Questo protocollo descrive il salvataggio guidato dall'IVUS dell'intussuscezione intimale aortica che causa ischemia viscerale dopo TEVAR in una dissezione di Stanford di tipo B.
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Case report
* These authors contributed equally
Questo protocollo descrive il salvataggio guidato dall'IVUS dell'intussuscezione intimale aortica che causa ischemia viscerale dopo TEVAR in una dissezione di Stanford di tipo B.
Questo caso ha lo scopo di riportare e analizzare la diagnosi e la gestione dell'ischemia viscerale totale causata da intussuscezione intimale aortica (AII) a seguito di riparazione aortica endovascolare toracica (TEVAR) in un paziente con dissezione aortica di Stanford di tipo B e di esplorare l'uso dell'ecografia intravascolare (IVUS) nel salvataggio preciso. Un uomo di 47 anni con ipertensione presentava dolore acuto al petto e alla schiena. L'angiografia con tomografia computerizzata (CTA) ha confermato la dissezione aortica di Stanford di tipo B e il paziente è stato sottoposto a TEVAR. Il giorno 3 postoperatorio, il paziente ha sviluppato distensione addominale, ipossiemia e grave deterioramento della funzionalità epatica e renale (ALT 4485 U/L, AST 4051 U/L, creatinina 259,3 μmol/L), indicando un'ischemia viscerale totale. Per evitare la nefropatia indotta da mezzo di contrasto, l'IVUS è stata utilizzata nel reintervento per diagnosticare chiaramente una grave compressione distale del lume reale causata da AII (rapporto lume vero/falso 6:1). Sotto la guida dell'IVUS, sono stati impiantati con successo due stent nudi ed è stata eseguita la dilatazione con palloncino a tre lobi per ripristinare la vera pervietà del lume. Dopo l'intervento, i sintomi dell'ischemia viscerale si sono gradualmente risolti e la CTA di follow-up precoce ha confermato che tutte le arterie viscerali erano perfuse attraverso il vero lume. Al follow-up di 3 mesi, la funzionalità epatica e renale del paziente è tornata alla normalità (ALT 15 U/L, creatinina 86,1 μmol/L) e il paziente ha ripreso le attività quotidiane. Questo caso conferma il ruolo critico dell'IVUS nel ridurre l'uso del mezzo di contrasto, valutare accuratamente l'anatomia vascolare e guidare il posizionamento dello stent, fornendo un riferimento pratico per la diagnosi e la gestione delle complicanze complesse dopo TEVAR.
L'obiettivo principale di questo caso clinico è dimostrare il valore dell'ecografia intravascolare nella diagnosi e nel trattamento guidato dell'ischemia viscerale totale indotta da AII dopo TEVAR per la dissezione aortica di tipo B di Stanford e evidenziare il suo potenziale ruolo nell'ottimizzazione di protocolli endovascolari complessi. TEVAR è diventato il trattamento standard per la dissezione aortica di tipo B di Stanford, offrendo i vantaggi di una minima invasività e di una ridotta morbilità perioperatoria rispetto alla chirurgia a cielo aperto1. Tuttavia, possono verificarsi complicanze rare come l'AII, che portano a ischemia viscerale pericolosa per la vita con elevata mortalità se non affrontate tempestivamente 2,3. I dati epidemiologici mostrano che la probabilità che l'AII si verifichi dopo l'intervento chirurgico TEVAR per la dissezione di tipo B è di circa l'1,28%3, con la maggior parte dei casi riportati come casi di studio isolati o piccole serie. La sua sottile presentazione clinica e il potenziale di rapida progressione verso l'insufficienza multiorgano rendono difficile il riconoscimento precoce, spesso portando a un intervento ritardato e a scarsi risultati2. Questo caso si aggiunge alla letteratura limitata descrivendo in dettaglio il salvataggio di un paziente con ischemia viscerale totale utilizzando la guida IVUS, colmando una lacuna di conoscenza critica nella gestione di questa complicanza catastrofica.
