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Articolo metodologico

Miglioramento della refertazione patologica chirurgica nel cancro della testa e del collo attraverso la visualizzazione 3D, la documentazione dinamica e la comunicazione ottimizzata

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DOI:

10.3791/68818

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9 settembre 2025

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1THANC (Thyroid, Head and Neck Cancer) Foundation, 2Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, 3Department of Pathology, Icahn School of Medicine at Mount Sinai

In questo articolo

Sommario

La gestione del cancro della testa e del collo richiede una comunicazione e una documentazione intraoperatorie precise per ottenere l'eliminazione del tumore e guidare l'assistenza postoperatoria. I referti patologici tradizionali spesso non riescono a catturare l'intera portata dei risultati chirurgici. Presentiamo un protocollo che utilizza la scansione 3D, timeout standardizzati e un nuovo software per migliorare la comunicazione intraoperatoria e la refertazione patologica.

Abstract

Il successo della gestione chirurgica del cancro della testa e del collo si basa sulla comunicazione intraoperatoria tra le équipe chirurgiche e patologiche per ottenere la clearance oncologica. Una documentazione precisa delle azioni intraprese e delle informazioni patologiche ottenute durante l'intervento chirurgico è fondamentale per pianificare il trattamento adiuvante e per interpretare in modo significativo l'imaging di sorveglianza. Il raggiungimento della guarigione oncologica del cancro ha implicazioni significative per quanto riguarda la riduzione del rischio di recidiva, la riduzione della necessità di terapia adiuvante multimodale e il miglioramento della qualità della vita. Il referto della patologia chirurgica guida l'assistenza postoperatoria, eppure non riesce a trasmettere il corpo completo di informazioni ottenute al momento dell'intervento chirurgico. Riportiamo l'uso della tecnologia di scansione 3D, i principi di standardizzazione e gli sviluppi software per migliorare l'attuale flusso di lavoro chirurgico e il rapporto patologico finale. L'approccio qui descritto integra immagini tridimensionali dinamiche (3D), una serie di timeout intraoperatori, radiografie annotate e un nuovo software di refertazione della patologia chirurgica per migliorare sia la comunicazione intraoperatoria che la comprensione postoperatoria da parte degli oncologi medici e radioterapisti. Questa metodologia unica affronta le carenze dell'attuale e stagnante standard di cura per la documentazione patologica, apre la strada a innovazioni significative nella refertazione della patologia chirurgica e mantiene la promessa di migliorare i risultati dei pazienti.

Introduzione

I tumori della testa e del collo originano dalla cavità orale, dalla faringe, dal tratto sinonasale, dalle ghiandole salivari, dalla pelle e dalla laringe1. Questi tumori maligni si collocano tra i primi dieci tumori più comuni, con circa 70.000 nuove diagnosi e 16.000 decessi all'anno negli Stati Uniti e 900.000 nuove diagnosi e 450.000 decessiin tutto il mondo. Il trattamento del cancro della testa e del collo richiede spesso cure multispecialistiche e multimodali a lungo termine 4,5. La resezione chirurgica primaria seguita da radioterapia adiuvante (RT) o chemioradioterapia (CRT) è raccomandata per la maggior parte dei tumori in stadio avanzato che insorgono nella cavità orale, nelle ghiandole salivari, nelle cavità senonasali, nella laringe e nell'ipofaringe 6. La chirurgia rimane la modalità di trattamento più efficace7. Ricerche precedenti hanno dimostrato un significativo beneficio in termini di sopravvivenza rispetto alla RT o CRT definitive nei tumori del cavo orale, orofaringei HPV-negativi, supraglottici precoci e laringei in stadio avanzato 8,9,10,11,12.

