Tecnica semplificata per la riparazione artroscopica della lacerazione del terzo superiore del subscapolare tramite sutura percutanea di ago spinale con passaggio con un anello a forma di T

Summary

Presentiamo una tecnica chirurgica semplificata che combina la sutura percutanea con ago spinale e la costruzione di un anello a sutura a T per il trattamento artroscopico delle lesioni del terzo superiore del subscapolare. Questa tecnica dimostra un doppio vantaggio clinico, riducendo la complessità operativa per i chirurghi e infliggendo meno danni ai pazienti, mostrando un potenziale applicativo promettente in contesti clinici.

Abstract

La lesione della subscapola è una lesione comune alla spalla che richiede riparazione artroscopica. Questo articolo descrive una tecnica artroscopica semplificata per riparare la lesione del terzo superiore della subscapulare. La procedura include i passaggi di identificazione della lacerazione della subscapulare, decorticazione dell'impronta e rinfrescamento, passaggio percutaneo della sutura tramite ago spinale, costruzione di un anello a forma di T e posizionamento di un singolo ancoraggio laterale della fila. Questa tecnica sostituisce i tradizionali dispositivi di passaggio di sutura e le suture di trazione con un ago spinale da 12G caricato con una sutura ad alta resistenza. La sua novità risiede nella combinazione di un ago spinale percutaneo per il passaggio dei punti e la costruzione di un anello a forma di T. La costruzione finale, che fissa il tendine con il T-loop e un singolo ancoraggio laterale della fila, fornisce una compressione robusta nel sito di inserimento. La nostra tecnica semplificata offre vantaggi distinti come un'operazione più facile di passaggio della sutura, una gestione più comoda delle suture, una selezione del sito di inserimento più flessibile, meno invasiva per i pazienti e una maggiore tolleranza all'errore ai danni iatrogenici, e dovrebbe essere una tecnica promettente in contesti clinici.

Introduction

Il sottoscapulare, situato nella parte anteriore della spalla, è il muscolo della cuffia dei rotatori più grande e potente. Svolge un ruolo fondamentale nella corretta funzione della^{spalla 1}. Oltre alla sua funzione primaria di rotatore interno, la sottoscapola agisce anche per tirare la testa umerale verso l'indietro sul glenoide ed è un importante stabilizzatore anteriore dinamico e statico dell'articolazione glenoumerale. Studi hanno indicato che le lesioni da subscapolare costituiscono circa il 30% al 50% di tutte le lesioni alla cuffia^{dei rotatori 2}. Il sistema di classificazione di Lafosse classifica i riscontri intraoperatorii della lacerazione della subscapola in cinque tipi: una lesione di Tipo I è definita come una lesione parziale del terzo superiore. Il tipo II è una lesione completa del terzo superiore. Il Tipo III è una lesione completa dei due terzi superiori. Il tipo IV è una lesione completa del tendine, ma la degenerazione centrata sulla testa e grassa è classificata come inferiore o uguale allo stadio 3. Il tipo V è una lesione completa del tendine, ma eccentrica della testa con impingimento coracoideo e degenerazione grassa, classificata come superiore o uguale allo stadio^3-3. L'attenzione clinica recente si è intensificata sulle lesioni del terzo superiore della subscapola (Lafosse Tipo I e Tipo II), che sono i tipi più frequentemente osservati di lesioni^{subscapolari 4}.

La gestione contemporanea della lesione del terzo superiore della subscapola può essere affrontata sia con la tecnica artroscopica che con la chirurgia aperta. Con i progressi nelle tecniche artroscopiche e lo sviluppo degli strumenti negli ultimi decenni, la gestione artroscopica delle lacerazioni subscapolari ha prodotto risultati comparabili o addirittura migliori rispetto alla chirurgia aperta, ottenendo un restauro strutturale efficace, una riduzione del dolore, un recupero funzionale e un'elevata soddisfazione del^{paziente 5}. Tuttavia, le procedure artroscopiche tradizionali per le lacerazioni della subscapola possono essere tecnicamente impegnative, anche per chirurghi esperti, a causa della visualizzazione limitata, dello spazio di lavoro ristretto della spalla anteriore, delle difficoltà nel controllo dei dispositivi di riparazione convenzionali, della necessità di più punture e della complessità del passaggio delle suture di trazione e del nodi. Recentemente, sono state proposte e modificate molte tecniche artroscopiche per riparare le lacerazioni della subscapola in modo comodo ed efficace, ma l'uso di dispositivi tradizionali, come passatori per suture e ganci, insieme ai metodi convenzionali di sutura, è ancora^{piuttosto comune 6,7,8}. Ad eccezione delle difficoltà operative, le procedure e i dispositivi di sutura tradizionali possono potenzialmente causare ulteriori lesioni iatrogeniche al tessuto tendino a causa del loro grande diametro e dimensione, soprattutto quando sono necessari più tentativi di puntura nello spazio di lavoro ristretto per i giovani chirurghi.

