Progettazione tecnica, sfide chirurgiche e risoluzione dei problemi in un flusso di lavoro di impianti completamente guidato

Summary

La posa guidata dell'impianto viene regolarmente utilizzata. La metodologia descrive i passaggi di progettazione delle guide chirurgiche. Questo lavoro esplora varie possibili cause di complicazioni nel posizionamento dell'impianto. L'azione muscolare e la mancanza di supporto della guida posteriore presentate in questo lavoro forniscono una visione al team chirurgico e di progettazione delle guide chirurgiche.

Abstract

Un posizionamento ottimale tridimensionale di impianti dentali in posizione protesica è essenziale per semplificare una riabilitazione protesica olistica verso l'occlusione e l'estetica. Il design virtuale delle posizioni di posizionamento dell'impianto dentale in relazione alle caratteristiche anatomiche del paziente può essere pianificato e progettato di conseguenza. I flussi di lavoro digitali dall'importazione del dataset della tomografia a fascio conico (CBCT), alla pianificazione del posizionamento degli impianti dentali, alla progettazione di guide chirurgiche con stampa, alla sterilizzazione delle guide e alla chirurgia degli impianti dentali, sono descritti in questo articolo. Innanzitutto, i dataset CBCT sono stati ricostruiti con il software di pianificazione degli impianti dentali e progettazione di guide chirurgiche. Nei modelli tessuti virtualmente complessi del mascellare, erano pianificate le posizioni di quattro impianti dentali (FDI che numerano le posizioni 15, 13, 22 e 25). Spesso sono necessarie più guide per interventi di impianti dentali complessi. In questo studio, la prima guida fu progettata per posizionare i fori di prova dei 3 perni di fissazione guida. I denti (in particolare le posizioni 12 e 23 del dente FDI), le tuberosità dei tessuti molli e i perni di fissazione dovevano stabilizzare la seconda guida dell'impianto nella mascella. Il design della seconda guida si concentra sulla corretta regolazione dell'altezza in base ai trapani chirurgici, e le altezze delle maniche guida dell'impianto sono state posizionate per facilitare la posa dell'impianto guidato. Vengono descritti il successo della chirurgia completamente guidata (per gli impianti 13, 22, 25), le sfide e le complicazioni riscontrate (con posizionamento dell'impianto 15 e valutazione del microscopio a perno di fissazione guida). Inoltre, sono state considerate considerazioni per il futuro design della guida virtuale e i cambiamenti dimensionali della resina materiale a causa della complessità.

Introduction

Il posizionamento degli impianti dentali può essere completato dal chirurgo tramite un approccio convenzionale, la chirurgia guidata a mano^{libera 1} e, più recentemente, vari strumenti di chirurgia assistita da impianti assistiti da computer (CAIS) per migliorare la precisione del posizionamento dell'impianto durante^{la seconda} chirurgia. La tomografia a fascio conico (CBCT), i sistemi di scansione digitale, il software per la pianificazione degli impianti e la produzione assistita da computer (CAD/CAM) sono tecnologie che fanno parte dei flussi di lavoro di trattamento digitale per l'impianto^{odontoiatria 3}. L'approccio convenzionale si basa interamente sul chirurgo e sulla pianificazione tramite CBCT. La scelta dell'intervento e del drill dipendono interamente dall'abilità e dall'esperienza del chirurgo. La chirurgia guidata a mano libera prevede una pianificazione terapeutica assistita da computer, con CBCT e l'utilizzo di guide chirurgiche personalizzate. Questo approccio è stabilito come un metodo accurato per pianificare e posizionare impianti^{dentali 4}. I pazienti che necessitano di impianti spesso presentano una parodontia ridotta, e la valutazione tridimensionale dei potenziali siti di aumento osseo e impianto può essere effettuata tramite software commerciali. Tuttavia, l'uso di software open source è stato utilizzato con successo per visualizzare le morfologie dei difetti parodontali e alveolari in tre dimensioni. Questo è stato realizzato con l'implementazione di elaborazione di immagini radiografiche e modellazione CAD libera. Questo offre al clinico e al chirurgo in fase di ripristino un metodo alternativo per guidare i clinici durante la^quinta fase di pianificazione del trattamento.

I fattori che influenzano l'accuratezza della chirurgia con impianti guidati derivano da errori durante varie fasi del flusso di lavoro. L'errore critico che può verificarsi durante l'acquisizione e l'elaborazione dell'immagine (acquisizione CBCT, registrazione della superficie CBCT con file stereolitografia o Standard Tessellation Language (STL), registrazione del modello dentale). Uno studio che confronta l'accuratezza dell'acquisizione CBCT e la registrazione con scansione intraorale superficiale dei file STL ha indicato che la segmentazione manuale è più precisa rispetto a quella automatica, ma ha comunque mostrato una differenza significativa tra gli operatori nella precisione della^{segmentazione 6}. Errori durante le procedure chirurgiche, ad esempio posizionamento errato della guida dovuto a interferenze con le lingue, errori relativi alle proprietà fisiche del materiale, come deformazioni dopo varie procedure di sterilizzazione. Il supporto della guida chirurgica è un aspetto in cui possono verificarsi errori legati alla stabilità e al tipo di supporto (cioè osso, mucosa, denti). La letteratura suggerisce che i denti siano la preferenza per l'accuratezza del posizionamento^{delle guide 7}. Errori legati al processo di fabbricazione^{delle guide 8}, in particolare agli spessori degli strati di 170 μm, risultarono produrre guide chirurgiche più imprecise rispetto a una risoluzione di stampa di 17 e 25^{μm 9}.

