Splenectomia parziale assistita da robot

Summary

Questo protocollo descrive una splenectomia parziale assistita da robot per un tumore benigno della splena. L'approccio robotico ottimizza la conservazione della milza migliorando la precisione chirurgica, minimizzando la perdita di sangue e migliorando gli esiti postoperatori. I passaggi chirurgici chiave includono la meticolosa dissezione dell'ilo splenico, la legatura vascolare selettiva, l'ecografia intraoperatoria e la transezione parenchimatosa controllata.

Abstract

La splenectomia parziale (PS) è emersa come un'alternativa valida alla splenectomia totale per la gestione delle lesioni spleniche benigne, con l'obiettivo di preservare la funzione immunologica minimizzando la morbilità chirurgica. La chirurgia assistita da robot facilita la PS fornendo visualizzazione tridimensionale e dissezione precisa, portando a un miglioramento del controllo emostatico. Presentiamo il caso di una donna di 38 anni con un riscontro incidentale di una massa crescente nella milza sospettata di una trasformazione nodulare angiomatoide sclerosante (SANT) della milza, gestita con PS assistita da robot. L'ecografia intraoperatoria ha permesso di determinare con precisione il margine della resezione. La procedura ha incluso una meticolosa dissezione dell'ilo splenico con legatura selettiva di tre pedicoli vascolari. La transezione parenchimale è stata eseguita utilizzando una combinazione di cauterizzazione robotica, energia bipolare e un dispositivo armonico laparoscopico, minimizzando la perdita di sangue. Il paziente è stato dimesso al terzo giorno postoperatorio senza complicazioni. Questo caso evidenzia la fattibilità tecnica e i vantaggi della PS assistita da robot nel preservare la funzione splenica minimizzando la morbilità chirurgica.

Introduction

Una trasformazione nodulare angiomatoide sclerosante (SANT) è un raro tumore vascolare benigno della milza, descritto per la prima volta nel 2004^. Si presenta tipicamente come una massa solitaria delimitata caratterizzata da noduli angiomatoidi incastonati all'interno di uno stroma fibrosclerotico, coinvolgendo prevalentemente la polpa rossa della^{milza 2}. Sebbene la sua eziologia rimanga poco chiara, la SANT sembra colpire prevalentemente adulti di mezza età ma non mostra un legame chiaro con il sesso o condizioni di salute^{sottostanti 3}.

La SANT viene spesso scoperta incidentalmente durante l'imaging per condizioni non correlate. Tuttavia, può occasionalmente presentarsi con sintomi aspecifici come fastidio addominale, vomito o anemia. A causa delle sue somiglianze radiologiche, la SANT viene spesso diagnosticata erroneamente come altre lesioni vascolari della splenia, inclusi emangiomi o^{amartemi 3,4}.

Nonostante la sua natura benigna, la SANT comporta un potenziale rischio di rottura spontanea e la possibilità di fraintendere la lesione come maligna, richiedendo quindi un intervento chirurgico. Pertanto, si raccomanda la splenectomia per confermare la diagnosi e prevenire potenziali^{complicazioni 3}.

Storicamente, la splenectomia totale è stata il trattamento standard per le lesioni benigne della splenizia. Tuttavia, la crescente consapevolezza della funzione immunologica della milza e il rischio associato di complicanze post-operatorie ha portato all'adozione di tecniche di preservazione della milza come preziosa alternativa nella gestione delle malattie benigne della ^milza 5,6,7,8.

La splenectomia parziale (PS) presenta sfide specifiche a causa della necessità di una meticolosa dissezione dell'ilo splenico e del rischio intrinseco di sanguinamento intraoperatorio. Sebbene la PS sia stata segnalata laparoscopicamente⁹, l'introduzione della chirurgia assistita da robot ha significativamente migliorato la fattibilità e la sicurezza di procedure complesse, come la PS, offrendo una visualizzazione migliorata, una destrezza migliorata e una maggiore stabilità durante la dissezione in aree vascolari difficili⁷.

