Studio comparativo degli effetti di diversi regimi anticoagulanti nella prevenzione della trombosi venosa profonda dopo frattura intertrocanterica negli anziani

Summary

Le fratture dell'anca sono una lesione anziana comune ma mortale e le complicanze perioperatorie come la trombosi venosa profonda (TVP) possono causare gonfiore, dolore ed embolia fatale, anche con trattamento anticoagulante. Questo articolo confronta l'effetto dell'enoxaparina e della circolazione degli arti inferiori (LLC) sulla prevenzione della TVP.

Abstract

L'articolo si propone di indagare la differenza tra l'effetto dell'enoxaparina da sola e dell'enoxaparina + circolazione degli arti inferiori (LLC) nella prevenzione della trombosi venosa profonda (TVP) dopo frattura intertrocanterica nelle persone anziane e di fornire una base per la terapia clinica anticoagulante. Un totale di 121 pazienti sottoposti a chirurgia per frattura dell'anca (HF) sono stati divisi nel gruppo enoxaparina (71 pazienti) e nel gruppo enoxaparina + LLC (50 pazienti) per confrontare le caratteristiche basali, le variazioni dell'indice D-Dimero (DDI) e l'incidenza e la distribuzione della TVP tra i due gruppi. Non c'è stata alcuna differenza significativa tra i dati basali dei due gruppi (p > 0,05). Non c'era alcuna differenza significativa tra i livelli di D-Dimero (DDL) 1 giorno dopo l'intervento chirurgico (p = 0,191). Ma 3 giorni dopo l'intervento chirurgico, il livello di D-Dimero era significativamente più basso nel gruppo enoxaparina + LLC rispetto al gruppo enoxaparina da sola (p < 0,05). L'incidenza della TVP in entrambi i gruppi è stata del 35,21% e del 36,00% e non è stata statisticamente diversa (p > 0,05). Non è stata osservata alcuna differenza significativa nella distribuzione dei tipi di TVP tra i due gruppi (p > 0,05). Tuttavia, ci sono state due trombosi venose poplitee e una trombosi della vena femorale nel gruppo con la sola enoxaparina. Il gruppo enoxaparina + LLC è risultato migliore nel ridurre il livello di D-Dimero rispetto al gruppo enoxaparina, ma non vi è stata alcuna differenza significativa nell'incidenza e nel tipo di distribuzione della TVP. Si raccomanda di selezionare il regime anticoagulante appropriato in base al rischio del paziente e di supportare il monitoraggio postoperatorio del D-Dimero.

Introduction

L'invecchiamento della popolazione cinese aumenta il tasso di mortalità, con nuovi casi che superano 1 milione all'anno. Gli esperti medici prevedono un aumento annuo di 1,3 milioni di pazienti anziani con scompenso cardiaco entro il 2050 ^1,2. Nei pazienti con scompenso cardiaco, la trombosi venosa profonda (TVP) è una delle complicanze perioperatorie comuni e gravi³. La TVP può causare gonfiore e dolore agli arti inferiori e grave rottura del trombo nel flusso polmonare, causando embolia polmonare fatale ^4,5. Uno studio ha dimostrato che il tasso di TVP preoperatoria degli arti inferiori in scompenso cardiaco era del 38,25% e del 56,83%; Con il trattamento anticoagulante, il tasso era compreso tra il 25% e il 30%.

L'anticoagulazione farmacologica, la prevenzione chirurgica e la diagnosi precoce del movimento sono trattamenti chirurgici utilizzati periodicamente per ridurre il tasso di TVP ^6,7. I farmaci regolarmente usati per il trattamento includono warfarin, anticoagulanti orali diretti e farmaci a basso peso biologico. Tuttavia, i risultati e i benefici per la salute di questi farmaci da prescrizione differiscono in modo significativo⁸. L'LMWH è comunemente usata nella profilassi della TVP dopo un intervento chirurgico ortopedico, ma può aumentare il rischio di sanguinamento⁹. Gli studi clinici utilizzano anticoagulanti orali diretti come metodo di trattamento cauto; Tuttavia, le elevate spese mediche legate a questi farmaci da prescrizione ne impediscono l'assunzione nelle persone anziane. I dispositivi a pressione e le calze elastiche a pressione graduale sono misure fisiche che migliorano la circolazione sanguigna agli arti inferiori durante l'intervento chirurgico. Tuttavia, i pazienti hanno preoccupazioni distinte riguardo alla linea e alla sua efficacia. La prevenzione della TVP implica la mobilità precoce e l'attività fisica adattiva, ma queste precauzioni possono essere difficili da seguire nelle persone anziane con malattie cardiovascolari croniche, causate dai sintomi e dalle loro condizioni fisiche¹⁰.

