Articolo metodologico

Metodo di chiusura del foro di ingresso modificato per l'esofagodigiunostomia nella gastrectomia totale totalmente laparoscopica: un metodo sicuro e ripetibile utilizzando una sutura spinata

DOI:

10.3791/68852

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10 ottobre 2025

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1Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Soochow University, 2Department of Urology, Nantong Second People's Hospital, 3Department of General Surgery, Changzhou Second People's Hospital

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

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L'uso clinico della gastrectomia totale totalmente laparoscopica (TLTG) è limitato da elevate complicanze e difficoltà di ricostruzione. Questo articolo presenta un metodo modificato per chiudere il foro di ingresso dell'esofagodigiunostomia in TLTG, che è stato verificato per essere sicuro e riproducibile.

Abstract

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La gastrectomia totale totalmente laparoscopica (TLTG) non è stata finora ampiamente utilizzata a causa del rischio di complicanze postoperatorie e della difficoltà di ricostruire il tratto digestivo. Per affrontare questi problemi, è stata sviluppata una tecnica di esofagodigiunostomia modificata in TLTG. Questa tecnica ha ridotto la necessità di suturatrici lineari utilizzando efficacemente una sutura spinata e ha reso la chiusura del foro di ingresso più rapida e sicura. È stata indicata come tecnica di sutura del foro di ingresso per esofagodigiunostomia modificata. Viene utilizzato un dispositivo di sutura automatico senza nodi realizzato in materiale di sutura spinato. Questa sutura spinata è stata utilizzata per chiudere l'intero spessore dell'apertura comune, rinforzare lo strato sieromuscolare e incorporare il moncone esofageo, fungendo da metodo modificato per chiudere il foro di ingresso dell'esofagodigiunostomia in TLTG. Retrospettivamente, i dati, inclusi i risultati chirurgici e gli esiti postoperatori, sono stati raccolti da 38 pazienti sottoposti a TLTG presso il First Affiliated Hospital della Soochow University tra gennaio 2017 e dicembre 2024. Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti con successo. Il tempo medio dell'operazione è stato di 221,03 minuti (intervallo 170-360 minuti), il tempo medio di sutura per la chiusura del foro di ingresso dell'esofagodigiunostomia è stato di 13,15 minuti (intervallo 9,25-19,22 minuti) e la perdita di sangue media stimata è stata di 96,05 ml (intervallo 50-300 ml). I pazienti hanno tollerato una dieta liquida per 4,50 giorni (±1,87 giorni) dopo l'intervento chirurgico e la degenza ospedaliera totale media è stata di 12,54 giorni (intervallo 10-59 giorni). Complessivamente, 6 pazienti sono stati sottoposti a trasfusioni di sangue postoperatorie. Non si sono verificate complicanze anastomotiche o chirurgiche e solo 1 paziente ha sviluppato polmonite dopo l'intervento chirurgico. In conclusione, questo metodo di sovrapposizione modificato in TLTG fornisce risultati chirurgici soddisfacenti e supera diverse difficoltà tecniche, il che è incoraggiante e vale la pena ampliarlo. Ciò indica che il metodo modificato per chiudere il foro di ingresso dell'esofagodigiunostomia (E-J) nella TLTG è una tecnica sicura e riproducibile.

Introduzione

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Il cancro gastrico è uno dei tumori maligni più diffusi al mondo ed è più comune nei paesi dell'Asia orientale, come la Cina eil Giappone. La tecnologia e le apparecchiature laparoscopiche si sono enormemente sviluppate dopo la segnalazione della gastrectomia distale assistita da laparoscopia (LADG) nel 1994. La sicurezza e la fattibilità della chirurgia laparoscopica sono state confermate durante la pratica continua 2,3,4,5,6. Negli ultimi anni, la gastrectomia distale laparoscopica totale (TLDG) è stata ampiamente utilizzata nel trattamento del carcinoma gastrico distale e la gastrectomia totale totalmente laparoscopica (TLTG) è diventata sempre più popolare nel trattamento del carcinoma gastrico prossimale e del carcinoma della congiunzione gastroesofagea. Tuttavia, data la difficoltà della ricostruzione del tratto gastrointestinale e l'insorgenza di complicanze postoperatorie, i requisiti operativi per questa procedura sono aumentati di conseguenza per i chirurghi 6,7. In generale, la ricostruzione del tratto gastrointestinale dopo TLTG, prevede il completamento dell'esofagodigiunostomia, che può essere eseguita in tre modi, la sutura a mano, l'uso di suturatrici circolari e l'uso di suturatrici lineari. Attualmente, questa procedura viene più comunemente eseguita utilizzando una cucitrice lineare, seguita dalla chiusura del foro di ingresso della cucitrice 8,9. Dopo che l'anastomosi da lato a lato è stata completata, ci sono due modi per chiudere il foro di ingresso: utilizzando una cucitrice lineare o cucendo a mano10. Dal 2017 utilizziamo una sutura spinata per chiudere il foro di ingresso della suturatrice, che può facilitare le suture laparoscopiche durante la chirurgia laparoscopica11. Durante questo periodo, è stato riportato anche l'uso di suturatrici lineari e suture spinate per TLTG con diversi metodi di sutura12,13.

