Approccio standardizzato alla resezione dell'arteria mesenterica superiore per il carcinoma pancreatico localmente avanzato

Sommario

Le resezioni dell'arteria mesenterica superiore (SMA) sono sempre più spesso riportate per il trattamento del carcinoma pancreatico localmente avanzato (LAPC) con coinvolgimento dei vasi mesenterici superiori nell'adenocarcinoma duttale pancreatico. Qui, descriviamo un approccio per le resezioni e le ricostruzioni della SMA nella LAPC con rivestimento della SMA e un'eccellente risposta al trattamento neoadiuvante.

Abstract

Nuove strategie di trattamento multimodale potrebbero consentire la resezione con intento curativo del carcinoma pancreatico localmente avanzato (LAPC). Mentre le resezioni venose vengono eseguite di routine, le resezioni arteriose rimangono parte di strategie di trattamento personalizzate in alcuni centri specializzati. Storicamente, il coinvolgimento della SMA, per definizione, precludeva la resecabilità. Tuttavia, in pazienti selezionati con un'eccellente risposta al trattamento preoperatorio, la resezione arteriosa è stata associata a risultati soddisfacenti in centri ad alto volume con esperienza significativa in resezioni estese e vascolari. Anche se la dissezione arteriosa viene eseguita sempre più spesso, se tecnicamente possibile, la resezione arteriosa è ancora necessaria quando la parete arteriosa non può essere preservata per ottenere una resezione macroscopicamente completa, soprattutto se la SMA è racchiusa insieme ai suoi rami nel segmento 2 della SMA. Di solito, anche l'SMV è racchiuso in questi tumori e sono necessarie resezioni arteriose e venose combinate. Qui, descriviamo il nostro approccio alla resezione e ricostruzione della SMA dopo trattamento neoadiuvante in una paziente di 64 anni con adenocarcinoma duttale pancreatico localmente avanzato (PDAC) e completo involucro della SMA nel segmento 2. I passaggi critici in questa situazione sono la valutazione della fattibilità della resezione di SMA e SMV utilizzando un primo approccio dell'arteria infracolica, l'esecuzione di un'ampia manovra di Kocher per accedere alla SMA da destra e la manovra di Cattell-Braasch per consentire anastomosi dirette end-to-end prive di tensione.

Introduzione

La chirurgia rimane l'unica opzione terapeutica con potenziale curativo per il PDAC. Tuttavia, solo il 20%-30% dei pazienti si qualifica per un intervento chirurgico precoce, mentre il 30% presenta LAPC e i restanti metastasi a distanza¹. I recenti progressi nelle tecniche chirurgiche, nei trattamenti multimodali e nell'assistenza perioperatoria hanno portato a un aumento del numero di pazienti con tumori inizialmente stadiati come localmente avanzati e non resecabili che vengono riconsiderati per la resezione con intento curativo dopo la terapia neoadiuvante. I dati retrospettivi suggeriscono il successo della resezione di LAPC inizialmente non resecabile fino al 60% dei casi con^{chemioterapia di} induzione 2 a base di FOLFIRINOX.

È importante sottolineare che la resezione R0 è un fattore prognostico indipendente per la sopravvivenza globale e libera da malattia dopo la resezione del PDAC, indipendentemente dallo stadio ^3,4 del tumore. Con l'obiettivo di ottenere margini liberi da tumore, le resezioni vascolari vengono sempre più eseguite nei casi con un'eccellente risposta dopo il trattamento preoperatorio. Mentre le resezioni venose, comprese le resezioni della vena porta, sono diventate di routine e sono supportate dalle attuali linee guida ESMO e NCCN, le resezioni arteriose rimangono limitate ai centri esperti come approcci terapeutici individualizzati a causa degli elevati tassi di morbilità e mortalità fino al 15%5,6,7,8.