Il team multidisciplinare dispone di varie tecniche per valutare l'accuratezza delle guide chirurgiche e il posizionamento degli impianti dopo l'intervento. Il metodo di corrispondenza radiografica, in cui i file stereolitografia (STL) delle posizioni pianificate dell'impianto vengono sovrapposti ai file DICOM di un CBCT post-operatorio, è una tecnica comunemente riportata. Tuttavia, l'uso di una seconda esposizione CBCT al paziente è controverso, considerando i principi di "Quanto più basso possibile ragionevolmente" (ALARA). Sulla base di ALARA, una valutazione CBCT post-operatoria è raccomandata solo per impianti mobili, sensibilità alterata e quando si prevede il prelievo dell'impianto¹⁰. Il metodo di registrazione digitale dei corpi di scansione fornisce una rappresentazione accurata delle posizioni dell'impianto per la fase protesica restaurativa. Questo metodo di registrazione digitale può essere utilizzato durante la posa dell'impianto dal chirurgo per valutare l'accuratezza della posizione dell'impianto. I file STL della pianificazione pre-operatoria e CBCT sono sovrapposti ai file STL delle posizioni corporee post-operatorie digitale^{post-chirurgica 4}. Questa tecnica potrebbe anche assistere il chirurgo durante il posizionamento dell'impianto, poiché quando si verifica un'anomalia durante l'intervento, le posizioni dell'impianto possono essere considerate per ottenere la posizione alternativa. Un'altra tecnica di posizionamento degli impianti è l'uso di strumenti CAIS. Questa tecnica utilizza la navigazione dinamica per il posizionamento degli impianti dentali, e la conclusione della ricerca citata è stata che è stata raggiunta un'alta precisione per il posizionamento dell'impianto. Il vantaggio di questo sistema innovativo è che non richiede una registrazione CBCT^{etichettata 11}.

Questo manoscritto mira a dimostrare una complicanza nel posizionamento dell'impianto associata a insidie che possono verificarsi durante le varie fasi della progettazione e dell'uso della guida durante la chirurgia dell'impianto. Questo lavoro evidenzia le varie considerazioni che il team multidisciplinare deve considerare per evitare complicazioni nel posizionamento degli impianti. I fattori del paziente nel e intorno al sito proposto dell'impianto, ad esempio l'azione muscolare e la mancanza di supporto della guida posteriore, hanno rappresentato una posizione imprecisa dell'impianto al team chirurgico. La metodologia descrive i passaggi di progettazione delle guide chirurgiche e i passaggi essenziali per aiutare a minimizzare le complicazioni associate alla progettazione, produzione, posizionamento e utilizzo della guida chirurgica durante la chirurgia dell'impianto.

Protocol

Questo manoscritto fu condotto in completa conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Il paziente ha fornito e firmato un consenso informato scritto. Il paziente ha concesso il permesso di utilizzare tutto ciò che riguarda il trattamento per questo manoscritto.

1. Software per la progettazione di chirurgia guidata

1. Apri il software di progettazione di impianti dentali e guide chirurgiche.

2. Importazione dei dati e allineamento dei pazienti

1. Importa i dati DICOM nel software di pianificazione degli impianti dentali e progettazione della guida chirurgica nella scheda Nuovo Caso o Importa.
2. Seleziona i dati DICOM del paziente (scan CBCT) e importi i dati.
3. Per utilizzare l'Assistente AI, clicca su Fornire dati all'Assistente AI.
4. Apparirà la finestra del Nuovo Piano , che selezionerà quindi la mascella dove gli impianti devono essere posizionati. Aggiungi note aggiuntive nella sezione Commenti se sono necessarie ulteriori note per il resto dei membri del team multidisciplinare.
5. Icona numero 2: Questa è l'icona "Importa scansione modello". Seleziona la scansione della superficie dalla posizione di archiviazione.
6. Apparirà la finestra di scansione Importa modello .
   NOTA: Ci sono diverse icone situate nella parte superiore dello schermo che sono scorciatoie fisse.

