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Case report

Gestione clinica ed esiti dello pseudoaneurisma dell'arteria splenica complicato da fistola del colon dopo gastrectomia: un rapporto di due casi

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DOI:

10.3791/68838

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12 agosto 2025

 ,  ,  , 
1Department of Gastroenterological Surgery Unit 1, the Teaching Hospital of Putian First Hospital, Fujian Medical University

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

Questo studio presenta due rari casi di pseudoaneurisma dell'arteria splenica (SAP) con fistola del colon dopo gastrectomia, entrambi trattati con successo con embolizzazione arteriosa transcatetere (TAE). Questi casi sottolineano l'importanza dell'imaging vascolare precoce e della gestione multidisciplinare coordinata nell'affrontare il sanguinamento gastrointestinale postoperatorio.

Abstract

Lo pseudoaneurisma dell'arteria splenica (SAP) complicato da fistola del colon è una complicanza vascolare molto rara ma pericolosa per la vita che può verificarsi dopo un intervento chirurgico dell'addome superiore, inclusa la gastrectomia radicale con linfoadenectomia D2. La diagnosi è spesso ritardata a causa della rarità di questa condizione e della sua presentazione aspecifica, soprattutto quando il sanguinamento si manifesta come ematochezia piuttosto che come emorragia intraperitoneale. Questo rapporto presenta due casi di SAP con fistola secondaria del colon che si sono verificati circa un mese dopo la gastrectomia totale laparoscopica per carcinoma gastrico avanzato. Entrambi i pazienti presentavano ematochezia fresca ricorrente, dolore addominale al quadrante superiore sinistro e segni clinici di shock ipovolemico. La colonscopia ha rivelato un rigonfiamento della mucosa del colon con marcata iperemia ed erosione, mentre la TC addominale con mezzo di contrasto e l'angiografia a sottrazione digitale basata su catetere hanno confermato la presenza di pseudoaneurismi comunicanti con il colon. Entrambi i pazienti sono stati sottoposti con successo a embolizzazione arteriosa transcatetere (TAE) utilizzando una tecnica a sandwich che coinvolge microbobine e particelle di spugna di gelatina, che ha portato a un'emostasi immediata senza gravi complicanze perioperatorie. L'imaging postoperatorio ha rivelato infarto splenico in entrambi i casi, ma non è stato necessario alcun ulteriore intervento e non sono state osservate sequele cliniche. Durante i periodi di follow-up di 6-12 mesi, nessuno dei due pazienti ha manifestato risanguinamento o recidiva di pseudoaneurisma. Questi casi evidenziano le sfide diagnostiche e l'importanza dell'imaging vascolare precoce nel sanguinamento gastrointestinale postoperatorio di origine oscura. L'embolizzazione endovascolare è una strategia di trattamento sicura, efficace e che preserva gli organi in situazioni ad alto rischio, soprattutto quando la chirurgia convenzionale presenta rischi significativi a causa di aderenze o comorbidità del paziente. La collaborazione multidisciplinare e l'aumento del sospetto clinico sono fondamentali per una diagnosi tempestiva e una gestione di successo.

Introduzione

Lo pseudoaneurisma dell'arteria splenica (SAP) è un'anomalia vascolare rara ma potenzialmente fatale, che rappresenta meno dell'1% di tutti gli aneurismi dell'arteria splancnica1. È definita come una violazione della parete arteriosa confinata dal tessuto circostante, priva della normale struttura a tre strati, ed è quindi altamente incline alla rottura. La maggior parte dei SAPs è associata a pancreatite, traumi o lesioni iatrogene, specialmente nel contesto di procedure chirurgiche addominali che comportano un'estesa dissezione vicino all'ilo splenico2.