Le resezioni arteriose sono state inizialmente eseguite da Joseph Fortner negli anni '70 presso il Memorial Sloan Kettering Cancer Center come parte delle resezioni in blocco del PDAC della testa pancreatica⁶. Tuttavia, a causa dell'elevata morbilità e mortalità, questa pratica è stata presto abbandonata. In alternativa, per ottenere l'eliminazione del tumore, è stato proposto il disinvestimento arterioso ^7,8. È importante sottolineare che ciò è stato associato a una minore morbilità e mortalità rispetto alle resezioni arteriose ^7,8,9. A causa della rotazione delle fibre nervose attorno alla SMA, è necessaria una clearance di ≥180° per ottenere margini chiari nel PDAC con invasione perineurale¹⁰. Tuttavia, questo è tecnicamente spesso impossibile nei casi di coinvolgimento del segmento 2 della SMA e quindi comporta un alto rischio di radicalità chirurgica incompleta. Negli ultimi anni, c'è stato un numero crescente di rapporti retrospettivi sulle resezioni arteriose nel PDAC. Lo scopo di questo articolo è quello di descrivere un approccio standardizzato alla resezione e alla ricostruzione della SMA nel PDAC in casi selezionati di coinvolgimento della SMA senza l'opzione del disinvestimento arterioso.

Presentazione del caso:
Il caso è una donna di 64 anni che presentava mal di schiena aspecifico e perdita di peso senza una storia familiare di PDAC. Una TAC addominale ha rivelato una massa nella testa del pancreas, sospetta di PDAC, con coinvolgimento della SMA e della vena porta. Il CA19-9 al basale era di 597 UI/mL e la bilirubina totale era di 18 mg/dL, mentre la CEA era entro i limiti normali. Una risonanza magnetica con mezzo di contrasto specifico per gli epatociti non ha mostrato alcuna evidenza di metastasi epatiche, confermando la LAPC. Sulla base del coinvolgimento dei principali vasi addominali superiori e di uno stato ECOG pari a zero, il team multidisciplinare ha raccomandato la chemioterapia di induzione dopo la verifica istologica della diagnosi. È stato posizionato uno stent biliare e la biopsia endoscopica ha confermato la diagnosi di PDAC. Successivamente, è stato iniziato il trattamento neoadiuvante con FOLFIRINOX. In totale, il paziente ha ricevuto sei cicli di FOLFIRINOX. Sulla base della risposta parziale all'imaging e del >50% del CA19-9 al basale, il comitato multidisciplinare per i tumori ha deciso di raccomandare l'esplorazione con potenziale resezione vascolare.

Protocollo

Il presente protocollo segue le linee guida etiche dell'Università di Medicina di Vienna e per questo articolo e video è stato ottenuto il consenso informato del paziente.

Il consenso appropriato per l'esplorazione chirurgica e la potenziale resezione estesa con resezione vascolare viene ottenuto dal paziente dopo un'ampia discussione dei rischi e dei potenziali benefici associati a questa procedura. Il paziente deve essere consapevole del fatto che attualmente non ci sono prove di alta qualità a sostegno delle resezioni arteriose nel PDAC.

1. Gestione preoperatoria

1. Esegui una TAC a tripla fase con mezzo di contrasto di alta qualità per valutare l'anatomia vascolare e il coinvolgimento. Ciò include piani TC sagittale e coronale o ricostruzioni 3D per valutare l'esatta posizione del coinvolgimento venoso e arterioso e i vasi adatti per la ricostruzione, specialmente nel mesentere sottostante il tumore.
2. Ottenere una risonanza magnetica del fegato con un mezzo di contrasto specifico per gli epatociti per escludere metastasi epatiche. Inoltre, svolgere una discussione multidisciplinare sul tumor board (obbligatoria).
3. Eseguire una biopsia con ago sottile per ottenere una diagnosi istologica per l'inizio del trattamento preoperatorio¹¹. In caso di ittero, posizionare uno stent metallico autoespandibile nel dotto biliare comune.
4. Somministrare la chemioterapia preoperatoria con FOLFIRINOX o Gemcitabina Nab-Paclitaxel. Quando una risposta biochimica e una risposta alle scansioni TC sono confermate, prendere in considerazione l'intervento chirurgico¹².
5. Controllare la TAC preoperatoria e, se mostra evidenza di coinvolgimento dei primi due rami digiunali (J1 e J2 nel segmento 2 della SMA, rispettivamente), il disinvestimento non raggiungerà margini adeguati.
   NOTA: Sulla TC, un segno di alone indica la possibilità di disinvestimento, mostrando un SMA¹³ incassato ma completamente brevettato. Al contrario, il segno della stringa indica una vera invasione della SMA con restringimento o stenosi segmentale all'imaging TC, precludendo la possibilità di disinvestimento. Nei casi di involucro di SMA, è quasi sempre coinvolta anche la vena mesenterica superiore e di solito è necessaria una resezione combinata di SMA e SMV.

