Questo protocollo presenta una nuova tecnica del lembo pedicolato coronaoide-temporale (CTPF) per ricostruire difetti orbitali di pavimento da piccoli a medi. La CTPF evita rischi microvascolari mantenendo la stabilità biomeccanica. I casi clinici dimostrano un restauro strutturale efficace, riduzione delle complicazioni e preservazione della simmetria facciale, offrendo un'alternativa valida agli innesti tradizionali o ai materiali alloplastici.
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Articolo metodologico
Lembo pedicolato coronoide-temporale per la ricostruzione di difetti del pavimento orbitale
In questo articolo
Sommario
Abstract
I difetti del pavimento orbitale possono derivare da traumi mascellari o resezione tumorale. Le tecniche tradizionali di ricostruzione spesso si basano su innesti ossei liberi vascolarizzati o non vascolarizzati, che comportano rischi di fallimento dell'innesto dovuto a trombosi, infezione o scarsa integrazione. Questo protocollo introduce una tecnica innovativa che utilizza un lembo pedicato coronoide-temporale (CTPF) per riparare difetti orbitali del pavimento da piccoli a medi. Il protocollo prevede il prelievo del processo coronanoide con il pedolo del muscolo temporale attaccato, la trasposizione del lembo sul pavimento orbitale, il contorno dell'osso per adattarlo al difetto e il raggiungimento di una fissazione rigida. Quando la copertura dei tessuti molli è insufficiente, si possono utilizzare opzioni aggiuntive come l'avanzamento locale o i lembi liberi. La tecnica CTPF offre una soluzione biomeccanicamente stabile e vascolarizzata che evita le complicazioni associate all'anastomosi microvascolare. È particolarmente adatto per difetti moderati, anche se potrebbe non fornire volume sufficiente per ricostruzioni orbitali grandi o complesse. Un caso clinico rappresentativo illustra la fattibilità tecnica di questo approccio e dimostra il ripristino anatomico con la conservazione del contorno facciale. Sebbene non vengano riportati risultati quantitativi, la procedura mostra un potenziale come alternativa valida agli innesti ossei convenzionali o agli impianti alloplastici.
Introduzione
Il pavimento orbitale, formato anatomicamente dalle placche orbitali della mascella, dell'osso zigomatico e dell'osso palatino, funge da principale impalcatura per il supporto dei tessuti molli orbitali. I difetti in questa regione, comunemente causati da resezione tumorale o trauma, spesso portano a enoftalmo e diplopia dovuti alla perdita della continuitàstrutturale 1. Gli approcci ricostruttivi attuali si basano principalmente su due strategie: materiali alloplastici (ad esempio, rete di titanio) o lembi ossei liberi autologhi (ad esempio, fibula o innesti della cresta iliaca)2,3,4. La rete in titanio, nonostante la sua malleabilità intraoperatoria, comporta rischi di complicazioni a lungo termine tra cui affaticamento del materiale, spostamento e reazioni da corpiestranei 5. Le fratture da fatica strutturale possono traumatizzare i tessuti molli intraorbitali, causando enoftalmo e diplopia, mentre le risposte infiammatorie croniche all'impianto possono portare all'esposizione delle placche di titanio a causa di necrosi tissutale progressiva. I lembi ossei liberi, pur evitando problemi legati ai materiali sintetici, richiedono anastomosi microvascolare con rischi intrinseci di trombosi, morbilità del sito donatore e tempo operatorioprolungato 6,7.
Per affrontare queste limitazioni, abbiamo sviluppato una tecnica innovativa: il lembo pedicolato coronaoide-temporale (CTPF). Questo metodo sfrutta la vicinanza spaziale del processo coronanoide al pavimento orbitale e la sua forza biomeccanica intrinseca come osso portante. La Figura 1 mostra i passaggi chirurgici per il prelievo e la trasposizione del CTPF sul pavimento orbitale. Preservando l'apporto vascolare naturale attraverso attacchi muscolari temporali intatti, il CTPF elimina la dipendenza dall'anastomosi microchirurgica mantenendo la vitalità osteogenica.
La tecnica è particolarmente applicabile a difetti isolati, di basso o medio piano orbitale anteriore, che non coinvolgono la parete orbitale mediale o il pavimento posteriore. Non è raccomandato per difetti grandi e complessi che richiedono un volume significativo o ricostruzioni multi-parete a causa delle limitazioni anatomiche della portata e delle dimensioni del lembo.
Il nostro caso clinico rappresentativo dimostra che questo lembo pedicato consente una ricostruzione orbitale anatomicamente sana con una morbilità minima del sito donatore. Sebbene questo approccio offra un'alternativa promettente all'innesto tradizionale o ai materiali alloplastici, i dati quantitativi sugli esiti non sono ancora disponibili e sono necessari ulteriori studi per convalidarne l'efficacia a lungo termine.