Negli ultimi anni, con la crescente applicazione di tecniche minimamente invasive e dispositivi basati sull'energia nell'oncologia addominale, in particolare la gastrectomia totale laparoscopica con linfoadenectomia D2, l'incidenza di complicanze vascolari ritardate come la SAP è aumentata3. La gastrectomia radicale rimane il gold standard per il trattamento del carcinoma gastrico avanzato, specialmente nei paesi dell'Asia orientale, dove la dissezione D2 è ampiamente accettata 4,5,6. Tuttavia, la complessità tecnica della dissezione linfonodale ilare splenica aumenta il rischio di lesioni vascolari involontarie, infezioni e infiammazioni localizzate, che possono compromettere l'integrità della parete dell'arteria splenica 7,8.

Una conseguenza particolarmente pericolosa ma sottovalutata della SAP è la formazione di una fistola arteriosa enterica, il più delle volte che coinvolge il colon trasverso o discendente 9,10. La manifestazione clinica risultante, una massiccia emorragia del tratto gastrointestinale inferiore, può essere pericolosa per la vita10. A causa della rarità di questa complicanza e dei suoi sintomi precoci aspecifici, la diagnosi preoperatoria spesso non viene rilevata. I pazienti possono presentarsi settimane dopo l'intervento chirurgico con ematochezia e segni di ipovolemia, richiedendo un esame diagnostico ampio e urgente.

Ad oggi, la letteratura sulla SAP complicata dalla fistola del colon è estremamente limitata e le strategie diagnostiche e gestionali standardizzate rimangono indefinite. La riparazione chirurgica convenzionale è associata a un'elevata morbilità, in particolare nei pazienti che hanno subito un recente intervento chirurgico importante e si presentano in condizioni instabili. Al contrario, l'embolizzazione arteriosa transcatetere (TAE) è emersa come un'alternativa minimamente invasiva ed efficace che consente una rapida emostasi e la conservazione della funzione splenica11. Lo scopo di questo rapporto è quello di presentare due casi rari e illustrativi di SAP complicati da fistola del colon che si verificano circa un mese dopo la gastrectomia totale laparoscopica. Questa tecnica è particolarmente applicabile nei pazienti con anamnesi di chirurgia addominale superiore, come la gastrectomia radicale con linfoadenectomia D2, che presentano sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore a insorgenza ritardata, soprattutto se accompagnato da dolore al quadrante superiore sinistro e instabilità emodinamica. In tali scenari, quando l'imaging rivela anomalie vascolari vicino all'ilo splenico, dovrebbe essere preso in considerazione un intervento endovascolare precoce per evitare un reintervento ad alto rischio.

PRESENTAZIONE DEL CASO:
Il caso 1 riguardava un uomo di 68 anni senza storia familiare significativa o comorbidità e senza storia di fumo o uso di alcol. Gli è stato diagnosticato un adenocarcinoma della giunzione gastroesofagea di Siewert di tipo II (stadio clinico cT3N+M0) ed è stato sottoposto a gastrectomia totale laparoscopica con linfoadenectomia D2 presso l'istituto segnalante. Il suo decorso postoperatorio precoce è stato complicato da una perdita anastomotica esofagodigiunale, che è stata gestita in modo conservativo. Il giorno 30 postoperatorio, si presentava con ematochezia ricorrente, vertigini, ipotensione (BP 82/50 mmHg) e tachicardia (HR 120 bpm). L'esame obiettivo ha rivelato pallore, protezione addominale nel quadrante superiore sinistro e segni coerenti con shock ipovolemico.

Il caso 2 riguardava un uomo di 72 anni, anche lui senza una storia di consumo di tabacco o alcol, e senza una storia familiare degna di nota di tumori maligni o malattie vascolari. Gli è stato diagnosticato un adenocarcinoma del corpo gastrico (cT2N+M0) ed è stato sottoposto a gastrectomia totale laparoscopica con linfoadenectomia D2. Il suo recupero postoperatorio precoce è stato tranquillo fino al giorno 46 postoperatorio, quando ha sviluppato ematochezia ad esordio improvviso, vertigini e sincope. L'esame obiettivo ha mostrato una pressione sanguigna di 75/48 mmHg, una frequenza cardiaca di 115 bpm e una marcata dolorabilità nella parte superiore sinistra dell'addome. I risultati di laboratorio in entrambi i pazienti hanno rivelato un calo significativo dell'emoglobina (diminuzione di >30 g/L rispetto al basale).