Il dispositivo di sutura automatica senza nodi Stratafi-Spiral PGA-PCL (SXMD1B405) è realizzato in materiale di sutura spinato; Un'estremità è collegata con un ago chirurgico e l'altra estremità è un anello. Poiché la cintura è capovolta, il tessuto può essere chiuso senza annodamenti. SXMD1B405 è una sutura sintetica sterile riassorbibile a filamento singolo costituita da un copolimero di glicolide ed e-caprolattone. La resistenza alla trazione della struttura spinato su SXMD1B405 è inferiore a quella del materiale di sutura delle stesse dimensioni senza struttura spinata. Tuttavia, l'effettiva resistenza alla trazione del materiale di sutura spinato privo di struttura è ridotta dopo l'annodatura. Di conseguenza, la forza del SXMD1B405 è paragonabile a quella delle suture senza nodi che soddisfano i requisiti della Farmacopea degli Stati Uniti (USP). Studi in vivo dimostrano che la resistenza alla trazione di SXMD1B405 7 giorni dopo l'impianto è il 62% della sua resistenza originale e la resistenza alla trazione 14 giorni dopo l'impianto è circa il 27% della sua resistenza originale. Gli studi hanno scoperto che il copolimero non ha antigenicità e pirogenicità e che durante l'assorbimento si verifica solo una leggera reazione tissutale. SXMD1B405 viene generalmente assorbito tra 90 e 120 giorni dopo l'impianto.

Le suture spinate, le cui due estremità sono costituite da un ago e un anello, sono fili spinati riassorbibili. Le punte e l'anello rendono la cucitura più facile e veloce perché non sono necessari nodi chirurgici, il che riduce notevolmente la difficoltà della sutura laparoscopica, accorcia i tempi operatori e migliora l'efficienza operativa.

Attualmente, la TLTG rimane una procedura impegnativa nella gestione chirurgica del cancro gastrico, principalmente a causa della complessità del completamento della ricostruzione del tratto gastrointestinale 2,14,15. In questo studio, introduciamo un metodo modificato per completare l'anastomosi intracorporea utilizzando una suturatrice lineare e una sutura spinata e consideriamo il suo impatto sulla chirurgia e sulle complicanze postoperatorie. Nel nostro studio, questo metodo si è dimostrato particolarmente applicabile ai pazienti con spazio operatorio limitato all'apertura comune dell'esofagodigiuno. Allo stesso modo, è adatto per i chirurghi che sono abituati alla posizione eretta sul lato sinistro ed esperti nella sutura laparoscopica. Nel frattempo, sono state identificate diverse potenziali limitazioni: l'eccessiva sutura dei tessuti esofagodigiuniali, in particolare del digiuno, dovrebbe essere evitata a causa del rischio di potenziale stenosi. Inoltre, a causa della lunghezza fissa della sutura spinata, questo metodo non è adatto a pazienti con tessuti esofagei o digiunali relativamente spessi. Speriamo che possa essere un modo sicuro e pratico per completare l'esofagodigiunostomia e che il TLTG possa essere più ampiamente accettato come metodo chirurgico comune per la chirurgia del cancro gastrico.

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Protocollo

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Questo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale dell'ospedale. Il Comitato Etico Indipendente del Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Soochow (2025748) ha approvato lo studio, che è stato condotto in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki. Tutti i pazienti o i loro familiari sono stati pienamente informati prima dell'intervento e hanno firmato il modulo di consenso informato.

