Articolo metodologico

L'applicazione dell'ecografia al punto di cura (POCUS) nella gestione della Sindrome da Difficoltà Respiratoria Acuta (ARDS) nell'Unità di Terapia Intensiva

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DOI:

10.3791/68554

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12 dicembre 2025

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1Department of Emergency Medicine, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Ultrasound, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 3Department of Nursing, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 4Department of Respiratory Therapy, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 5Provincial Key Laboratory of Precise Diagnosis and Treatment of Abdominal Infection, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 6School of Medicine, Shaoxing University, 7Longquan Industrial Innovation Research Institute

In questo articolo

Sommario

Qui presentiamo un protocollo per l'applicazione POCUS al letto dei pazienti nella gestione ARDS all'interno della terapia intensiva. Descrive tecniche standardizzate per valutazioni polmonari, cardiache, diaframmatiche, venose e gastriche per guidare la ventilazione, prevedere lo svezzamento e prevenire complicazioni.

Abstract

La sindrome da disabilità respiratoria acuta (ARDS) è una condizione potenzialmente letale che richiede un monitoraggio dinamico e non invasivo per una gestione ottimale. Le modalità di imaging tradizionali, come la tomografia computerizzata (TC), sono spesso limitate dall'esposizione alle radiazioni e dall'instabilità dei pazienti, in particolare nelle popolazioni criticamente malate. L'ultrasonografia al punto di cura (POCUS) è emersa come uno strumento trasformativo, permettendo una valutazione in tempo reale e multisistema al capezzale del paziente. Questo protocollo evidenzia cinque applicazioni chiave del POCUS nella gestione dell'ARDS: (1) Ecografia polmonare (LUS) per valutare l'aerazione polmonare, l'edema e lo stato di versamento pleurico; (2) Ecocardiografia per valutare la disfunzione ventricolare destra e la risposta ai liquidi; (3) Ecografia diaframmatica per quantificare la disfunzione diaframmatica e prevedere gli esiti dello svezzamento; (4) Duplex venoso degli arti inferiori per la diagnosi precoce della trombosi venosa profonda (TVP); e (5) ecografia gastrica per ottimizzare la nutrizione enterale e ridurre il rischio di aspirazione. Integrando queste modalità POCUS, i clinici possono personalizzare strategie di ventilazione personalizzate, prevenire complicazioni e, in ultima analisi, migliorare i risultati per i pazienti. L'uso del POCUS non solo migliora l'accuratezza diagnostica, ma supporta anche decisioni cliniche tempestive, rendendolo uno strumento indispensabile nella gestione dell'ARDS.

Introduzione

La sindrome da difficoltà respiratoria acuta (SDRA) è una condizione potenzialmente letale caratterizzata da grave iposemia, edema polmonare non cardiogenico e infiammazione polmonarediffusa 1,2. È scatenata da varie eziologie, tra cui polmonite, sepsi e traumi, ed è associata a un alto tasso di mortalità di circa il 40%. La fisiopatologia dell'ARDS comporta danni alla barriera alveolare-capillare, che portano a scambi gassosi compromessi e insufficienza respiratoria. Nonostante i progressi nelle cure critiche, l'ARDS rimane una sfida significativa nelle unità di terapia intensiva (ICU) in tutto il mondo.

La gestione dell'ARDS è complessa e richiede un approccio multifaccettato. Le principali sfide includono la necessità di strategie precise di ventilazione meccanica per evitare lesioni polmonari indotte da ventilatore (VILI), la tempestiva rilevazione di complicanze come pneumotorace e trombosi venosa profonda (TVP), e l'ottimizzazione del supporto emodinamico enutrizionale 3,4. Le modalità di imaging tradizionali, come la tomografia computerizzata (TC), sebbene altamente accurate, sono spesso poco pratiche a causa dei rischi associati al trasporto del paziente, all'esposizione alle radiazioni e ai ritardi nell'ottenimento dei risultati. Queste limitazioni evidenziano la necessità di uno strumento diagnostico dinamico, non invasivo e accessibile al letto dei pazienti per guidare le decisioni in tempo reale.

