La pneumonectomia assistita da robot è sicura ed efficace nella gestione della Sindrome del Polmone Scomparso, con una morbilità ridotta e tempi di recupero più rapidi.
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Articolo metodologico
Pneumonectomia sinistra assistita da robot per la sindrome del polmone scomparso
In questo articolo
Sommario
Abstract
La Sindrome del Polmone Scomparso (VLS) è una forma rara e grave di broncopneumopatia bollosa, caratterizzata da bolle giganti che occupano più del 30% dell'emitorace, facilmente diagnosticate erroneamente come un pneumotorace. Sebbene il fumo sia la causa principale, altri fattori come la Sindrome di Ehlers-Danlos e la carenza di alfa-1 antitripsina sono stati associati alla condizione. La gestione chirurgica, inclusa la pneumonectomia, rimane il punto di riferimento per i casi gravi di VLS. Questo caso di studio mira a mettere in evidenza l'efficacia dell'approccio robotico e i benefici della pneumonectomia sinistra assistita da robot nel trattamento della VLS. Poiché la gestione conservativa non ha migliorato i sintomi di questo paziente, è stata eseguita una pneumonectomia assistita da robot, che ha offerto una dissezione precisa e un recupero più rapido rispetto alla toracotomia tradizionale aperta o alla chirurgia toracoscopica assistita da video (VATS). Quattro porte robotiche, insieme a una porta assistente, furono utilizzate per accedere al petto sinistro. La dissezione procedeva dividendo il legamento polmonare inferiore e poi l'ilo polmonare, seguita dalla divisione della vena polmonare inferiore e del bronco principale sinistro in ordine sequenziale per completare in sicurezza la polmonectomia. Il test di perdita d'aria è risultato negativo e il campione è stato rimosso tramite la porta assistente. Il recupero post-operatorio è stato tranquillo e il paziente è stato dimesso al terzo giorno postoperatorio. Questa chirurgia assistita da robot offre incisioni più piccole tramite un approccio a cinque incisioni, una visualizzazione migliorata e una riduzione della morbilità, rendendola un'opzione promettente per la gestione della VLS. Questo protocollo ha lo scopo di dimostrare una tecnica di pneumonectomia assistita da robot per la VLS e i suoi benefici. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per valutare gli esiti a lungo termine e confermare il ruolo delle tecniche minimamente invasive nel trattamento di questa rara condizione.
Introduzione
La Sindrome del Polmone Scomparso (VLS) è una forma rara e poco compresa di malattia polmonare bolla, caratterizzata da bolle giganti che occupano più del 30% dell'emitorax 1,2. Il fumo di sigarette sarebbe la causa principale di queste bolle giganti, anche se altri fattori come la Sindrome di Ehlers-Danlos e la carenza di alfa 1-antitripsina sono stati associati allapatologia 1. Le bolle giganti caratteristiche osservate nella VLS possono essere facilmente diagnosticate erroneamente come pneumotorace. Sebbene le radiografie toraciche possano essere utili per una diagnosi corretta, è stata raccomandata la tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) per visualizzare correttamente le sette sottili e il pattern di collasso polmonare spesso osservati nella VLS 3,4.
La gestione chirurgica rimane lo standard d'oro per la malattia bollosa significativa, con la letteratura attuale che descrive sia la toracotomia aperta sia la chirurgia toracoscopica assistita da video (VATS)1,2,5. Nonostante i tassi di morbilità e mortalità più elevati della polmonectomia per la malattia benigna rispetto alle indicazioni maligne, gli esiti per i pazienti con malattia benigna possono essere particolarmente favorevoli con tecniche chirurgiche raffinate e una selezione meticolosa dei pazienti 6,7,8. La soglia per la polmonectomia nei pazienti con sindrome del polmone scomparso è tradizionalmente stata un volume espiratorio forzato preoperatorio in un secondo (FEV1) superiore a 2 L. Tuttavia, questo non dovrebbe essere considerato un criterio di esclusione assoluta, poiché evidenze recenti dimostrano che la polmonectomia può essere eseguita in sicurezza nei pazienti con FEV1 ≤ 2 L. L'operabilità funzionale è meglio valutata utilizzando i valori postoperatori previsti (PPO): la maggior parte delle linee guida raccomanda un PPO FEV1 e la Capacità di Diffusione dei Polmoni per il Monossido di Carbonio (DLCO) ≥ il 40% previsto come soglia minima per una pneumonectomiasicura 3, 9. La chirurgia assistita da robot si è dimostrata non inferiore al VATS, emergendo come una promettente tecnica minimamente invasiva per la resezione polmonare, offrendo vantaggi come una riduzione della morbilità, tempi di recupero più brevi, dissezione dei tessuti precisa e un tasso più basso di conversione alla toracotomiaaperta 10.
