Formazione del corpo del riso a causa di diverse eziologie nell'avambraccio distale

Sommario

Il protocollo descrive il trattamento di quattro rari casi di sinovite dell'avambraccio distale con formazione del corpo del riso da diverse eziologie (artrite reumatoide, trauma e idiopatica) che sono stati diagnosticati mediante risonanza magnetica e trattati con sinovectomia chirurgica e rilascio nervoso. Nessuna recidiva si è verificata dopo l'intervento, sottolineando l'efficacia della chirurgia nella risoluzione dei sintomi e nella prevenzione.

Abstract

La formazione del corpo di riso nell'avambraccio distale è un'entità clinica estremamente rara, spesso associata a sinovite cronica di varie eziologie. Questo studio indaga quattro casi unici di sinovite dell'avambraccio con formazione del corpo del riso, ipotizzando che diverse cause sottostanti - artrite reumatoide, traumi e infiammazione idiopatica - contribuiscano a questa condizione e che l'intervento chirurgico garantisca la risoluzione dei sintomi e prevenga le recidive. I pazienti (tre maschi, una femmina, di età compresa tra 42 e 76 anni) presentavano manifestazioni cliniche eterogenee, tra cui gonfiore localizzato, sintomi di compressione nervosa e mobilità articolare limitata. La risonanza magnetica diagnostica ha rivelato caratteristiche caratteristiche: masse isointense pesate in T1 con focolai ad alto segnale pesati in T2 contenenti segnali bassi puntati, favorendo la differenziazione da altre patologie sinoviali. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a sinovectomia radicale con decompressione del nervo mediano, seguita da analisi istopatologica. I risultati hanno dimostrato sinovite granulomatosa cronica senza evidenza di infezione (colture negative e colorazioni per tubercolosi, funghi e batteri). Dopo l'intervento, tutti i pazienti hanno ottenuto un completo sollievo dai sintomi, senza recidive o deficit funzionali osservati durante il follow-up (9-22 mesi). La revisione della letteratura ha evidenziato la rarità dei corpi di riso dell'avambraccio e ha sottolineato la superiorità diagnostica della risonanza magnetica rispetto alla radiografia. I casi sottolineano che la formazione del corpo del riso, sebbene storicamente legata all'artrite reumatoide o alla tubercolosi, può derivare da un'infiammazione sinoviale aspecifica o da un trauma. L'escissione chirurgica combinata con il rilascio dei nervi è emersa come il trattamento definitivo, affrontando sia la compressione meccanica che il carico infiammatorio. Questo studio sottolinea l'importanza di considerare diverse eziologie nella sinovite dell'avambraccio, sostenendo una valutazione precoce della risonanza magnetica e una gestione chirurgica su misura per ottimizzare i risultati. I risultati contribuiscono alla comprensione della patogenesi multifattoriale dei corpi di riso e rafforzano l'efficacia della sinovectomia nel prevenire le recidive e ripristinare la funzione.

Introduzione

Il corpo del riso è un tipo di particella libera con lucentezza cartilaginea, simile al riso bianco lucido, ed è stato riportato per la prima volta da Reise nel 1895 in un caso di tubercolosi¹. È per lo più associata a malattie reumatoidi e tubercolosi ^2,3, ma può verificarsi anche in caso di trauma ^4,5 o anche in assenza di una causa chiara ^6,7. Tuttavia, è ancora molto raro nella pratica clinica dei chirurghi della mano. Si ritiene che l'infiammazione cronica aspecifica sia associata alla loro formazione, ma l'esatta eziologia e prognosi dei corpi di riso sono ancora sconosciute.

Qui presentiamo quattro casi di formazione del corpo del riso con sinovite cronica nell'avambraccio distale e una revisione della letteratura simile, concentrandosi sulla formazione del corpo del riso e discutendo la diagnosi e il trattamento, con l'obiettivo di fornire ai chirurghi idee e basi teoriche per la diagnosi e il trattamento di pazienti simili che incontrano nella pratica clinica.