Presentiamo il caso di una donna di 38 anni con una storia medica di due cesarei. Un SANT splenico si è presentato come un riscontro incidentale durante la TAC durante il follow-up di un adenoma splenico senza alcun segno o sintomo. Durante il follow-up di 2 anni con ecografia, la dimensione della lesione è aumentata lentamente da circa 2 cm a 5 cm, portando a dubbi diagnostici. L'imaging preoperatorio, la TAC e la risonanza magnetica hanno rivelato una lesione esofita sulla superficie anteriore della milza, di 4,0 cm, come mostrato nella Figura 1 e nella Figura 2. Dopo il consenso informato, il paziente ha subito un PS assistito da robot.

Protocol

Il paziente ha dato il consenso scritto e orale informato all'uso dei dati medici e del video operativo a scopi educativi e scientifici. Questa ricerca è stata condotta in conformità con tutte le linee guida istituzionali, nazionali e internazionali per il benessere umano. È stato ottenuto un consenso informato scritto dal paziente per la pubblicazione di questo manoscritto e di eventuali immagini correlate.

1. Impostazione operativa e posizionamento del trocar

1. Posizionare il paziente in posizione di decubito laterale destro, con il braccio sinistro abdotto per ottimizzare l'esposizione del campo chirurgico. Posiziona un cuscino laterale o un pouf sotto il fianco destro e regola il tavolo operatorio con un'inclinazione di 20-30° sia nella direzione cefalade che in quella del caudardo.
2. Controlla tutte le procedure di sicurezza richieste e crea un campo sterile utilizzando una soluzione antisettica alla clorexidina.
3. Eseguire l'insufflazione per creare il pneumoperitoneo inserendo un ago di Veress nell'ipocondrio sinistro. Posizionare quattro trocarri robotici da 8 mm (R1-4) e due assistenti trocar per il chirurgo a tavolo (A1-2) come mostrato nella Figura 3. Posizionare R1 nella linea medio-clavicolare sinistra, R2 nella linea ascellare anteriore sinistra, R3 nella linea ascellare media sinistra e R4 nella linea ascellare posteriore sinistra. Posizionare il trocar A1 di 5 mm a circa 8 cm caudalmente tra R1 e R2, e il trocar A2 di 12 mm a circa 8 cm caudalmente tra R2 e R3.
4. Posiziona il robot sul lato sinistro del paziente (opzionale: lato destro) e agganciare le braccia ai rispettivi trocars. Il chirurgo a bordo tavolo è seduto alla destra del paziente. R1 tiene una pinza bipolare, R2 la telecamera, R3 un gancio cauterico e R4 una pinza cadiere. A1 contiene un bisturi armonico laparoscopico e una pinza laparoscopica A2.

2. Tecnica chirurgica

1. Mobilitazione della milza
   1. Mobilita completamente la flessione epatica del colon utilizzando il gancio robotico di cauterizzazione e il dispositivo armonico laparoscopico controllato dal chirurgo a tavolo.
   2. Dividere i legamenti splenocolico, gastrosplenici e completamente frenosplenici per mobilitare la milza e fornire accesso all'ilo splenico.
   3. Durante la divisione del legamento gastrosplenico, si trasettano con cura i corti vasi gastrici per mobilitare completamente la milza.
   4. Dividere il legamento frenicosplenico per completare la mobilizzazione della milza e permettere un accesso libero all'hilo.
2. Ecografia intraoperatoria
   1. Inserire la sonda a ultrasuoni attraverso una porta chirurgica a tavolo e identificare la lesione splenica.
      NOTA: L'ecografia è integrata nella console robotica e controllata tramite un punto di presa destinato a un robot per la presa robotica.
   2. Demarcare i margini tumorali con l'uncino cautero, seguendo le indicazioni dell'ecografia intraoperatoria, come mostrato nella Figura 4.