L'alto tasso di TVP dopo scompenso cardiaco continua nonostante diversi trattamenti preventivi¹¹. Di conseguenza, è essenziale adattare il trattamento anticoagulante alla condizione specifica del singolo paziente^12,13. Gli standard e le linee guida per evitare la TVP nei pazienti con infarto e ictus continuano a cambiare a livello nazionale e internazionale. Tuttavia, i problemi continuano negli studi medici, tra cui uno screening impreciso del rischio di TVP, un uso insufficiente della terapia precauzionale e una scarsa accettazione del trattamento da parte di diversi pazienti¹⁴. L'alto rischio e la complessità dei trattamenti con anticoagulanti sono meglio compresi dal numero di persone anziane che hanno sintomi distinti di malattie da TVP¹⁵. Pertanto, ulteriori indagini sui risultati dei diversi approcci anticoagulanti nella prevenzione della TVP dopo scompenso cardiaco sono essenziali per guidare la pratica clinica. A tal fine, in questo studio, confrontando il risultato della sola enoxaparina con la combinazione di prevenzione meccanica della TVP dopo scompenso cardiaco, questo studio mira a fornire un approccio anticoagulante più efficace, ridurre il tasso di TVP e migliorare la prognosi e la qualità della vita dei pazienti¹⁶.

I pazienti in ospedale o in convalescenza da un intervento chirurgico hanno una probabilità inferiore del 60% di sviluppare tromboembolia venosa (TEV) se utilizzano dispositivi di compressione idraulica intermittente e calze a compressione graduata, secondo lo studio clinico. Tuttavia, i tassi di rischio di solito diminuiscono di meno del 50% a causa della sofferenza e del dolore. Il trattamento standard prevede l'uso di una terapia con eparina a basso peso molecolare, che può causare problemi come una maggiore possibilità di sanguinamento ed effetti negativi sulla funzione renale. Per migliorare i risultati del trattamento e la sicurezza del paziente, è essenziale stabilire studi preventivi personalizzati che tengano conto dei fattori di rischio unici di ciascun paziente, dei livelli di consapevolezza sociale e dei requisiti chirurgici.

Protocol

Questo studio ha aderito rigorosamente ai principi dell'etica medica ed è stato approvato dal comitato etico ospedaliero del Dipartimento di Ortopedia presso l'Ospedale di Medicina Tradizionale Cinese e Occidentale Integrato del Distretto di Pechino Tongzhou, Pechino, Cina. Tutti i partecipanti idonei sono arruolati nello studio secondo i criteri di inclusione ed esclusione dopo aver ottenuto il consenso informato.

Soggetti di studio
Questo studio retrospettivo include 126 pazienti sottoposti a chirurgia della frattura intertrocanterica in ospedale da gennaio 2021 a dicembre 2022. L'inclusione di 121 pazienti nello studio è stata subordinata al completamento con successo delle misure complete di screening medico e verifica dei dati¹⁷ e 5 pazienti sono stati esclusi per dati incompleti o non hanno soddisfatto gli standard di inclusione¹⁸. I criteri di inclusione erano (a) 65 anni, con diagnosi chiara di scompenso cardiaco per < 21 giorni; (b) Terapia anticoagulante postoperatoria (regime enoxaparina e regime enoxaparina + LLC); c) dati clinici completi pre e postoperatori e risultati dei test per il D-Dimero; (d) Ha fornito il consenso informato e il paziente o i familiari hanno accettato di contribuire allo studio. I criteri di esclusione erano: (a) Pazienti con malattia emorragica o grave coagulopatia; (b) Una storia di precedente malattia trombotica o altro rischio definito ad alto rischio di trombosi (ad esempio, tumore maligno); (c) Compresa l'allergia all'eparina, l'alto rischio di sanguinamento postoperatorio, combinato con grave disfunzione cardiopolmonare o insufficienza multiorgano; (d) Frattura non primaria o altro sito di frattura che interferisce con i risultati dello studio. I criteri di eliminazione sono stati: (a) dati chiave mancanti prima o dopo l'intervento chirurgico (3 casi); eIl follow-up ha interrotto il monitoraggio dell'indice D-Dimero (DDI) (1 caso); (c) Gravi problemi postoperatori che influenzano il risultato della terapia anticoagulante (1 caso). Tra i 121 pazienti, 71 pazienti nel gruppo solo enoxaparina hanno ricevuto un singolo regime anticoagulante a base di enoxaparina e 50 pazienti nel gruppo enoxaparina + circolazione degli arti inferiori (LLC) hanno ricevuto enoxaparina in combinazione con un dispositivo di azionamento meccanico¹⁹.

