Confronto del sito di anastomosi dell'arco aortico distale prossimalizzato

Sommario

Qui, presentiamo un protocollo per due approcci alla sostituzione totale dell'arco con un'anastomosi prossimale nelle zone 0/1 o nella zona 2 per la sostituzione dell'arco aortico, insieme alle differenze negli esiti riportati in letteratura.

Abstract

La riparazione totale dell'arcata (TAR) è stata tradizionalmente eseguita con un'anastomosi distale della zona 3. Negli ultimi anni, la prossimalizzazione dell'anastomosi distale è stata utilizzata con i benefici proposti tra cui un'anastomosi distale più facile, un ridotto rischio di sanguinamento e tassi più bassi di lesioni ricorrenti del nervo laringeo. Mentre ci sono stati diversi confronti tra le anastomosi distali più prossimali e le anastomosi tradizionali della zona 3, ci sono stati confronti limitati tra le anastomosi prossimali nelle zone 0-2.

Il TAR con una proboscide di elefante congelata (FET) nella zona 0 o 1 richiede generalmente la deramificazione dei vasi di testa prossimalmente o una combinazione di bypass dei vasi di testa con il dispiegamento del FET attraverso l'arco aortico. Alcuni dispositivi FET ad arcata ibrida sono disponibili in configurazioni triforcate realizzate appositamente per un'anastomosi distale in zona 0. Un'arcata della zona 2 può spesso essere eseguita con un innesto ramificato o dritto e con anastomosi del vaso della testa nell'arco aortico.

In quattro studi pubblicati fino ad oggi che hanno confrontato gli esiti a seguito di anastomosi prossimali (zona 0/1) o più distali (zona 2), la maggior parte degli esiti, tra cui mortalità, ictus e rimodellamento aortico, non erano significativamente diversi. I tassi di sanguinamento maggiore erano più comuni con un'anastomosi distale della zona 2.

La prossimalizzazione dell'anastomosi distale al momento della TAR porta diversi benefici. I tassi di sanguinamento erano più bassi con un'anastomosi più prossimale, suggerendo una maggiore sicurezza con un'anastomosi di zona 0 o 1, senza rischi aggiuntivi in altre metriche.

Introduzione

La dissezione aortica acuta di tipo A (ATAAD) richiede un intervento chirurgico urgente per ridurre il rischio di morbilità e mortalità¹. La riparazione dell'emiarca è stata a lungo l'intervento minimo per l'ATAAD, resecando la lesione primaria d'ingresso e stabilizzando l'arco aortico. Le riparazioni dell'arco esteso o dell'arco totale (TAR) sono state utilizzate per indicazioni specifiche come lacerazioni dell'arcata, archi aneurismatici o in pazienti con malattia nota del tessuto connettivo. Gli interventi dell'arco aortico possono essere necessari anche in altri contesti, inclusi aneurismi dell'arco aortico, dissezioni croniche e ulcere aortiche penetranti. Mentre negli ultimi anni gli interventi più estesi, le riparazioni estese dell'arco sono state associate a risultati simili o addirittura migliori rispetto alla riparazione dell'emiarca ^2,3,4. L'avvento della proboscide di elefante congelata (FET) ha facilitato più estese riparazioni in un solo stadio e la prossimalizzazione dell'anastomosi distale, tra le zone 0-2, pur trattando l'intero arco aortico, riducendo la difficoltà dell'anastomosi distale e abbassando il rischio di lesioni ricorrenti del nervo laringeo 4,5,6,7,8,9,10.

Con diverse potenziali opzioni per il sito dell'anastomosi distale, la posizione ottimale dell'anastomosi distale non è stata determinata e, attualmente, la selezione della zona dipende dall'anatomia del paziente e dalle preferenze del chirurgo. In questo articolo, forniamo un protocollo che descrive gli aspetti tecnici chiave e le differenze tra la selezione dell'anastomosi distale prossimalmente (zona 0-1) e distalmente (zone 2) e l'influenza di questi approcci sui risultati dopo TAR + FET. Illustriamo anche le differenze negli esiti eseguendo una revisione narrativa della letteratura confrontando gli esiti dopo la riparazione dell'arco aortico con un'anastomosi prossimale.