Presentazione del caso
Un uomo afroamericano di 41 anni, precedentemente sano, fumatore attuale, si è presentato con dispnea progressiva a causa dello sforzo che richiedeva ossigeno. Il paziente ha negato qualsiasi storia medica significativa o familiare di malattie polmonari, ad eccezione della sua storia di fumo.
Una radiografia toracica ha rivelato un volume del polmone sinistro marcatamente ridotto con un polmone destro ipergonfio (Figura 1). Il mediastino mostrava uno spostamento verso destra. Ulteriori verifiche con tomografia computerizzata (TAC) del torace hanno dimostrato un collasso quasi completo del polmone sinistro con i bordi cardiaci nell'emitorace destro. Sebbene la VLS spesso coinvolga un singolo lobo, questo caso ha dimostrato il completo coinvolgimento dell'intero polmone sinistro. Non c'erano segni di massa evidenti, consolidazioni o bronchiectasi. La cateterizzazione del cuore destro ha mostrato pressioni cardiache destra, leggermente elevate. I test di funzionalità polmonare (PFT) hanno rivelato un modello restrittivo, caratterizzato da una capacità polmonare totale ridotta e una capacità vitale forzata. Il FEV1 era il 31% dei valori previsti, mentre il DLCO era il 35% dei valori previsti. La scansione quantitativa per perfusione ha inoltre mostrato una perfusione del 2,5% del polmone sinistro, supportando ulteriormente la diagnosi di VLS.
Data la gravità dei sintomi del paziente e il fallimento della gestione conservativa (terapia con ossigeno supplementare e riabilitazione polmonare), è stato considerato un intervento chirurgico. È stata presa la decisione di procedere con una pneumonectomia sinistra assistita da robot.
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Protocollo
È stato ottenuto il consenso informato scritto per l'uso e la pubblicazione dei dati, insieme al consenso procedurale.
1. Preparazione preoperatoria
- Posizionare il paziente nella posizione del decubito laterale destro con il braccio sinistro sollevato a 90° anteriormente e sostenuto da un adeguato ammortizzazione.
2. Approccio chirurgico
- Posizionare quattro porte robotiche lungo l'ottavo spazio intercostale per accedere al torace sinistro: una sulla linea ascellare anteriore, una sulla linea medio-ascellare, una sulla linea ascellare posteriore e circa 5 cm a posteriore alla linea ascellare posteriore.
- Posizionare una porta assistente appena sopra il diaframma nel nono spazio intercostale sulla linea medio-ascellare.
- Agganciare il robot nel modo standard, mantenendo il campo sterile, poi inserire la telecamera attraverso la porta sulla linea medio-ascellare dell'ottavo spazio intercostale.
- Una volta inserita la fotocamera, inserire gli altri strumenti come segue:
- Inserire il dissezione bipolare curvo nel porto sulla linea ascellare anteriore dell'ottavo spazio intercostale.
- Inserire la pinza dritta nella porta alla linea ascellare posteriore dell'ottavo spazio intercostale.
- Infine, inserire la pinza a capovolgimento nel sito rimanente del porto.
- Con tutti gli strumenti in posizione, procedere con l'adesiolisi secondo necessità per ottenere una corretta mobilizzazione del polmone dalla parete toracica.
- Inizia la dissezione dividendo il legamento polmonare inferiore, che conduce alla vena polmonare inferiore. Utilizzare il dissezione bipolare curvo per eseguire la dissezione e applicare l'elettrocauterizzazione secondo necessità.