1. Selezione dei pazienti e raccolta dei dati clinici

  1. Criteri di inclusione ed esclusione
    1. Criteri di inclusione: Includi i pazienti che soddisfano i seguenti criteri:
      1. Pazienti di età compresa tra i 18 e gli 80 anni.
      2. Pazienti che hanno una diagnosi preoperatoria di adenocarcinoma di Siewert di tipo II-III della giunzione esofagogastrica confermata dall'endoscopia digestiva e dall'esame istopatologico.
      3. Pazienti classificati come American Society of Anesthesiologists (ASA) con stato fisico I-III.
      4. Pazienti sottoposti a gastrectomia totale radicale assistita da laparoscopia totale.
      5. Pazienti sottoposti ad anastomosi esofagodigiunale eseguita con la tecnica della sovrapposizione.
      6. Pazienti che hanno a disposizione dati clinici completi.
    2. Criteri di esclusione: Escludere i pazienti con i seguenti criteri:
      1. Pazienti che hanno una diagnosi preoperatoria di carcinoma di Siewert di tipo I della giunzione esofagogastrica confermata dall'endoscopia digestiva e dall'esame istopatologico.
      2. Pazienti che hanno una storia di radioterapia o chemioterapia preoperatoria.
      3. Pazienti che hanno risultati patologici congelati intraoperatori positivi dei margini di resezione esofagea, che richiedono un intervento chirurgico toracoaddominale combinato.
      4. Pazienti che hanno una storia di chirurgia addominale che rende inappropriata la chirurgia laparoscopica.
        NOTA: Sono stati raccolti i dati di 38 pazienti (25 uomini e 13 donne) sottoposti a dissezione linfonodale TLTG + D2 presso il primo ospedale affiliato dell'Università di Soochow tra gennaio 2017 e dicembre 2024. La diagnosi di carcinoma gastrico in tutti i pazienti è stata confermata tramite esami patologici o ausiliari e tutti gli interventi chirurgici dei pazienti, compresa la resezione gastrica e la dissezione linfonodale, sono stati eseguiti secondo le linee guida del trattamento per ottenere la resezione R0.
  2. Raccolta dati: registrare i seguenti dati per tutti i pazienti idonei: sesso, età, BMI, dati patologici, risultati chirurgici (tempo dell'operazione, perdita di sangue stimata, invasione vascolare e invasione neurale) ed esiti postoperatori (tempo postoperatorio per la prima flatulenza, defecazione e dieta liquida; durata del ricovero; stato delle trasfusioni di sangue; perdita anastomotica; stenosi anastomotica e altre complicanze).

