC nella gestione del glaucoma refrattario dal punto di vista medico, descrivendo in dettaglio il flusso di lavoro perioperatorio dalla preparazione preoperatoria fino all'esecuzione dell'intervento iniziale. Vengono inoltre introdotti i parametri per una tipica sessione di trattamento. È importante durante il corso della determinazione del parametro e delle successive sessioni di trattamento assicurarsi che tutte le...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Divaricatore palpebrale	Nanchino Beden Medical Co .	NA	esporre completamente il bulbo oculare
Gonioscopio	Volk Optical Inc	CS002	Valuta l'angolo della camera anteriore.
IOL-Master	Carl Zeiss Meditec	Modello 700	Misurazione precisa della lunghezza assiale, della profondità della camera anteriore e della curvatura corneale.
Sonda laser	Iridex	LP-3001	Fornisce energia laser al tessuto bersaglio.
Levofloxacina Collirio	Santen	NA	Colliri antibiotici per prevenire l'infezione postoperatoria.
Speculum del coperchio	Alessia	SPC-3001	Tiene le palpebre aperte per esporre l'area chirurgica.
Iniezione di lidocaina	Otsuka Pharmaceutical Co.	NA	Utilizzato per somministrare l'anestesia retrobulbare
Sistema laser MicroPulse	Iridex	MP3-1001	Esempio: Iridex MicroPulse P3, utilizzato per la ciclofotocoagulazione.
Tonometro senza contatto	Topcon	CT-800A	Misura la pressione intraoculare preoperatoria (IOP).
Scanner a ultrasuoni oftalmico A/B	Suowei Electronic Technology Co.	SW-2100	Diagnosi delle condizioni oculari fornendo misurazioni precise delle strutture oculari e imaging dettagliato dell'occhio e dell'orbita.
Tomografia a coerenza ottica (OCT)	Carl Zeiss Meditec	CIRRUS5000	Imaging non invasivo per un'analisi dettagliata dello strato retinico.
Soluzione di iodio povidone	JumpCan	NA	Utilizzato per la disinfezione oculare preoperatoria (in genere concentrazione del 5%).
Collirio Proparacaina	Alcon	NA	Anestetico topico per anestesia preoperatoria.
Microscopio con lampada a fessura	KANGHUA	SLM-2ER	Utilizzato per l'esame oculare preoperatorio.
Microscopio speculare	Tomey	EM-3000	Valutazione della densità e della morfologia delle cellule endoteliali corneali.
Tamponi di cotone sterili	Medline	SW-8001	Utilizzato per la disinfezione e la pulizia.
Guanti sterili	Salute della drizza	GLV-7001	Indossato dall'équipe chirurgica per garantire una tecnica asettica.
Telo chirurgico sterile	3M	DRN-5001	Mantiene un campo chirurgico sterile.
Nastro chirurgico	3M	TAP-5001	Utilizzato per fissare il telo oculare.
Gocce oculari di tobramicina e desametasone	NOVARTIS	NA	Colliri steroidei per ridurre l'infiammazione postoperatoria.
Telecamera retinica non midriatica Topcon	Topcon	NW-400	Oftalmoscopio a scansione laser con funzionalità di imaging multimodale.
Biomicroscopia ad ultrasuoni (UBM)	Ellex	UBM-5001	Fornisce immagini dettagliate della regione del corpo ciliare.
Grafico dell'acuità visiva	Reichert	VT-1001	Utilizzato per valutare l'acuità visiva preoperatoria.