Lo scopo di questo articolo è quello di presentare un metodo per identificare e proteggere il nervo laringeo ricorrente durante la tiroidectomia robotica attraverso l'approccio vestibolare orale in assenza del monitor del nervo laringeo.
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Articolo metodologico
Identificazione e protezione del nervo laringeo ricorrente durante la tiroidectomia robotica transorale
In questo articolo
Sommario
Abstract
Il cancro alla tiroide è una malattia endocrina comune e la chirurgia è il mezzo più importante per trattare il cancro alla tiroide. La chirurgia della tiroide e le complicanze postoperatorie sono aumentate negli ultimi anni. Tra queste, la lesione ricorrente del nervo laringeo (RLN) è una complicanza comune dopo un intervento chirurgico alla tiroide, che si manifesta principalmente come paralisi delle corde vocali e difficoltà respiratorie, influenzando negativamente la qualità della vita dei pazienti. Negli ultimi anni, con il continuo sviluppo del concetto di tecnologia minimamente invasiva, abbiamo introdotto un sistema chirurgico robotico nella tiroidectomia tramite l'approccio vestibolare orale e abbiamo utilizzato una combinazione di distacco brusco e netto per esplorare l'RLN senza l'ausilio di un monitor RLN. L'identificazione e la protezione dell'RLN sono state realizzate con successo insieme alla lobectomia tiroidea e alla dissezione del linfonodo centrale omolaterale. Le osservazioni di follow-up sono state condotte 1 settimana, 1 mese e 6 mesi dopo l'intervento chirurgico per valutare il recupero del paziente. Nel complesso, l'utilizzo di questo metodo nella tiroidectomia robotica tramite l'approccio vestibolare orale ha aiutato l'operatore a esplorare e proteggere rapidamente l'RLN, diminuendo l'insorgenza di complicanze postoperatorie.
Introduzione
L'incidenza del cancro alla tiroide è in costante aumento, insieme a un aumento del numero di interventi chirurgici eseguiti1. Allo stesso tempo, le complicanze postoperatorie, in particolare la lesione ricorrente del nervo laringeo (RLN), sono diventate più prevalenti dopo la chirurgia tiroidea2. L'incidenza della lesione RLN varia tra il 2,3% e il 26%3. Le tecniche attuali per identificare e proteggere l'RLN durante la tiroidectomia includono la visualizzazione dell'RLN senza monitoraggio nervoso, il monitoraggio intermittente intraoperatorio del nervo e il monitoraggio continuo del nervo intraoperatorio4. È stato chiaramente stabilito che la visualizzazione dell'RLN è un fattore primario nel mantenimento della funzione nervosa e nella riduzione dell'incidenza della paralisi postoperatoria dell'RLN 5,6,7,8. Pertanto, una comprensione approfondita dell'anatomia dell'RLN nella regione tiroidea è fondamentale durante la chirurgia della tiroide. Il decorso della RLN è strettamente correlato all'arteria tiroidea inferiore9. Sebbene esistano nervi laringei non ricorrenti, sono eventi rari10. Inoltre, il tubercolo di Zuckerkandl funge da punto di riferimento anatomico chiave per l'identificazione dell'RLN11,12.
Con i progressi nell'endoscopia e nella chirurgia minimamente invasiva, nonché la crescente domanda dei pazienti di risultati esteticamente favorevoli, la tiroidectomia endoscopica è un'opzione efficace. Questo approccio garantisce l'efficacia terapeutica riducendo al minimo il dolore postoperatorio13. Rispetto all'endoscopia tradizionale, i sistemi robotici offrono un campo chirurgico tridimensionale ad alta definizione ingrandito e un polso meccanico articolato girevole, consentendo ai chirurghi di eseguire procedure con maggiore flessibilità14,15. La realizzazione della dissezione minimamente invasiva coinvolge la muscolatura cervicale anteriore, i vasi sanguigni, i nervi, le ghiandole paratiroidi e i linfonodi attraverso tre passaggi di 8 mm per la chirurgia della tiroide 16,17,18. Attualmente, sono pochi gli ospedali che eseguono tiroidectomia robotica transorale in Cina19. La curva di apprendimento per la tiroidectomia robotica transorale dimostra una soglia di competenza a 55 casi, con risultati di efficienza operativa e sicurezza che si stabilizzano oltre questo punto. L'analisi del volume dei casi ha rivelato un fabbisogno medio di 52-55 procedure per raggiungere la competenza tecnica. Dopo la competenza (>55 casi), si verificano riduzioni significative dei tassi di complicanza e di conversione delle procedure. C'è un urgente bisogno di esplorare rapidamente metodi per proteggere gli RLN durante le operazioni senza l'uso di un dispositivo di monitoraggio nervoso.