L'obiettivo della resezione chirurgica è quello di ottenere la clearance tumorale documentata come margini negativi13. Lo stato del margine chirurgico è un fattore prognostico indipendente che predice la recidiva, così come la necessità di un ulteriore trattamento14. I margini positivi sono stati collegati a una diminuzione della sopravvivenza, a un aumento della recidiva locale, a un aumento del costo delle cure e all'intensificazione del trattamento15. L'analisi intraoperatoria della sezione congelata rimane la migliore pratica per ottenere l'eliminazione del tumore ed è ampiamente impiegata dai chirurghi della testa e del collo per aiutare a guidare il processo decisionale intraoperatorio e il prelievo di tessuto aggiuntivo durante l'intervento chirurgico16. L'analisi del margine della sezione congelata oncologica comporta l'analisi di campioni di tessuto che vengono tradizionalmente raccolti dal campione resecato (guidato dal campione) o dal letto tumorale (guidato dal difetto), il primo dei quali è associato a tassi superiori di controllo locale 17,18,19,20,21 . Tuttavia, questo processo è rimasto stagnante e non standardizzato, con approcci chirurgici variabili, strategie di comunicazione e definizioni di clearance dei margini 17,22. Le informazioni sulla posizione e l'ampiezza dei margini "a rischio" (<5 mm o positivi) guidano la raccolta di tessuto aggiuntivo e il perseguimento dell'eliminazione del tumore. Tuttavia, chirurghi e patologi spesso si affidano a conversazioni informali e non documentate e a rozzi disegni bidimensionali per la comunicazione23. C'è ampio margine di miglioramento; Indagini precedenti hanno rilevato che i margini supplementari possono essere fuori bersaglio fino a 1 cm in un terzo dei casi24.

Il referto di patologia chirurgica serve a veicolare le informazioni patologiche raccolte durante l'intervento chirurgico e a guidare il processo decisionale postoperatorio. Ricerche precedenti hanno dimostrato che il referto patologico manca di chiarezza ed è spesso interpretato in modo errato. Powsner et al. hanno riportato un tasso di interpretazione errata del 30% dei referti patologici tra i chirurghi25. Mossanen et al. hanno esaminato diversi articoli che esaminano la chiarezza dei referti di patologia chirurgica e hanno identificato le richieste di standardizzazione e organizzazione più chiara26. In un sondaggio condotto tra specialisti del cancro della testa e del collo, gli intervistati hanno riferito una mancanza di chiarezza riguardo al fatto che i margini supplementari riflettessero la clearance del tumore, l'entità dei margini supplementari raccolti intraoperatoriamente e lo stato finale del margine. La maggior parte degli oncologi radioterapisti e medici (61%) ha riscontrato che i referti patologici sono difficili da navigare e ha riferito che le informazioni critiche non sono facilmente accessibili27. Questi risultati sottolineano la necessità di migliorare i referti patologici finali per garantire che gli operatori postoperatori abbiano accesso a informazioni accurate e dettagliate, essenziali per ottimizzare l'assistenza.

Data l'importanza prognostica del margine chirurgico, è particolarmente preoccupante il fatto che lo stato finale del margine non sia chiarito nei referti patologici. Riteniamo che il processo di consultazione patologica intraoperatoria rappresenti un obiettivo modificabile per migliorare la chiarezza del referto patologico chirurgico. Abbiamo trascorso diversi anni a identificare e implementare cambiamenti attuabili nella consultazione patologica intraoperatoria e nella segnalazione per il cancro della testa e del collo 22,23,28,29. Abbiamo pubblicato in dettaglio sulla scansione ottica 3D sia del campione chirurgico che del difetto ablativo23,28. In tandem con il nostro consolidato metodo di scansione 3D, abbiamo implementato una serie di "timeout" intraoperatori strutturati per standardizzare e migliorare la comunicazione chirurgo-patologo durante le resezioni oncologiche. Abbiamo anche sviluppato un nuovo software di refertazione patologica, MarginView3D (MV3D), che facilita questo approccio. Qui, descriviamo un flusso di lavoro intraoperatorio progettato per migliorare la comunicazione e creare un rapporto di patologia chirurgica chiaro e definitivo. Questo approccio può essere utilizzato in qualsiasi resezione del cancro della testa e del collo per la quale l'analisi della sezione congelata è lo standard di cura. Si prevede che sarà utile in altre forme di oncologia chirurgica che utilizzano l'analisi della sezione congelata.

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Protocollo

Questo protocollo è stato eseguito presso il Mount Sinai West Hospital sotto IRB#23-0177. Uno schema del protocollo è illustrato nella Figura 1. La scansione viene eseguita da tirocinanti medici e personale di ricerca, che inseriscono anche le informazioni in MV3D. Tutti i timeout, le analisi patologiche e le discussioni sono condotti da patologi e chirurghi certificati.

1. Scansione tridimensionale del campione (Figura 2)

NOTA: Istruzioni dettagliate per l'uso dell'hardware e del software di scansione sono disponibili nel File supplementare 1.