3. Allineare la scansione superficiale e i dati DICOM

1. Seleziona le opzioni Allineamento, incluso l'uso dell'AI Assistant per allineare i dati in base ai denti disponibili. Procedi ad allineare le aree sul modello digitale alla scansione DICOM.
   NOTA: Il software di pianificazione degli impianti dentali e di guida chirurgica di solito tenterà un allineamento automatico. L'allineamento manuale tramite lo strumento Allineamento diventa essenziale per la precisione. In questa fase è necessario tempo e attenzione sufficienti, poiché è estremamente importante ottenere un'alta precisione per il design della guida per le posizioni dell'impianto previste.
2. Inizia con il sistema di coordinate del paziente e identifica i corrispondenti punti di riferimento anatomici sia nei dati DICOM sia nei dati della scansione superficiale del modello/scansione intraorale. Usa l'allineamento punto a punto o l'allineamento basato sulla superficie per affinare l'allineamento. Sono richieste almeno tre regioni per l'allineamento. È estremamente importante confermare che l'allineamento sia accurato in tutti e tre i piani (assiale, sagittale, coronale).
3. Definisci ulteriormente l'allineamento e la registrazione STL con il mouse spostando le immagini sullo schermo per farle corrispondere al contorno colorato.

4. Definire il canale nervoso mandibolare

1. Nel modulo Traccio Nervoso all'icona numero 3, traccia il nervo mandibolare se questo non è stato utilizzato per allineare i dati superficiali nel passaggio precedente.
2. Inoltre, assicurati di essere preciso utilizzando le viste trasversali per seguire con precisione il percorso del nervo.
   NOTA: Per utilizzare lo strumento automatico di tracciamento dei nervi, è estremamente importante verificarlo sempre manualmente.

5. Pianificazione degli impianti guidati da protesi

1. Selezionando il segno verde più, appare una finestra. Il software aggiungerà la corona sul modello digitale dopo aver cliccato il numero del dente.
2. Utilizzando le frecce accanto alla corona proposta, si cambia la dimensione (freccia verde) e l'angolazione (freccia blu).
   NOTA: È possibile importare gli aspetti protesici progettati in altri software. Il design protesico deve essere in formato STL o OBJ.
3. Nel software di pianificazione degli impianti dentali e di guida chirurgica, la progettazione protesica utilizza la scansione superficiale per creare una corona virtuale / restauro / sovrastruttura nella posizione desiderata basata sui denti adiacenti e opposti. Utilizza il restauro protesico virtuale per guidare il posizionamento e la posizione dell'impianto in base alla corona virtuale. Assicurati che gli impianti siano posizionati per un supporto ottimale della protesi e l'accesso delle viti nella posizione corretta sulla protesi per garantire funzionalità ed estetica quando l'accesso alla vite è chiuso. A questo punto, la selezione della corona virtuale può essere effettuata per corrispondere al restauro pianificato.
4. Inizia la pianificazione dell'impianto con il suggerimento del chirurgo cliccando sull'icona in alto al numero 4. Seleziona il sistema e la dimensione dell'impianto nel modulo di pianificazione dell'impianto . Seleziona il sistema e la dimensione dell'impianto desiderato dalla libreria.
5. In base alla posizione protesica della corona/sovrastruttura, utilizzare le viste 3D e la sezione trasversale per determinare la posizione degli impianti.
6. Regola la posizione, l'angolazione e la profondità dell'impianto in base al piano protesico, alle caratteristiche anatomiche e alle specifiche specifiche marche/modelli di impianto destinati alla posazione.
   NOTA: Ci sono vari aspetti del posizionamento dell'impianto secondo il piano protesico da considerare, ad esempio: il volume osseo disponibile attorno all'impianto; profilo di emergenza protesica; distanza inter-impianto; Bisogna considerare l'angolazione dell'impianto per evitare strutture anatomiche importanti e l'accesso ai vari strumenti per posizionare l'impianto e la protesi. Il clinico restaurativo, il chirurgo e il tecnico collaboreranno per ottenere il design più prevedibile possibile.

6. Icona di design guida numero 7

1. Vai al modulo Guide Design .
2. Seleziona il tipo di guida (ad esempio, supportata dalle ossa, con supporto mucoso, con denti).
3. Sposta il modello digitale finché il lato vestibolare anteriore non è visibile per bloccare eventuali sottotagli.
4. Scegli i numeri dei denti che fungeranno da supporto dentale per la guida chirurgica.
5. Sposta il punto rosso su ogni dente al centro del dente.
6. Definisci i confini e l'estensione della guida osservando il modello digitale di lato. Usa la rotella per ingrandire o diminuire l'estensione della guida sugli aspetti occlusi dei denti.
7. Assicurati che la guida sia estesa fino alla parte più bassa del portamaniche.
8. In base alle tolleranze specifiche del materiale, verrà stampata la guida, che determinerà lo "offset" e lo "spessore della parete".
   NOTA: Lo spostamento determina la strettezza della guida chirurgica ai denti, e lo spessore della parete è lo spessore delle pareti della guida chirurgica.
9. Inserire le finestre di ispezione nelle aree dei denti desiderati (per vedere la calzata della guida sui denti), così come le maniche (per adattarsi al manubrio per il posizionamento dell'impianto), dove deve essere posizionato l'impianto.
10. Aggiungi etichette di testo.
11. Usa gli strumenti software per definire i pin di supporto della guida e eventuali caratteristiche di fissazione.
12. In base al sistema di impianto e al diametro dell'impianto utilizzato, seleziona le specifiche maniche Drill tramite Define Drill Sleeves.
    NOTA: Alcuni software per la pianificazione degli impianti dentali e la progettazione di guide chirurgiche posizionano automaticamente le maniche per trapano in base alle posizioni dell'impianto. Verifica la posizione della manica del trapano e regola secondo necessità. In base alla guida progettata (particolarmente importante nelle guide impilabili), si seleziona il tipo di manicotto appropriato (ad esempio, guaina per trapano pilota, manica per trapano finale). Altri sistemi di impianti possono avere una sola manica, poiché i trapani hanno un design che accoglie la manovella, indipendentemente dalla dimensione del trapano. Assicurati che la posizione della manica all'interno della guida sia posizionata correttamente in base alla sequenza di trapano che verrà utilizzata.