Questo studio mira a introdurre una tecnica per l'identificazione rapida e la conservazione dell'RLN durante la tiroidectomia robotica transorale senza neuromonitoraggio intraoperatorio (IONM). Sono necessari futuri studi prospettici controllati per convalidare questi risultati.
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Protocollo
Questo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e approvato dal Comitato Etico per la Ricerca Clinica del Daping Hospital, il terzo ospedale affiliato dell'Università di Medicina dell'Esercito, Chongqing, Cina (numero di approvazione: 2024-08). Tutti i pazienti menzionati nello studio hanno firmato moduli di consenso informato.
Registrazione dello studio: Registro degli studi clinici in Cina: ChiCTR2400089023, registrato il 30 agosto 2024.
1. Selezione del paziente
- Selezionare i pazienti che soddisfano i seguenti criteri di inclusione: fascia d'età: 18-70 anni; conferma diagnostica: carcinoma papillare della tiroide (PTC) istopatologicamente confermato con diametro del tumore primitivo ≤4 cm, stadiati clinicamente come cN0, cN1a e M0; Anamnesi del trattamento: nessun precedente intervento chirurgico cervicale o radioterapia; fattibilità operativa: assenza di controindicazioni chirurgiche o anestetiche assolute; Priorità estetica: richiesta esplicita riferita dal paziente di esiti cervicali senza cicatrici.
- Escludere i pazienti se soddisfano i seguenti criteri: controindicazioni assolute all'anestesia generale; precedente storia di radioterapia che coinvolge la testa, il collo o le regioni mediastiniche superiori; limitazioni della mobilità cervicale dovute a grave malattia degenerativa del rachide cervicale o compromissione dell'estensione cervicale postchirurgica; interventi sottomentali recenti, comprese le procedure cosmetiche (ad es. filler di acido ialuronico, impianti) entro 3 mesi prima dell'intervento; Controindicazioni per la salute orale: infezioni attive (gengiviti, ascessi), complicanze correlate alla protesi dentaria o apertura orale limitata (distanza interincisale di <3 cm) secondarie a disturbi temporo-mandibolari, fibrosi buccale o contratture muscolari; estensione della tiroide sottosternale; Caratteristiche avanzate del tumore: carcinoma tiroideo differenziato con diametro del tumore primitivo >2 cm o evidenza di imaging preoperatorio di estensione extratiroidea, metastasi linfonodali cN1b o metastasi a distanza (M1).
2. Preparazione del paziente prima dell'intervento chirurgico
- Assicurarsi che tutti i pazienti abbiano ricevuto un'ecografia standardizzata e una TC del collo migliorata prima dell'intervento, mentre quelli con sospetti tumori della tiroide siano stati sottoposti a citologia per aspirazione con ago sottile (FNAC).
- Quarantotto ore prima dell'intervento, eseguire valutazioni preoperatorie standardizzate, tra cui laringoscopia elettronica a fibre ottiche per la valutazione delle corde vocali ed esercizi di estensione cervicale per ottimizzare il posizionamento chirurgico.
- Chiedi a un dentista di valutare i pazienti trattati con chirurgia robotica per l'igiene orale e la pulizia di routine dei denti 1-2 giorni prima dell'intervento. Trattare tutti i pazienti con collutorio alla clorexidina immediatamente dopo il ricovero per la preparazione orale e somministrare l'antibiotico cefuroxima sodica (10 mg) per via endovenosa 30 minuti prima dell'intervento chirurgico per prevenire l'infezione da incisione.