2. Operazione chirurgica

  1. Preparazione preoperatoria
    1. Assicurarsi che i pazienti siano sottoposti a esami del sangue, tra cui un emocromo completo, biochimica del sangue, test di funzionalità della coagulazione, determinazione del gruppo sanguigno e test di compatibilità delle trasfusioni di sangue, nonché esami di imaging come gastroscopia e/o tomografia computerizzata (TC) dell'addome.
    2. Istruire tutti i pazienti a rimanere Nil Per Os (NPO) per 8 ore (cibo solido) e 4 ore (liquidi chiari) prima dell'intervento chirurgico.
    3. Indurre l'anestesia generale ed eseguire l'intubazione tracheale secondo i protocolli approvati istituzionalmente.
    4. Disinfettare il campo chirurgico con uno scrub antisettico a base di iodio allo 0,5% (500 ml) in tre passaggi sequenziali dall'incisione verso l'esterno, quindi applicare teli di asciugamano sterili per esporre il sito chirurgico.
  2. Procedure operative generali
    NOTA: Le procedure includevano la gastrectomia, la linfoadenectomia, l'estrazione del campione e l'anastomosi digiunale laterale.
    1. Posizionare i pazienti in posizione supina con le gambe abdotte dopo l'intubazione endotracheale e l'induzione dell'anestesia generale.
    2. Posizionare l'operatore sul lato sinistro del paziente, assegnare un assistente al lato controlaterale e posizionare il secondo assistente tra le gambe del paziente.
      NOTA: Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti da un'unica équipe chirurgica composta da un operatore e due assistenti.
    3. Stabilire il pneumoperitoneo a 10-15 mm Hg, quindi inserire 5 trocar percutanei (B12LT, B5LT) secondo il layout standardizzato del trocar addominale.
    4. Eseguire la gastrectomia totale laparoscopica con dissezione linfonodale D2 in tutti i pazienti per ottenere la resezione R0.
    5. Praticare un'incisione addominale di 5-7 cm per estrarre il campione dopo la gastrectomia e la linfoadenectomia. Inviare immediatamente il campione gastrico per l'esame patologico intraoperatorio per confermare i margini di resezione negativi.
    6. Sezionare il digiuno di 20 cm distalmente al legamento di Treitz utilizzando una suturatrice lineare.
    7. Creare un'anastomosi digiunale da un lato all'altro di 40 cm distalmente al moncone digiunale con una suturatrice lineare da 60 mm (vedere la Tabella dei materiali) con una fresa lineare endoscopica motorizzata più articolata. Chiudere il mesentere digiunale con suture intrecciate di seta non assorbibili (4-0) per prevenire l'ernia interna.
    8. Mobilizzare il mesentere ed eseguire una piccola enterotomia sul digiuno distale in preparazione all'esofagodigiunostomia.
      NOTA: Eseguire tutte le procedure (passaggi 2.2.5-2.2.8) in condizioni di laparotomia aperta, quindi ristabilire il pneumoperitoneo utilizzando guanti di gomma (vedere la Tabella dei materiali).
  3. Procedure di ricostruzione: eseguire l'anastomosi intracorporea seguita dalla ricostruzione del pneumoperitoneo (da Figura 1 a Figura 7).
    1. Praticare due incisioni: praticare un'incisione sulla parete intestinale a 6 cm distale dal moncone digiunale distale, quindi sollevare il digiuno. Creare una seconda incisione nell'angolo sinistro del moncone esofageo per allineare entrambe le aperture all'incirca allo stesso livello orizzontale.
    2. Posizionare una suturatrice: Introdurre una suturatrice lineare da 60 mm con una taglierina lineare endoscopica motorizzata più articolata nella cavità addominale attraverso il canale del trocar sinistro. Inserire una forchetta della cucitrice prossimalmente attraverso l'apertura digiunale e l'altra attraverso l'incisione esofagea. Regolare la suturatrice a una lunghezza anastomotica (circa 5 cm), clamp per 15 s e sparare per completare l'anastomosi da un lato all'altro (Figura 1).
    3. Formare un ingresso anastomotico: dividere la parete comune tra l'esofago e il digiuno utilizzando la suturatrice. Rimuovere la suturatrice ed esporre completamente il sito dell'anastomosi per visualizzare i margini di resezione (Figura 2).
    4. Eseguire una sutura con una sutura spinata: utilizzando una sutura spinata, eseguire una sutura continua a tutto spessore dalla parete anteriore a quella posteriore dell'apertura comune, partendo dal moncone esofageo ed estendendosi fino al digiuno (10-15 punti di sutura). Assicurarsi che la distanza tra i punti sia mantenuta a 0,3-0,5 cm, con una profondità di sutura che raggiunga l'intero strato (evitando la penetrazione nello strato muscolare). Quando si tira la sutura, la pratica standard dovrebbe garantire l'assenza di sbiancamento dei tessuti o tensioni significative. Fissare il nodo iniziale utilizzando l'anello all'estremità della sutura spinata; i nodi successivi non sono necessari (Figura 3).
    5. Rinforzare con la stessa sutura spinata: senza cambiare la sutura per completare la sutura a tutto spessore, eseguire una sutura di rinforzo dello strato sieromuscolare nella direzione opposta (dal digiuno all'esofago) per seppellire l'apertura comune (Figura 4).
    6. Seppellire il moncone: suturare lo strato sieromuscolare sopra il moncone esofageo per seppellirlo completamente (Figura 5).
    7. Aggiungere un'ulteriore sutura: aggiungere una sutura a cordino attorno all'anastomosi per fissare la sutura spinata e prevenire lo scivolamento (Figura 6).
    8. Controllare e posizionare i tubi di drenaggio: Verificare l'integrità dell'anastomosi, assicurandosi che non ci siano tensioni. L'aspetto dell'anastomosi dovrebbe mostrare una buona circolazione sanguigna, nessun prolasso della mucosa e nessun sanguinamento attivo. Chiudere tutti i siti del trocar e posizionare due tubi di drenaggio (vedi Tabella dei materiali) adiacenti all'anastomosi (Figura 7).
    9. Processare i campioni: immergere i campioni di tessuto resecato durante l'intervento chirurgico in una soluzione di formalina tamponata neutra al 10% dopo che i membri della famiglia li hanno esaminati per la conferma, quindi inviarli al reparto di patologia per l'esame.
    10. Gestire i rifiuti sanitari: imballare in modo uniforme gli altri rifiuti sanitari generati durante l'intervento chirurgico, quindi trasportarli in luoghi designati per lo smaltimento.

