Articolo metodologico

Neuromodulazione con tossina botulinica nella malattia della superficie oculare associata alle palpebre

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DOI:

10.3791/68659

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10 ottobre 2025

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1Department of Ophthalmology, University of Colorado School of Medicine, 2North Toronto Medical Optometry & Vision Care, 3Periman Eye Institute

In questo articolo

Sommario

La malattia della superficie oculare (OSD) comprende la malattia dell'occhio secco e i disturbi legati alle palpebre. La tossina botulinica, riducendo la tensione muscolare palpebrale, modula il tono e la funzione palpebrale, alleviando i sintomi dell'OSD associata alle palpebre (EAOSD), come modelli di battito di ciglia anormali e sigillatura incompleta delle palpebre. Questo articolo esplora il ruolo della tossina botulinica nel trattamento dell'EAOSD.

Abstract

La malattia della superficie oculare (OSD) comprende una serie di condizioni che includono non solo i componenti ben descritti della malattia dell'occhio secco (DED), come l'iperosmolarità, l'infiammazione, il danno alla superficie oculare e la compromissione neurosensoriale, ma anche i disturbi legati alle palpebre. Questi possono derivare da anomalie anatomiche o come conseguenze della DED, portando a vari problemi meccanici e infiammatori. Questi possono includere l'attrito tra le palpebre e il globo; meccanica del battito di ciglia irregolare; e protezione incompleta o addirittura esposizione franca della superficie oculare. La malattia della superficie oculare associata alle palpebre (EAOSD) comprende condizioni come la cheratocongiuntivite limbica superiore, lo spasmo dell'orbicolare dell'occhio (segno dell'orbicolare saltante), l'epiteliopatia del tergicristallo delle palpebre e la sindrome delle palpebre strette. La tossina botulinica, prodotta dal batterio Clostridium botulinum, agisce bloccando il rilascio di acetilcolina alla giunzione neuromuscolare, portando a un temporaneo indebolimento muscolare. Se iniettata consapevolmente nell'orbicolare dell'occhio, nel frontale o nella placca tarsale, la tossina botulinica può ridurre la tensione muscolare intorno alle palpebre, migliorando il tono palpebrale e l'apposizione anatomica tra la palpebra e i tessuti della superficie oculare. La tossina botulinica può anche essere utilizzata per affrontare modelli di battito di ciglia anomali, battito di ciglia incompleto, insufficienza notturna della chiusura del coperchio e lagoftalmo. Tali interventi possono alleviare i sintomi associati all'EAOSD. Questo articolo esamina le applicazioni della tossina botulinica nel trattamento dell'EAOSD. Altre applicazioni della tossina botulinica per affrontare la fotofobia e l'eccesso di tono del nervo trigemino sono argomenti affrontabili separatamente.

Introduzione

Sebbene molti medici e pazienti abbiano familiarità con la malattia dell'occhio secco (DED) e la fisiopatologia ad essa associata, come l'iperosmolarità, l'infiammazione e la disfunzione neurosensoriale, è stata prestata meno attenzione al modo in cui le anomalie delle palpebre contribuiscono alla malattia della superficie oculare (OSD)1. La malattia della superficie oculare associata alle palpebre (EAOSD) rappresenta una complessa interazione di fattori anatomici, meccanici e infiammatori che possono causare o esacerbare l'OSD 2,3.

I disturbi delle palpebre, derivanti da anomalie anatomiche o come sequele della DED, possono esacerbare i sintomi dell'OSD causando attrito tra le palpebre e la superficie oculare, dinamiche irregolari delle palpebre e chiusura incompleta delle palpebre, che possono portare o peggiorare il danno alla superficie oculare 4,5,6. Le condizioni comuni dell'EAOSD possono includere cheratocongiuntivite limbica superiore (SLK), spasmo dell'orbicolare dell'occhio, epiteliopatia del tergicristallo (LWE) e sindrome delle palpebre strette (TES), ognuna delle quali presenta sfide uniche sia nella diagnosi che nel trattamento 2,3,4,7.