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Protocollo
Questa ricerca è approvata dal Consiglio Etico istituzionale dell'Ospedale di Stomatologia della Cina Occidentale (numero di approvazione del protocollo: WCHSIRB-D-2022-343), con consenso informato.
1. Dissezione del processo del coronaide
- Identificazione anatomica ed esposizione iniziale
- Palpare intraoralmente il bordo anteriore del ramo mandibolare con l'indice.
- Usa una punta di elettrocauterizzazione monopolare (impostata su modalità coagulazione da 25-30 watt) per incidere la mucosa buccale posteriore e il massetore sovrastante lungo il bordo del ramo anteriore.
- Continuare la dissezione finché la superficie laterale del ramo mandibolare non sarà esposta. Conferma la visualizzazione del bordo del ramo anteriore e del contorno del coronanoide.
- Dissezione muscolare ed esposizione laterale
- Distacca il muscolo massetero dal suo attacco osseo sulla superficie laterale del ramo mandibolare e elevalo sottoperiosteamente.
- Fermare la dissezione una volta che il processo coronanoide e la sua superficie laterale sono completamente esposti.
NOTA: Checkpoint: Assicurarsi che il muscolo temporale rimanga saldamente attaccato al processo coronanoide.
- Osteotomia e gestione neurovascolare
- Identificare la base del processo coronanoide dove si unisce al ramo mandibolare.
- Utilizzare una sega a pistone con lama a denti fini (spessore 0,5 mm) per eseguire un'osteotomia orizzontale alla base del coronanoide.
- Mantenere una profondità superficiale della lama (≤8 mm) per evitare lesioni all'arteria mascellare situata a posteriori alla tacca sigmoide. Se l'arteria mascellare o i suoi rami sono danneggiati involontariamente, si clampa immediatamente l'estremità sanguinante con una pinza emostatica e si lega per ottenere l'emostasi.
- Mantenere la continuità dell'attacco del muscolo temporale durante l'osteotomia.
- Identificare il fascio neurovascolare alveolare inferiore al margine dell'osteotomia e clampare prossimalmente utilizzando forze emostatiche curve per prevenire il sanguinamento.
2. Trasferimento e fissazione del lembo del processo coronoideo
- Posizione e orientamento delle alette
- Afferra il segmento coronanoide raccolto usando una pinza Kocher o una pinza che tiene ossa.
- Trasporre delicatamente il lembo superiormente al sito del difetto del pavimento orbitale attraverso il tunnel creato.
- Ruota il segmento in tre dimensioni per ottenere un contorno anatomico ottimale rispetto al difetto.
NOTA: Checkpoint: Confermare che il processo coronanoide si conforma strettamente alla curvatura del pavimento orbitale anteriore.
- Rimodellamento osseo
- Se il segmento coronoide supera le dimensioni del difetto del pavimento orbitale, si utilizza una bava diamantata ad alta velocità (punta da 5 mm) per tagliare i bordi ossei sporgenti e una migliore adattazione.
- Leviga i bordi residui dell'osso mascellare o dell'innesto osseo che circonda il difetto per garantire un contatto a filo tra l'innesto e l'osso mascellare.
- Irriga accuratamente l'area per rimuovere i detriti ossei.
- Fissazione interna rigida
- Sollevare il lembo dei tessuti molli paranasales tramite l'incisione extraorale esistente per esporre la parete mascellare anteriore residua.
- Seleziona una mini-piastra di titanio da 1,0 mm e contornala manualmente per adattarla perfettamente alla superficie dell'osso nel punto di fissazione.
- Fissa la piastra usando viti autofillettanti di 5 mm (fori pilota forati con una punta da 1,6 mm).
- Lateralmente, utilizzare una piastra a L a intervallo esteso di 1,0 mm per collegare l'innesto coronoide e il corpo zigomatico.
- Conferma che la fissazione fornisca un'immobilizzazione ferma del lembo.
NOTA: Checkpoint: Assicurarsi che il contenuto orbitale sia adeguatamente supportato dall'innesto e palpare delicatamente il globo per confermare che la pressione intraoculare sia approssimativamente simmetrica tra entrambi i lati.
3. Ricostruzione dei tessuti molli
- Trasferimento a lembo libero
- Sollevare e prelevare il lembo libero del muscolo dorsale latissimus usando la tecnica standard.
- Eseguire l'anastomosi microvascolare tra i vasi del lembo e i vasi riceventi nella regione del collo (ad esempio, arteria e vena facciale) sotto ingrandimento al microscopio.
- Inserire il lembo per riempire il difetto dei tessuti molli nella regione mascellare, garantendo la copertura completa dell'innesto coronanoide e dell'hardware in titanio.