  1. Posiziona lo scanner 3D e la relativa piattaforma girevole su una superficie piana nel laboratorio della sezione congelata. Collegare lo scanner al laptop e aprire il software di scansione associato.
  2. Ottenere il campione resecato dall'équipe chirurgica.
  3. Preparare il campione rimuovendo il sangue in eccesso con una garza o un fazzoletto di carta. Smaltire la garza o il fazzoletto in un contenitore per rifiuti a rischio biologico.
    NOTA: Per i campioni senza punti di riferimento degni di nota (ad es. denti o ossa), posizionare uno spillo sul bordo del campione corrispondente a un marcatore geografico (clip o sutura) posizionato ed etichettato dal chirurgo.
  4. Usando i guanti, posizionare il campione al centro del giradischi. Dopo l'uso, smaltire i guanti in un contenitore per rifiuti a rischio biologico.
  5. Spegnere le luci ed eseguire la scansione.
  6. Capovolgere il campione di 180° e scansionare l'altro lato.
  7. Allineare le due scansioni utilizzando punti di riferimento anatomici e/o perni come guida. Regolare la luminosità secondo necessità in modo che la scansione rispecchi fedelmente il colore del campione.
  8. Salvare la scansione come file . OBJ denominato "SpecimenScan".

2. Scansione tridimensionale dei difetti (Figura 3)

NOTA: Istruzioni dettagliate per l'uso dell'hardware e del software di scansione sono disponibili nel File supplementare 1.

  1. Porta il laptop e lo scanner portatile in sala operatoria e posizionali su un piccolo carrello. Collegare lo scanner al laptop e aprire il software di scansione associato.
  2. Raggiungere l'emostasi e quindi allontanare le plafoniere della sala operatoria dal difetto e posizionare asciugamani sterili attorno al difetto.
  3. Tenere lo scanner direttamente sopra il difetto (30-40 cm) e premere il pulsante Riproduci per avviare la modalità Anteprima.
  4. Regolare la posizione e la luminosità dello scanner secondo necessità per verificare che sul software di scansione sia visibile un contorno verde del difetto.
  5. Premere nuovamente il pulsante Riproduci per avviare la scansione effettiva.
  6. Scansiona il difetto per circa 2 minuti. Iniziare con lo scanner in posizione e centrato sopra il difetto per circa 1 minuto. Dopo 1 minuto, spostare lentamente lo scanner su ciascun lato con un movimento del tergicristallo.
    NOTA: Se sul software viene visualizzato il messaggio "Tracking Lost", tornare alla posizione originale per ritrovare l'immagine.
  7. Salvare la scansione come file . OBJ denominato "DefectScan".

3. Modello anatomico tridimensionale

  1. Apri la libreria anatomica MV3D.
  2. Seleziona Scegli modelli.
  3. Seleziona tutte le parti anatomiche rilevanti dalla libreria relativa alla procedura specifica.
  4. Fare clic su Salva e aggiungere alla procedura specifica all'interno di MV3D.

4. Timeout di orientamento (équipe di patologia)

  1. Aprire MV3D e selezionare Crea procedura oppure, se la procedura è già stata creata, scegliere la procedura dall'elenco delle procedure recenti per data.
  2. Una volta generate entrambe le scansioni 3D, importarle in MV3D selezionando Importa campione e Importa difetto.
  3. Proietta MV3D sul monitor della sala operatoria per visualizzare le scansioni e il modello anatomico 3D.
  4. Stabilire un collegamento audiovisivo tra il laboratorio di patologia e la sala operatoria.
  5. Insieme al chirurgo, selezionare tre assi anatomici per l'orientamento.
  6. Orientare la scansione del campione lungo gli assi selezionati ruotandola fino a quando non c'è un accordo reciproco tra le équipe chirurgiche e patologiche.
  7. Ripetere per la scansione dei difetti e il modello anatomico.
  8. Se necessario, utilizzare gli elementi visivi 3D per discutere dove prendere i margini delle sezioni congelate e identificare aree specifiche di interesse clinico.