Il razionale per lo sviluppo e l'applicazione di questa tecnica deriva dalle sfide diagnostiche e dalle conseguenze cliniche della formazione del corpo del riso. Una diagnosi errata o ritardata può prolungare la sofferenza del paziente, esacerbare la compressione nervosa e aumentare il rischio di recidiva se viene eseguita un'escissione incompleta. Combinando la diagnosi precoce basata sulla risonanza magnetica con l'escissione chirurgica definitiva e il rilascio dei nervi, questo metodo affronta sia il carico infiammatorio che la compressione meccanica, fornendo così una soluzione completa per ottimizzare i risultati

I pazienti presentavano gonfiore localizzato, sintomi di compressione nervosa (ad esempio, intorpidimento, segno di Tinel positivo) e mobilità articolare limitata. I test diagnostici iniziali includevano la risonanza magnetica, scelta per la sua risoluzione superiore nei tessuti molli, che ha rivelato caratteristiche caratteristiche del corpo del riso: masse isointense pesate in T1 con focolai ad alto segnale pesati in T2 contenenti segnali bassi puntati. Questi risultati hanno differenziato i corpi di riso da altre patologie sinoviali come la sinovite villonodulare pigmentata (PVNS) o l'osteocondromatosi sinoviale, che mostrano pattern di imaging distinti (ad esempio, la deposizione di emosiderina nella PVNS o la mineralizzazione nell'osteocondromatosi). I raggi X e le scansioni TC erano meno sensibili, ma hanno aiutato a valutare il coinvolgimento osseo e ad escludere fratture. Sono stati eseguiti test di laboratorio - CRP, VES, T-SPOT per la tubercolosi e colture batteriche/fungine - per escludere eziologie infiammatorie infettive o sistemiche, che sono risultati tutti negativi.

Rispetto alle tecniche di imaging alternative come la radiografia o la TC, la risonanza magnetica (MRI) offre una risoluzione superiore dei tessuti molli, consentendo un rilevamento precoce e più accurato dei corpi di riso, nonché la differenziazione da condizioni mimete come la sinovite villonodulare pigmentata (PVNS) e l'osteocondromatosi sinoviale ^8,9. Studi precedenti hanno confermato la superiorità diagnostica della risonanza magnetica, in quanto identifica le lesioni caratteristiche T1-isointense e T2-ipointense con focolai ipointensi puntati, caratteristiche che spesso non vengono rilevate dalle radiografie o dalla TC⁹. In termini di trattamento, sebbene sia stato tentato lo sbrigliamento artroscopico, questi metodi sono associati a una clearance incompleta e a tassi di recidiva più elevati¹⁰. Al contrario, è stato costantemente riportato che la sinovectomia completa a cielo aperto combinata con il rilascio del nervo consente di ottenere una migliore risoluzione dei sintomi, una minore recidiva e un migliore recupero funzionale. Questi vantaggi sottolineano perché il metodo attuale è favorito rispetto ad alternative meno complete.

La diagnosi di sinovite cronica con formazione del corpo del riso è stata confermata intraoperatoriamente dall'istopatologia, che ha dimostrato un'infiammazione granulomatosa cronica con infiltrati linfoplasmocitici e necrosi, priva di agenti infettivi o di caratteristiche reumatoide-specifiche. Le diagnosi differenziali prese in considerazione includevano la PVNS, il sarcoma sinoviale, la tenosinovite infettiva e il tumore a cellule giganti della guaina tendinea, ma i risultati della risonanza magnetica e l'istopatologia li hanno esclusi.

Il piano di trattamento prevedeva sinovectomia radicale con decompressione del nervo mediano, volta a rimuovere il tessuto infiammatorio, alleviare la compressione nervosa e prevenire le recidive. Il razionale chirurgico era incentrato sull'affrontare la compressione meccanica (ad esempio, l'intrappolamento del nervo mediano) e sull'eliminazione della sinovia infiammatoria responsabile della formazione del corpo del riso. Dopo l'intervento, non sono state osservate recidive o deficit funzionali durante il follow-up (9-22 mesi), sottolineando l'efficacia dell'escissione sinoviale completa. Le potenziali complicanze, come lesioni nervose iatrogene, infezioni o rigidità postoperatoria, sono state mitigate attraverso meticolose tecniche chirurgiche e cure postoperatorie. Il follow-up a lungo termine è stato enfatizzato per monitorare le recidive, in particolare nei casi idiopatici in cui l'eziologia sottostante rimaneva poco chiara. Questo approccio evidenzia l'importanza della risonanza magnetica nella diagnosi precoce e nell'intervento chirurgico su misura per ottimizzare i risultati in questa rara condizione.