3. Gestione dell'ilio splenico

1. Inserire un anello vasile lungo 10-15 cm attorno all'ilo splenico per avere un controllo completo del flusso in entrata e in uscita (cioè, a questo punto, tutte le connessioni vascolari tra milza e stomaco sono già state intercettate).
2. Dopo la completa mobilizzazione della milza, si identifica la lesione al suo polo inferiore. Introdurre una sonda a ultrasuoni tramite un porto assistente e identificare la lesione splenica.
3. Delimita i margini tumorali usando l'uncino cauterizzatore.
4. Identifica i pedicoli vascolari splenici.
   NOTA: Nel nostro caso, tre pedicolosi sono stati identificati come precedentemente osservato sulla TAC, mostrato nella Figura 2.
5. Identificare e mobilitare la coda pancreatica per evitare ferite involontarie.
6. Mobilita l'arteria splenica e posiziona una pinza bulldog.
7. Dissezionare il pedacolo splenico inferiore e isolare selettivamente i rami vascolari utilizzando il gancio robotico cauterizzato sul braccio 3 e il bisturi armonico laparoscopico.
8. Dissezionare e isolare con attenzione la vena splenica del pedacolo inferiore. Lega la vena splenica usando clip di legatura vascolare radiolucide non assorbibili per garantire un controllo vascolare sicuro.
9. Isolare ed esporre l'arteria splenica; Taglialo utilizzando clip di legatura vascolare radiolucida e non assorbibili per ottenere un controllo arterioso efficace e ridurre al minimo il rischio di sanguinamento intraoperatorio.
10. Isolare con cura gli elementi vascolari rimanenti del pediccolo splenico inferiore. Una volta adeguatamente esposti, legarli usando clip di legatura vascolare radiolucide e non assorbibili per garantire il controllo vascolare.
11. Demarcare l'area di ischemia splenica macroscopica utilizzando l'uncino robotico di cauterizzazione.
12. Applica una pinza bulldog sull'hilo splenico per ottenere un pieno controllo dell'aflusso.
    NOTA: A causa di ischemia incompleta dopo il clampaggio hilare, il sacco minore è stato utilizzato per esporre l'arteria splenica. Sebbene opzionale, questo passaggio offre un controllo vascolare migliorato nei casi di ischemia incompleta e aiuta a prevedere potenziali complicazioni da sanguinamento.

4. Transezione del parenchima

1. Trasetta il parenchima splenico con margine privo di tumori utilizzando il gancio robotico di cauterizzazione e un bisturi armonico bipolare e laparoscopico controllato dal chirurgo a tavolo.
2. Raggiungere l'emostasi usando la pinza bipolare sul braccio robotico 1.
   NOTA: Il chirurgo deve seguire con precisione la linea ischemica delimitata per evitare lesioni alle strutture vascolari adiacenti. Questo aiuterà a preservare il più possibile il parenchima splenico, mantenendo un volume tissutale sufficiente per supportare la funzione immunologica nel post-operatorio.
3. Posizionare una zona emostatica sul sito di transezione parenchimale splenica. Metti sopra una garza umida da 10 x 10 cm e rimuovi la garza dopo 3-5 minuti.
   NOTA: La collocazione di una toppa è opzionale.
4. Estrai il campione in una sacca di prelievo attraverso una delle porte a bordo tavolo per il chirurgo.
5. Rimuovi entrambe le pinze bulldog e conferma una perfusione adeguata della milza rimanente.
6. Fissa la milza rimanente usando una sutura assorbibile di poliglattina 4-0 per prevenire rotazioni e ischemie.

Results

Il tempo di operazione è stato di 145 minuti, con una perdita di sangue misurata di 400 mL. Il corso post-operatorio è stato tranquillo e il paziente è stato dimesso in buone condizioni al terzo giorno postoperatorio. Questi risultati sono coerenti con le serie precedentemente pubblicate, come mostrato nelle Tabelle 1^{, 7, 10, 11}, a supporto della sicurezza e fattibilità della procedura. Il paziente è stato valutato in clinica, riportando solo un lieve dolore alla schiena destra. Le ferite chirurgiche sono state osservate in buone condizioni, come mostrato nella Figura 5.