2. Impostazione operativa

1. Posizionare il paziente in posizione supina con il braccio destro in ≤abduzione a 90°. Il chirurgo si trova sul lato destro del paziente mentre il primo assistente si trova sul lato sinistro.
2. Somministrare antibiotici perioperatori con piperacillina-tazobactam. Se è stato posizionato uno stent del dotto biliare preoperatorio, continuare con piperacillina-tazobactam per 5 giorni. In caso di segni di infezioni postoperatorie, adattare la terapia antibiotica ai tamponi biliari intraoperatori.

3. Fase di esplorazione

1. Eseguire una laparotomia mediana dallo xifoide a sotto l'ombelico per ottenere un'adeguata esposizione alle strutture critiche. Conservare il legamento falciforme da utilizzare come copertura per l'anastomosi arteriosa.
2. Confermare l'assenza di metastasi epatiche rilevabili e di carcinosi peritoneale, quindi procedere con un primo approccio all'arteria inframesocolica (approccio mesenterico)¹⁴.
3. Elevare cranialmente l'omento e il colon trasverso ed eseguire un'incisione obliqua di circa 10 cm sotto il mesocolon dal legamento di Treitz al mesocolon destro per esporre la SMA e la SMV all'interno della radice mesenterica al di sotto del bordo palpabile del tumore.
4. Sezionare il tessuto adiposo e linfatico mesenterico utilizzando legature e clip per piccoli vasi sanguigni e linfatici fino a quando la SMA non è completamente esposta e fissarla con un anello vascolare. Inviare un campione dal plesso nervoso attorno alla SMA per l'analisi della sezione congelata.
   NOTA: Tipicamente, la SMA prossimale (segmento 1) direttamente all'aorta è priva di cancro. Se vi è evidenza di coinvolgimento tumorale all'origine della SMA dall'aorta, la strategia chirurgica deve essere adattata con l'aggiunta di un approccio artery-first e sezioni congelate all'origine della SMA in questa fase di esplorazione. La dismissione arteriosa può essere considerata un'alternativa in casi selezionati di resezioni della SMA, ma il coinvolgimento del segmento 2 della SMA e dei rami intestinali alla loro origine comporta un alto rischio di pseudoaneurisma o radicalità chirurgica incompleta e, pertanto, la dismissione potrebbe non essere l'opzione preferita.
5. Assicurarsi che l'asse venoso sia ricostruibile mediante l'esposizione dell'SMV e dei suoi rami. Una delle principali branche della SMV è solitamente sufficiente per la ricostruzione venosa e un adeguato drenaggio venoso dell'intestino. Di solito viene data l'idoneità per la ricostruzione venosa della vena porta nel legamento epatoduodenale.
   NOTA: Frequentemente, l'ipertensione preepatica dovuta a stenosi della vena porta o dei suoi affluenti nella LAPC porta alla trasformazione cavernosa. In questi casi, la ricostruibilità della vena porta viene valutata nella porta epatide mediante un approccio posteriore destro alla vena porta senza divisione del dotto biliare e dei collaterali venosi. Quindi, posizioniamo uno shunt mesenterico-portale (temporaneo) utilizzando una protesi GORE-TEX in politetrafluoroetilene GORE-TEX da 8-10 mm rinforzata con anello, a seconda delle dimensioni dell'SMV o del suo affluente¹⁵. Al termine della fase di ricostruzione, la protesi può essere rimossa completamente e viene quindi eseguita un'anastomosi veno-venosa end-to-end, oppure la lunghezza può essere adattata in modo da evitare l'attorcigliamento della SMA ricostruita.