- Continuare la dissezione per liberare la vena polmonare inferiore.
- Continuare la dissezione includendo l'ilo posteriore, inclusi il bronco principale sinistro e l'arteria polmonare principale sinistra (LMPA) mentre entra nella fessura maggiore posteriore.
- Porta questa dissezione in senso antiorario fino all'hilo superiore.
- Ritrae il polmone inferiormente per esporre l'ilo superiore, fornendo accesso al lato posteriore della LMPA e alla finestra aortopolmonare. Fai attenzione a non danneggiare il nervo laringeo ricorrente.
- Poi, si ritrae il polmone verso di lui per esporre l'ilo anteriore usando una spugna di garza rilevabile a raggi X strettamente arrotolata.
- In modo simile, si disseziona la vena polmonare superiore sinistra (LSPV) e la circonda con un anello del vaso creando in modo smussativo una finestra dietro questo vaso con una pinza a capo verso l'alto, passando un'estremità dell'anello nelle mascelle dell'applisciatore attraverso questa finestra e afferrando entrambe le estremità della presa per formare un anello che circonda il vaso.
- Dividere questo recipiente attivandolo e tagliandolo con la cucitrice robotica a carico bianco per esporre la superficie anteriore della LMPA.
- Prosegue con una dissezione anteriore della LMPA e circondala con una pinza a punta, poiché è uno strumento più lungo e contundente per far passare vasi più grandi come descritto sopra. Poi, passa la cucitrice a carico bianco e chiudela senza tagliare, osservando l'emodinamica del paziente.
- Osserva il monitor che mostra segni vitali mentre comunichi con i colleghi anestesiatori per assicurarti che l'emodinamica rimanga adeguata senza ipotensione, aritmie e desaturazioni. Poi, attiva questa cucitrice a carico bianco per dividere la LMPA.
- Dividere la vena polmonare inferiore con la cucitrice a carico bianco. Procedi in questo ordine per prevenire l'ingorgifiamento del polmone con sangue venoso.
- Attraverso una dissezione attenta, espone il bronco principale sinistro. Poi, pinza il bronco principale sinistro usando una cucitrice verde durante la broncoscopia intraoperatoria per garantire il moncone bronchiale il più corto possibile.
- Esegui un test di perdita d'aria. Con un test di perdita d'aria negativo, prelevare un peduncolo grasso vascolarizzato utilizzando tessuto della finestra aorto-polmonare per rinforzare il moncone bronchiale con sutura interrotta 4-0.
- Utilizzando una sacca per il prelievo del campione, rimuovere il campione attraverso la posizione del porto assistente estendendo l'incisione del porto a ~5 cm, consentendo l'estrazione atraumatica del campione.
- Sganciare il robot e chiudere la porta di estrazione con una grande sutura assorbibile, come la sutura 0-PDS o 0-Vicryl. Poi, chiudi la pelle con piccole suture assorbibili come la sutura 4-0 Monocryl. Chiudere i restanti punti di apertura alla pelle con piccole suture assorbibili, come la sutura 4-0 Monocryl.
NOTA: Questo conclude la pneumonectomia sinistra assistita da robot per la sindrome del polmone da scomparsa. - Al termine del caso, esegui una broncoscopia in bagno utilizzando 1.000 mL completi di soluzione fisiologica normale.
- Posiziona regolarmente un drenaggio toracico di equilibrio per permettere uno spostamento controllato del cuore e del polmone destro e per monitorare eventuali sanguinamenti. Assicurati che il tubo non venga mai messo in aspirazione.
- Assicurati che il conteggio degli strumenti sia corretto alla fine del caso confermando un conteggio corretto con il personale della sala operatoria.
- Assicurati che tutti gli oggetti pungenti vengano smaltiti nel contenitore designato.
- Assicurati che il campione venga adeguatamente maneggiato nel contenitore designato e inviato al laboratorio di patologia.