Protocollo

Il protocollo deve essere approvato ed eseguito seguendo le linee guida del comitato di revisione istituzionale. Prima della procedura chirurgica è necessario ottenere anche il consenso scritto dei pazienti. Per questo studio, una dichiarazione etica non è applicabile a questo articolo. Non sono stati utilizzati dati sui pazienti e sono stati citati tutti i riferimenti alla letteratura.

1. Arco zona 0 e 1

NOTA: La prossimalizzazione del TAR con FET richiede l'anastomosi dell'innesto aortico ascendente nella zona 0 o nella zona 1 (Figura 1, Figura 2A).

1. Bypass cardiopolmonare
   1. Iniziare la procedura con l'inizio del bypass cardiopolmonare e dell'arresto circolatorio ipotermico.
   2. Eseguire il bypass cardiopolmonare centralmente o perifericamente e realizzarlo mediante incannulamento aortico e venoso.
   3. Eseguire l'incannulamento dell'aorta centrale posizionando i cordoni della borsa nell'aorta ascendente e posizionando una cannula aortica nell'aorta ascendente, fissandola con il cordino della borsa e collegandola al circuito di bypass cardiopolmonare.
   4. Eseguire l'incannulamento periferico mediante un'anastomosi end-to-side di un innesto nell'arteria ascellare o femorale con una sutura in prolene, che viene poi incannulata con la cannula aortica inserendo la cannula nell'innesto e fissandola con una fascetta di seta attorno all'innesto e alla cannula, o per via percutanea, dove l'accesso arterioso viene ottenuto tramite puntura dell'ago, Posizionare un filo nell'arteria e posizionare la cannula sopra il filo nell'arteria periferica.
   5. Eseguire l'incannulamento venoso in modo simile, sia centralmente mediante incannulamento dell'atrio destro mediante il posizionamento di un cordino della borsa nell'atrio destro e l'incannulamento diretto, sia perifericamente tramite l'accesso percutaneo della vena femorale, che include l'accesso alla vena con una puntura dell'ago, il posizionamento di un filo nella vena femorale e l'avanzamento di una cannula sul filo.
2. Resezione dell'aorta ascendente
   1. Resecare l'aorta ascendente e l'arco aortico prossimale nella zona 0 o 1. Deramificare il vaso della testa in questi casi in cui i vasi della testa sono anastomizzati prossimalmente sull'innesto aortico e distribuire un FET per trattare l'arco della malattia. A tale scopo, legare e dividere i vasi della testa e anastomizzarli prossimalmente sull'aorta ascendente utilizzando una sutura in polipropilene sintetico 4-0.
3. Distribuire il FET.
   1. Posizionare il dispositivo selezionato nell'arco aortico fino a quando la cuffia di cucitura non è a contatto con il sito dell'anastomosi distale, dispiegare il dispositivo e fissare il FET nel sito distale utilizzando una sutura in polipropilene sintetico 3-0 in esecuzione nel punto in cui l'aorta è stata resecata.
   2. Nel caso di un dispositivo standard, utilizzare le opzioni esistenti realizzate in una configurazione triforcata, consentendo a un singolo ramo dell'aorta ascendente prossimale di rivascolarizzare tutti e tre i vasi della testa con anastomosi end-to-end.
   3. Se non si utilizza un dispositivo standard, posizionare uno stent di riparazione dell'aorta endovascolare toracica anterograda (TEVAR) nell'arco dalla zona 0 o 1 con l'innesto aortico ascendente anastomizzato all'estremità prossimale dell'innesto TEVAR.
4. Rivascolarizzazione del vaso di testa
   1. Quindi, rivascolarizzare i vasi della testa, mediante anastomosi end-to-end degli innesti all'innesto aortico ascendente, o deramificando e reimpiantando l'arteria innominata, seguita da un bypass carotideo-carotide-succlavia e legando i vasi della testa alle loro estremità prossimali.
      NOTA: I vantaggi di questo approccio includono un'anastomosi distale più facile, una somministrazione più facile della perfusione cerebrale anterograda e un rischio potenzialmente ridotto di ictus riducendo al minimo la manipolazione delle arterie carotidi nei casi in cui vengono utilizzati bypass carotideo-carotideo-succlavia.

2. Arco della zona 2

NOTA: Un'arcata della zona 2 utilizza gli stessi principi iniziali degli approcci prossimali (Figura 2B).