L'ultrasonografia al punto di cura (POCUS) è emersa come una tecnologia trasformativa nelle cure critiche, offrendo una valutazione in tempo reale e multi-sistema al lettodel paziente 3,5,6. Inizialmente sviluppato per valutazioni cardiache e addominali mirate, il POCUS si è rapidamente espanso includendo immagini polmonari, vascolari ediaframmatiche 7,8,9. La maggior parte delle applicazioni principali presenta curve di apprendimento relativamente brevi, permettendo ai clinici di raggiungere la competenza con una formazione mirata, come dimostrato dall'adozione quasi universale nelle residenze in Medicina Elettromagneticacanadese. Sebbene applicazioni avanzate (ad esempio, funzione ventricolare, patologia polmonare complessa) richiedano una pratica più estesa, parametri standardizzati come i volumi minimi di scansione garantiscono competenza tra i programmi. La sua portabilità, sicurezza e capacità di fornire feedback immediato lo rendono particolarmente prezioso nella gestione di pazienti critici, anche se i programmi di controllo della qualità rimangono essenziali per garantire l'accuratezza. Negli ultimi anni, il POCUS ha ottenuto ampia accettazione come strumento essenziale per la diagnosi e il monitoraggio dell'ARDS, con evidenze crescenti che supportano il suo ruolo nell'orientare strategie di trattamento personalizzate.

Sebbene studi focalizzati esclusivamente sui punteggi dell'ecografia polmonare (LUS), come quelli che impiegano un protocollo a 14 punti per la valutazioneprognostica 11, forniscono preziose informazioni sull'aerazione polmonare e sulla gravità dell'edema, l'ARDS è fondamentalmente un disturbo sistemico con implicazioni multiorganiche. La sola dipendenza dalla valutazione dell'aerazione polmonare offre un quadro incompleto del paziente in condizioni critiche di ARDS. A differenza degli approcci limitati al punteggio LUS, il POCUS completo integra cinque applicazioni fondamentali per affrontare la fisiopatologia multifattoriale dell'ARDS e guidare interventi specifici oltre la prognosi. L'ecografia polmonare (LUS) valuta sistematicamente l'aerazione polmonare attraverso 12 zone toraciche, quantificando i pattern della linea B (≥3/zona indica edema interstiziale) e le consolidazioni. Il punteggio LUS (scala 0-36) è dinamicamente correlato con la gravità della malattia, dove un punteggio ≥20 prevede ARDS moderato-grave e guida le manovre di reclutamento polmonare, come la posizione prona per le zone posteriori"risparmiate" 9.

Contemporaneamente, l'ecocardiografia valuta la disfunzione del ventricolo destro (VD) tramite il rapporto area-diastolica retro-diastolica (>0,6) e l'escursione sistolica del piano anulare tricuspide (TAPSE <15 mm), informando direttamente gli aggiustamenti del ventilatore (ad esempio, riduzione della PEEP per la tensione del RV)12. L'ecografia diaframmatica (DU) quantifica la debolezza diaframmatica attraverso la frazione di ispessimento (DTF <20% prevede l'insufficienza dello svezzamento) e l'ampiezza di escursione (<10 mm), riducendo i tassi di reintubazione del 59%13. Per la profilassi tromboembolica, il duplex venoso degli arti inferiori effettua screening per la trombosi venosa profonda (TVP) tramite un protocollo di compressione a due zone, riducendo l'incidenza dell'embolia polmonare del 52% nelle coorti ad altorischio 14. Infine, l'ecografia gastrica può calcolare il volume residuo, identificando il rischio di aspirazione e riducendo la polmonite associata al ventilatore del 40% negli studirandomizzati 15. Sinergizzando queste modalità — adattando la PEEP tramite LUS/TTE, sincronizzando l'estubazione con la DU, prevenendo la TVP e ottimizzando la nutrizione — la POCUS trasforma la gestione dell'ARDS in un paradigma dinamico guidato dalla fisiologia, collegando la precisione diagnostica con l'intervento terapeutico in tempo reale.

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Protocollo

Questo studio retrospettivo è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Comitato Etico del Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine (Numero di approvazione: Run Run Shaw Hospital Ethics Review 2025 No. 1200). Il requisito del consenso informato è stato rinunciato dal comitato etico a causa della natura retrospettiva dello studio, e tutti i dati dei pazienti sono stati anonimizzati per tutelare la riservatezza.