In questo articolo proponiamo una tecnica semplificata per la riparazione artroscopica delle lacerazioni del terzo superiore della subscapula, integrando due tecniche chiave: il passaggio percutaneo della sutura spinale e la tecnica senza nodi a forma di anello a T, che affronta le carenze delle tecniche riportate. La nostra tecnica possiede diversi punti di forza: un intervento di passaggio di suture più facile nello spazio di lavoro limitato della spalla anteriore, una gestione delle suture più comoda, una selezione del sito di inserimento più flessibile, meno lesioni iatrogeniche al tendine, maggiore tolleranza all'errore per danni iatrogeni e uso di portali di visualizzazione e lavoro familiari. Dovrebbe essere una tecnica promettente in situazioni cliniche.

Presentazione del caso: Un paziente maschio di 51 anni si è presentato con dolore e disagio alla spalla destra sotto carico per 8 mesi. Durante questo periodo sono state somministrate fisioterapia e terapia farmacologica, ma non si è ottenuto alcun sollievo significativo dei sintomi o miglioramento funzionale.

Diagnosi, valutazione e piano: La risonanza magnetica della spalla destra ha mostrato una lacerazione del tendine supraspinato (~ 3 cm), una lacerazione del terzo superiore della subscapola (tipo Lafosse II) e la formazione di una cisti vicino al tendine (Figura 1). L'esame fisico ha indicato una restrizione del movimento della spalla destra con le seguenti misurazioni (flessione attiva: 120°, abduzione attiva: 160°, rotazione esterna attiva: 35°, flessione passiva: 160°, abduzione passiva: 170° e rotazione esterna passiva: 40°). I test speciali: Jobe Test (+), Bear Hug Test (+), Napoleon Test (+) furono eseguiti. Il punteggio medio preoperatorio VAS del paziente era 6, il punteggio del Simple Shoulder Test (SST) 6, il punteggio Constant-Murley Shoulder Score 62 e il punteggio della spalla dell'Università della California, Los Angeles (UCLA) era 18. La sua storia medica precedente dimostrava ipertensione arteriosa. Era prevista una chirurgia artroscopica e una diagnosi di lesione del terzo superiore della subscapola è stata effettuata tramite esame fisico e immagini della risonanza magnetica. Il paziente è stato testato per dimostrare l'idoneità medica all'intervento chirurgico e per accettare l'artroscopia.

Protocol

La procedura descritta qui è stata condotta in conformità con le linee guida stabilite dal Comitato Etico dell'Union Hospital, del Tongji Medical College, dell'Università di Scienza e Tecnologia di Huazhong. Il paziente ha fornito il consenso informato.

1. Preparativi preoperatori

1. Il paziente è stato preparato per l'intervento chirurgico e la depilazione è stata eseguita sul posto. Al paziente è stato chiesto di astenersi dal mangiare per 8 ore e bere per 2 ore prima dell'intervento. L'ipertensione veniva tenuta sotto controllo.
2. Sono stati preparati apparecchiature artroscopiche standard e i seguenti strumenti: telaio di trazione del braccio per la chirurgia dell'articolazione della spalla, rack ad acqua salata, artroscopio a 30°, uncino sonda, ago spinale calibro 12, pinza per suture e punteruolo perforatore.
3. Furono messi a disposizione suture e tutti i materiali di consumo necessari (Tabella dei Materiali).

2. Preparazione chirurgica

1. Il rischio operativo anestetico è stato valutato fornendo un voto secondo la classificazione della Salute Fisica della American Society of Anesthesiologists (ASA).
2. Una grande cannula endovenosa (14 G o 16 G) fu posizionata in una vena periferica.
3. Elettrocardiogrammi, pressione sanguigna, capnografia, ossimetria di polso, volumi urinaire e temperatura corporea sono stati monitorati in tutto il tempo.
4. L'anestesia generale veniva somministrata tramite intubazione endotracheale. In questo caso, inalazione e anestesia endovenosa sono state combinate.
5. La pressione sistolica è stata controllata tra 95 e 105 mmHg durante la procedura.
6. Durante l'intervento, è stata effettuata un'analisi gasometrica per verificare i gas e il pH. Al termine della procedura è stata effettuata l'anestesia inversa e la rimozione del tubo endotracheale.
7. Allestimento della sala operatoria
   1. Il telaio di trazione del braccio e il rack per acqua salata erano posizionati sul lato gamba del paziente. Dopo l'anestesia, il paziente è stato posto in una posizione standard del decubito laterale sinistro. Un peso di 5 kg era sospeso al braccio, con il braccio superiore destro sospeso a un angolo di abduzione di 45° e una flessione anteriore di 15°.
   2. Un antibiotico a largo spettro somministrato per via endovenosa 30 minuti prima dell'intervento. Un'iniezione di noradrenalina (1 mg) è stata effettuata in una busta di soluzione salina da 3 L per controllare il sanguinamento intraoperatorio.
   3. Il chirurgo principale stava dietro il paziente. Il primo assistente stava accanto al letto del paziente. Lui o lei aiuta a posizionare l'ancora. L'infermiera di spedizione stava al lato destro del chirurgo principale.