Lo studio utilizza il peso del paziente per determinare il dosaggio di enoxaparina come iniezione sottocutanea da 40 mg una volta al giorno per 7-10 giorni dopo le procedure chirurgiche. Il dispositivo LLC utilizzato per i pazienti di questo gruppo è elencato nella Tabella dei materiali e fornisce una terapia compressiva sequenziale regolabile. I pazienti ricevono un trattamento LLC giornaliero per 18 ore a partire dall'intervento chirurgico fino al termine della terapia anticoagulante, con il dispositivo che si gonfia a una pressione di 45 mmHg con periodi di gonfiaggio di 45 s alternati a periodi di sgonfiaggio di 45 s.

Per il test del D-Dimero, raccogliere il sangue venoso attraverso il braccio nei giorni postoperatori 1, 3, 7, 14 e 21. Utilizzare un ago da 21 G per ottenere 5 ml di sangue venoso, che viene inserito in una provetta blue-top contenente citrato per i test di coagulazione. Il laboratorio riceve i campioni di sangue entro 2 ore dopo averli miscelati 5 volte delicatamente mediante inversione per l'analisi. L'analizzatore immunologico automatizzato (Tabella dei materiali) determina i livelli di D-Dimero attraverso il test, che consente di valutare il rischio di trombosi confrontandoli con l'intervallo di riferimento (< 0,5 μg/mL). Il laboratorio mantiene una documentazione completa sui risultati del test del D-Dimero per futuri esami.

Indicatori di studio
Dati di base: include dati clinici, età, sesso, durata della malattia, stabilità della frattura, metodo chirurgico, tempo dell'operazione e giorni di ospedalizzazione. Indicatori di D-dimero: i campioni di sangue sono stati raccolti nei giorni postoperatori 1, 3, 7, 14 e 21 per rilevare i livelli di D-dimero (DDL) e valutare il rischio di trombosi. Insorgenza di TVP: sono stati registrati il numero di casi, il tempo e i siti di distribuzione (vena intermuscolare, vena tibiale posteriore, vena poplitea) e sono stati contati l'incidenza e la distribuzione del tipo di TVP in ciascun gruppo.

Regime di trattamento
Eseguire il test del D-Dimero in tre momenti cruciali, tra cui prima del trattamento, dopo la somministrazione di enoxaparina e nelle 24 ore successive alla prima dose. I punti temporali scelti consentono una corretta valutazione degli indicatori di coagulazione e convalidano l'efficacia del trattamento anticoagulante. L'area addominale anterolaterale è un sito di somministrazione accurato di 40 mg di enoxaparina per ottenere un'efficace anticoagulazione. È necessario il corretto allineamento del dispositivo di circolazione degli arti inferiori a 40 mmHg con una frequenza di ciclo di 3 volte al minuto. L'operatore sanitario deve ottenere immediatamente campioni di sangue per il test del D-Dimero da provette di citrato attraverso un ago da 21G durante l'elaborazione dei campioni.