1. Procedura chirurgica per ultrasuoni polmonari

  1. Preparazione
    1. Attrezzatura: Utilizzare una sonda lineare ad alta frequenza (7-12 MHz) o una sonda convessa a bassa frequenza (2-5 MHz).
    2. Posizione del paziente: Posizionare il paziente in posizione supino o decubito laterale, esponendo completamente il torace.
    3. Aree di scansione: Segui il metodo delle 12 regioni (ogni polmone è diviso in zone anteriore, laterale e posteriore, con ciascuna zona ulteriormente suddivisa in parti superiore e inferiore).
  2. Identificazione dei segni di base
    1. Localizzazione della linea pleurale (segno di pipistrello)
      1. Eseguire una scansione longitudinale nello spazio intercostale; localizzare la linea pleurale circa 0,5 cm sotto la linea costillare, apparendo come una linea orizzontale iperecoica (Figura 1A).
      2. Identificare le linee A: artefatti iperecoici orizzontali della linea pleurica, che indicano un alto rapporto gasso-volume sotto la pleura, che può suggerire polmone normale, iperinflazione o pneumotorace (Figura 1B).
    2. Scivolamento polmonare
      1. Osserva se la linea pleurale si muove in sincronia con la respirazione.
      2. Controlla se la modalità M mostra il "segno della costa" (normale scorrimento polmonare) (Figura 1C) o il "segno della stratosfera" (assenza di scivolamento polmonare, suggerendo pneumotorace) (Figura 2A).
    3. Polso polmonare: Se è assente lo scorrimento polmonare, osservare se la linea pleurale si muove in sincronia con il battito cardiaco (polso polmonare), indicando il contatto tra la pleura parietale e viscerale ma senza ventilazione.
    4. Valutazione della linea B
      1. Identificare le linee B: artefatti iperecoici verticali che hanno origine dalla linea pleurica, si estendono fino alla parte inferiore dello schermo e cancellano le linee A (Figura 1D).
      2. Verifica il pattern B: ≥3 linee B per area della scansione, suggerendo sindrome interstiziale (ad esempio, edema polmonare, SDRA).
        NOTA: Numero di linee B: 3-4 indica setti interlobolari subpleurici ispessiti; ≥5 suggerisce una grave sindrome interstiziale (ad esempio, opacità del vetro svernato).
    5. Consolidamento polmonare e bronchogramma aereo
      1. Controlla il cartello di shred. Queste aree ipoecoiche subpleurali con confini irregolari suggeriscono piccole consolidazioni (Figura 1D).
      2. Verifica la presenza di un pattern simile a un tessuto: grandi consolidamenti con ecogenicità simile al fegato (Figura 2B).
      3. Verifica la presenza di bronchogramma aereo: immagini puntate iperecoiche o lineari all'interno delle consolidazioni; I broncogrammi dinamici ad aria suggeriscono una polmonite (Figura 2B).
    6. Versamento pleurale
      1. Verificare le caratteristiche di versamento: aree ipotecoiche o anecoiche tra la pleura parietale e viscerale (Figura 2C).