4. Fase di resezione

1. Dopo aver confermato la fattibilità della ricostruzione di SMA e SMV, entrare nel sacco minore ed eseguire una manovra di Kocher estesa con mobilizzazione del duodeno ed esposizione della vena renale sinistra. Quindi, procedere con un primo approccio dell'arteria destra alla SMA prossimale (segmento S1) alla sua origine dall'aorta¹⁶.
2. Sezionare il plesso mesenterico superiore vicino all'origine della SMA e inviare un campione all'analisi della sezione congelata.
3. Successivamente, continuare la resezione con una colecistectomia e la dissezione del legamento epatoduodenale.
4. Eseguire una linfoadenectomia dei linfonodi 8, 9 e 12 (secondo la Japanese Gastric Cancer Association) lungo l'arteria epatica e l'arteria celiaca utilizzando una pinza bipolare, elettrocauterizzazione monopolare o dispositivi di sigillatura.
5. Fissare l'arteria epatica comune e il tronco celiaco con le anse dei vasi. Dividere il dotto biliare comune e fissare la vena porta con un'ansa del vaso.
   NOTA: Aggiustare la terapia antibiotica in base al tampone microbico dal dotto biliare comune dopo l'intervento nei casi in cui è indicato un trattamento antibiotico continuato.
6. Ligare le arterie gastrica destra, gastroduodenale e gastroepiploica destra. Sezionare il duodeno postpilorico o l'antro prepilorico utilizzando una suturatrice lineare, a seconda dell'esatta posizione del tumore.
7. Posizionare lo stomaco (residuo) nel quadrante superiore sinistro per ottenere una migliore esposizione del margine pancreatico superiore.
8. Sezionare il mesocolon trasverso con i vasi colici medi sotto i vasi marginali fino al lato sinistro del legamento di Treitz.
9. Seziona il secondo anello digiunale e reseca il mesentere, compresi il primo e il secondo ramo digiunale.
10. Dividere completamente tutto il tessuto mesenterico ad eccezione della SMV e della SMA, sul lato sinistro della SMA dal segmento ad anello verso il legamento di Treitz. Tagliare o legare tutti gli affluenti arteriosi e venosi e i vasi linfatici.
11. Sezionare il margine pancreatico inferiore e scavare un tunnel nel collo pancreatico e successivamente dividere il pancreas con un bisturi. Inviare il margine di trassezione per l'analisi della sezione congelata.
12. Identificare la vena splenica e fissarla con un anello del vaso. In caso di infiltrazione tumorale alla confluenza, dividere la vena splenica. Se c'è evidenza di ipertensione portale sul lato sinistro, creare uno shunt splenorenale mediante anastomosi end-to-side della vena splenica alla vena renale sinistra per alleviare la pressione venosa portale sul lato sinistro e garantire il drenaggio venoso dello stomaco, del pancreas e della milza¹⁷.
13. Avvolgere l'arteria splenica ed eseguire una linfoadenectomia lungo l'arteria splenica al bordo superiore del pancreas.
14. Sezionare completamente tutto il tessuto tra il tronco celiaco e la SMA (il tessuto triangolare tra la SMA caudalmente, la vena porta anteriormente e il tronco celiaco^{cranialmente 18}), in modo che il segmento aortico sia completamente esposto. Ora, il campione è attaccato solo all'arteria mesenterica, all'SMV e alla vena porta.