Rispetto alle modalità di imaging alternative, l'IVUS offre diversi vantaggi chiave in tali scenari: in primo luogo, fornisce un imaging in sezione trasversale ad alta risoluzione del lume aortico, delineando chiaramente l'anatomia del lume vero/falso e la dinamica del lembo intimale senza fare affidamento sul contrasto iodato, evitando così la nefropatia indotta dal contrasto, un rischio significativo nei pazienti con compromissione renale preesistente o disfunzione multiorgano 4,5. Nel frattempo, le linee guida dell'American Society for Vascular Surgery (SVS) raccomandano che quando la qualità dell'immagine TC è scarsa o l'agente di contrasto deve essere ridotto, l'IVUS dovrebbe essere raccomandato per valutare la zona di atterraggio6 (Livello di raccomandazione: Grado 1; Qualità dell'evidenza: A ). In secondo luogo, l'IVUS consente una guida procedurale in tempo reale, consentendo un posizionamento preciso dello stent e la valutazione dell'espansione dello stent, che è particolarmente utile nelle anatomie complesse in cui la visualizzazione angiografica è limitata7.
Dal 1980 al 2021 sono stati segnalati circa 87 casi di AII e quelli correlati al TEVAR sono stati ancora più rari (circa l'1,28%)3,8. La maggior parte erano casi clinici, privi di studi di coorte su ampi campioni. La maggior parte si è concentrata sull'identificazione intraoperatoria e la conversione in chirurgia aperta 2,3. Le lacune nelle conoscenze attuali includono la mancanza di criteri diagnostici standardizzati, la tempistica ottimale per l'intervento e il consenso sugli approcci tecnici per la gestione endovascolare. Le revisioni esistenti e i dati del registro evidenziano la necessità di ulteriori prove sulle strategie guidate dall'imaging per migliorare i risultati in questi casi ad alto rischio6.
Il presente caso è clinicamente rilevante per i lettori che valutano scenari simili, in quanto illustra i criteri chiave per l'applicabilità: pazienti con ipertensione non controllata (un importante fattore di rischio per dissezione aortica e AII), dissezione estesa che coinvolge l'aorta toracoaddominale e deterioramento post-TEVAR con segni di ischemia viscerale (ad esempio, dolore addominale, biomarcatori epatici/renali elevati). Queste caratteristiche si allineano con i fattori di rischio precedentemente riportati per l'AII, sottolineando l'importanza dell'imaging e dell'intervento su misura in tali popolazioni 3,6.
Presentazione del caso:
Un maschio asiatico di 47 anni con un indice di massa corporea (BMI) di 33,1 kg/m² (peso 90 kg, altezza 165 cm) si è presentato al pronto soccorso con una storia di 6 ore di dolore toracico e dorsale ad insorgenza improvvisa, grave e persistente accompagnato da sudorazione profusa. Aveva una storia di 5 anni di ipertensione non controllata, con uso irregolare di farmaci antipertensivi non specificati; la sua pressione sanguigna più alta registrata era di 180/115 mmHg. Non c'era storia di fumo, consumo di alcol o precedenti interventi chirurgici. Al momento del ricovero, l'esame obiettivo ha rivelato una temperatura di 36,8 °C, polso di 90 battiti/min, frequenza respiratoria di 24 respiri/min, pressione sanguigna di 174/135 mmHg e saturazione di ossigeno del 99% nell'aria ambiente. L'esame obiettivo ha rivelato solo una lieve dolorabilità epigastrica, senza altri segni positivi come febbre, distensione addominale, nausea o vomito. I test di laboratorio iniziali al momento del ricovero hanno mostrato una funzionalità epatica e renale normale: alanina transaminasi (ALT) 37 U/L (intervallo di riferimento 9-50 U/L), aspartato transaminasi (AST) 24 U/L (intervallo di riferimento 15-40 U/L) e creatinina (CREA) 82,9 μmol/L (intervallo di riferimento 57-111 μmol/L).