      2. Verifica il segno sinusoide: Un riscontro in modalità M di oscillazioni della linea pleurale sinusoidale durante la respirazione, confermando lo scorrimento pleurico normale ed escludendo pneumotorace (Figura 2D).
        NOTA: Valutazione quantitativa: Una profondità di versamento ≥ 5 cm suggerisce un grande versamento (>500 mL). Valutazione qualitativa: Un'ecografia ipoecoica omogenea suggerisce un transudato, mentre una scansione eterogenea o con sept suggerisce essudato.
    7. Esame regionale e punteggio
      1. Zona anteriore: Scansione dalla linea medio-clavicolare alla linea ascellare anteriore in posizione supina. Concentrati sulle linee A, sulle linee B, sullo scorrimento polmonare e sul polso polmonare.
      2. Zona laterale: Scansione dalla linea ascellare anteriore alla linea ascellare posteriore. Concentrati sulla distribuzione della linea B e sull'effusione pleurica.
      3. Zona posteriore: Scansione dalla linea ascellare posteriore fino alla colonna vertebrale in posizione decubito laterale. Concentrati su consolidazioni, broncogrammi aerei e versi.
        NOTA: Il punteggio Lung Ultrasound (LUS) quantifica la perdita di aerazione polmonare utilizzando una scala a 4 punti per regionepolmonare 16: 0 indica aerazione preservata (linee A o ≤2 linee B); 1 indica una perdita lieve (≥3 linee B sparse); 2 indica una perdita moderata (linee B coalescenti); e 3 riflette una perdita grave (consolidamento o schema simile a un tessuto tessuto). Il punteggio totale (intervallo 0-36) viene calcolato sommando i singoli punteggi in 12 regioni toraciche, fornendo una misura oggettiva della gravità globale della patologia polmonare.
    8. Applicazioni cliniche e diagnosi
      1. Profilo A: Se sono presenti linee A anteriori + scivolamento polmonare, confermare un polmone normale o ipergonfia. Se il polmone è assente di scivolamento, si sospetta un pneumotorace (confermato dal punto polmonare).
      2. Profilo B: Se sono presenti linee B anteriori + scorrimento polmonare, confermare la sindrome interstiziale (ad esempio, edema polmonare cardiogenico o SDRA). Se sono presenti distribuzione non omogenea + ispessimento pleurico irregolare, si sospetta la sindrome dell'ARDS.
      3. C-profil: se sono presenti consolidamenti anteriori, si sospetta polmonite o SDRA.
  3. Considerazioni operative
    1. Scansione standardizzata: Assicurarsi che la sonda sia perpendicolare alla parete toracica per evitare artefatti.
    2. Osservazione dinamica: Valutare i broncogrammi di scivolamento polmonare e aerei in concomitanza con il ciclo respiratorio.
    3. Interpretazione completa: correlare i risultati dell'ecografia con il contesto clinico (ad esempio, eziologia dell'ARDS, stato emodinamico).