La tossina botulinica (Botox), nota per le sue applicazioni cosmetiche, ha attirato l'attenzione nel campo della cura degli occhi per il suo potenziale nell'affrontare i meccanismi alla base di alcuni disturbi legati alle palpebre. Nel contesto dell'OSD, le iniezioni di Botox palpebrale o periorbitale hanno dimostrato diversi benefici, tra cui la riduzione dell'infiammazione nella DED intrattabile, l'aumento dell'altezza del menisco lacrimale, la diminuzione dell'osmolarità lacrimale e il miglioramento sia dei segni che dei sintomi associati al blefarospasmo 8,9,10. È stato anche dimostrato che le iniezioni di Botox migliorano la ritenzione lacrimale nei casi gravi di occhio secco, fungono da potenziale alternativa ai tappi puntali e alleviano la fotofobia correlata alla DED 11,12,13.

Paralizzando temporaneamente l'orbicolare dell'occhio, il frontale o la placca tarsale, la tossina botulinica può alterare i modelli di ammiccamento, ridurre i movimenti palpebrali correlati allo spasmo, migliorare la ritenzione lacrimale e migliorare la protezione della superficie oculare 13,14,15,16,17. Il crescente numero di prove a sostegno dell'efficacia del Botox nella gestione dell'EAOSD evidenzia il suo potenziale come alternativa ai tradizionali farmaci e procedure per l'occhio secco, offrendo un'opzione promettente per i pazienti e un'opportunità di integrazione nella pratica clinica 13,14,15,16,17.

Questo articolo esplora l'uso terapeutico del Botox per vari tipi di EAOSD. Descriviamo in dettaglio le tecniche procedurali, tra cui il dosaggio, i siti di iniezione e la selezione del paziente, per condizioni come SLK, spasmo dell'orbicolare dell'occhio, LWE e TES. Il nostro obiettivo è fornire una guida pratica per i professionisti dell'occhio secco sull'uso del Botox nella gestione dell'EAOSD.

Diagnosi di EAOSD
La diagnosi di EAOSD si basa sull'identificazione dei principali segni oculari, molti dei quali sono direttamente collegati agli effetti dell'attrito meccanico tra le palpebre e la superficie oculare. In condizioni correlate all'attrito come la SLK, l'esame con lampada a fessura può mostrare evidenza di interazione palpebra-globo atipica, caratterizzata da colorazione con fluoresceina della cornea superiore e colorazione con verde lissamina della congiuntiva bulbare superiore3. La malattia correlata all'attrito può anche presentarsi con colorazione lungo il margine palpebrale superiore dopo l'eversione, in particolare vicino al margine palpebrale e adiacente alla linea di Marx nella regione2 del tergicristallo palpebrale. Le placche mucose, composte da mucina, detriti epiteliali, lipidi e proteine, possono svilupparsi sulla cornea in condizioni legate all'attrito come la SLK, riflettendo l'instabilità del film lacrimale e l'accumulo eccessivo di muco18. I pazienti che sperimentano un aumento dell'attrito tra la palpebra superiore e il globo oculare possono anche mostrare un tempo di rottura lacrimale ridotto e rapido (TBUT), spesso legato alla disfunzione della ghiandola di Meibomio (MGD), alla diminuzione della secrezione di meibum e alla scarsa stabilità dello strato lipidico4. Tali risultati sono segni caratteristici associati all'EAOSD. Queste caratteristiche cliniche sono segni distintivi dell'EAOSD. Quando il disallineamento del margine della palpebra contribuisce all'attrito, un cotton fioc in legno può essere inserito nella piega della palpebra per ruotare delicatamente il margine della palpebra in una posizione più anatomica, perpendicolare al globo. Se questa manipolazione allevia i sintomi, può supportare la diagnosi di EAOSD correlata all'attrito. Sebbene i sintomi dell'EAOSD siano spesso simili a quelli dell'occhio secco, sono guidati da un meccanismo sottostante distinto che coinvolge microtraumi indotti dall'attrito tra le palpebre e la superficie oculare durante l'ammiccamento 3,6,19.

