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Articolo metodologico

Ricostruzione robotica assistita da innesto linguale della mucosa per estenosi ureteriche refrattari al trattamento endoscopico

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DOI:

10.3791/68627

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20 febbraio 2026

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1Department of Urology, Ghent University Hospital, 2Department of Urology, A.O.U. Città della Salute e della Scienza, University of Turin, 3Department of Urology, Hospital Universitario Puerta del Mar

In questo articolo

Sommario

Le stenosi ureteriche spesso seguono malattie o terapie urologiche, con l'endoscopia come trattamento di prima linea. Per i casi refrattari, riportiamo la ricostruzione dell'innesto linguale della mucosa assistita da robot, con tecnica dettagliata e risultati iniziali. Questo approccio mira a ripristinare la permeabilità delle vie urinarie superiori e a ridurre i traumi e la complessità chirurgica.

Abstract

Questo studio descrive la tecnica dettagliata e l'esperienza iniziale con la ricostruzione uretrata onlay di innesti linguali della mucosa assistita da robot in pazienti con stenosi ureteriche refrattari al trattamento endoscopico. La valutazione preoperatoria ha incluso una TAC con contrasto e fase escretoria, ureteroscopia e ureterografia. Per il follow-up post-operatorio sono stati utilizzati l'anamnesi, l'esame clinico, la misurazione della funzione renale e l'ecografica delle vie urinarie. La recidiva della stenosi è stata definita come la presenza di restringimento ureterico, come dimostrato dall'imaging con ostruzione di uscita sopra il sito della ricostruzione. Dal 2017, quindici pazienti hanno subito RLUR, con un'età mediana di 53 anni e una lunghezza mediana della stenosi di 3,0 cm. Le stenosi si trovavano nel terzo superiore (n = 7), nel terzo medio (n = 7) e nel terzo inferiore (n = 1) dell'uretere, con una mediana di 3 interventi precedenti. Sette pazienti hanno subito anastomosi con innesto aumentato, mentre 8 hanno ricevuto unlay "classico" con innesto. Il tempo operatorio mediano è stato di 215 minuti, senza complicazioni intraoperatorie e con 2 complicazioni postoperatorie di grado 3a (13%). A un follow-up mediano di 21 mesi, il successo chirurgico è stato raggiunto in 13 pazienti (87%) e il tasso stimato di sopravvivenza senza recidiva su due anni è stato dell'83%. Questi risultati supportano la RLUR come opzione sicura ed efficace per le stenosi refrattarie ureteriche.

Introduzione

Le stenosi ureteriche sono caratterizzate da un restringimento anomalo di un segmento ureterico che causa l'ostruzione del flusso delle vie urinarie superiori sopra questo segmento. Le stenosi possono derivare da diverse cause, tra cui interventi chirurgici aperti o endoscopici, calcoli, traumi, radioterapia, ecc.1. La presentazione clinica e i sintomi possono variare, ma se non trattati, possono portare a una progressiva idronefrosi e, infine, a perdita funzionale del reneipsilaterale 2,3. L'uscita urinaria delle vie urinarie superiori può essere temporaneamente ripristinata tramite drenaggio urinario tramite un tubo nefrostomico o uno stent ureterico JJ, ma un trattamento definitivo di una stenosi ureterica rappresenta una sfida specifica per l'urologoricostruttivo 4,5.

L'incisione endoscopica o dilatazione di una stenosi ureterica viene spesso tentata come trattamento di prima linea, data la minima invasività di questa modalità 6,7. Alcuni pazienti falliranno il trattamento endoscopico e avranno bisogno di ulterioriricostruzioni 8. Tra le diverse opzioni ricostruttive, la ricostruzione robotica assistita da innesti con innesto mucososo bucale è stata riportata per la prima volta da Zhao et al. nel 2015 e da allora ha ottenuto ulterioridiffusioni 9,10,11. Nella ricostruzione uretrale, la mucosa linguale è stata proposta come alternativa alla mucosa buccale, e entrambi gli innesti sono ugualmente raccomandati come materiale per l'innesto12. Si ipotizza che la mucosa linguale possa essere utilizzata anche come innesto nella ricostruzione ureterica.

Negli attuali algoritmi terapeutici, la RLUR può rappresentare un'opzione ricostruttiva minimamente invasiva per pazienti con molteplici trattamenti endoscopici falliti che non sono adatti alla reimpianto o ricostruzione ureterale utilizzando altri innesti (ad esempio, appendice)13. Il suo approccio robotico potrebbe promuovere un'adozione più ampia della ricostruzione ureterica basata su innesto nella futura pratica urologica e fornire prove per una selezione più standardizzata e guidata dal protocollo delle tecniche di ricostruttività ureterica.