L'obiettivo principale di questo metodo è stabilire un approccio diagnostico e terapeutico standardizzato che garantisca l'identificazione precoce, la differenziazione accurata e un'efficace gestione chirurgica della formazione del corpo del riso nell'avambraccio distale. Questo metodo è più appropriato per i medici che gestiscono pazienti con gonfiore distale dell'avambraccio, sintomi di compressione nervosa (come intorpidimento, formicolio o segno positivo di Tinel) e mobilità limitata dove si sospetta la formazione di corpi di riso. È particolarmente utile quando le radiografie iniziali o le scansioni TC non sono conclusive, ma la risonanza magnetica dimostra reperti caratteristici e quando gli studi di laboratorio escludono cause infettive come la tubercolosi o la tenosinovite fungina.

Protocollo

I protocolli di studio sono stati approvati dal Comitato Etico Medico del Primo Ospedale Affiliato del College of Medicine dell'Università di Zhejiang. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai pazienti per la pubblicazione dei dettagli clinici e delle immagini cliniche.

1. Valutazione del paziente e valutazione iniziale

1. Sottoporre i pazienti che presentano gonfiore localizzato dell'avambraccio, intorpidimento, mobilità articolare limitata o segno positivo di Tinel a un esame clinico completo. Documentare i sintomi indicativi di compressione nervosa o patologia sinoviale (ad esempio, allargamento progressivo della massa).
2. Ottenere un'anamnesi dettagliata, inclusi traumi precedenti, artrite reumatoide, tubercolosi o condizioni infiammatorie idiopatiche. Uso di farmaci (ad es. immunosoppressori, corticosteroidi) e registrazione della risposta ai trattamenti precedenti.

2. Diagnostica per immagini

1. Eseguire una risonanza magnetica 3.0T in una bobina da polso dedicata con l'avambraccio in posizione neutra. Eseguire le seguenti sequenze: imaging assiale/coronale pesato in T1 (TR 500-700 ms, TE 10-20 ms, spessore della fetta 3 mm), imaging pesato in T2 con soppressione del grasso (TR 3000-4000 ms, TE 50-80 ms). Criteri diagnostici chiave: i corpi di riso appaiono isointensi rispetto al muscolo in T1WI, iperintensi con focolai ipointensi puntati (segno di sale e pepe) in T2WI e dimostrano un potenziamento periferico senza enhancement centrale post-contrasto. Questo protocollo ha sfruttato la risoluzione superiore dei tessuti molli della risonanza magnetica per differenziare i corpi di riso dall'osteocondromatosi sinoviale o dalla sinovite villonodulare pigmentata (PVNS).
2. Eseguire radiografie e scansioni TC per valutare l'integrità ossea, escludere fratture o rilevare mineralizzazioni indicative di patologie alternative (ad es. osteocondromatosi sinoviale).

3. Test di laboratorio

1. Eseguire esami del sangue, tra cui la proteina C-reattiva (CRP), la velocità di eritrosedimentazione (VES) e il fattore reumatoide (RF), per escludere l'infiammazione sistemica o le eziologie autoimmuni.
2. Eseguire il test T-SPOT, la colorazione acido-resistente e le colture fungine/batteriche per escludere la tubercolosi o la tenosinovite infettiva.

4. Intervento chirurgico

1. Pianificazione preoperatoria: rivedere i risultati della risonanza magnetica per delineare i margini della lesione e la vicinanza alle strutture neurovascolari. Mappare le vie di accesso chirurgiche (ad es. incisioni longitudinali o a forma di S) per ridurre al minimo le lesioni iatrogene.
2. Eseguire tutte le procedure in anestesia del plesso brachiale con controllo del laccio emostatico (250 mmHg) in una sala operatoria a flusso laminare. Preparare l'arto chirurgico con antisepsi cutanea sequenziale iodio-alcol 3x. Chiedi all'équipe chirurgica di vestirsi con DPI completi (guanti sterili, camici resistenti ai liquidi, maschere e occhiali protettivi).
3. Somministrare una singola dose preoperatoria di 2 g di cefazolina per via endovenosa entro 30 minuti prima dell'incisione. Praticare un'incisione longitudinale/a forma di S lungo l'avambraccio volare utilizzando una lama di bisturi n. 15, seguita da una dissezione acuta attraverso il tessuto sottocutaneo con forbici per tessuti.
4. Utilizzando una lama di bisturi n. 15, è stata eseguita una resezione in blocco dei corpi di riso insieme alla sinovia infiammata. Ottenere l'emostasi mediante cauterizzazione bipolare a 20 W (cauterizzazione monopolare evitata vicino ai nervi) e decompressione nervosa (se nervi intrappolati) attraverso la dissezione longitudinale dell'epinevrio utilizzando forbici microchirurgiche, evitando la trazione trasversale per ridurre al minimo la costrizione della cicatrice postoperatoria.
5. Sciacquare la superficie della ferita con iodoforo e acqua pulita. Dopo aver fermato l'emorragia con un coltello elettrico, eseguire la sutura a strati utilizzando una sutura assorbibile 3-0 (poliglactina). Applicare 2 ml di gel di ialuronato di sodio per via topica per ridurre l'adesione dei tendini. Se non si può escludere la tubercolosi o altre malattie trasmissibili, l'équipe chirurgica indossa respiratori N95, doppi guanti e grembiuli resistenti ai liquidi.
6. Inviare i frammenti sinoviali e il liquido contaminato con sangue per l'esame patologico, quindi sigillarli in sacchetti gialli per rifiuti sanitari a doppio strato¹¹.