3. Tecnica chirurgica

1. Istituzione di portali artroscopici standard
   1. Dopo la disinfezione e il drappeggio di routine, è stato stabilito il portale di osservazione posteriore standard, circa 1-2 cm mediale e inferiore al bordo acromiale posterolaterale.
   2. Il portale dell'operazione anteriore è stato creato utilizzando una tecnica dall'esterno verso l'interno, posizionata appena sopra il tendine della sottoscapolare. La corretta posizione del portale dell'operazione anteriore è stata confermata con un ago spinale.
2. Valutazione della lesione subscapolare
   1. L'artroscopio a 30° è stato inserito attraverso il portale posteriore standard per osservare l'articolazione glenoumerale (Figura 2A).
   2. Un uncino sonda è stato utilizzato per confermare la presenza di una lacerazione completa nel terzo superiore del tendine della subscapolare (Figura 2B).
3. Pulizia intervallata della cuffia dei rotatori, decorticazione dell'impronta e rinfrescamento
   1. Dopo aver stabilito i portali artroscopici standard e confermato la presenza di una lesione del terzo superiore della subscapulare, è stato utilizzato il dispositivo a radiofrequenza (modalità di ablazione: livello 7, modalità di coagulazione: livello 3) per pulire l'intervallo della subscapolare ed esporre il letto osseo dell'impronta della subscapolare sulla tuberosità minore (Figura 3A).
   2. Un rasoio (modalità movimento: modalità movimento reciprocante, 1700 giri/min) veniva utilizzato per decorticare l'area dell'impronta subscapulare e per rinfrescare il residuo della subscapularis (Figura 3B).
      NOTA: Quando si utilizza un dispositivo a radiofrequenza o rasoio, l'operatore dovrebbe sempre operare all'interno del campo visivo e in aree anatomiche note. Soprattutto con la cautela richiesta nell'area mediale al processo coracoide.
4. Preparazione dell'ago spinale e i processi della sutura percutanea dell'ago spinale che passa attraverso il tendine della sottoscapola
   1. Il portale posteriore veniva utilizzato come portale di osservazione, mentre il portale anteriore come portale operativo. Un ago spinale da 12G è stato preparato e precaricato con una sutura ad alta resistenza (#2 Violet 1/2 Circle, Taper Point Needle, 22 mm; Figura 4A).
   2. L'ago spinale veniva inserito percutaneamente in direzione verticale sotto il portale anteriore per penetrare la porzione inferiore della lacerazione del subscapolare. L'estremità intra-articolare della sutura veniva afferrata tramite visualizzazione artroscopica e ritirata attraverso il portale anteriore utilizzando una presa per suture (Figura 4B-G, Figura 5A-D).
   3. L'ago spinale è stato riportato all'esterno della capsula articolare, l'angolo di inserimento dell'ago è stato regolato e l'ago spinale è stato reinserito nello stesso punto percutaneo di ingresso, penetrando la porzione superiore della lacerazione subscapolare (Figura 4H-I, Figura 5E).
   4. L'ago spinale è stato accuratamente ritirato e la sutura è stata gestita con una sonda lasciando un piccolo segmento ad anello che passa attraverso il tendine superiore. In quel momento, entrambe le estremità libere della sutura erano fuori dall'articolazione (Figura 4J, Figura 5F).
   5. Un pinzatore per punti veniva introdotto attraverso l'anello attraverso il portale anteriore, catturato e entrambe le estremità libere dei punti venivano estratte, costruendo così una configurazione a T che abbraccia le porzioni superiore e inferiore della lacerazione (Figura 4K-L, Figura 5G-H).
      NOTA: Quando si effettua la penetrazione percutanea con ago spinale, il punto di inserzione cutanea non deve essere troppo basso o rivolto verso l'interno per evitare danni a vasi e nervi. A causa della punta affilata dell'ago, si presta particolare attenzione a evitare di danneggiare la sutura, che potrebbe portare a un fallimento della sutura intraoperatoria o post-operatoria.
5. Impianto di ancoraggio a fila laterale singola
   1. Il punteruolo del trapano veniva usato per creare un tunnel osseo che corrispondeva alla profondità e al diametro dell'ancora all'interno dell'impronta subscapolare sulla tuberosità minore. L'angolo di perforazione del punteruolo dovrebbe essere di 45° all'interno dell'area di impronta. Se la posizione o l'angolo dell'ancora risultano insoddisfacenti dopo l'impianto, non si raccomanda rimuovere l'ancora originale e riimpiantarlo nello stesso tunnel; Dovrebbe essere selezionato un nuovo sito di impianto.
   2. L'ancoraggio laterale singolo è stato posizionato, precaricato con entrambe le estremità libere della sutura, nell'area dell'impronta del subscapolare strappato fino a quando non è completamente posizionato (Figura 5I, Figura 6A-B).
   3. La costruzione finale comprende un anello di sutura a T e un'ancora laterale senza nodi, che comprime il tendine della sottoscapola contro il sito di inserzione (Figura 5J, Figura 6C). Durante il processo di impiantamento dell'ancora, stringi le suture per comprimere saldamente il tendine del subscapolare contro l'area dell'impronta, gestendo anche le suture per evitare torsioni, aggrovigli o danni.
6. Conferma della riparazione soddisfacente della lacerazione del subscapolare
   1. Con il portale di osservazione posteriore standard e il portale anteriore, utilizzare un gancio sonda per confermare la compressione ferma del tendine subscapulare contro l'area dell'impronta e il ripristino soddisfacente della tensione del tendine subscapulare (Figura 7).