5. Timeout della sezione congelata (team di patologia)

  1. Dopo aver completato l'analisi della sezione congelata, annotare la scansione del campione per indicare le posizioni di tutti i margini campionati.
  2. Per ogni annotazione, inserisci un nome descrittivo, lo stato del margine (positivo, negativo, chiuso), la diagnosi ed eventuali note pertinenti (ad esempio, "2 mm dalla profondità").
  3. Proietta MV3D sul monitor della sala operatoria.
  4. Stabilire un collegamento audiovisivo tra il laboratorio di patologia e la sala operatoria.
  5. Riportare i risultati dell'analisi della sezione congelata all'équipe chirurgica con l'aiuto visivo della scansione del campione annotato.
  6. Utilizzando le scansioni 3D, discutere dove è necessario prelevare i margini supplementari dal difetto per affrontare i margini a rischio del campione (Figura 4).
  7. Raccogli i margini supplementari per affrontare i margini a rischio e inviali con i marcatori di orientamento geografico appropriati per l'analisi delle sezioni congelate (chirurgo)

6. Timeout di riconciliazione (équipe chirurgiche e patologiche)

  1. Annotare la posizione dei margini supplementari sulla scansione del difetto (chirurgo).
  2. Annotare l'entità della resezione e la posizione dei margini supplementari sul modello anatomico (chirurgo).
  3. Dopo aver completato l'analisi della sezione congelata, inserire un nome descrittivo, lo stato del margine ed eventuali note pertinenti per ciascun margine supplementare (patologo).
  4. Proietta MV3D sul monitor della sala operatoria.
  5. Stabilire un collegamento audiovisivo tra il laboratorio di patologia e la sala operatoria.
  6. Riferire i risultati dell'analisi della sezione congelata dei margini supplementari all'équipe chirurgica.
  7. Discutere ogni margine a rischio e allineare i margini supplementari specifici che affrontano quelli relativi ai margini.
  8. Arrivare a un accordo esplicito che l'autorizzazione oncologica sia stata raggiunta o meno.
  9. Inizia con la parte di ricostruzione dell'operazione.

7. Annotazione delle radiografie e registrazione della narrazione chirurgica (chirurgo)

  1. Dopo l'intervento chirurgico, selezionare e annotare le radiografie preoperatorie per delimitare l'estensione della resezione chirurgica e la posizione dei margini supplementari, indicando le aree di interesse clinico (Figura 5).
  2. Registrare una narrazione audiovisiva che fornisca un riassunto della resezione oncologica e della consultazione patologica intraoperatoria con l'ausilio visivo delle scansioni e delle informazioni descrittive rese in MV3D.

8. Registrazione della narrazione patologica (patologo)

  1. Dopo aver ottenuto i risultati della sezione permanente, registrare una breve narrazione audiovisiva per fornire la prospettiva patologica sul caso e annotare in modo specifico se i risultati della sezione permanente modificano lo stato di autorizzazione oncologica finale.

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Risultati

Dall'implementazione di questo nuovo flusso di lavoro di scansione nel gennaio 2023, abbiamo scansionato 92 casi di cancro della testa e del collo. Da agosto 2024 ad aprile 2025, abbiamo integrato con successo MV3D in questo flusso di lavoro in 33 casi. Le procedure includevano mandibulectomia (n = 29), laringectomia/laringofaringectomia (n = 17), glossectomia (n = 14), palatomaxillectomia (n = 12), parotidectomia (n = 9), resezione dei tessuti molli della cavità orale (n = 6), resezione del cuoio capelluto (n = 1), rese...

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Discussione

Mentre l'obiettivo finale delle resezioni oncologiche è l'eliminazione del tumore, i metodi con cui chirurghi e patologi comunicano informazioni patologiche essenziali sono obsoleti e inefficienti22. Il chirurgo spesso esce dalla sala operatoria per impegnarsi in conversazioni faccia a faccia informali e in gran parte non documentate con il patologo. L'elaborazione dei campioni chirurgici comporta l'affettatura del tessuto, il che li rende praticamente irriconosci...

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Dichiarazioni

Gli autori non hanno interessi finanziari concorrenti da divulgare.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
EinScan SP V2Brillante 3DN/AScanner da tavolo
Einscan Pro HDBrillante 3DN/AScanner portatile
EXScan Pro softwareBrillante 3DN/ASoftware per scanner portatili
ExScan S softwareBrillante 3DN/ASoftware per scanner da tavolo
ThinkPad P1 Gen 7 Intel (16″) Postazione di lavoro mobileLenovoCodice prodotto: 21KV001EUSLaptop (Requisiti minimi di sistema: PC con Windows 10 con almeno 8 GB di RAM; Processore come un Intel® Xeon E3-1230, i5-3470, i7-3770, i7-8700 o versioni successive; Si consiglia anche una GPU minima di Nvidia GTX 660 o Quadro P1000
Workstation ThinkStation P3 con fattore di forma ultra ridottoLenovoCodice 30HACTO1WWUS1Server

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