7. Perni di fissazione guida

1. Identifica le posizioni dei perni di fissazione guida.
   NOTA: Assicurarsi che ci sia sufficiente spazio di sicurezza rispetto al perno guida rispetto al corpo e all'apice dell'impianto. L'autorizzazione di sicurezza dovrebbe essere discussa nel team, poiché esiste la possibilità di deviazione apicale e angolare durante il posizionamento.

8. Affinare la progettazione della guida

1. Usa gli strumenti di editing per levigare i bordi, aggiungere testo o apportare altre modifiche come aggiungere strutture di supporto aggiuntive e rinforzare per garantire che la guida sia rigida in 3 dimensioni.
2. Infine, verifica che la guida non interferisca con i tessuti molli e altre strutture anatomiche del paziente, e che includa un supporto trasversale abbastanza spesso da garantire una stabilità rigida contro le forze assiali.

9. Esportazione e fabbricazione

1. Per esportare i dati delle guide, il design della guida dovrebbe essere in formato file STL. Assicurati che le impostazioni di esportazione scelte siano compatibili con la stampante 3D o la fresatrice che realizzerà la guida chirurgica. Sterilizza la guida chirurgica prima dell'uso con il metodo appropriato prescritto dal produttore della resina guida.

10. Generare il protocollo di perforazione

1. Generare un protocollo di trapano per il team chirurgico con la sequenza raccomandata e le profondità per ogni impianto.
   NOTA: Se il software di pianificazione dell'impianto non genera questa sequenza di trapano, discutere con il chirurgo su come la sequenza debba essere compilata per ciascun impianto previsto. Assicurati di utilizzare l'ultima versione del software di progettazione di guide per impianti dentali e guide chirurgiche per ottenere le migliori prestazioni e librerie di impianti.

11. Fabbricazione della guida chirurgica

1. Stampa la guida chirurgica con una stampante 3D dentale. La specifica principale della stampante 3D è una risoluzione XY di 52 μm, capacità di spessore dello strato: 0,01-0,30 mm e velocità massima di stampa: 80 mm/h.
   NOTA: La resina Surgical Guide può essere trasparente, ma dovrebbe essere una resina biocompatibile e autoslavabile di Classe Ia certificata CE-CE con protocolli di sterilizzazione standard.

Results

Procedura di posizionamento guidato dell'impianto
Un uomo altrimenti sano, di 67 anni, è stato indirizzato al Dipartimento di Medicina Orale e Parodontologia (University of the Western Cape, UWC, Sudafrica) per la posazione di impianti per una protesi pianificata supportata da impianti mascellari. Sono stati eseguiti esame clinico, analisi CBCT e software di pianificazione degli impianti dentali e progettazione di guide chirurgiche per la produzione di una protesi fissa a quattro impianti. I siti di impianto pianificati erano 15, 13, 22 e 25 (numerazione della posizione del dente per FDI). I denti rimanenti presentavano una significativa perdita clinica di attacco e una mobilità di grado II dopo il completamento del trattamento parodontale e del richiamo del richiamo. Sono state discusse tutte le opzioni di trattamento, comprese le dentiere complete, e si è raggiunto una decisione e consenso condivisi per gli impianti con superstruttura. Spesso sono necessarie più guide per realizzare la complessa chirurgia di impianto dentale. Erano previste due guide chirurgiche sui modelli tessuti virtualmente complessi del mascellare, con le posizioni di quattro impianti dentali (FDI numerando le posizioni 15, 13, 22 e 25). Furono prodotte due guide chirurgiche progettate digitalmente; una per il posizionamento dei tre perni guida di fissazione supportati sulle posizioni 12, 21 e 23 dei denti FDI (Figura 1) e una seconda guida per il posizionamento dell'impianto sostenuta da due denti (12 e 22), le tuberosità e tre perni di fissazione guida (Figura 2). La prima guida è stata utilizzata per preparare le osteotomie con perno di fissazione della guida. Una revisione sistematica sull'accuratezza del posizionamento dell'impianto utilizzando guide chirurgiche digitali guidate da protesi ha raccomandato che siano raccomandate tre perni di fissazione guida per i casi^{supportati dalla mucosa 12}. La seconda guida è stata posizionata e fissata con tre perni di fissazione guida, dopo la rimozione del dente 23 e l'innalzamento di un lembo mucoperiosteale a spessore completo.