2. Ecocardiografia al paziente per pazienti con ARDS

  1. Preparazione
    1. Attrezzatura
      1. Selezione della sonda: Utilizzare una sonda a array a fase (2-5 MHz) per una valutazione generale.
      2. Configura le impostazioni della macchina a ultrasuoni selezionando modalità cardiaca o venosa a seconda dell'applicazione clinica. Regola la profondità per centrare il cuore nel terzo centrale dello schermo, assicurando una valutazione strutturale ottimale e prevenendo artefatti fuori campo.
      3. Infine, calibra le impostazioni di guadagno per migliorare la differenziazione tissutale e delimitare chiaramente le camere cardiache o le pareti venose.
    2. Posizione del paziente: Posizionare il paziente in posizione supino o decubito laterale sinistro.
  2. Punti chiave e misurazioni
    1. Dimensioni del ventricolo destro (RV)
      1. Visuale: Usa la visuale apicale a quattro camere focalizzata sul camper.
      2. Misurazione dell'area endodiastolica del VR (RVEDA): Tracciare il bordo endocardico del VD all'estremità della diastole (Figura 3A).
      3. Misurazione del rapporto RV/LV: Calcola il rapporto tra RVEDA e area diastolica end-diastolica del ventricolo sinistro (LVEDA).
        NOTA: La disfunzione ventricolare destra valutata dal rapporto RVEDA/LVEDA è la seguente: Normale: RVEDA/LVEDA < 0,6; Dilatazione moderata: RVEDA/LVEDA 0,6-1,0; Dilatazione severa: RVEDA/LVEDA > 1.0. Il Cambiamento Frazionario dell'Area Ventriculare Destra (RVFAC) è il tracciamento sistolico dell'area RV (Figura 3B) combinato con il RVEDA dal pannello A. La formula di calcolo è la seguente: (RVEDA - RVESA)/RVEDA × 100%. Soglia patologica: RVFAC <35% suggerisce disfunzionesistolica 17.
    2. Spessore della parete del camperismo
      1. Visuale: Utilizzare la visuale subcostale o parasternale sull'asse lungo.
      2. Misurazione: Misurare lo spessore della parete libera da RV all'estremità della diastole (Figura 3C). Lo spessore normale della parete ventricolare destra è definito come < 5 mm, mentre l'ipertrofia (> 5 mm) suggerisce un sovraccarico cronico del ventricolo destro.
    3. Escursione sistolica tricuspide del piano annulare (TAPSE)
      1. Visuale: Usa la visuale apicale a quattro camere.
      2. Misurazione: Utilizzando la modalità M per misurare l'escursione longitudinale anulare tricuspide (Figura 3D), i valori normali sono ≥ 15 mm, mentre valori < 15 mm sono anomali e indicano una disfunzione ventricolare destra.
    4. Valutazione della vena cava inferiore (IVC)
      1. Visualizzazione: usa la vista sottocostale.
      2. Misurazione: Misurare il diametro e la relessibilità della VC durante l'annusamento: un risultato normale è un diametro < 2,1 cm o > 50% di collapso, mentre un diametro > 2,1 cm o < 50% di collapsabilità indica una pressione dell'atrio destro (RAP) elevata
        NOTA: Interpretazione clinica dell'ecocardiografia: La disfunzione del RV prevede una prognosi negativa e un fallimento dello svezzamento, può richiedere supporto inotropico o restrizioneliquidica 12.
  3. Tempistica dell'ecocardiografia
    1. Eseguire un'ecocardiografia di base per valutare la funzione della VD al momento del ricovero in terapia intensiva.
    2. Ripetere l'ecocardiografia durante il ricovero in terapia intensiva se i parametri ventilatori aumentano (ad esempio, aumento della PEEP o dellaFiO 2), si sviluppa nuova instabilità emodinamica (ad esempio, shock, iperlatticemia) o si sospetta una disfunzione del RV o ACP.
    3. Eseguire l'ecocardiografia prima dello svezzamento e dopo l'intubazione: valutare la funzione della VA per guidare le decisioni di svezzamento.