5. Analisi istopatologica

1. Per i campioni resecati, eseguire la colorazione con ematossilina ed eosina (H&E) per valutare l'infiammazione granulomatosa, la necrosi e gli infiltrati linfoplasmocitari.
2. Ripetere con colorazioni speciali (acido-resistente, metenamina Grocott) e colture su campioni di tessuto per escludere infezioni occulte.

6. Assistenza postoperatoria

1. Evitare l'immobilizzazione postoperatoria immediata per prevenire l'adesione del tendine. Avviare protocolli di mobilizzazione attiva precoce sotto la guida della fisioterapia.
2. Somministrare analgesici (ad es. FANS) e cura delle ferite per mitigare il dolore e il rischio di infezione.
3. La degenza media in ospedale è stata di circa 1 settimana. Dimettere i pazienti una volta raggiunto un adeguato controllo del dolore, la ferita chirurgica è pulita e stabile e i protocolli di mobilizzazione precoce possono essere avviati sotto supervisione ambulatoriale.

7. Follow-up

1. Valutare i pazienti a 2 settimane, 3 mesi e annualmente dopo l'intervento. Eseguire valutazioni che includono l'esame fisico per la recidiva, i test di funzionalità nervosa e la ripetizione della risonanza magnetica se i sintomi si ripresentano.
2. Effettuare un monitoraggio a lungo termine per la diagnosi precoce delle recidive, in particolare nei casi idiopatici, con una durata minima di follow-up di 12 mesi.

Risultati

Quattro casi sono stati trattati con il metodo sopra descritto. I dettagli di tutti i casi e l'esito sono descritti qui.

Caso 1

Una donna di 54 anni si è presentata in ospedale a causa di una storia di 1 anno di una massa progressivamente ingrandita nell'avambraccio sinistro distale. Questa massa era associata a intorpidimento sulla punta delle dita si...

Discussione

I corpi di riso sono generalmente considerati complessi di fibrina derivanti da processi infiammatori nell'articolazione e di solito si presentano come masse progressivamente ingrandite⁶. Diverse ipotesi hanno speculato sulla sua formazione, ma non c'è consenso sulla sua eziologia.

La più antica è stata l'ipotesi dell'origine sinoviale. Cheung et al. hanno ipotizzato che i corpi del riso fossero innescati dai microinfarti delle cellule ...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Scanner MRI 3.0T (Skyra)	Siemens Healthineers	Non specificato
Kit per macchie acido-resistenti	Solarbio Scienze della Vita	G1170-50
elettrotomo bipolare	Wuhan Maolang Medical Technology Co., Ltd.	20162012293
Cefazolina (iniezione, 2g)	Shijiazhuang No. 4 Pharmaceutical Co., Ltd.	H20054256
Kit per colorante d'argento Grocott Methenamine	Sigma-Aldrich	HT100A
Kit per la colorazione dell'ematossilina e dell'eosina	Beyotime Biotecnologie	C0105S
Mayer' s Kit per la colorazione dell'ematossilina	Solarbio Scienze della Vita	G1120
Kit di macchie PAS	Solarbio Scienze della Vita	G1281
Gel di ialuronato di sodio (2ml)	Seikagaku Corporation Stabilimento di Takahagi	H20140533