1. Stabilire il bypass cardiopolmonare
   1. Stabilire il bypass cardiopolmonare e l'arresto circolatorio ipotermico con perfusione cerebrale.
2. Resezione dell'aorta ascendente
   1. Resecare l'aorta ascendente e l'arco prossimale. In questo caso, reimpiantare l'arteria anonima e la carotide comune sinistra e lasciare l'arteria succlavia sinistra in posizione o reimpiantarla più prossimalmente.
3. Rivascolarizzazione del vaso di testa
   1. Per quanto riguarda la rivascolarizzazione del vaso testa, utilizzare dispositivi ramificati che consentano anastomosi dirette end-to-end dell'arteria anonima e della carotide comune sinistra, oppure anastomizzarle direttamente in un innesto di arco tubolare senza rami dedicati. Se l'arteria succlavia sinistra è coperta dal FET e non viene reimpiantata prossimalmente, rivascolarla. Questo è più comunemente fatto con un bypass carotideo-succlavia.
4. Primo approccio Arch
   1. Completa questo approccio con un approccio proximal-first o arch-first.
      1. Per l'approccio arch-first, completare prima le anastomosi del vaso testa. Ciò consente una migliore perfusione cerebrale consentendo la perfusione cerebrale bilaterale anterograda attraverso le arterie carotidi una volta che sono state rivascolarizzate.
      2. Quindi, completare l'anastomosi dell'aorta distale per ripristinare la perfusione nel corpo. Una volta completato, iniziare la perfusione sistematica e il riscaldamento. Quindi, eseguire l'anastomosi dell'aorta prossimale durante il riscaldamento.
5. Primo approccio prossimale
   1. Per l'approccio prossimale, completare la riparazione della radice aortica e dell'aorta ascendente prima dell'arresto circolatorio al fine di ridurre i tempi di arresto circolatorio ipotermico¹¹. Una volta raggiunta la temperatura target, eseguire le anastomosi distali e del vaso testale.
      NOTA: I vantaggi di questo approccio includono una resezione più completa del tessuto dell'arco aortico malato, un minor numero di bypass necessari e una minore mobilizzazione dei vasi testali.

Risultati

Questa sezione riporta i risultati di studi selezionati in letteratura che confrontano gli esiti della TAR utilizzando un'anastomosi distale più prossimale (zona 0/1) o un'anastomosi più distale (zona 2), spesso basata sulle zone di Ishimura. Gli studi sono stati inclusi se si trattava di studi retrospettivi, prospettici o randomizzati controllati che confrontavano gli esiti della TAR. Sono stati esclusi i casi clinici, le revisioni precedenti o gli studi che riportavano i risultati su un...

Discussione

Le riparazioni dell'arco estese sono diventate più frequentemente utilizzate per l'ATAAD e il FET ha consentito flessibilità nella localizzazione dell'anastomosi distale. La procedura TAR FET ha ampliato la versatilità della procedura TAR, consentendo la prossimalizzazione dell'anastomosi distale pur trattando l'intero arco aortico. Si propone che la prossimalizzazione dell'anastomosi distale alle zone 0-2 abbia diversi vantaggi, tra cui un'anastomosi distale più facile, un'anastomosi pi...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Suture 3-0 Prolene	Ethicon, New Jersey, Stati Uniti	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-suture	Questo è solo un esempio
Suture 4-0 in prolene	Ethicon, New Jersey, Stati Uniti	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-suture	Questo è solo un esempio
Cannula aortica	Medtronic	https://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.html	Questo è solo un esempio
E-vita Open Neo	Artivion, Georgia, Stati Uniti	https://artivion.com/product/e-vita-open-neo/	Dispositivo proboscide di elefante congelato
Frozenix J Innesto	Japan Lifeline, Tokyo, Giappone.	https://www.j-graft.com/frozenix/	Dispositivo proboscide di elefante congelato
Cravatta in seta	Ethicon, New Jersey, Stati Uniti)	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/perma-hand-silk-suture	Questo è solo un esempio
Thoraflex	Terumo Corporation, Tokyo, Giappone.	https://terumoaortic.com/products/thoraflex-hybrid/	Dispositivo proboscide di elefante congelato
Cannula venosa	Medtronic	https://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.html	Questo è solo un esempio