Figura 1: Guida per facilitare il posizionamento del perno di fissazione (Guida n.1). (A) Guida progettata per il posizionamento dei perni di fissazione a tre guide dall'aspetto occluso. (B) Guida per la posizione dei perni di fissazione posizionati su supporti sui denti. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Guida al posizionamento dell'impianto supportata su denti e tessuti molli (Guida n.2). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Gli impianti dentali sono stati posizionati con stabilità primaria sopra i 35 Ncm nelle posizioni 13, 22 e 25 del dente FDI (Figura 3).

Figura 3: Posizionamento dell'impianto rappresentato nella posizione 23 del dente FDI con la guida n. 2. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Una complicanza si è manifestata al momento della posazione dell'impianto alla posizione 15 del dente FDI. Il valore di coppia di 35 Ncm non fu raggiunto. Il chirurgo ha deciso di rimuovere l'impianto del dente FDI nella posizione 15 ed è stato osservato visivamente che la superficie e il filo dell'impianto erano danneggiati (Figura 4).

Figura 4: Impianto danneggiato dal perno di terza fissazione nella posizione 15 del dente FDI numero 15. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

La seconda guida chirurgica per impianti è stata rimossa ed è stato osservato clinicamente che il sito dell'osteotomia in posizione 15 del dente FDI era più posizionato palatalmente rispetto alla posizione pianificata secondo il software di pianificazione degli impianti dentali e progettazione della guida chirurgica (Figura 5).

Figura 5: Posizionamento pianificato dell'impianto e della fissazione dei perni. (A) Posizione del dente guidato protesico, impianti e posizioni dei perni di fissazione. (B) Impianto previsto del dente FDI posizione 15. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

La posizione 15 dell'impianto del dente FDI è stata quindi tradizionalmente posizionata utilizzando una guida chirurgica analogica guidata da pilota (che viene sempre costruita anche con le guide virtuali dell'Università) con una coppia di 35 Ncm. I quattro impianti sono stati immediatamente caricati con una protesi provvisoria dopo l'estrazione dei denti rimanenti (Figura 6). Le suture iniziali sono state eseguite per riposizionare il tessuto molle dopo il lembo a spessore completo attorno agli spalloni multi-unità. Successivamente sono stati rimossi i due denti e la gestione delle alveole e della loro chiusura dei tessuti molli è stata percepita come più facile da ottenere nella chiusura primaria.

Figura 6: Posa dell'impianto completata. (A) Tre impianti posizionati con guida e uno impianto con metodo convenzionale a mano libera. (B) Rimossi i denti rimasti che sostenevano la guida per il posizionamento dell'impianto. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

La valutazione post-operatoria del flusso di lavoro è stata condotta dal team multidisciplinare per determinare le possibili cause delle complicazioni riscontrate durante il posizionamento dell'impianto nella posizione 15 del dente FDI.

Valutazione della guida chirurgica
Alla data originale dell'intervento pianificato, le guide chirurgiche erano pronte meno di sette giorni dopo la costruzione. Il paziente è stato coinvolto in un incidente stradale la mattina dell'intervento programmato. L'intervento è stato posticipato e si è proseguito 4 settimane dopo la produzione della guida chirurgica. La posa dei quattro impianti precedenti è avvenuta secondo il piano digitale, mentre l'ultimo impianto di dente FDI posizione 15 no. La prima ipotesi della complicanza dell'impianto 15 era che la guida chirurgica potesse aver subito cambiamenti dimensionali a causa del ritardo nella chirurgia dopo la sterilizzazione in autoclave a 121°C. Si è considerato che i cambiamenti dimensionali si verificassero al punto che la posizione della posizione 15 del dente FDI veniva modificata tridimensionalmente al punto che questo impianto e il perno di fissazione guida si intersecavano (Figura 7), danneggiando l'impianto dentale (Figura 4). Quando la guida chirurgica è stata valutata al microscopio in posizione statica, l'impianto dentale e il perno di fissazione della guida non si sono toccati con una generosa zona di sicurezza. Il team ha quindi ipotizzato che la pressione esterna della muscolatura potesse essere la causa. Il design della guida non includeva una barra trasversale. Una volta applicata una pressione compressiva esterna fisica sulle parti posteriori (dove è stato anche il supporto dei tessuti molli della tuberosità), alle etichette n. 2, 3, 4 (Figura 8) l'impianto e il perno di fissazione guida si intersecarono, causando danni alla superficie dell'impianto e al perno di fissazione guida.