L'analisi istopatologica ha rivelato una lesione di 3,8 cm caratterizzata da un nodulo centrale con capsula sclerosante. Istologicamente sono state identificate strutture nodulari angiomatoidi con vasi sanguigni. La colorazione immunoistochimica è risultata positiva per il fattore VIII e ha mostrato un basso indice di proliferazione (Ki-67). Non sono state osservate prove di malignità. Questi riscontri sono coerenti con una diagnosi di SANT.

Figura 1: Lesione splenica sulla superficie splenica anteriore, mostrata nella risonanza magnetica. Risonanza magnetica preoperatoria della milza che ha mostrato una lesione esofita sulla superficie anteriore di 4,0 cm, rilevata incidentalmente e successivamente confermata come SANT. Abbreviazione: SANT = Trasformazione nodulare angiomatoide sclerosante. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Tre pedicoli vascolari splenici, mostrati sulla TAC. La TAC preoperatoria ha mostrato tre distinti pedicoli vascolari splenici, un risultato anatomico chiave che ha permesso la legatura selettiva dei pediculari durante la splenectomia parziale assistita da robot. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Posizionamento del trocar. Posizionamento dei trocar per la splenectomia parziale assistita da robot: quattro trocarri robotizzati da 8 mm (R1-R4) e due trocarri assistenti (A1-A2). R1 tiene una pinza bipolare, R2 la telecamera, R3 un gancio cauterico e R4 una pinza cadiere. A1 contiene un bisturi armonico laparoscopico e una pinza laparoscopica A2. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Demarcazione dei margini tumorali tramite ecografia intraoperatoria. Ecografia intraoperatoria utilizzata per localizzare la lesione e delimitare i margini tumorali. L'uncino di cauterizzazione viene utilizzato per delimitare la linea di transezione prevista. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Ferite chirurgiche. Apparizione postoperatoria delle ferite chirurgiche dopo una splenectomia parziale assistita da robot. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Studiare	Approccio	Numero di casi	Tempo operativo (min)	Perdita di sangue (mL)	Durata del soggiorno (giorni)	Note
Gómez et al. (2025)	PS robotico	1	145	400	3	SANT
Xue HM et al. (2024)	PS robotico	4	120-180	20-100	6.2	Tumori benigni
Li Y et al. (2024)	PS laparoscopica	87	142.5	105.2	5.9	Tumori benigni
Lin J et al. (2024)	PS laparoscopica	20	162.25	93	7	Essere Tumore

Tabella 1: Confronto degli esiti chirurgici nella splenectomia parziale. Confronto degli esiti chirurgici nella PS per lesioni benigne della splenia, inclusa una recente serie di PS minimamente invasiva. Abbreviazioni: PS = Splenectomia parziale; SANT = Trasformazione nodulare angiomatoide sclerosante.

Discussion

Questo rapporto descrive l'uso della PS assistita da robot, volta a prevenire la splenectomia totale e quindi a preservare la funzione immunologica splenica. Mantenere il 20-25% del parenchima funzionale è sufficiente a mitigare i rischi associati a infezioni post-splenectomie schiaccianti e complicazioni tromboemboliche, supportando il crescente riconoscimento delle tecniche di preservazione degli organi nella malattia splenica^{benigna 12}.

La chirurgia assistita da robot offre una visualizzazione tridimensionale superiore, precisione chirurgica, maggiore destrezza e controllo preciso degli strumenti, specialmente in aree anatomicamente difficili come l'ilo^{splenico 13,14}. In questo caso, l'approccio robotico ha facilitato una meticolosa dissezione e la legatura selettiva del pedicolo vascolare inferiore, garantendo controllo emostatico, riduzione della perdita di sangue e tempi di dissezione vascolare più brevi rispetto alla laparoscopia¹⁵.

Nonostante i suoi vantaggi, il sistema robotico di alimentazione presenta sfide tecniche specifiche, tra cui il costo più elevato e una curva di apprendimento, che può limitare l'accessibilità e la^{generalizzazione 16}. Nei centri con consolidata esperienza laparoscopica, la scelta tra approcci, senza prove chiare di superiorità, dovrebbe considerare non solo la complessità del caso ma anche le risorse istituzionali e la competenza chirurgica. Pertanto, queste procedure dovrebbero idealmente essere eseguite in centri ad alto volume da chirurghi esperti per garantire risultati ottimali e la sicurezza del^{paziente 17}.