4. Completamento dell'intervento

1. Fu posizionato un tubo di drenaggio vicino alla ferita e applicato un medicatore sterile. La spalla era protetta da un imbracatore tramite un cuscino di abduzione.
2. I rifiuti venivano smaltiti in contenitori etichettati correttamente. Gli oggetti taglienti devono essere posti direttamente nel contenitore designato e non devono essere lasciati su alcuna superficie per permettere ad altri di maneggiare.
   NOTA: I rifiuti medici sono gestiti in conformità con le normative locali, provinciali e nazionali della Repubblica Popolare Cinese. Questa guida si basa su linee guida ampiamente accettate dall'OMS per la gestione sicura dei rifiuti medici, specificando classificazione, raccolta, stoccaggio, trasporto e smaltimento.

5. Riabilitazione post-operatoria

1. La riabilitazione dopo un intervento chirurgico alla cuffia dei rotatori è un processo prolungato ma essenziale, spesso richiedendo 6-12 mesi per un completo ritorno all'attività. La spalla è stata immobilizzata per 6 settimane usando un imbracatore con cuscino antiabduzione.
2. A due settimane dall'intervento, sono stati avviati esercizi attivi passivi e assistiti per la flessione in avanti e la rotazione esterna, evitando provocazioni dolorose. Dopo 6 settimane, i pazienti sono passati al movimento attivo, con l'obiettivo di ripristinare l'intera gamma di movimento attiva e migliorare la stabilità scapolare. A 12 settimane sono stati introdotti esercizi di rafforzamento per la cuffia dei rotatori e stabilizzatori scapolari. Il ritorno completo allo sport e al lavoro pesante era consentito dopo 6 mesi, in base al recupero funzionale individuale.

Results

Il tempo dell'operazione è stato di 30 minuti con una perdita di sangue stimata di 10 mL. A due giorni dall'intervento, la risonanza magnetica ha mostrato che la cisti vicino alla subscapola era stata completamente resezionata e un soddisfacente ripristino della tensione sia dei tendini del subscapolare che di quello sopraspinato (Figura 8). A 9 mesi dall'intervento, il paziente ha avuto un ripristino soddisfacente dell'inter...

Discussion

La lesione della subscapola è una forma comune di lesione della cuffia dei rotatori e spesso necessita di riparazioni artroscopiche. Storicamente, la subscapolare è stata inizialmente ignorata come il tendine dimenticato dell'articolazione della^{spalla 9,10}. Negli ultimi due decenni, l'importanza dell'unità muscolo-tendine subscapolare è stata riconosciuta. Agisce come principale rotatore interno della spalla ed è il singolo stabi...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Sutura ad alta resistenza (Sutura ortocordica)	DePuy Mitek		Sutura ad alta resistenza (#2 Violet W/ MO-7 1/2 Cerchio, Ago a Punta Rastrella, 22 mm)
ancoraggio della fila laterale	Star Medicina Sportiva	AK7-D1	Ancoraggio a fila laterale (PK a vite a filetta)
Radiofrequenza	BONSS	MC405
rasoio	Star Medicina Sportiva	BB01SS