Diagnosi, valutazione e pianificazione

Diagnosi
Pseudoaneurisma dell'arteria splenica (SAP), una complicanza rara ma grave dopo un intervento chirurgico all'addome superiore, con un alto rischio di rottura e sanguinamento.

Valutazione
Entrambi i pazienti hanno sviluppato ematochezia ricorrente a insorgenza ritardata accompagnata da instabilità emodinamica e dolore addominale al quadrante superiore sinistro, circa un mese dopo la gastrectomia totale laparoscopica con linfoadenectomia D2. Data l'anamnesi di chirurgia estesa dell'addome superiore, perdita anastomotica e infezione localizzata, si sospettava una fistola arterioso-enterica. La colonscopia ha rivelato una mucosa rigonfia, iperemica ed erosa alla flessura splenica, coerente con un focolaio di sanguinamento. La TC con mezzo di contrasto ha dimostrato uno stravaso attivo dall'arteria splenica distale al colon. L'angiografia digitale a sottrazione (DSA) ha confermato un SAP con sanguinamento attivo. Sono state prese in considerazione diagnosi differenziali come sanguinamento diverticolare del colon, emorragia anastomotica, colite ischemica e sanguinamento del tumore gastrointestinale, ma escluse sulla base dell'imaging e dei reperti endoscopici.

Piano
La TAE d'emergenza è stata eseguita in entrambi i pazienti a causa dell'alto rischio chirurgico e dell'emodinamica instabile. L'embolizzazione è stata ottenuta utilizzando microbobine e particelle di spugna di gelatina assorbibili. Dopo l'intervento, i pazienti sono stati gestiti nell'unità di terapia intensiva con antibiotici per via endovenosa, nutrizione parenterale e stretto monitoraggio. La TC di follow-up del giorno 7 ha confermato l'esclusione completa dell'aneurisma e l'infarto della milza, che sono rimasti clinicamente silenti. Non sono stati osservati sanguinamenti ricorrenti durante un periodo di follow-up di 12 mesi, indicando un'efficacia sostenuta della terapia endovascolare.

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Protocollo

Questo studio è stato condotto in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki. L'approvazione istituzionale è stata ottenuta dal Comitato Etico del Putian First Hospital. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da entrambi i pazienti per l'uso dei loro dati clinici e dell'imaging in questo rapporto.

Tra febbraio e agosto 2024, a due pazienti che hanno manifestato un sanguinamento ritardato del tratto gastrointestinale inferiore dopo gastrectomia totale laparoscopica con linfoadenectomia D2 presso il Dipartimento di Chirurgia Gastrointestinale, Putian First Hospital, Fujian, è stata diagnosticata una SAP complicata da una fistola del colon. La diagnosi è stata stabilita con la colonscopia, la TC addominale con mezzo di contrasto e l'angiografia di conferma. In un caso, una perdita anastomotica esofagodigiunale è stata identificata il giorno 6 postoperatorio e risolta con una gestione conservativa. Entrambi i pazienti presentavano dolore addominale al quadrante superiore sinistro ed episodi ricorrenti di ematochezia, accompagnati da segni clinici di shock ipovolemico. La colonscopia ha rivelato un esteso rigonfiamento della mucosa nel colon con erosioni prominenti, marcata iperemia ed edema periferico (vedi Figura 1). I dati clinici dettagliati sono forniti nella Tabella 1.