Autorizzazione alla procedura
Ottenere il consenso informato prima di somministrare iniezioni di tossina botulinica per EAOSD. Informare il paziente sullo scopo della procedura, sul meccanismo d'azione della tossina botulinica e su come riduce l'attrito meccanico per promuovere la guarigione della superficie oculare. Deve essere sottolineata la natura temporanea del trattamento, compresa la necessità prevista di iniezioni ripetute ogni 3-4 mesi per mantenere gli effetti terapeutici. Il processo di consenso dovrebbe includere:

Una revisione approfondita dell'anamnesi del paziente, comprese le allergie, i farmaci, i precedenti trattamenti con la tossina botulinica e le condizioni di salute pertinenti (ad esempio, disturbi neurologici).
Discussione degli obiettivi del trattamento e dei risultati attesi.
Spiegazione dei potenziali rischi ed effetti collaterali, come lividi localizzati, ptosi palpebrale, lieve disagio nel sito di iniezione o asimmetria.
Informare il paziente che le complicanze gravi sono rare se eseguite da un professionista esperto.
Presentazione di opzioni terapeutiche alternative per garantire una decisione informata.
Un'opportunità per il paziente di porre domande ed esprimere preoccupazioni.
Compilazione di un modulo di consenso firmato che documenta la comprensione e l'accettazione della procedura da parte del paziente.

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Protocollo

Lo studio ha ricevuto l'approvazione dal Colorado Multiple Institutional Review Board, è conforme ai principi della Dichiarazione di Helsinki ed è stato ottenuto il consenso informato da tutti i partecipanti.

1. Impostazione della procedura di pulizia

  1. Raccogli gli strumenti e i materiali necessari, inclusa una siringa da insulina sterile precaricata con tossina botulinica diluita a 4 unità/0,1 ml in soluzione fisiologica batteriostatica. Preparare salviette per palpebre di livello commerciale per la pulizia iniziale, tamponi imbevuti di alcol per un'ulteriore preparazione della pelle e garze estetiche da 4 pollici x 4 pollici per la compressione post-iniezione. Assicurarsi che tutti i materiali siano sterili e rientrino nelle date di scadenza.
  2. Confermare che il paziente abbia firmato il modulo di consenso informato prima di iniziare la procedura.

2. Istruzioni per il paziente

  1. Istruisci i pazienti ad arrivare con il viso pulito e privo di trucco, lozioni o creme intorno agli occhi il giorno della procedura. Se il paziente sta assumendo farmaci anticoagulanti come l'aspirina o i FANS, consigliare loro di consultare il proprio medico per sospendere temporaneamente questi farmaci per ridurre il rischio di lividi.
  2. Dopo la procedura, consigliare ai pazienti di evitare di applicare trucco, creme per le palpebre o lenti a contatto per 24-48 ore per ridurre al minimo l'irritazione e il rischio di infezione. Chiedere al paziente di applicare un impacco freddo per ridurre lieve gonfiore o lividi, ma evitare di esercitare una pressione diretta sull'area trattata.
  3. Consigliare ai pazienti di evitare esercizi intensi, saune ed esposizione ad ambienti caldi per almeno 24 ore dopo l'iniezione. Informali di monitorare la presenza di sintomi insoliti come gonfiore significativo, palpebre cadenti o cambiamenti della vista e di contattare immediatamente il proprio medico se si verificano.
  4. Spiega che gli effetti della tossina botulinica iniziano in genere a comparire entro 3-7 giorni, raggiungendo l'effetto massimo a 14 giorni. Raccomandare iniezioni ripetute ogni 3 o 4 mesi per ottenere risultati duraturi e programmare visite di follow-up per valutare l'efficacia del trattamento e gestire eventuali problemi.