Per alleviare il dolore o l'ematoma durante le iniezioni di enoxaparina, gli operatori sanitari dovrebbero cambiare i siti di iniezione e migliorare la loro tecnica. L'esame del malfunzionamento del LLC dipende sia dal test di pressione che dall'ispezione dei tubi. Per ottenere nuovi campioni di sangue è necessario utilizzare un metodo di raccolta dei campioni adeguato con inversione e trattamento rapido quando i risultati mostrano emolisi o coagulazione nei test del D-Dimero. Il disagio del paziente dovuto ai dispositivi richiede il riposizionamento dell'apparecchiatura con successiva calibrazione dopo l'arresto temporaneo.

Analisi statistica
L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software SPSS 26.0. I dati che corrispondono a una distribuzione normale sono espressi come x ± s per i dati di misurazione. Per confrontare i gruppi è stato utilizzato un t-test a campioni indipendenti. Per i dati che non rientrano in una distribuzione normale, utilizzare la mediana (spaziatura interquartile)²⁰ ed eseguire un test non parametrico (ad esempio, test U di Mann-Whitney). I dati di conteggio sono espressi in percentuale (%). Per verificare la normalità dei dati, tutti i dati di misurazione sono stati testati mediante il test di Kolmogorov-Smirnov prima del test t. Inoltre, per i dati di misurazione ripetuti, le differenze tra e all'interno dei gruppi sono state confrontate utilizzando l'ANOVA²¹ a misure ripetute e la correzione del confronto multiplo è stata eseguita utilizzando il metodo Bonferroni ^22,23. Un p < a due facce di 0,05 è stato considerato statisticamente significativo in tutte le analisi statistiche.

Dosaggio DDI
Il dosaggio del D-Dimero prevede l'incubazione e deve essere eseguito in condizioni di laboratorio controllate²⁴. I campioni di sangue vengono raccolti in provette di citrato e centrifugati a 2000-3000 x g per 10-15 minuti a temperatura ambiente per ottenere il plasma. A seconda della configurazione del laboratorio, l'analisi del D-Dimero viene tipicamente condotta utilizzando un test immunoturbidimetrico o un metodo basato su ELISA²⁵. Per la rilevazione del D-Dimero basata su ELISA, i campioni vengono incubati a 37 °C per 30-60 minuti, seguiti dal lavaggio e dall'aggiunta di reagenti di rilevamento, con successive fasi di incubazione alla stessa temperatura²⁶. Tutti i saggi devono essere eseguiti in un ambiente a temperatura controllata con variazioni minime (± 1 °C)²⁷. I reagenti devono essere portati a temperatura ambiente prima dell'uso e conservati secondo le raccomandazioni del produttore (di solito 2-8 °C)²⁸. La corretta taratura degli strumenti e l'uso di campioni di controllo qualità sono essenziali per garantire l'accuratezza dei risultati del saggio²⁹. Queste condizioni dettagliate garantiscono una misurazione coerente e replicabile del D-Dimero in tutti i siti di studio o nei tentativi di replicazione³⁰.

Results

Confronto dei dati di base
La Tabella 1 conclude che le differenze tra i due gruppi nelle caratteristiche basali di età, sesso, durata della malattia, stabilità della frattura, durata dell'operazione, giorni di ospedalizzazione e metodi operativi erano insignificanti (p > 0,05); Le caratteristiche di base erano comparabili e potevano essere utilizzate per analisi successive.

Discussion

Questo studio non ha mostrato differenze significative nei dati basali (p > 0,05), tra cui età, sesso, durata della malattia, stabilità della frattura, tempo di intervento chirurgico e giorni di degenza. Ciò indica un'elevata comparabilità dei due gruppi e i risultati delle analisi successive sono affidabili. Confrontando il DDI, il livello di D-dimero era alto 1 giorno dopo l'intervento chirurgico, ma non esisteva alcuna differenza significativa tra i gruppi (p = 0,191). Lo studio ha di...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anticoagulante	Xarelto (Rivaroxaban)	Bayer AG	Profilassi farmacologica
Calze elastiche	JOBST Medical Legwear	Essity	Terapia compressiva
Dispositivo di compressione intermittente	Serie SCD 700	Cardinal Health	Profilassi meccanica per la prevenzione della TVP
Scanner a ultrasuoni	LOGIQ E10	GE Healthcare	Imaging diagnostico per la rilevazione del trombo