- Sutura il bordo distale del lembo ai tessuti molli circostanti lungo il bordo orbitale inferiore utilizzando suture interrotte in polipropilene 3-0, garantendo una copertura stabile dell'hardware ed eliminando lo spazio morto. Sutura il margine intraorale del lembo al bordo mucoso orale rimanente utilizzando suture assorbibili 3-0 interrotte.
NOTA: Checkpoint: Verifica che il lembo copra completamente il pavimento orbitale ricostruito e il materiale di fissazione interna, e che il flusso microvascolare sia intatto (confermato da test di permeabilità vascolare).
- Gestione alternativa dei tessuti molli
- Applicare una medicazione a garza iodoformica sopra il difetto dei tessuti molli intraorali per fungere da distanziatore temporaneo e barriera contro l'infezione.
- Fissa la garza in posizione usando una medicazione a rivestimento per evitare lo spostamento.
- Riposiziona il lembo labiale-bucale sull'area del difetto.
- Eseguire la chiusura a strati suturando il muscolo orbiculare oculare infraorbitario, il tessuto sottocutaneo e la pelle in modo sequenziale con suture assorbibili e non assorbibili, secondo opportunità.
NOTA: Checkpoint: Confermare che la garza iodoformica sia completamente coperta, senza innesto o impianto esposti, e che la chiusura senza tensione sia stata ottenuta su tutti gli strati.
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Risultati
È stato selezionato un caso rappresentativo per dimostrare l'applicazione clinica del CTPF combinato con il lembo libero del largo dorsale per la ricostruzione del pavimento orbitario e del maxillare. La Figura 2 mostra la valutazione preoperatoria con tomografia computerizzata con contrasto del paziente. Il paziente si è presentato con carcinoma squamoso gengivalare mascellare che invadeva il seno mascellare, rendendo necess...
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Discussione
Questo articolo ha mostrato i passaggi chirurgici della ricostruzione CTPF del difetto del pavimento orbitale. I risultati hanno mostrato che il CTPF poteva essere utilizzato per ricostruire difetti medi o piccoli del pavimento orbitale, garantendo una simmetria approssimativa degli occhi bilaterali. Sfortunatamente, a causa del volume osseo limitato, il CTPF non poteva essere utilizzato per ricostruire grandi difetti del pavimento orbitale. Per questi pazienti, la rete di titanio o l'in...
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno conflitti di interesse da divulgare.
Ringraziamenti
Questa ricerca è supportata dal Programma di Scienze e Tecnologie Mediche della Commissione Sanitaria della Provincia del Sichuan (Numero di finanziamento: 24LCYJZD10), Progetto Trasversale dell'Università del Sichuan (Numero di finanziamento 22H1378).
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Sutura assorbibile vicryl antibatteriale 3-0 | Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd. | VCP1772D | Per la sutura dei tessuti |
| Stazione DSRobot 4K | Visione Digitale | - | Registrazione video della chirurgia |
| Unità Elettrochirurgica ad Alta Frequenza | Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd. | OBS-350A | Taglio e coagulazione precisi dei tessuti |
| Microscopio operativo | Zumax | OMS3200Pro | Per l'anastomosi microvascolare |
| SISTEMA DI CHIRURGIA MAXILLOFACCIALE MOTORIZZATA | EQUIPAGGIO EAGLE | DSQ-3L ZD3 | Per l'osteotomia |
| Taglio a ultrasuoni e sistema di emostasi | Tianjin Ruiqi Surgical Instrument Company | CSUS6000 | Per tagli ed emostasi |
Riferimenti
- Morton, W. R., Turnbull, W. Blowout fractures of the floor of the orbit. Can Med Assoc J. 90 (2), 58-61 (1964).
- Guillaume, O., et al. Orbital floor repair using patient specific osteoinductive implant made by stereolithography. Biomaterials. 233, 119721(2020).
- Fu, K., et al. Reconstruction of maxillary and orbital floor defect with free fibula flap and whole individualized titanium mesh assisted by computer techniques. J Oral Maxillofac Surg. 75 (8), 1791.e1-1791.e9 (2017).
- Morrison, E. J., Matros, E. Modern oncologic maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg. 154 (3), 601e-618e (2024).
- Chattopadhyay, C., et al. Reconstruction of orbital floor fractures with titanium micromesh: our experience. J Maxillofac Oral Surg. 21 (2), 369-378 (2022).
- Ou, Q., et al. Complication of osteo reconstruction by utilizing free vascularized fibular bone graft. BMC Surg. 20 (1), 216(2020).
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- Liu, W., et al. Reconstruction of total maxillectomy defects using coronoid-temporalis pedicled flap, titanium mesh, and free flap. Otolaryngol Head Neck Surg. 170 (4), 1200-1203 (2024).
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Ristampe e permessi