3. Ecografia diaframmatica (DU) per valutare la funzione diaframmatica

  1. Preparazione
    1. Seleziona la sonda in base all'obiettivo di misura.
      1. Utilizzare una sonda lineare ad alta frequenza (7-12 MHz) per valutare lo spessore del diaframma e una sonda a matrice a fasi a bassa frequenza o a matrice curvilinea (2-5 MHz) per misurare l'escursione del diaframma.
    2. Regola le impostazioni della macchina in base al tipo di misura.
      1. Per lo spessore del diaframma, seleziona il preset superficiale o muscoloscheletrico, mentre per l'escursione del diaframma si utilizza il preset addominale.
    3. Posiziona il paziente in base all'obiettivo di misurazione.
      1. Per la valutazione dello spessore del diaframma, posizionare il paziente supino o semi-reclinato. La misurazione dell'escursione del diaframma offre maggiore flessibilità, permettendo una posizione supina, semi-reclinata o eretta a seconda dell'approccio clinico e dei fattori del paziente.
      2. Scegli posizioni semi-reclinate o verticali per migliorare la visualizzazione del diaframma. Indipendentemente dalla posizione, regolate finemente l'angolo della sonda per ottimizzare la finestra acustica, utilizzando fegato o milza come via acustica.
    4. Allinea correttamente la sonda per misurazioni accurate.
      1. Quando si valuta lo spessore del diaframma, assicurarsi che la sonda sia orientata perpendicolarmente alle fibre del diaframma. Evita di applicare una pressione eccessiva durante il posizionamento, che potrebbe comprimere i tessuti sottostanti e distorcere la misurazione.
  2. Misurazione dello spessore del diaframma
    1. Posizionamento della sonda: Posizionare la sonda lineare ad alta frequenza longitudinalmente nella zona di apposizione (ZOA), tra l'8° e il decimo spazio intercostale lungo la lineamedio-ascellare 13. Assicurati che il marcatore della sonda punti a cefalo.
    2. Acquisizione dell'immagine
      1. Identificare il diaframma come una struttura a tre strati: linee pleurali e peritoneali iperecoiche con uno strato muscolare ipoecoico nel mezzo (Figura 4A).
      2. Registrare clip in modalità B o immagini fisse durante l'ispirazione finale e la scadenza finale (Figura 4B).
    3. Misurazione
      1. Misura lo spessore del diaframma dal centro della linea pleurale fino al centro della linea peritoneale.
      2. Prendi almeno tre misurazioni durante l'ispirazione e la scadenza e calcola la media.
    4. Calcola la frazione di ispessimento del diaframma (DTF) come segue: DTF = [(Spessore di ispirazione all'estremità - Spessore all'estremità di espirazione)/Spessore all'estremità dell'espirazione] × 100.
  3. Misurazione dell'escursione del diaframma
    1. Approccio subcostale
      1. Posizionamento della sonda: Posizionare la sonda a bassa frequenza trasversalmente sotto il processo xifoide, con il marcatore della sonda alle 9 in punto.
      2. Acquisizione dell'immagine: Visualizza entrambe le cupole diaframmatiche usando il fegato o la milza come finestra acustica (Figura 4B).
      3. Misurazione in modalità M: Applicare la modalità M alla cupola diaframmatica e misurare la distanza tra l'espirazione finale e l'ispirazione finale.
    2. Approccio sottocostale anteriore
      1. Diaframma destro: Posizionare la sonda sagittalmente sotto il margine costale destro, tra le linee medioclavicolare e ascellare anteriore.
      2. Diaframma sinistro: Posizionare la sonda sagittalmente sotto il margine costale sinistro, tra le linee anteriore e medio-ascellare.
      3. Acquisizione dell'immagine: visualizza il diaframma come una linea iperecoica attorno al fegato o alla milza.
      4. Misurazione in modalità M: Misurare l'ampiezza dell'escursione.
    3. Approccio sottocostale posteriore
      1. Posizionamento della sonda: Posizionare la sonda longitudinalmente sotto il margine costale nella linea mesoclavicolare, con il paziente eretto o prono.
      2. Acquisizione dell'immagine: Usa il fegato o la milza come finestra acustica.
      3. Misurazione in modalità M: Misurare l'ampiezza dell'escursione.
        NOTA: L'ecografia diaframmatica svolge molteplici funzioni clinichefondamentali 13: migliora la previsione dello svezzamento dalla ventilazione meccanica combinando la Frazione di Ispessimento Diaframmatico (DTF >30-36%) con il Rapid Shallow Breathing Index (RSBI), valutando anche il carico di lavoro diaframmatico in tempo reale durante le prove di respirazione spontanea. Rileva in modo affidabile disfunzioni, con DTF <20% che indica paralisi e escursione <10 mm che suggeriscono debolezza. Per i pazienti con ventilazione prolungata, il monitoraggio giornaliero monitora la disfunzione diaframmatica indotta dal ventilatore (VIDD) attraverso riduzioni progressive dello spessore del diaframma e del DTF. Per garantire la coerenza delle misurazioni, i professionisti dovrebbero mediare più letture e standardizzare rigorosamente le fasi respiratorie — misurando lo spessore all'estremità e all'ispirazione finale, così come l'escursione durante la respirazione tidal — mantenendo la stessa posizione della sonda durante gli esami seriali.