L'angiografia con tomografia computerizzata (CTA) ha confermato la dissezione aortica di Stanford di tipo B, con lacerazioni primarie che si estendono dall'aorta discendente (3 cm distalmente all'arteria succlavia sinistra) all'arteria iliaca comune destra (Figura 1A-B). L'aorta e le arterie iliache mostravano un aspetto a doppio lume con ampi lembi intimali lineari a bassa densità e lacrime multiple; Il vero lume era piccolo e il falso lume era grande. L'arteria celiaca, l'arteria mesenterica superiore, l'arteria mesenterica inferiore e le arterie renali bilaterali sono state fornite dal vero lume.
Il giorno 5 dopo il ricovero, è stato utilizzato uno stent aortico con successo iniziale (Figura 2A-C). L'angiografia post-TEVAR ha rivelato un ritardo nel riempimento con mezzo di contrasto nelle arterie viscerali attraverso il falso lume rispetto al lume vero. Purtroppo, questo dettaglio angiografico è stato trascurato in quel momento. Il paziente ha avvertito dolore addominale transitorio dopo il recupero dall'anestesia generale. Tuttavia, entro il giorno 3 postoperatorio, il paziente ha sviluppato distensione addominale, ipossiemia e prove di laboratorio di grave danno della funzionalità epatica/renale (ALT 4485 U/L, AST 4051 U/L, creatinina 259,3 μmol/L).
Per evitare la nefropatia indotta da mezzo di contrasto, nel reintervento è stato utilizzato un catetere IVUS digitale PV.035. Durante il reintervento, l'IVUS ha rivelato un'AII distale e un vero lume gravemente compressi da un falso lume (Figura 3A-B). Sotto la guida dell'IVUS, sono stati dispiegati due stent nudi per collegarsi allo stent-graft prossimale ed espandere il vero lume collassato distale (Figura 3C). Dopo il dispiegamento dello stent nudo, lo stent nudo non si è espanso bene (Figura 3D) ed è stato dilatato da un palloncino trilobato (Figura 3E). Dopo l'intervento, l'ischemia viscerale si è ripresa gradualmente e la revisione postoperatoria della CTA aortica ha mostrato che tutti gli organi erano alimentati dal vero lume (Figura 4A-D). Il paziente è stato dimesso in condizioni stabili. Al follow-up di 3 mesi, la funzionalità epatica e renale si era normalizzata (ALT 15 U/L, CREA 86,1 μmol/L) e aveva ripreso le attività quotidiane (Tabella 1).
Diagnosi, valutazione e pianificazione: La diagnosi iniziale di dissezione aortica di tipo B di Stanford è stata stabilita sulla base della presentazione clinica e dei risultati della CTA. La CTA preoperatoria ha dimostrato chiaramente un segno di doppio lume dall'aorta discendente all'arteria iliaca comune destra, con il vero lume che irrora l'arteria celiaca, l'arteria mesenterica superiore e le arterie renali bilaterali, confermando la diagnosi. L'angiografia intraoperatoria ha guidato l'implementazione iniziale dello stent-graft, ma è stata limitata dalla dipendenza dal contrasto e dalla potenziale sottostima del deficit di perfusione7.
La diagnosi di intussuscezione intimale aortica postoperatoria è stata indotta dal deterioramento clinico al 3° giorno postoperatorio, caratterizzato da distensione addominale, ipossiemia e un marcato aumento dei biomarcatori epatici (ALT 4485 U/L) e renali (creatinina 259,3 μmol/L) - segni classici di ischemia viscerale3. L'IVUS è stata impiegata con urgenza per la diagnosi definitiva, in quanto evita la nefropatia indotta da mezzo di contrasto nei pazienti con compromissione renale e fornisce immagini trasversali ad alta risoluzione della dinamica del lume4. L'IVUS ha rivelato un'AII distale con grave compressione del lume vero (rapporto lume vero/falso 1:3), confermando che il distacco intimale e la migrazione distale erano le cause della malperfusione viscerale3 (Figura 3B).