L'obiettivo di questo studio è descrivere la tecnica chirurgica e l'esperienza iniziale della ricostruzione ureterica onlay con innesto linguale assistita da robot (RLUR) per le stenosi ureteriche che non hanno avuto trattamento endoscopico e la cui lunghezza di stenosi (lunghezza dell'innesto richiesta) non supera gli 8 cm. Si spera che questa procedura chirurgica possa ridurre il trauma dei pazienti durante la chirurgia ricostruttiva e offrire più opzioni possibili per le stenosi ureteriche refrattarie.

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Protocollo

A partire dal 2017, questa tecnica è stata decisa di essere offerta a pazienti adulti (≥18 anni) con una stenosi ureterica che non ha fallito almeno un trattamento endoscopico. Sono state escluse le stenosi nel terzo inferiore dell'uretere che possono essere riparate da nodo psoas (come determinato dal chirurgo), così come le stenosi più lunghe di 8 cm, nel qual caso non sarebbe possibile il prelievo unilaterale dell'innesto mucoso linguale (LMG). Sono stati esclusi anche i pazienti con una condizione nella cavità orale che impedisce il prelievo di una LMG sana e i pazienti con un rene afunzionale sul lato interessato. I pazienti hanno fornito un consenso informato scritto e lo studio è stato approvato dal comitato etico dell'Ospedale Universitario di Gand (UZG 2016/1364). La soglia dati è stata a marzo 2025. I reagenti e le attrezzature utilizzate in questo studio sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Gestione preoperatoria

NOTA: Nei casi di sospetta stenosi ureterica basata sulla storia clinica, come precedenti interventi endoscopici uretrali/renali, storia di nefrolitiasi, radioterapia o trauma ureterale, e sintomi che includono dolore lombare sordo o infezioni delle vie urinarie (IVU, ad esempio pielonefrite), segui questo protocollo:

  1. Eseguire un'ecografia renale (US) per confermare la presenza di idronefrosi.
  2. Confermare la diagnosi con un urogramma con tomografia computerizzata (uro-CT) per identificare riscontri come estravasazione con contrasto, idronefrosi, dilatazione ureterale prossimale o urinoma.
  3. Nei casi ambigui, utilizzare urografia e/o ureteroscopia come strumenti diagnostici aggiuntivi.
  4. Se possibile, rimuovere uno stent JJ almeno 6 settimane prima dell'intervento. In caso di ostruzione sintomatica, inserire una sonda per nefrostomia.
  5. Esegui un'analisi delle urine preoperatoria.
    1. Per i pazienti con coltura di urina positiva (unità formativa di colonia ≥10³/mL): (1) Avviare una terapia antibiotica mirata 24 ore prima dell'intervento basato sui risultati dell'antibiogramma; (2) Continuare la terapia antibiotica per almeno 7 giorni dopo l'intervento.
    2. Per i pazienti con analisi delle urine negativa, somministrare profilassi antibiotica perioperatoria, tipicamente 2 g della cefalosporina di seconda generazione o 2,2 g di amoxicillina-acido clavulanico per via endovenosa.
  6. In caso di infezione urinaria attiva, eseguire un intervento chirurgico sotto copertura antibiotica.