1. Selezione del paziente

  1. Sono stati inclusi i pazienti che erano stati sottoposti a gastrectomia totale laparoscopica con dissezione linfonodale D2 all'ilo splenico e successivamente avevano sviluppato un sanguinamento gastrointestinale inferiore ritardato di sospetta origine vascolare.
  2. La diagnosi di SAP è stata confermata dall'angiografia dopo l'identificazione iniziale alla TC o CTA con mezzo di contrasto.
  3. Sono stati esclusi i pazienti con fonti di sanguinamento non vascolari, gravi comorbidità sistemiche, coagulopatie, infezioni o variazioni vascolari anatomicamente complesse che precludono un accesso sicuro.

2. Preparazione e valutazione preoperatoria

  1. È stato eseguito un esame preoperatorio completo, che comprendeva l'emocromo completo, i test di funzionalità epatica e renale, gli elettroliti, il profilo della coagulazione, l'elettrocardiogramma e la TC addominale con mezzo di contrasto.
  2. L'endoscopia del tratto gastrointestinale inferiore è stata condotta per escludere la recidiva del tumore o l'ulcerazione anastomotica. La colonscopia è stata utilizzata come strumento di prima linea per valutare il sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore e identificare indizi della mucosa suggestivi di fistola vascolare12.
  3. La morfologia, la posizione e la vicinanza dello pseudoaneurisma all'intestino sono state valutate utilizzando l'angiografia TC o la TC con mezzo di contrasto. La TC o la CTA sono state eseguite utilizzando uno scanner con rivelatore a 64 fette o superiore, con una tensione del tubo di 120 kVp, uno spessore della fetta di 5 mm, un passo di 1,2 e una fase con mezzo di contrasto potenziata iniziata dopo un ritardo di 30 s dopo l'iniezione di 80-100 mL di mezzo di contrasto iodato non ionico a 3,0-3,5 mL/s tramite una vena antecubitale. Queste modalità sono state convalidate come strumenti efficaci per il rilevamento SAP e la pianificazione procedurale3.
  4. I pazienti hanno digiunato per almeno 6 ore prima della procedura.
  5. Sono state stabilite due linee endovenose periferiche o un accesso venoso centrale.
  6. La somatostatina per via endovenosa è stata somministrata a 250 μg/h utilizzando una pompa per infusione continua, a partire da 12 ore prima dell'intervento e continuando per 3-5 giorni dopo l'intervento13. Gli antibiotici profilattici per via endovenosa (2 g ogni 12 ore) sono stati somministrati a partire da 24 ore prima della procedura e sono continuati per 5-7 giorni, con aggiustamenti basati sullo stato clinico e sugli indicatori di infezione14.
  7. Da due a quattro unità di globuli rossi concentrati sono state confrontate in base al livello di emoglobina e alla perdita di sangue prevista e sono state rese disponibili nella sala operatoria.
  8. Per i casi ad alto rischio è stata condotta una consultazione multidisciplinare.