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Risultati
La pneumonectomia sinistra assistita da robot è stata eseguita con successo. Il paziente ha avuto un andamento postoperatorio senza eventi rilevanti. È stato monitorato attentamente per segni di infezione, sanguinamento o perdita d'aria, e tutti i parametri sono rimasti stabili. Il drenaggio toracico è stato rimosso il primo giorno post-operatorio e la sua dieta è stata avanzata. È stato dimesso a casa il terzo giorno post-operatorio con cerotti alla nico...
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Discussione
L'intervento chirurgico, inclusa la polmonectomia, è riservato ai pazienti con gravi malattia sintomatica di VLS che è refrattaria alla gestione medica. Tradizionalmente, la polmonectomia viene eseguita tramite toracotomia aperta e VATS. Tuttavia, la chirurgia assistita da robot offre diversi vantaggi rispetto alle tecniche tradizionali, tra cui incisioni più piccole, visualizzazione migliorata e maggiore precisione nella gestione dei tessuti. Questi benefici sono stati particolarmente u...
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.
Ringraziamenti
Un ringraziamento speciale al Dipartimento di Chirurgia della Scuola di Medicina della UNC per il loro supporto a questo progetto.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Suture Vicryl 3-0 | Ethicon (Johnson & ; Johnson) | J683H | |
| Endoscopio a 30 gradi 8mm | Chirurgia intuitiva | 470057 (8 mm, 30 gradi) | |
| Sutura Monocryl 4-0 | Ethicon (Johnson & ; Johnson) | Y494G | |
| Suture assorbibili Vicryl 4-0 | Ethicon (Johnson & ; Johnson) | J214H | |
| Tende per le braccia | Chirurgia intuitiva | 470015 | |
| Pinza di Cadiere | Chirurgia intuitiva | 471049 | |
| CO? Tubi di insuflazione (Toracico robotico) | Chirurgia intuitiva | 470380 | |
| Dissezione bipolare curva | Chirurgia intuitiva | 471344 | |
| Sistema chirurgico Da Vinci Xi (carrello robotico e console) | Chirurgia intuitiva | Modello IS4000 | |
| Adesivo TOPICO DERMABOND ADVANCED per la pelle | Ethicon (Johnson & ; Johnson) | DNX12 | |
| Pince bipolari fenestrate | Chirurgia intuitiva | 471205 | |
| Mega SutureCut driver per ago | Chirurgia intuitiva | 471309 | |
| Spugna per sigaro Raytec (rilevabile a raggi X) | Cardinal Health | 23250-407 | |
| Sacchetto per l'estrazione campione (Grande / XL) | Medtronic (Endo Catch™) | 173050 | |
| Cucitrice SureForm 45 a punta curva (Verde) | Chirurgia intuitiva | 480545 (48345G) | |
| SueForm 45 graffettatrice a punta curva (bianca) | Chirurgia intuitiva | 480545 (48345W) | |
| Pinza a Fenestra Tip-Up | Chirurgia intuitiva | 470347 | |
| Nastro ombelicale | DeRoyal | 30-409 | |
| Anello del Recipiente Bianco – Grande | Teleflex | 34-6010 |
Riferimenti
- Im, Y., Farooqi, S., Mora, A. Vanishing lung syndrome. Baylor Univ Med Cent Proc. 29 (4), 399-401 (2016).
- Palla, A., et al. Elective surgery for giant bullous emphysema. Chest. 128 (4), 2043-2050 (2005).
- Wang, J., Liu, W. Vanishing lung syndrome. Can Respir J. 21 (1), 28-28 (2014).
- Sharma, N., Justaniah, A. M., Kanne, J. P., Gurney, J. W., Mohammed, T. -L. H. Vanishing lung syndrome (giant bullous emphysema): CT findings in 7 patients and a literature review. J Thorac Imaging. 24 (3), 227-230 (2009).
- Schipper, P. H., et al. Outcomes after resection of giant emphysematous bullae. Ann Thorac Surg. 78 (3), 976-982 (2004).
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- Baig, M. Z., et al. Robotic-assisted thoracoscopic surgery demonstrates a lower rate of conversion to thoracotomy than video-assisted thoracoscopic surgery for complex lobectomies. Eur J Cardiothorac Surg. 62 (3), ezac281(2022).
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Ristampe e permessi