2. Procedura chirurgica

  1. Posizione del paziente
    1. Posizionare il paziente in una posizione di decubito laterale modificata con il lato dell'uretere interessato verso l'alto. Somministrare anestesia generale (seguendo i protocolli approvati dall'istituzione) e fissare il tubo endotracheale sul lato della bocca controlaterale all'uretere interessato. Flette leggermente il tavolo al livello dell'ombelico del paziente per migliorare l'esposizione.
    2. Imbottire e fissare la parte superiore del braccio sul fianco del paziente, estendendo il braccio opposto perpendicolarmente al torace. Utilizzare un rotolo ascellare per prevenire lesioni al plesso brachiale.
    3. Sostieni le spalle e il bacino del paziente. Fissare il paziente con nastro adesivo all'altezza dell'area pettorale e degli arti inferiori. Flette leggermente la gamba inferiore e tieni la parte superiore estesa con un cuscino in mezzo per mantenere l'allineamento e prevenire lesioni da pressione.
    4. Stendere la regione genitale nel campo addominale per consentire la concomitante ureteroscopia. Drapea la cavità orale separatamente.
  2. Preparazione sterile sul campo
    1. Eseguire la preparazione asettica della pelle addominale e includere l'area genitale all'interno del campo sterile per facilitare l'ureteroscopia intraoperatoria.
    2. Inoltre, prepara e copri la bocca separatamente dal resto del campo chirurgico e disinfetta con clorexidina.
  3. Posizionamento del trocar
    1. Ottenere il posizionamento iniziale della porta della camera (8 mm) a 2 cm di cefalade all'ombelico, al bordo laterale del muscolo retto addominale, utilizzando la tecnica di Hasson aperta, e stabilire il pneumoperitoneo.
    2. Inserire la camera a 30° e posizionare le restanti 3 porte (8 mm) sotto vista diretta: una al margine costale (craniale al trocar camera), un'altra infraombalical al bordo laterale del retto (caudale al trocar camera) e la terza tra l'ombelico e la spina iliaca anterosuperiore (caudale rispetto al trocar camera), garantendo una distanza adeguata tra tutte le porte, circa 7-8 cm.
    3. Posiziona il trocar assistente (12 mm) medialmente rispetto alle porte robotiche, tra la porta della telecamera e la porta robotica inferiore.
  4. Posizionamento del robot
    1. Agganca il robot ad angolo retto rispetto alla schiena del paziente. Posiziona il cephalad dello schermo del robot sul robot e posiziona il caudado della torre del cistoscopio sul robot, assicurandoti che sia l'assistente al letto che il chirurgo che esegue l'ureteroscopia abbiano una chiara visibilità dei rispettivi schermi.
    2. Collega le braccia robotiche ai trocars. Inserire la pinza bipolare robotica con punta curva nel trocar robot sinistro, le forbici nel trocar in alto a destra e il driver a ago nel trocar in basso a destra per iniziare la dissezione (Figura 1).
  5. Procedura
    1. Mobilita il colon discendente (nei pazienti con stenose ureterica sinistra) lungo la linea di Toldt e definisci il piano tra la fascia di Gerota e il colon.
    2. Espone il muscolo psoas e identifica l'uretere sovrastante all'incrocio dei vasi iliaci e in prossimità dei vasi gonadali.
    3. Mobilita l'uretere dalla caudale alla cefala. Rispetta i vasi circostanti mentre mobiliti l'uretere il più possibile.
      NOTA: Il tessuto fibrotico si trova tipicamente intorno alla stenosi ureterale.
    4. Nel frattempo, esegui l'ureteroscopia per identificare l'estremità distale della stenosi da parte di un altro chirurgo. Se possibile, passa un filo guida attraverso la stenozzia (Figura 2). Spegni la luce della telecamera robotica e usa la luce dell'ureteroscopio per identificare l'estremità distale della stenosi ureterale. Conferma visivamente che il lumen ureterale è ben distale rispetto alla stenose prima di procedere.
    5. Incisci l'uretere appena sopra la punta dell'ureteroscopio in modo longitudinale. Inoltre, incidere la stenosi ureterale cefalale fino a quando non viene identificata la mucosa ureterale prossimale sana.
    6. Valuta la lunghezza della stenosi e il grado di restringimento tramite valutazione diretta e scegli di conseguenza ulteriori tecniche.