3. Procedura interventistica

  1. Il paziente è stato posto in posizione supina.
  2. È stata somministrata l'anestesia locale o generale (seguendo protocolli istituzionalmente approvati) a seconda delle condizioni del paziente15.
  3. I parametri vitali sono stati monitorati continuamente.
  4. L'inguine destro è stato disinfettato e sono stati applicati teli sterili.
  5. L'arteria femorale destra è stata perforata con la tecnica di Seldinger.
  6. È stata introdotta una guaina vascolare 5-F.
  7. Un catetere angiografico 5-F (tipo Cobra o Simmons) è stato avanzato al tronco celiaco per eseguire l'aortografia.
  8. È stato identificato lo pseudoaneurisma nell'arteria splenica.
  9. Un microcatetere 2,4-F è stato fatto avanzare su un microfilo da 0,014 pollici sotto guida fluoroscopica nell'arteria splenica distale e posizionato sul collo dello pseudoaneurisma.
  10. L'angiografia superselettiva è stata eseguita per delineare l'afflusso, il deflusso e il collo della lesione, utilizzando un sistema DSA16. Il frame rate è stato impostato su 2-3 fotogrammi/s. Un mezzo di contrasto iodato non ionico è stato iniettato a 2-4 mL/s attraverso il microcatetere per visualizzare l'architettura vascolare e la morfologia dell'aneurisma.
  11. Da due a quattro microbobine staccabili (2-4 mm di diametro, a base di platino, fibrate o nude, compatibili con microcateteri da 0,018 pollici) sono state dispiegate prossimalmente e distalmente allo pseudoaneurisma fino a quando non è stata confermata la stasi del flusso17.
    NOTA: L'angiografia intermedia ha dimostrato una significativa riduzione o una completa cessazione del flusso arterioso nel sacco pseudoaneurisma, confermando il successo dell'embolizzazione.
  12. È stato iniettato un impasto di spugna di gelatina assorbibile, preparato sospendendo 1 mm3 di particelle di spugna di gelatina sterile (equivalenti a 50 mg/mL) in mezzo di contrasto iodato in un rapporto volume 1:1, ottenendo una concentrazione finale di iniezione di 25 mg/mL.
    NOTA: Questa tecnica è stata utilizzata nei casi con aneurismi a collo largo o comunicazione del colon visibile17. L'imaging fluoroscopico ha confermato il riempimento soddisfacente del sacco aneurisma con liquame di gelatina senza stravaso.
  13. L'angiografia di completamento è stata eseguita per confermare l'esclusione dello pseudoaneurisma. Le immagini angiografiche finali hanno mostrato la completa obliterazione del sacco dello pseudoaneurisma senza riempimento residuo e la perfusione preservata dei rami dell'arteria splenica distale.
  14. Tutti i cateteri sono stati ritirati.
  15. La compressione manuale è stata applicata al sito di puntura arteriosa per non meno di 15 minuti o fino al raggiungimento dell'emostasi completa. Durante i primi 30 minuti dopo la compressione, il sito è stato attentamente monitorato per ematoma, sanguinamento attivo o segni di alterazione della circolazione distale.
  16. Il paziente è stato istruito a mantenere un rigoroso riposo a letto per almeno 8 ore dopo la procedura. L'arto inferiore perforato è stato mantenuto esteso e immobile durante questo periodo. I segni vitali, le pulsazioni distali e il sito di accesso sono stati rivalutati ogni 2 ore durante il periodo di riposo a letto.
  17. Il paziente è stato monitorato per le complicanze del sito di accesso.

4. Gestione postoperatoria e follow-up

  1. Il paziente è stato trasferito in un'unità di terapia intensiva o in un reparto monitorato per l'osservazione.
  2. La somatostatina per via endovenosa è stata mantenuta a 250 μg/h tramite infusione continua per 3-5 giorni.
  3. Sono stati somministrati antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa.
  4. Il paziente è stato mantenuto a zero per os (NPO).
  5. È stata iniziata la decompressione nasogastrica.
  6. La nutrizione parenterale è stata fornita per il supporto metabolico.
  7. La temperatura corporea e la conta dei globuli bianchi sono state monitorate quotidianamente.
  8. I primi segni di infarto splenico o di formazione di ascessi sono stati attentamente monitorati.
  9. I campioni di sangue sono stati prelevati ogni giorno tra le 6:00 e le 8:00 per valutare l'emocromo completo, la proteina C-reattiva, gli enzimi epatici (ALT/AST), la creatinina, il D-dimero, il tempo di protrombina/rapporto internazionale normalizzato e l'amilasi sia nel siero che nel liquido di drenaggio.
  10. Una TAC con mezzo di contrasto è stata eseguita il giorno 7 postoperatorio per valutare l'esclusione dello pseudoaneurisma e la perfusione splenica, seguendo i protocolli di sorveglianza post-embolizzazione pubblicati18,19. L'imaging ha confermato l'assenza di stravaso di mezzo di contrasto o di recidiva di pseudoaneurisma. Non è stata osservata alcuna evidenza di infarto splenico o ischemia.
  11. La colonscopia è stata programmata prima della dimissione per valutare la guarigione della fistola nei pazienti stabili, in linea con le raccomandazioni delle linee guida per la gestione dell'emorragia post-gastrointestinale20. Sono state osservate riepitelizzazione della mucosa e assenza di aperture fistolose, confermando la risoluzione della fistola del colon.
  12. Il follow-up ambulatoriale è stato programmato a 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi dopo l'embolizzazione utilizzando la TC addominale con mezzo di contrasto.