Figura 7: Valutazione post-operatoria dei componenti danneggiati. (A) Perno guida di fissazione con superficie anodizzata danneggiata. (B) Impianto danneggiato Posizione del dente 15 e intersezione del perno di fissazione una volta applicata pressione sulla guida chirurgica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Per confermare che solo la pressione esterna sulla guida chirurgica fosse l'origine della complicanza riscontrata durante l'intervento con un impianto nella posizione 15 del dente FDI, la guida chirurgica è stata scansionata per ottenere un STL. La letteratura su una guida chirurgica dall'aspetto simile conservata in una zona a temperatura buia ha riportato che a 4 settimane non c'era differenza significativa tra le resine valutate per stabilità, accuratezza e posizione della spegna¹³. Il file CAD della guida chirurgica progettato originalmente (colore blu) e la guida chirurgica scansionata dopo l'intervento come file STL (colore marrone) sono stati sovrapposti per visualizzare la "migliore veste" in base a vari punti di riferimento come le maniche, che sono i componenti chiave della posizione digitale dell'impianto. La differenza di colore nel punto in cui il motivo di deviazione è visibile indicava una deviazione molto limitata per la guida, con la maggior parte della differenza di colore visibile nella sezione posteriore della guida chirurgica. Queste aree rotonde posteriori della guida servivano a supporto dei tessuti molli sulle tuberosità. Vari punti di riferimento sono stati valutati con misurazioni lineari per determinare la veridicità dimensionale della guida chirurgica tra la produzione dal file CAD e la guida chirurgica risultante STL dopo l'intervento (Figura 8). I risultati della misurazione lineare sono stati analizzati statisticamente per valutare la significanza a un livello di p > 0,05.

Figura 8: La differenza di colore mostra poca differenza tra la guida originale (blu) e quella scansionata dopo l'intervento (marrone). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Etichetta di misurazione	Guida chirurgica originale progettata (file CAD) (Blu) (mm)	Guida chirurgica scansionata dopo l'intervento (STL) (Brown) (mm)	Differenza (mm)	Analisi statistica
1	19.108	19.124	-0.016
2	32.285	32.859	-0.574
3	43.357	44.14	-0.783
4	32.47	31.858	0.612
5	38.469	37.777	0.692
6	19.245	19.321	-0.076
7	14.948	14.482	0.466
8	21.009	20.958	0.051	p = 0,359131
9	20.999	20.889	0.11
10	21.318	21.081	0.237
11	39.718	39.857	-0.139
12	50.424	50.611	-0.187
13	47.01	46.82	0.19
14	35.185	35.127	0.058
15	47.349	46.469	0.88

Tabella 1: Risultati comparativi del progetto originale della guida chirurgica rispetto alla scansione superficiale della guida chirurgica utilizzata.

La media cumulativa dei cambiamenti dimensionali nei vari punti di riferimento nella Figura 8 è di 0,10¹⁹ mm. L'analisi statistica con il Wilcoxon Signed Rank Test è stata completata per dati accoppiati e non vi è alcuna significanza tra le misurazioni dei punti di riferimento sul file originale digitale della guida chirurgica CAD e quella della guida chirurgica scansionata dopo l'intervento (p-valore: 0,359131). La radiografia mostra gli impianti e la foto clinica rappresenta il paziente soddisfatto, la protesi finale e l'esito funzionale (Figura 9)

Figura 9: Posizione finale del posizionamento dell'impianto. (A) Aspetto radiografico degli impianti. (B) Aspetto clinico della protesi. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Discussion

Numerosi studi hanno valutato fattori che influenzano l'accuratezza del posizionamento di impianti guidati digitalmente⁴. Le prestazioni del software di progettazione della guida chirurgica dipendono dall'esperienza dell'utente nell'applicare efficacemente i parametri del protocollo guidato dalla protesi e unire il protocollo chirurgico. Una limitazione è la necessità di un approccio multidisciplinare per garantire che tutti i parametri vengano eseguiti correttamente. A causa della generosa zona di sicurezza dei perni di fissazione, il team chirurgico ha supposto che ci fosse stato un cambiamento nella forma della guida, con il risultato chirurgico effettivo e la posizione iniziale dell'impianto digitale per il dente FDI numero 15. Il caso chirurgico presentato in questo manoscritto aveva supporto per denti, ossa e tessuti molli per la guida chirurgica e tre perni di fissazione della guida nell'osso. Esiste una deviazione intrinseca della posizione del posizionamento dell'impianto nelle guide chirurgiche basata su una revisione sistematica. La revisione sistematica ha valutato le deviazioni associate alla progettazione della guida chirurgica misurate con due tecniche, ovvero il metodo di corrispondenza radiografica e il metodo di registrazione digitale. Le deviazioni medie della posizione dell'impianto sono state registrate dalla letteratura rivista, e le deviazioni sono state registrate per deviazioni angolari (2,49^◦ a 5,08^◦), coronali (0,71 mm a 1,60 mm) e apicali (0,77 mm a 1,65 mm). In questo scenario clinico per il dente FDI numero 15, queste deviazioni sono state ipotizzate sufficienti a influenzare la pressione muscolare aggiuntiva sulla guida. La revisione sistematica ha concluso che, senza influenze esterne, le deviazioni non sono "lontane dall'essere accurate"⁴ed è per questo che la zona di sicurezza tra perni di impianto e perni di fissazione viene evidenziata nel protocollo di progettazione. La deviazione apicale registrata della posa degli impianti a mano libera variava tra 0,99 e 5,811 mm, significativamente superiore rispetto alla chirurgia guidata, dove non vi è un impatto indebito dalla muscolatura sulla^{guida 1}. Le parti negative del disegno guida portavano all'interferenza muscolare, ovvero la grande dimensione di queste aree di supporto dei tessuti molli della tuberosità e l'assenza di una barra di supporto incrociato tra i quadranti. Questi elementi negativi del design causavano quindi una pressione da parte della muscolatura orale all'apertura della bocca, influenzando la posizione dell'impianto a causa del riposizionamento della guida posteriore.