4. Ecografia al letto del paziente per la diagnosi di trombosi venosa profonda (TVP)

  1. Preparazione
    1. Seleziona la sonda per l'ecografia venosa superficiale in base alle caratteristiche del paziente.
      1. Utilizzare una sonda a matrice lineare ad alta frequenza (7-12 MHz) per una risoluzione ottimale in condizioni anatomiche standard, e una sonda curvilinea (2-5 MHz) per pazienti obesi o edema grave, per garantire un'adeguata penetrazione e visualizzazione dei tessuti delle strutture più profonde.
    2. Ottimizza le impostazioni della macchina per ultrasuoni venosi selezionando la modalità venosa se disponibile.
      1. Regola la profondità per posizionare la vena bersaglio nel terzo centrale dello schermo per un orientamento spaziale ottimale.
      2. Imposta il guadagno utilizzando l'ecogenicità del sangue arterioso (aspetto anecoico/nero) come riferimento per migliorare la visualizzazione delle strutture circostanti mantenendo la chiarezza del vaso.
      3. Infine, allinea la profondità di messa a fuoco con precisione a livello della vena per massimizzare la risoluzione.
    3. Posiziona il paziente in base alla regione target.
      1. Per la valutazione delle vene femorale, posizionare il paziente supino con i fianchi ruotati esternamente ('posizione rana-zampa') per ottimizzare l'esposizione.
      2. Per la valutazione poplitea, mantenere una leggera flessione del ginocchio (15-30°) per prevenire la compressione venosa. Nei pazienti obesi, si utilizza il decubito laterale o posizione prona per migliorare l'accesso acustico e lo spostamento dei tessuti quando le visuali standard non sono adeguate."
  2. Punti di riferimento anatomici chiave
    1. Regione femorale
      1. Vena femorale comune (CFV): Localizza il CFV medialmente all'arteria femorale comune nella piega inguinale (Figura 5A).
      2. Vena femorale (FV) e vena femorale profonda (DFV): Individuare queste vene formate dalla biforcazione del CFV.
    2. Regione poplitea
      1. Vena poplitea (PV): Localizzare la PV superficiale dell'arteria poplitea nella fossa poplitea (Figura 5B).
      2. Vene del polpaccio: Identificare le vene tibiale anteriore, posteriore e peroneale come vene del polpaccio.
  3. Tecnica di scansione: imaging in modalità B
    NOTA: Le vene appaiono anecoiche (nere) quando non compresse, mentre i tessuti circostanti sono iperecoici (bianco brillante), completamente comprimibili senza echi intraluminali.
    1. Posiziona la sonda perpendicolare alla pelle e applica una pressione delicata finché la vena non collassa completamente.
    2. Evita pressioni eccessive, che potrebbero collassare prematuramente la vena.
    3. Assicurati che la sonda sia allineata con la direzione della forza per evitare falsi positivi.
  4. Esame a due zone
    1. Zona femorale: Inizia dalla piega inguinale (vena femorale comune, CFV) e spostati distalmente fino alla giunzione tra la vena femorale (FV) e la vena femorale profonda (DFV). Comprimi ogni 1 cm per valutare la compressibilità venosa.
    2. Zona poplitea: scansione dalla vena poplitea (PV) fino alla confluenza delle vene del polpaccio (vene tibiale anteriore, tibiale posteriore e vena peroneale). Comprimi ogni 1 cm per garantire la massima compressibilità.
      NOTA: I principali risultati anomali dell'ecografia venosa includono la completa non comprimibilità della vena (indicatore primario della TVP), echi intraluminali che suggeriscono la presenza di trombo, assenza di flusso Doppler che conferma il trombo occlusivo e contrasto eco spontaneo (SEC) - caratterizzato da echi vorticosi 'simili a fumo' provenienti dall'aggregazione dei globulirossi 14. Fondamentalmente, le vene con SEC rimangono completamente comprimibili, distinguendo questo risultato dalla patologia trombotica.