- Gestione delle vie aeree
- Eseguire l'intubazione nasotracheale utilizzando un tubo endotracheale rinforzato da 6,5 mm sotto guida broncoscopica a fibre ottiche. Confermare il corretto posizionamento del tubo utilizzando un capnometro (CO₂ di fine espirazione 35-40 mmHg) e un'auscultazione toracica bilaterale.
- Posizionare il paziente in estensione del collo di 15° utilizzando un rullo per le spalle standardizzato (altezza: 8 cm) con uno stabilizzatore della testa in schiuma, mantenendo la posizione di annusare per un'esposizione chirurgica ottimale.
NOTA: Limitare la durata della compressione della mucosa nasale a <120 minuti utilizzando dispositivi di fissaggio del tubo di distribuzione della pressione.
- Protezione oculare e uditiva
- Applicare un nastro di 5 mm di lubrificante oftalmico sterile sulle sacche congiuntivali bilaterali.
- Inserire batuffoli di cotone per uso medico (20 mm di diametro) nei canali uditivi esterni con la pinza a coccodrillo Hartmann sotto visualizzazione diretta.
- Fissare le palpebre in posizione neutra utilizzando del nastro chirurgico ipoallergenico (6 x 125 mm).
- Isolamento del campo chirurgico
- Posizionare un batuffolo di cotone assorbente sterile (10 x 15 cm) sulle superfici della pelle del viso.
- Applicare un telo antimicrobico per incisioni (15 x 25 cm) utilizzando una tecnica senza tensione, allineando il bordo superiore 2 cm anteriormente all'attaccatura dei capelli, estendendo il margine inferiore al solco mentolabiale e posizionando i bordi laterali in corrispondenza delle arcate zigomatiche.
- Verificare la completa integrità dell'adesione attraverso un test standardizzato di tenda: Sollevare delicatamente i bordi del telo circonferenzialmente per confermare la formazione uniforme della tenuta (Figura 1).
- Configurazione del sistema robotizzato
- Posizionare la piattaforma chirurgica a 90° rispetto alla linea medioascellare destra del paziente con il braccio della telecamera (braccio #2) coassiale all'asse di accesso transorale, i bracci dello strumento (bracci #1 e #3) che mantengono una triangolazione dello strumento di 30 cm e la conferma dello stato del sistema tramite la verifica dell'indicatore di pronto per l'attracco .
- Completare il protocollo di sicurezza per il pre-aggancio.
- Verificare un raggio privo di collisioni di >5 cm per tutti i bracci robotici.
- Testare i collegamenti del dispositivo di alimentazione.
- Eseguire una calibrazione del bilanciamento del bianco dell'endoscopio a 30°.
- Preparare la soluzione tumescente utilizzando una tecnica asettica combinando in sequenza in un recipiente di miscelazione sterile: 10 ml di lidocaina HCl al 2%: 100 mg; ≤4,5 mg/kg di dose totale; 10 mL di Ropivacaina HCl all'1%: 50 mg; ≤3 mg/kg di dose totale; 0,5 mL di Epinefrina 1:1.000: 10 gocce calibrate; ≤0,5 mg totali; 120 ml di cloruro di sodio allo 0,9%. Conservare in frigorifero a 4 °C (39,2 °F) in un contenitore termicamente stabile per ≤2 ore.
3. Procedure chirurgiche
- Eseguire l'iniezione tumescente e la creazione della porta di accesso (Figura 2):
- Infondere 10 mL di soluzione tumescente (preparata per il passaggio 2.8) a una pressione di 30 kPa utilizzando una siringa monouso da 10 mL nel sito primario: 5 mm al di sopra del frenulo labiale (regione del dente FDI 41-31) e nei siti secondari: mucosa buccale tra canini (FDI 13/23) e primi molari (FDI 16/26) bilateralmente.
- Crea un'incisione orizzontale di 8 ± 0,5 mm nel sito di iniezione del frenulo con un bisturi #11.
- Inserire un trocar ottico da 8 mm con un angolo cefalico di 45° utilizzando la tecnologia di separazione smussata.
- Protocollo di aggancio del sistema robotico
- Confermare il completamento dell'autotest del sistema e verificare l'integrità del telo sterile.