La stabilità dimensionale della guida dovuta alla sterilizzazione con autoclave non era inizialmente messa in discussione come motivo principale, poiché il prodotto utilizzato è indicato per la sterilizzazione con autoclave e la stampante è una stampante a resina a polimerizzazione della luce. La valutazione rappresentata nella Tabella 1 è stata la prima completata dopo l'intervento per escludere la possibilità di variazione dimensionale della guida dovuta al periodo cumulativo di 4 settimane dalla produzione della guida. La letteratura suggerisce che i tipi di resina e la qualità della stampa sono aspetti importanti da considerare per la sterilizzazione delle guide chirurgiche. Uno studio di Kebler et al. (2022) ha dimostrato che queste tecniche di produzione specifiche, il dispositivo di stampa 3D, il materiale in resina e l'applicazione della sterilizzazione preoperatoria possono tutti influenzare l'accuratezza della posizione dell'impianto post-operatorio. Nel loro studio non è stata riscontrata alcuna differenza significativa tra la maggior parte delle guide chirurgiche prodotte tramite stampa 3D o fresatura. Lo studio menzionato ha mostrato che nel loro campione di materiale per guide chirurgiche, la posizione dell'impianto non è stata influenzata rispetto al confronto con guide non sterilizzate. Tuttavia, un altro materiale in resina nello studio utilizzato nel dispositivo di stampa SLA ha causato variazioni della posizione orizzontale dell'impianto alla cresta e alla posizione verticale. Nessuna delle posizioni finali delle punte dell'impianto è stata spostata apicamente¹⁴. Anche altre forme di sterilizzazione con perossido di idrogeno, glutaraldeide, autoclave, plasma e iodoformo hanno mostrato una distorsione della guida in una certa misura, con la resina guida^{svalutata 15}.

Sulla base dell'analisi statistica presentata nella Tabella 1, è importante considerare la resina e la stampante specifiche utilizzate per la produzione della guida chirurgica, poiché potrebbero esserci differenze nella stabilità dimensionale in base ai parametri scelti. I risultati di un altro studio, come esempio di deviazione dimensionale guida nel tempo di 0,026 mm dopo 20 giorni, si sono rivelati un cambiamento significativo¹⁶. Pertanto, la deviazione guida nel tempo dovuta alla resina specifica e alla stampante utilizzata non dovrebbe essere generalizzata, ma interpretazioni basate sia sui parametri della resina che su quelli della stampante come dati accoppiati.