3. Procedura di iniezione

  1. Detergere accuratamente le palpebre e l'area periorbitale utilizzando salviette per palpebre di qualità commerciale, strofinando delicatamente ma completamente sulla superficie della pelle. Segui questo con tamponi imbevuti di alcol, passando delicatamente per disinfettare ulteriormente la pelle e ridurre il rischio di infezione.
  2. Identificare i siti di iniezione esaminando l'area delle palpebre sotto una lampada a fessura con ingrandimento 16x. Identificare l'area di maggiore attrito, come indicato dal verde di lissamina e dalla colorazione con fluoresceina, e individuare la regione del tergicristallo del coperchio allineata con quest'area. Utilizzare questo sito per guidare il posizionamento preciso dell'iniezione. Evitare di iniettare il terzo mediale o il terzo temporale della palpebra superiore per evitare una chiusura incompleta della palpebra.
  3. Utilizzando una tecnica asettica, caricare una siringa da insulina sterile con tossina botulinica diluita a 4 unità/0,1 mL in soluzione fisiologica batteriostatica. Iniettare solo 1 unità (0,025 mL) nel sito predeterminato inserendolo nel muscolo orbicolare dell'occhio all'interno della lamella anteriore della palpebra superiore.
  4. Immediatamente dopo l'iniezione, applicare una leggera pressione con una garza da 4 pollici x 4 pollici per ridurre al minimo il sanguinamento e garantire il comfort del paziente.
  5. Ripetere l'iniezione per ulteriori siti come clinicamente indicato, facendo attenzione a non superare i tre siti di iniezione per evitare il rischio di chiusura incompleta delle palpebre o ptosi.

4. Sicurezza e smaltimento dei rifiuti

  1. Mantenere una rigorosa tecnica sterile durante tutta la procedura per prevenire l'infezione. Maneggiare la tossina botulinica con cura, evitando il contatto con la pelle e l'inalazione. Fare attenzione a iniettare la tossina con precisione nel muscolo orbicolare, appena sotto il derma, nei siti identificati e nei volumi specificati per ridurre al minimo la diffusione. Evitare di iniettare vicino al muscolo elevatore della palpebra per prevenire la ptosi. Mantenere un controllo costante dell'ago e utilizzare tecniche di iniezione lente per ridurre la diffusione ai muscoli circostanti.
  2. Smaltire le siringhe, gli aghi, le garze e l'eventuale tossina botulinica residua secondo le linee guida istituzionali e normative per i rifiuti neurotossici. Utilizzare contenitori per oggetti taglienti designati per aghi e siringhe e assicurarsi che le tossine inutilizzate vengano smaltite in modo sicuro per prevenire la contaminazione ambientale o l'esposizione accidentale.

5. Assistenza post-procedura

  1. Monitorare il paziente immediatamente dopo l'iniezione per eventuali reazioni avverse come arrossamento, gonfiore o lividi eccessivi.
  2. Ripetere le istruzioni per la cura post-procedura verbalmente e per iscritto, sottolineando di evitare il trucco, lo sforzo fisico e l'esposizione al calore per 24 ore. Fissa un appuntamento di follow-up entro 7-14 giorni per valutare i risultati del trattamento e affrontare eventuali complicanze o preoccupazioni del paziente.