- Posizionamento del braccio
- Allineare il braccio della telecamera (#2) di 90° al piano orizzontale di Francoforte. Mantenere una distanza di lavoro di 18 cm dalla commessura orale.
- Far convergere i bracci dello strumento (#1/#3) a 30° con una distanza di 25 cm (misurata da braccio a braccio alla base del trocar). Impostare il raggio di sostituzione dello strumento: 8 cm.
- Impegno per la sicurezza
- Attiva una zona cuscinetto di collisione di 5 cm (forza tattile <0,3 N). Testare la funzione di retrazione di emergenza (velocità di ritiro: 15 cm/s).
- Iniettare anidride carbonica (CO2) nel campo chirurgico.
- Mantenere l'EtCO2 in campo chirurgico: 6-8 mmHg (0,798-1,066 kPa) con una portata di 20 L/min.
NOTA: Cercare ed evitare l'enfisema sottocutaneo e l'embolia gassosa.
- Mantenere l'EtCO2 in campo chirurgico: 6-8 mmHg (0,798-1,066 kPa) con una portata di 20 L/min.
- Sezionare il lembo sottocutaneo.
- Caricare la pinza chirurgica nel trocar sinistro (braccio #1). Caricare le cesoie di riferimento (70 W) nel trocar destro (braccio #3).
- Iniziare la dissezione utilizzando le pinze chirurgiche per assistere le cesoie. Sezionare entro i seguenti confini: superiore: 2 cm inferiore al bordo mandibolare; inferiore: bordo superiore della clavicola (linea di Deaver); mediale: corridoio della vena giugulare anteriore; laterale: complesso vena giugulare esterna-grande nervo auricolare; posteriore: margine sternocleidomastoideo anteriore (SCM) al punto di Erb.
- Eseguire l'imaging delle paratiroidi negative utilizzando il mitoxantrone cloridrato nella chirurgia della tiroide (Figura 3).
- Caricare la pinza chirurgica nel trocar sinistro (braccio #1). Caricare le forbici curve monopolari nel trocar destro (braccio #3).
- Utilizzare le forbici curve monopolari per praticare un'incisione longitudinale di 4-5 cm lungo la linea alba cervicis (linea mediana) (Modalità di taglio: 15 W; Modalità di coagulazione: 13 W). Sezionare i muscoli sternoioidei utilizzando la modalità di separazione smussata (Soft Coag, 20 W). Sollevare la capsula chirurgica tiroidea utilizzando la punta curva in modalità smussata. Esporre il terzo medio del parenchima tiroideo (zona target).
- Utilizzare una siringa da 1 ml per aspirare l'iniezione di mitoxantrone cloridrato (5 mg/mL). Iniettare 0,2 mL/sito di mitoxantrone cloridrato nel parenchima tiroideo (profondità: 2-3 mm). Limitare la dose totale a ≤ 0,6 mg.
NOTA: Escludere rigorosamente l'iniezione di mitoxantrone cloridrato nel sistema vascolare arterioso tiroideo.
- Sospendi il muscolo anteriore del collo.
- Caricare la pinza chirurgica nel trocar sinistro (braccio #1). Caricare le cesoie nel trocar destro (Braccio #3).
- Usa una pinza chirurgica e carica le cesoie per separare lo sternoioide ed esporre la fascia cervicale profonda.
- Utilizzare suture riassorbibili 4-0 per suturare il muscolo sternoioideo e il muscolo scapoloioideo a una distanza di 1-2 cm dal margine di incisione del muscolo sternoioide utilizzando suture orizzontali di cartilagine cricoidea. Sollevare i muscoli per formare un angolo inclinato di 15-20° con l'asse tracheale per creare tensione.
- Eseguire l'imaging a fluorescenza con verde indocianina (ICG) (Figura 4).
- Attiva il bisturi in modalità Precision Seal (70 W) per dividere la membrana tireoioidea. Sezionare lo spazio cricotiroideo e identificare il livello di biforcazione carotidea. Mantenere un margine di 2 mm dal ramo esterno del nervo laringeo superiore. Tagliare l'arteria tiroidea superiore.