Basandosi sui risultati ottenuti in termini della stabilità dimensionale delle resine in Tabella 1 e il fatto che la posizione dell'impianto della posizione 15 del dente FDI si è allontanata fino al grado di essere spostata palatalmente rispetto alla posizione prevista per l'osteotomia, il disegno della guida chirurgica è stato valutato dal team multidisciplinare. Tabella 1 Illustra che in posizione statica, la guida chirurgica ha presentato la posizione desiderata e pianificata per il posizionamento dell'impianto (Figura 5). Pressione dei tessuti molli dai muscoli della masticazione e della guancia sulla parte posteriore della guida durante l'intervento, illustrata in Figura 8 alle etichette 2, 3, 4, si è comportata la deviazione della posizione del dente del 15° impianto (Figura 7). Il design della guida come fattore è stato considerato attraverso il confronto con un in vivo Studiare¹⁷, che è stata esaminata per valutare il valore di una barra trasversale di supporto e degli impianti in vari siti di osteotomia per le guide chirurgiche. Lo studio ha valutato due gruppi di disegni di guide chirurgiche per valutare se sia possibile una maggiore stabilità della guida chirurgica. I gruppi di test hanno confrontato i risultati di un gruppo di guida chirurgica (con supporto a 4 denti e senza barra trasversale) rispetto all'altro gruppo (con supporto a 8 denti e una barra trasversale aggiuntiva). Lo studio ha inoltre concluso che la lunghezza della guida chirurgica, combinata con molteplici spazi edentoli che richiedono impianti, ha avuto un impatto sulla precisione del posizionamento degli impianti posizionati in determinate posizioni. Poiché guide chirurgiche più lunghe con più spazi edentoli che richiedono impianti potrebbero piegarsi più facilmente, potrebbe ridurre la precisione degli impianti nelle posizioni dei denti FDI di 12, 22. La raccomandazione dello studio era per i casi con guida chirurgica a arco plantare completo: i) la guida dovrebbe (essere sostenuta da 8 denti con una barra trasversale) poiché presentava risultati superiori rispetto a una guida senza barra trasversale e solo con supporto a 4 denti¹⁷. ii) Ulteriori risultati hanno illustrato che la posizione del dente in relazione alla posizione dell'impianto gioca un ruolo importante nell'accuratezza del posizionamento dell'impianto. Shi et al. (2023) hanno inoltre riscontrato che le guide chirurgiche bilaterali supportate dai denti presentano la massima accuratezza⁷. Le posizioni dei denti FDI studiate da Wu et al. (2022) tra 15 e 25 non hanno mostrato differenze statisticamente significative nello "offset della base dell'impianto" né nella "deviazione angolare dell'impianto" tra la guida supportata a 4 denti e quella supportata a 8 denti con barra trasversale¹⁷. Sulla base di questi risultati e delle complicazioni legate al posizionamento dell'impianto della posizione 15 del dente FDI, si può concludere che la posizione effettiva dei quattro denti che forniscono il supporto chirurgico è un aspetto molto importante da considerare. Basandosi sul fulcro, tramite una guida chirurgica, la posizione del supporto dentale nello studio Wu et al. (2022) forniva un supporto incrociato per resistere al movimento della guida attraverso i punti di fulcro¹⁷. Con il caso presentato nel manoscritto, il supporto del dente era anteriore e un ulteriore supporto a barra trasversale per il caso chirurgico avrebbe potuto fornire maggiore stabilità alla guida chirurgica per prevenire l'azione compressiva sulla guida basata sui muscoli e i risultati in Figura 4, Figura 7, e Figura 8, poiché vi era solo supporto sestante anteriore a 3 denti¹⁷. Figura 8 e Tabella 1 Non presentava differenze significative tra il file CAD e lo STL scansionato. Non esisteva altra letteratura disponibile all'epoca di questo manoscritto per la resina e la stampante usate per la chirurgia guidata. Basandosi sui risultati di un materiale in resina, stampa, sterilizzazione e il tempo tra la stampa e l'intervento chirurgico come motivi per la variazione della posizione 15 del dente FDI dell'impianto, queste possibili ragioni sono state tutte respinte come possibili contributi e l'azione dei tessuti molli sul supporto della tuberosità e la mancanza di una barra trasversale per la rigidità sono state accettate come origine delle complicazioni della posizione 15 del dente FDI.

La progettazione della guida verso un'adeguata rigidità è essenziale e, guardando al futuro del posizionamento degli impianti e ai risultati ottenuti da una navigazione dinamica del posizionamento degli impianti dentali, una visione retrospettiva delle complicazioni associate alla posizione 15 del dente FDI (FDI), l'uso del metodo di posizionamento degli impianti dentali a navigazione dinamica e gli strumenti chirurgici più brevi raccomandati per le regioni più^{posteriori 11} quando i fattori del paziente influenzano le guide, come si è verificato in questa posizione 15 del dente FDI, si potrebbe aver ottenuto un esito più controllato. Il paziente era soddisfatto dell'esito finale dell'aspetto protesico, poiché la posizione dell'impianto era presente nella posizione prostesica (Figura 9).

La progettazione della guida chirurgica dovrebbe includere quanti più denti possibile per il supporto, con finestre per garantire la posizione della guida appropriata. Il materiale di stampa e resina utilizzato dovrebbe essere il più stabile possibile dal punto di vista dimensionale, anche dopo la sterilizzazione con autoclave. L'uso di una o più barre trasversali diventa essenziale, e i disegni più spessi delle pareti guida della guida, dove i muscoli della masticazione potrebbero esercitare una pressione compressiva eccessiva in selle edentulose senza supporto dentale distale, potrebbero aumentare la rigidità della guida chirurgica.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Sistema di progettazione dentale a 3 forme	3Forma		https://www.3shape.com/en/software/dental-system
software coDiagnostiX	Straumann		Ali Dentali, https://codiagnostix.com/
Neodent GM Helix	Straumann		109, https://shop.straumann.com/neodent/za/en_za/Implant-Lines/Grand-Morse/GM-Implants/GM-Helix-Acqua-Implant/p/base_neo_gmhelixacquaimplant/
Anova unidirezionale con Tukey HSD post hoc, versione 2016	Navendu Vasavada		https://astatsa.com/OneWay_Anova_with_TukeyHSD/
Sonic Mighty 4K	Phrozen Tech Co. Ltd.		https://phrozen3d.com/products/sonic-mighty-4k
Resina Guida Chirurgica	Power Resins		https://powerresins.com/products/sg-resin