L'ecografia intraoperatoria è essenziale come complemento critico per una localizzazione accurata delle lesioni e una valutazione dei margini. Il doppio clampaggio splenico, definito come l'occlusione temporanea simultanea sia dei vasi splenici arteriosi che venosi, può essere utilizzato per ottenere un'ischemia splenica temporanea completa. Inoltre, la fissazione della milza, in questo paziente, del polo superiore della milza, può impedire la rotazione della milza dopo la mobilitazione completa. Si potrebbe discutere se sia necessaria una mobilitazione completa, ma è stata eseguita per facilitare la dissezione ilare e ottenere il pieno controllo della milza in caso di emorragia.

La decisione tra splenectomia parziale e totale dipende da diversi fattori, tra cui la dimensione della lesione, la posizione rispetto alle strutture vascolari, la malignità e la fattibilità di preservare un'adeguata vascolarizzazione del tessuto splenico residuo. Nei tumori benigni e localizzati perifericamente, la PS è un'alternativa valida per mantenere la funzione immunitaria. Sebbene gli esiti a breve termine siano incoraggianti, è necessario un follow-up più lungo per confermare la conservazione della funzione splenica, la competenza immunitaria e la sicurezza oncologica, oltre a sviluppare linee guida^{cliniche 10}.

Gli esiti per i pazienti includevano una perdita di sangue minima, un breve ricovero ospedaliero e un percorso postoperatorio semplice, il che sottolinea la fattibilità e la sicurezza del PS assistito da robot in un centro esperto in chirurgia robotica. La conferma istopatologica della SANT e la conservazione efficace del parenchima splenico rafforzano il valore clinico di questo approccio in pazienti selezionati.

In conclusione, la PS assistita da robot emerge come una strategia chirurgica sicura ed efficace per la gestione di tumori benigni della splenia come il SANT. Integra i benefici della chirurgia minimamente invasiva con la precisione e la destrezza della tecnologia robotica. Tuttavia, poiché questo rapporto descrive un singolo caso, la generalizzazione dei risultati è limitata. Ulteriori studi e follow-up a lungo termine sono necessari per convalidare l'adozione di questo approccio nella pratica clinica.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Sutura Assorbibile di Poliglactina 4-0	Ethicon	N/A	Usato per la fissazione del parenchima splenico
Morsetti Bulldog	Esculap	N/A	Utilizzato per l'occlusione vascolare temporanea
CO2 Insufflator	Vari	N/A	Per la creazione e la manutenzione del pneumoperitoneo
Sistema chirurgico Da Vinci	Chirurgia intuitiva	N/A	Piattaforma robotica utilizzata per tutti gli strumenti robotici
Sacchetto per il prelievo endoscopico del campione	Medicina Applicata	N/A	Per l'estrazione del campione
Cerotti emostatici - ETHIZIA	Ethicon	N/A	Utilizzato nel sito di transezione per favorire l'emostosi
Bisturi armonico laparoscopico	Ethicon	N/A	Dispositivo a ultrasuoni utilizzato dal chirurgo a tavolo
Uncino Robotico per Cauterio	Chirurgia intuitiva	N/A	Usato sul braccio 3 per la dissezione
Pinze Bipolari Robotiche	Chirurgia intuitiva	N/A	Usato sul braccio 1 per l'emostasi
Pinze Robotiche Cadiere	Chirurgia intuitiva	N/A	Usato sul braccio 4 per la trazione dei tessuti
Endoscopio robotico (Fotocamera)	Chirurgia intuitiva	N/A	Sistema di visualizzazione 3D utilizzato sul braccio 2
Anelli per recipienti in silicone	Vari	N/A	Controllo temporaneo dell'ilo splenico
Sonda a ultrasuoni (laparoscopia)	BK Medical & nbsp;	N/A	Per localizzazione intraoperatoria e valutazione dei margini
Clip vascolari	Teleflex	N/A	Clip non assorbibili usate per la legatura vascolare