- Somministrare 2 mL di ICG (2,5 mg/mL, sterile diluito in acqua) attraverso il plesso venoso dorsale del piede. Completare l'iniezione entro 5 s. Iniettare 30-45 s prima dell'imaging per un assorbimento ottimale dei tessuti.
- Localizzare il nervo laringeo ricorrente (RLN).
- Caricare la pinza chirurgica nel trocar sinistro (braccio #1) e il coagulatore bipolare Maryland da 5 mm nel trocar destro (braccio #3).
- Confermare il triangolo di RLN Ingresso: mediale: bordo interno della ghiandola paratiroidea; laterale: capsula tiroidea; posteriore: Muscolo costrittore inferiore della laringe; Punto di riferimento critico: RLN entra nella laringe posteriormente all'articolazione cricotiroidea.
- Utilizzare la sutura assorbibile 4-0 (preparata al punto 3.5.3) per tirare verso l'esterno il muscolo anteriore del collo, esponendo il lobo tiroideo e il solco tracheoesofageo. Identificare la ghiandola paratiroidea e preservarne il peduncolo vascolare.
- Comprimere il sito di sanguinamento con una garza chirurgica per esattamente 3 s. Inserire l'aspiratore per capezzoli (Figura 5) per via percutanea dal lato controlaterale. Aspirare continuamente il sangue che trasuda fino a raggiungere la visualizzazione del campo.
- Applicare il coagulatore bipolare Maryland per lisare il tessuto fibroadiposo. Profondità di dissezione avanzata ≤1 mm per attivazione dello strumento, assicurandosi di alternare i cicli di coagulazione e irrigazione. Tracciare l'RLN lungo il suo percorso e continuare la dissezione fino a visualizzare il suo punto di ingresso laringeo. Confermare la posizione anatomica posteriormente all'articolazione cricotiroidea e mantenere una distanza di >3 mm dall'RLN durante l'erogazione di energia.
- Sezionare il lobo tiroideo e i linfonodi centrali.
- Confermare il punto di ingresso RLN all'articolazione cricotiroidea (Figura 6). Sezionare l'RLN e la capsula tiroidea utilizzando la pinza Maryland (modalità energia disattivata). Mobilitare l'RLN inferomedialmente lungo il suo corso. Conservare sempre il tessuto perineurale di 1-2 mm che circonda l'RLN.
- Sezionare il legamento di Berry usando le forbici unipolari. Inizia dalla giunzione tracheale RLN usando le forbici unipolari. Seguire la curvatura della capsula tiroidea, avanzando a 5-7 mm/s.
- Sezionare il legamento tirotimico e la fascia tiroidea anteriore per dividere i vasi polari tiroidei inferiori (2 mm dal RLN). Mantenere la lama ultrasonica parallela all'RLN e sezionare il lobo tiroideo e i linfonodi centrali (Figura 7). Attiva la lama ultrasonica in raffiche di 2 s con intervalli di raffreddamento di 3 s.
- Protocollo postoperatorio per la rimozione dei campioni e la gestione delle ferite
- Posizionare tutti i tessuti asportati (lobo tiroideo, linfonodi, ecc.) nella sacca sterile per campioni e recuperarli utilizzando un trocar da 8 mm. Etichettare la sacca con l'ID del paziente, il tipo di campione e la lateralità (ad esempio, "Lobo tiroideo destro, linfonodi della zona VI").
- Irrigare la ferita con 1.000-2.000 ml di soluzione fisiologica sterile calda (37 °C) utilizzando un lavaggio pulsatile a bassa pressione (30-50 psi), eliminando i detriti, riducendo la carica batterica e garantendo l'assenza di frammenti di tessuto residui.
- Creare un'incisione con pugnalata di 2 mm 2 cm lateralmente alla ferita primaria. Fissare il drenaggio con suture riassorbibili 5-0 e impostare l'aspirazione continua a 125 mmHg. Chiudere la fascia con il dispositivo di chiusura della ferita 3-0 e la mucosa orale con suture riassorbibili 5-0.
- Misurare la portata dello scarico ogni 6 h e rimuovere lo scarico dopo 24 h.