5. Procedura di ecografia gastrica

  1. Preparazione
    1. Attrezzatura
      1. Utilizzare una sonda curvilinea a bassa frequenza (2-5 MHz) per la maggior parte dei pazienti. Utilizzare una sonda lineare ad alta frequenza (5-13 MHz) per i bambini piccoli.
      2. Assicurati che la macchina abbia impostazioni di imaging addominale e possa misurare l'area della sezione trasversale (CSA).
    2. Posizione del paziente
      1. Posizione supina: Esponi la parte superiore dell'addome coprendo il torace e le regioni pelviche.
      2. Posizione del decubito laterale destro (RLD): Usa questa posizione per la valutazione quantitativa del volume gastrico.
    3. Posizionamento della sonda
      1. Posizionare la punta della sonda direttamente sotto il processo xifoide nel piano parasagittale.
      2. Orientare il marcatore della sonda verso la testa (cefalad).
  2. Imaging e identificazione delle strutture
    1. Scansione iniziale (posizione supina)
      1. Identifica il fegato come la struttura cefalade sul lato sinistro dello schermo.
      2. Individuare i vasi principali (aorta o vena cava inferiore) e regolare la profondità di imaging per visualizzare i loro confini posteriori o il corpo vertebrale.
      3. Spazzate la sonda lateralmente da sinistra a destra, mantenendo la perpendicolarità alla pelle.
      4. Identificare stomaco, fegato, pancreas, arteria mesenterica superiore, aorta e vena cava inferiore.
      5. Valuta qualitativamente il contenuto gastrico:
        Stomaco vuoto: aspetto "bersaglio" con un piccolo antro collassato circondato da strati distinti della parete gastrica (Figura 6A).
        Liquido limpido: secrezioni gastriche di base spesso presenti a stomaco vuoto.
        Liquido o solidi densi: indica pienezza gastrica.
    2. Posizione RLD per la valutazione quantitativa
      1. Usa la posizione supina per confermare la pienezza gastrica, ma non puoi escluderla. Usa la posizione RLD per una valutazione accurata del volume quantitativo.
      2. Posizionare il paziente in posizione RLD per consentire il flusso gravitazionale del contenuto gastrico verso l'antro, aumentando la sensibilità per la misurazione del volume.
      3. Ripeti la scansione per identificare le stesse strutture anatomiche. Regola la profondità di imaging se necessario.
      4. Misurare l'area della sezione trasversale (CSA) dell'antro gastrico al livello dell'aorta (non della IVC, poiché le misurazioni a livello IVC possono sottostimare il volume) (Figura 6B). Assicurarsi una corretta identificazione dell'aorta per la misurazione della CSA per evitare sottostimi.
      5. Utilizzare la seguente formula per il calcolo del volumegastrico 15: Volume gastrico (mL) = 27 + (14,6 × CSA) - (1,28 × Età). Ad esempio, un paziente di 20 anni con una CSA di 20cm 2 avrà un volume gastrico = 27 + (14,6 × 20) - (1,28 × 20) = 293 mL.
        NOTA: La valutazione del volume gastrico guida la gestione del rischio di aspirazione: volumi <1,5 mL/kg riflettono secrezioni basali normali con basso rischio di aspirazione, mentre volumi >1,5 mL/kg indicano una sovradistensione gastrica che richiede un intervento clinico. Ad esempio, un paziente di 80 kg con un volume gastrico di 293 mL (293 mL ÷ 80 kg = 3,7 mL/kg) supera questa soglia, confermando una sovradistensione patologica.

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Risultati

Le immagini a ultrasuoni sono state acquisite nell'EICU del Sir Run Run Shaw Hospital seguendo protocolli standardizzati utilizzando un sistema a ultrasuoni portatile. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a una valutazione sistematica seguendo la sequenza: polmone-cuore-diaframma-stomaco-vene profonde degli arti inferiori. Per la disegna dello studio, abbiamo stabilito due gruppi di confronto: 1) un gruppo di controllo composto da pazienti con malattia cerebrovascolare acuta che dimost...

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Discussione

L'ecografia al punto di cura (POCUS) è emersa come uno strumento trasformativo nella gestione della sindrome da difficoltà respiratoria acuta (ARDS) nell'unità di terapia intensiva (ICU), permettendo valutazioni in tempo reale, non invasive e complete al letto del paziente. Integrando valutazioni multisistema, il POCUS facilita strategie terapeutiche personalizzate, la diagnosi precoce delle complicanze e l'ottimizzazione delle decisioni cliniche. Centrale per la sua utilità nell'ARDS è ...

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Dichiarazioni

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Ringraziamenti

Z.Z. ha ricevuto finanziamenti dalla National Natural Science Foundation of China (n. 82472243 e 82272180), dal Programma Nazionale Chiave di Ricerca e Sviluppo della Cina (n. 2023YFC3603104), dai Fondi Congiunti di Medicina di Huadong della Fondazione Provinciale di Scienze Naturali dello Zhejiang della Cina (n. LHDMD24H150001), il Programma Nazionale Chiave di Ricerca e Sviluppo della Cina (n. 2022YFC2504500), un progetto scientifico collaborativo co-istituito dal Dipartimento di Scienza e Tecnologia dell'Amministrazione Nazionale di Medicina Tradizionale Cinese e dall'Amministrazione Provinciale di Medicina Tradizionale Cinese dello Zhejiang (n. GZY-ZJ-KJ-24082), il Programma Generale di Scienze e Tecnologie della Salute della Provincia di Zhejiang (n. 2024KY1099), il Progetto del Centro di Innovazione di Longquan dell'Università di Zhejiang (n. ZJDXLQCXZCJBGS2024016), e la Sovvenzione Speciale di Ricerca della Wu Jieping Medical Foundation (320.6750.2024-23-07).

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Sistema Ecografico M9Mindray7E-58000295Utilizzato per la diagnosi di ecografie medica, supportando l'imaging cardiaco/vascolare/addominale

Riferimenti

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