3. Gestione postoperatoria

NOTA: Assicurarsi che tutti i pazienti siano sottoposti a un intervento chirurgico di successo e siano trasferiti in sicurezza nel reparto generale per il trattamento successivo.

  1. Somministrare supporto nutrizionale parenterale ai pazienti fino a quando non possono tollerare una dieta liquida.
  2. Iniziare una dieta semiliquida dopo che i pazienti hanno tollerato una dieta liquida per tre giorni consecutivi senza complicazioni.
  3. Dimettere i pazienti una volta che possono tollerare una dieta semiliquida regolare. In caso di complicanze postoperatorie, prolungare la degenza ospedaliera e fornire un trattamento sintomatico come indicato.
  4. Consigliare ai pazienti di sottoporsi a gastroscopia di routine entro un anno dall'intervento (Figura 8).
  5. Registrare rispettivamente il momento della prima flatulenza postoperatoria e il momento della prima assunzione postoperatoria di dieta liquida. Il giorno 7 postoperatorio, eseguire l'imaging con mezzo di contrasto con iodio del tratto gastrointestinale superiore (Ioversol a base di iodio al 32%, 50 ml: 33,9 g) per tutti i pazienti per valutare il recupero dell'anastomosi postoperatoria.

4. Analisi statistica

  1. Analizza tutti i dati utilizzando SPSS 22.0 e GraphPad Prism 8. Per i dati di misura che seguono una distribuzione normale, presenti come media ± deviazione standard (X ± SD); per i dati distribuiti in modo non normale, riportare come mediana (intervallo) [M (intervallo)]; e per i dati categorici, esprimere come frequenza (percentuale) [n (%)].

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Risultati

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Analisi statistica: dati sulle caratteristiche cliniche
Questo studio ha incluso 38 pazienti (25 uomini e 13 donne) sottoposti a trattamento con la nostra nuova tecnica chirurgica. L'età media dei pazienti era di 64,18 anni (± 8,98 anni) e il BMI mediano era di 22,27 kg/m2 (± 2,51 kg/m2). I risultati patologici postoperatori hanno mostrato che solo 2 pazienti avevano uno stadio T di T 1-2, mentre i restanti 36 pazienti erano in uno stadio T di T 3-4, allo stesso modo, lo stadio N...

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Discussione

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La sicurezza e i benefici a breve termine della gastrectomia laparoscopica (LG) rispetto alla chirurgia a cielo aperto sono stati dimostrati in studi precedenti18. L'applicazione della laparoscopia nel trattamento del cancro gastrico è stata estremamente ampia e sono stati gradualmente sviluppati molti metodi chirurgici diversi, a seconda delle diverse sedi in cui si verifica il cancro gastrico. La maggior parte degli studi sulla LG si è concentrata sulla gastrect...

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Dichiarazioni

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Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

Ringraziamenti

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Questo studio è stato condotto in linea con i principi della Dichiarazione di Helsinki.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Trocar laparoscopico monousoETHICONB12LT, B5LT
Tubi di drenaggioSuzhou Jingle Polymer Medical Apparatus Co., LtdF28
Gancio per elettrocauterizzazioneFornitore verificato - Zhejiang Shuyou Instrument, Ltd.SY-IIIa-1tensione: 220V
Scrub Antisettico a base di iodioShanghai Likang Disinfettante Hi-Tech Co., Ltd500ml
Ioversol a base di iodioJiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd.50 ml: 33,9 g
Cucitrice lineareETHICONGST60B
Taglierina lineare endoscopica articolata Powered PlusETHICONPSEE60A
Guanti di gommaAnsellIMPUGNATURA MEDIA
Suture intrecciate in seta non assorbibiliETHICON4-0 SA84G
Dispositivo di controllo tissutale senza nodi Stratafi-Spiral PGA-PCLETHICONSXMD1B405
Dissettore ad ultrasuoniETHICONHARHD36
Sistema Laparoscopico 3DKARL STORZTC200

Riferimenti

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