4. Follow-up postoperatorio
- Condurre la valutazione della voce postoperatoria a 1 settimana, 1 mese e 6 mesi dopo l'intervento chirurgico durante il follow-up.
- Valutare la mobilità delle corde vocali utilizzando la laringoscopia flessibile solo quando i pazienti manifestano raucedine o disturbi della voce per escludere potenziali danni da RLN.
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Risultati
La laringoscopia flessibile preoperatoria è stata eseguita 48 ore prima dell'intervento chirurgico per valutare la mobilità bilaterale delle corde vocali, con risultati normali documentati in tutti i pazienti. Il giorno dell'intervento non sono state osservate raucedine o dispnea preoperatoria. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a follow-up postoperatorio standardizzato a 1 settimana, 1 mese e 6 mesi, senza evidenza di paralisi delle corde vocali o disfonia identificata durante quest...
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Discussione
La lesione ricorrente del nervo laringeo (RLN) è la causa principale della paralisi delle corde vocali dopo un intervento chirurgico alla tiroide. L'identificazione dell'RLN rimane il gold standard per prevenire le lesioni da RLN durante la tiroidectomia. Attualmente, nella chirurgia tradizionale a cielo aperto, l'identificazione rapida dell'RLN si basa principalmente su dispositivi di monitoraggio RLN. Tuttavia, l'intubazione tracheale può comportare un posizionamento improprio, dimensi...
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Dichiarazioni
Gli autori dichiarano che non sussistono conflitti di interesse.
Ringraziamenti
Sostenuto dal progetto di ricerca medica "Artificial Intelligence" del Daping Hospital, Army Medical University (Grant No. ZXAIYB014).
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| 0,9% di cloruro di sodio | Farmaci generici | N/A | Soluzione di irrigazione sterile |
| 1% Ropivacaina HCl | Farmaci generici | N/A | Anestetico locale a lunga durata d'azione (10 mg/mL) |
| 1:1.000 Epinefrina | Farmaci generici | N/A | Vasocostrittore iniettabile (1 mg/mL) |
| 2% HCl di lidocaina | Farmaci generici | N/A | Anestetico locale (20 mg/mL) |
| 3-0 V-Loc180 | COVIDIEN | 3-0, 2 Metric, 6" (15 cm) | Sutura intrecciata assorbibile |
| 4-0 GL181 | COVIDIEN | N/A | Sutura intrecciata assorbibile |
| 5-0 GL-885 | COVIDIEN | N/A | Sutura intrecciata assorbibile |
| Coagulatore bipolare Maryland 5-mm | Olimpo | MB-246 | Pinze bipolari laparoscopiche precaricate (5mm) |
| Tubo endotracheale rinforzato da 6,5 mm | Smiths Medical | Portex 100-65R | Lama chirurgica usa e getta (#11) |
| Trocar ottico da 8 mm | Ethicon | HARXX054E | Istituzione di accesso a spazi chirurgici |
| 11 bisturi | Swann-Morton | SM-11 | Lama chirurgica usa e getta (#11) |
| 30° Calibrazione del bilancio dei bianchi endoscopico | Stryker | D-Light P | Modulo di calibrazione della luce endoscopica |
| Piattaforma Chirurgica da Vinci Xi | Chirurgia intuitiva | IS4000 | Sistema di chirurgia robotica di 4ª generazione |
| Forbici Monopolari Curve EndoWrist | Chirurgia intuitiva | 470030-01 | Forbici monopolari da 5 mm a polso (monouso) |
| Tagli armonici ACE+8 | Ethicon | HARXX054E | Sigillatore a dissezione ultrasonica da 5 mm per vasi sanguigni |
| Verde di indocyanina | Akorn | NDC 17478-310-10 | Agente fluorescente NIR (25 mg/fiala) |
| Iniezione di cloridrato di mitoxantrone | Farmaci generici | N/A | Agente antineoplastico (20 mg/10 mL) |
| Aspiratore per capezzoli | Stryker | 232-700-110 | Sistema di evacuazione del fumo (laparoscopica) |
Riferimenti
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Ristampe e permessi