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Risultati

In entrambi i casi, il DSA ha dimostrato chiaramente la posizione, le dimensioni e la morfologia dei SAP. È stato osservato stravaso di contrasto, che ha formato dilatazioni aneurismatiche rotonde o irregolari con opacizzazione del lume del colon adiacente. Entrambi i pazienti sono stati sottoposti a TAE di successo, con conseguente emostasi efficace senza recidiva di sanguinamento gastrointestinale inferiore (Vedi Figura 2 e Figura 3), in linea...

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Discussione

VAPA è una complicanza rara ma potenzialmente pericolosa per la vita dopo un intervento chirurgico per il cancro gastrico26,27. Mentre il sanguinamento gastrointestinale e intra-addominale sono problemi postoperatori comuni familiari alla maggior parte dei chirurghi gastrointestinali, l'incidenza di VAPA, specialmente se complicata dalla formazione di fistole nel colon, rimane estremamente bassa e sottostimata. Rapporti precedent...

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Dichiarazioni

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Ringraziamenti

Gli autori non hanno riconoscimenti.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Microcatetere da 2,4 Fr con microfilo da 0,014 polliciTerumoPX274FAngiografia superselettiva ed embolizzazione
Catetere angiografico da 5 Fr (tipo Cobra o Simmons)Cateterismo Cook MedicalG02170Guaina vascolare da
5 FrTerumoRS+05J10UGuaina di accesso per puntura dell'arteria femorale
Scanner TC a 64 fette o superioreGE HealthcareRevolution EVOImaging preoperatorio e postoperatorio
Particelle di spugna di gelatina assorbibili (1 mm³)Pfizer (Gelfoam)0832-0210-01Embolizzazione del sacco aneurismale
Garza emostatica riassorbibileJohnson & Fornitore verificato - Johnson (Shanghai) Medical Devices Co., Ltd.20153141908sterile, sterilizzata con radiazioni, monouso
B. Braun8713050USomministrazione di somatostatina
Microbobine staccabili (2– 4 mm, a base di platino)Boston ScientificMReye 706-35Embolizzazione dello pseudoaneurisma
Sistema di angiografia a sottrazione digitale (DSA)Siemens HealthineersArtis ZeeVisualizzazione e guida angiografica Cucitrice
endoscopica monouso con cartucce di ricaricaJiangsu B. Braun Sense Medical Devices Co., Ltd.20090021Macchina sterile monouso
elettrocardiogrammaNihon KohdenECG-1250Valutazione preoperatoria della funzione cardiaca
Antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa (2 g ogni 12 h)Pfizer0009-0340-01Prevenzione delle infezioni
Mezzo di contrasto iodato non ionicoGE Healthcare28744-013Imaging CT, CTA e DSA
Imaging PACS a contrasto softwareCarestreamVue PACSVisualizzazione e analisi di immagini CT/DSA
Somatostatina (250 &; g/h)Chengdu Tiantaishan PharmaceuticalH20000335Controllo delle emorragie e infusione pre/postoperatoria
TrocarEthicon Endo-Surgery (Shanghai) Co., Ltd.20152023388Sterile, monouso
Pompa per infusione continua lineare per

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