    7. In presenza di un segmento corto, quasi obliterante, si reseziona il segmento restretto su una lunghezza massima di 1 cm senza intercettare i vasi sottostanti. Sutura le estremità dorsali l'una all'altra con la sutura poliglecaprona 4-0 e suture interrotte per ripristinare la continuità ureterale ma lasciare aperte le estremità ventrali spatulate (tecnica aumentata end-to-end).. Misura la lunghezza del segmento ventrale aperto residuo.
    8. In assenza di un segmento breve e quasi obliterante, non resezionare il segmento ureterale. Misurare la lunghezza della stenosi ureterale aperta (tecnica con innesto aumentato).
    9. Procedi con la stessa gestione aggiuntiva per entrambe le tecniche.
    10. Posiziona il driver dell'ago nel trocar superiore destro e le forbici nel trocar inferiore destro.
    11. Inserire una sutura poliglecaprona 4-0 alle estremità prossimale e distale dell'uretere aperto. Posiziona i punti esterno-interno e non fare un nodo.
    12. Procedi con la raccolta della LMG.
      1. Prelievo di innesti della mucosa linguale
        1. Utilizzare una matita dermatografica per segnare le dimensioni dell'innesto sulla carta, assicurando una larghezza di 15 mm e una lunghezza regolata in base alla dimensione del difetto.
        2. Posizionare una sutura di seta a trazione 2-0 con doppio passaggio (per evitare lesioni da strappo) sul margine laterale della lingua. Sospendi la sutura usando una pinza antizanzara e fai sollevare la sutura da un assistente per esporre il sito di raccolta.
        3. Posiziona un retrattore per la bocca per mantenere l'esposizione.
        4. Applicare il modello predisegnato al sito di raccolta sublinguale laterale inferiore. Infiltrare il sito donatore con lidocaina, cloridrato al 2% ed epinefrina (1:200.000).
        5. Incisci i bordi dell'innesto con una lama fredda del bisturi 15 e sollevalo con forbici Metzenbaum, facendo attenzione a preservare i tessuti sottostanti.
        6. Ottieni l'emostasi nel sito donatore utilizzando la coagulazione bipolare.
        7. Rimuovi il retrattore della bocca.
        8. Spargere l'innesto sulla piastra di silicone usando aghi da 25 G e defestare l'innesto. Mantieni l'innesto umido durante tutto il processo. Confermare uno spessore uniforme dell'innesto, assicurandosi che il lato mucoso sia chiaramente identificabile per un posamento successivo.
        9. Prima della fine della procedura, valuta il sito di prelievo, esegui una cauterizzazione minima per l'emostosi se necessario e conferma l'assenza di sanguinamento.
    13. Introdurre l'innesto nell'addome attraverso la porta assistente, avvolta in garza.
    14. Inizia la sutura dell'innesto utilizzando la sutura poliglecaprona 4-0 già posizionata all'estremità distale (caudale) della stenosa. Verifica l'orientamento mucoso corretto prima di iniziare la sutura (il lato mucoso è rivolto verso il lume ureterale). Inizia dal lato laterale dell'uretere.
      1. L'ago viene fatto passare attraverso l'innesto dal lato mucoso a quello sottomucoso per posizionare il lato mucoso dell'innesto verso il lumen ureterale. Fai un nodo e poi esegui una sutura in movimento verso l'estremità prossimale (cefala) della stenozio. Fai un nodo e taglia il punto rimasto.
    15. Sutura l'innesto verso il lato mediale dell'uretere utilizzando la tecnica di sutura in corsa sopra menzionata, ma dal prossimale al distale.
    16. Valuta la permeabilità e l'impermeabilità dell'uretere ricostruito facendo passare l'ureteroscopio attraverso il segmento. Confermare l'anastomosi riuscita assicurandosi che l'ureteroscopio passi senza problemi e che non si notino perdite all'anastomosi dopo l'iniezione normale di soluzione salina. Inoltre, confermare che non ci sia sanguinamento intorno ai siti dell'anastomosi prima di concludere la procedura.
    17. Sutura l'innesto al grasso perirenale per favorire l'integrazione dell'innesto utilizzando suture interrotte di poliglecaprone 4-0.
    18. Inserire uno stent ureterale JJ in modo retrogrado usando il filo guida precedentemente posizionato.
    19. Inserire un catetere urinario e uno scarico a aspirazione chiuso adiacente al segmento ureterale ricostruito.
    20. Rimuovere gli strumenti e i trocarri e chiudere i punti di riferimento con le cuciture.