5. Resezione e ricostruzione vascolare

1. Eseguire una manovra di Cattel-Braasch con un'ampia mobilizzazione dell'intestino tenue, del mesentere e dell'emicolon destro. Lasciare una sola striscia peritoneale medio-caudale per evitare torsioni senza compromettere l'esposizione e la mobilità per una successiva anastomosi vascolare end-to-end senza tensione.
2. Bloccare la SMA vicino alla sua origine dall'aorta e sotto il tumore. Prima del clamping, somministrare 1000-2500 UI di eparina per via sistemica a seconda del peso corporeo del paziente.
3. Bloccare l'SMV nel mesentere e nella vena porta. In caso di trasformazione cavernosa, e utilizzo di uno shunt mesenterico-portale, questo passaggio è superfluo.
4. Sezionare la vena ed eseguire un'anastomosi venosa utilizzando suture in corsa 6-0 monofilamento non riassorbibili con un fattore di crescita per evitare una successiva stenosi della vena. In caso di mancata corrispondenza delle dimensioni, rilasciare l'afflusso dall'SMV prima che la sutura sia annodata per garantire un'adeguata distensione dell'anastomosi venosa.
   NOTA: In caso di trasformazione cavernosa e utilizzo di uno shunt mesenterico-portale, gli ultimi due passaggi sono superflui. L'ampia mobilizzazione dell'intestino tenue e del mesentere di solito consente un'anastomosi diretta end-to-end senza tensione.
   1. Prestare molta attenzione per garantire una corretta rotazione ed evitare torsioni dell'SMV. In alternativa, segnare la superficie ventrale delle vene con una penna prima della transezione per garantire il corretto orientamento.
5. Ricostruire la SMA utilizzando un'anastomosi diretta end-to-end con suture monofil 6-0 non riassorbibili. Per la parete posteriore utilizzare la tecnica del paracadute, mentre per la parete anteriore eseguire la ricostruzione utilizzando suture in corsa o interrotte in monofilamento 6-0 non riassorbibile.
6. Rilasciare la pinza venosa. Rilasciare la pinza arteriosa.
7. Successivamente, procedere con la ricostruzione a ciclo singolo come descritto in precedenza¹⁹. Di solito, non eseguiamo la pancreatectomia totale pianificata nel contesto della resezione e della ricostruzione della SMA.
8. Avvolgere l'anastomosi arteriosa con un cerotto falciforme o un lembo omentale per proteggerla da potenziali secrezioni pancreatiche. Posizionare un drenaggio di Robinson dietro le anastomosi vascolari e posizionare due drenaggi Easy-Flow in corrispondenza dell'epaticodigiunostomia e della pancreaticodigiunostomia.

6. Fase postoperatoria

1. Tenere il paziente nell'unità di terapia intensiva per 1-2 giorni, a seconda del decorso postoperatorio.
2. Iniziare l'anticoagulazione profilattica con eparina a basso peso molecolare (LMWH) a partire da 6 ore dopo l'intervento in caso di liquido di drenaggio non sospetto. In caso di protesi venosa o ricostruzioni venose complesse, somministrare LMWH aggiustato al peso corporeo e iniziare l'anticoagulazione con un antagonista non della vitamina K iniziato durante la degenza ospedaliera.
3. Iniziare la terapia antipiastrinica per tutta la vita con l'aspirina. Non somministrare una terapia antibiotica postoperatoria di routine.
4. Iniziare l'assunzione di cibo liquido per via orale il 1° giorno^{postoperatorio} . Mobilizzare il paziente il 1°^{giorno postoperatorio} con l'assistenza.
5. Eseguire un'angiografia TC di routine entro la 1a^settimana, anche se il decorso postoperatorio è tranquillo.
6. Avviare misure diagnostiche precoci se ci sono segni di complicanze postoperatorie.
7. Effettuare il follow-up oncologico sulla base di un approccio standard dopo la resezione del PDAC, che prevede TAC, marcatori tumorali ed esame clinico ogni 3 mesi per i primi 2 anni e successivamente ogni 6 mesi fino a 5 anni dopo l'intervento chirurgico.

Risultati

Si tratta di una donna di 64 anni a cui è stato diagnosticato un PDAC localmente avanzato della testa pancreatica con involucro della SMA (Figura 1). L'intervento è durato 7 ore e 35 minuti con una perdita di sangue stimata di 950 ml. Il sito intraoperatorio è illustrato nella Figura 2. È stata eseguita una pancreatoduodenectomia piloro-resecante con resezione e ricostruzione della SMA e della SMV. Il decorso postoperatorio è sta...

Discussione

Questo articolo descrive il nostro approccio presso l'Università di Medicina di Vienna per le resezioni e le ricostruzioni della SMA nella LAPC dopo il trattamento neoadiuvante. Una diagnostica preoperatoria di alta qualità, un'attenta selezione dei candidati chirurgici e la pianificazione preoperatoria della strategia di resezione sono essenziali per le resezioni arteriose nella chirurgia PDAC. Tuttavia, nei casi di malattia stabile all'imaging e alla risposta biochimica, andiamo per l'...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Tomografia computerizzata	Sistemi medici Canon
MRI	Siemens
in acciaio inox	Adcock ingram
piperacillina	Pfizer
Tazobactam	Pfizer
eparina a basso peso molecolare	Merck