Durante la diagnosi differenziale, sono state prese in considerazione altre potenziali cause di ischemia viscerale post-TEVAR, tra cui l'occlusione dell'arteria di branca (ad es. stenosi dell'arteria celiaca o renale), la migrazione dello stent-graft, l'endoleak di tipo I/III o le lacerazioni di new entry indotte dallo stent-graft distale. Tuttavia, questi sono stati esclusi dai risultati IVUS (nessuna malposizione dello stent o endoleak) e dal follow-up CTA (nessuna occlusione di branca isolata).
Il piano di trattamento è stato adattato per affrontare l'AII sottostante riducendo al minimo il rischio renale. Il posizionamento dello stent nudo guidato dall'IVUS è stato scelto per ricollegare lo stent-innesto prossimale con il vero lume collassato distale, poiché gli stent nudi forniscono supporto strutturale senza occludere i rami viscerali. La dilatazione del palloncino post-distribuzione con un palloncino a tre lobi è stata eseguita per garantire un'espansione ottimale dello stent, poiché l'apposizione non ottimale della parete dello stent è un noto fattore di rischio per la trombosi dello stent9. Questo approccio ha evitato l'uso ripetuto del contrasto, fondamentale data la lesione renale acuta del paziente. Le potenziali complicanze dell'intervento, tra cui la lesione vascolare durante l'inserimento del catetere IVUS, la malapposizione dello stent e l'embolizzazione distale, sono state mitigate da un'attenta tecnica procedurale e dal monitoraggio IVUS in tempo reale. Non si sono verificate complicanze procedurali e l'imaging post-intervento ha confermato il ripristino della perfusione del lume reale.
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Questo progetto è stato approvato dal Comitato Etico per la Tecnologia Medica dell'Ospedale Guilin del Secondo Ospedale Xiangya dell'Università Centro-Sud. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente prima dell'intervento, inclusa l'autorizzazione per l'uso di dati clinici e immagini per scopi di ricerca.
1. Preparazione pre-reintervento
2. Reintervento guidato dall'IVUS
3. Gestione post-procedurale
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L'AII rappresenta una complicanza rara ma catastrofica del TEVAR. La sorveglianza postoperatoria per la reale integrità del lume, soprattutto nei pazienti ad alto rischio, è fondamentale. Le strategie guidate dall'IVUS offrono un approccio sicuro ed efficace per la gestione di questi casi, in particolare nei pazienti con compromissione renale. L'imaging precoce e gli interventi su misura migliorano significativamente i risultati.
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L'AII, caratterizzata da distacco intimale circonferenziale e migrazione distale, rimane una complicanza rara ma pericolosa per la vita del TEVAR. Il nostro caso dimostra che l'intervento guidato dall'IVUS non solo ha risolto il collasso del lume reale, ma ha anche ripristinato la perfusione viscerale mitigando i rischi correlati al mezzo di contrasto in un paziente con compromissione renale. Ciò è in linea con le prove emergenti che evidenziano la superiorità dell'IVUS nelle patologie a...
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Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
Vorremmo ringraziare il Prof. Chang Shu e Quanming Li per la loro guida nella preparazione di questo manoscritto e tutto il personale medico del dipartimento per il loro aiuto in questo caso clinico.
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| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Innesto di stent aortico | Tecnologia vitale | RIFERIMENTO:TAA3024B200 | Le dimensioni e la lunghezza dello stent: un diametro prossimale di 30 mm, un diametro distale di 20 mm e una lunghezza di 200 mm |
| Stent nudi | Hangzhou Wei-Qiang Tecnologia Medica Co | DM-TB-2828100; DM-TB-2626100 | Le dimensioni e la lunghezza dello stent? DM-TB-2828100 - un diametro prossimale di 28 mm, un diametro distale di 28 mm e una lunghezza di 100 mm DM-TB-2626100 - un diametro prossimale di 26 mm, un diametro distale di 26 mm e una lunghezza di 100 mm |
| Palloncino trilobo | W.L.Gore & Associati, Inc. | BCL2645 | - |
| Catetere IVUS digitale Vision PV .035 | Società vulcano | RIFERIMENTO:88901 | - |
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