3. Gestione postoperatoria

  1. Decoveri ospedalieri e cure iniziali
    1. Tieni il paziente ricoverato post-operatorio con catetere di Foley, drenaggio chirurgico e stent JJ.
    2. Monitorare l'output di drenaggio e le sue caratteristiche nel primo periodo postoperatorio per rilevare eventuali segni di perdite urinarie. Rimuovere lo scarico il primo giorno postoperatorio se il paziente è in buone condizioni generali, non mostra segni clinici di infezione o sanguinamento attivo, e gli esami di laboratorio non indicano segni di sanguinamento o perdite. Dimetti il paziente con il catetere di Foley e il stent JJ in posizione.
  2. Valutazione cistografica
    1. Eseguire una cistografia retrograda ambulatoriale nei giorni postoperatori 7-10. Infondere lentamente un mezzo di contrasto iodato nella vescica attraverso il catetere di Foley fino a quando non si verifica il reflusso ureterale, tipicamente dopo più di 250 mL.
    2. Valutare la presenza o l'assenza di estravasamento da contrasto nel sito anastomotico. Se non si osserva alcuna estravasazione, rimuovere il catetere di Foley.
  3. Rimozione dello stent
    1. Rimuovere lo stent JJ 6 settimane dopo l'intervento durante una procedura ambulatoriale di cistoscopia flessibile. Estendere il tempo di ritenzione in presenza di raccolta para-ureterica.
  4. Protocollo di follow-up
    1. Programmare valutazioni di follow-up a 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi e 24 mesi dopo l'intervento, con visite aggiuntive se necessario. Valutare il successo clinico in base all'assenza di sintomi legati all'ostruzione ureterale.
    2. Monitorare la funzione renale tramite i livelli sierici di creatinina. Valutare la presenza o l'assenza di idronefrosi utilizzando l'ecografia. Eseguire una TAC con fasi urografiche a discrezione del medico per ulteriori valutazioni.
    3. Definisci la recidiva come la presenza di restringimento ureterico dimostrata tramite immagini con ostruzione in uscita sopra il sito della ricostruzione. Segnalare complicazioni post-operatorie entro 90 giorni secondo la classificazioneClavien-Dindo 14.
  5. Cura orale postoperatoria dopo il prelievo dell'innesto mucoso linguale
    1. Igiene orale: Inizia con una dieta liquida fredda il primo giorno postoperatorio e passa a una dieta normale il giorno successivo. Somministrare tre volte al giorno una busta di alginato di sodio e sospensione di bicarbonato di potassio tre volte al giorno prima dei pasti.
      1. Dopo ogni pasto, istruisci il paziente a risciacquare accuratamente la cavità orale con un collutorio di clorexidina allo 0,12%. Mantieni questo regime finché il sito donatore non è completamente guarito.
    2. Raccomandazioni alimentari: consiglia al paziente di evitare latte e latticini durante il periodo di guarigione, poiché questi possono favorire la proliferazione batterica nella cavità orale e aumentare il rischio di infezione.

4. Statistiche

  1. Esegui statistiche descrittive per valutare la popolazione studiata. I dati continui sono stati riportati come mediana con intervallo interquartile (IQR), e i dati categorici sono stati riportati come numeri con proporzione (%).
    NOTA: Il tasso di sopravvivenza senza recidiva a 2 anni è stato calcolato utilizzando il metodo Kaplan-Meier (Figura 3).

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Risultati

Dal 2017 al 2025, sono stati inclusi 15 pazienti (Tabella 1). L'età mediana era di 53 anni (IQR 39-62). La localizzazione si trovava al terzo superiore, medio e inferiore dell'uretere in pazienti rispettivamente 7 (47%), 7 (47%) e 1 (7%). La lunghezza mediana della stenosi era di 3 (IQR 2-3,2) cm, mentre la lunghezza massima era di 8 cm. L'uroliiasi trattata con ureteroscopia è stata l'ezizia principale, colpendo 10 (67%) pazienti. Altre ...

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Discussione

Per le stenosi prossimali e medio-ureteriche, le procedure di ricostruzione comuni includono ureteroureterostomia, sostituzione ureterica ileale, ureteroplastica con lembo appendice, ecc. Nonostante la varietà di opzioni disponibili, queste tecniche presentano le loro inevitabilicarenze 1,15. L'ureteroureterostomia è indicata per le stenosi a segmento corto con applicabilità limitata (massimo 4 cm). Richiede un'adeguata mobilizza...

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Spatola Lingua Doyen Tontarra Extranet114-463-16retrattore lingua 
Trocar AirSeal iFS InsufflatorConMediAS8-120LPSistema di gestione dell'insuflazione
Bavaglio boccale Denhard Integra3734151Trasportatore a bocca
Dentio 0,12%I. D. Phar2416352collutorio 0,12% clorexidina  
Gaviscon Advance Mint 10 mLReckitt BenckiserPL 00063/0748alginato di sodio e bicarbonato di potassio 
MonocrylEthiconY496GSutura poliglecaprona (assorbibile, sintetica, monofilamento)
SilkamB. BraunL153Sutura di seta (non assorbibile, naturale, intrecciata)
VicrylEthiconVCP250HSutura poliglattina (assorbibile, sintetica, intrecciata)
Vicryl rapideEthiconV2930GSutura poliglattina (assorbibile, sintetica, intrecciata)
XilocainaAspen Pharmacare284106xilocaina 2% ed epinefrina 1:200000

Riferimenti

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