6. Esame post-procedura

  1. Dopo le iniezioni di tossina botulinica per EAOSD, eseguire un esame post-procedura approfondito per valutare l'efficacia del trattamento e monitorare le potenziali complicanze. Immediatamente dopo l'iniezione, ispezionare l'area trattata per eventuali segni di gonfiore, arrossamento o lividi. Sebbene il sanguinamento lieve e puntuale sia normale, affrontare prontamente il sanguinamento eccessivo.
  2. Al follow-up, riesaminare la superficie oculare per valutare la risposta terapeutica. Valutare il tempo di rottura lacrimale (TBUT) per determinare eventuali miglioramenti nella stabilità del film lacrimale e utilizzare la colorazione con fluoresceina e verde lissamina per monitorare la risposta dei tessuti. Le palpebre devono essere estroflesse immediatamente dopo l'instillazione di verde lissamina per valutare la congiuntiva tarsale superiore per i miglioramenti come fatto in20.
  3. Gli esiti riportati dai pazienti sono una componente vitale del follow-up. Chiedi ai pazienti eventuali cambiamenti nei sintomi, come la riduzione del dolore durante l'ammiccamento, la diminuzione della sensazione di corpo estraneo e il miglioramento della vista.

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Risultati

La Figura 1 mostra esempi dell'area della palpebra superiore trattata con iniezioni di Botox. Tra i nostri tre pazienti sottoposti a iniezione di tossina botulinica per EAOSD (Tabella 1, Figura 2, Figura 3 e Figura 4), tutti hanno dimostrato un miglioramento clinico della salute della superficie oculare senza alcuna modifica ai loro regimi OSD esistenti. I risultati post-iniezione inclu...

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Discussione

La neurotossina botulinica, la tossina più potente conosciuta dall'uomo e l'agente eziologico del botulismo, è prodotta dal batterio gram-positivo anaerobico, sporigeno Clostridium botulinum21. Funziona bloccando il rilascio di acetilcolina alle terminazioni nervose presinaptiche colinergiche e alle sinapsi neuromuscolari, portando alla paralisi temporanea dei tessuti colpiti21. Il tipo A è l'esotossina più potente ed è il tipo di ...

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Dichiarazioni

KSA è consulente per AbbVie, Alcon, Barti, Bausch and Lomb, Dompe, Harrow, Optase, SunSnap Kids e Tarsus. RJE è consulente per Sun Pharma, Thea Laboratories, Labtician Ophthalmics, Lumenis e Clarion. LMP è consulente (C) e/o relatore (S) per le seguenti aziende: Alcon, Aldeyra, Allergan/AbbVie, Amgen, Azura, Bausch + Lomb, Eyedetec, Kala, Lumenis, Myze, Nordic Pharma, Novartis, NUsight Medical, Olympic Ophthalmics, Quench Method, Science Based Health, Scope, Sun, Tarsus, Thea e Viatris. LMP fa parte dei comitati consultivi (A) di Alcon, Aldeyra, Allergan/AbbVie, Amgen, Azura, Bausch + Lomb, Bruder, Dompé, Eyedetec, Kala, Lumenis, Mallinckrodt, Myze, Nordic Pharma, Novartis, NUsight Medical, Olympic Ophthalmics, Quench Method, Science Based Health, Scope, Sun, Tarsus, Thea, Verséa e Visant. LMP è/è stato un ricercatore principale (PI) nella ricerca clinica sponsorizzata da Alcon, Bausch + Lomb, Kala, Lumenis, Novartis, NUsight Medical e Tarsus. LMP detiene azioni (S) in Bruder, Mallinckrodt, Myze, Olympic Ophthalmics, Quench Method, Verséa e Visant.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
garza estetica 4x4Elementi essenziali della Graham Spa52509Salviette estetiche in tessuto non tessuto, 4"x4", 200 salviette per confezione
Tamponi per la preparazione dell'alcolCuradCUR090737RBMedio, 2 strati, 100 pezzi
Salvietta detergente di livello commercialeMYZE—Daily Lid Wipe per l'igiene delle palpebre
Tossina botulinica cosmeticaAbbVieNDC 0023-923201Botox per preparazioni iniettabili, 100 unità/flaconcino
Siringa da insulinaBrandiaCMP2602Siringa da insulina da 1 mL 31G x 8mm con ago fisso

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