Diagnosi e gestione del carcinoma neuroendocrino del bulbo duodenale con metastasi epatiche: rapporto di caso e revisione della letteratura

Sommario

Questo caso descrive un raro carcinoma neuroendocrino a bulbo duodenale con metastasi epatiche, mettendone in evidenza la natura aggressiva, le difficoltà diagnostiche e la scarsa risposta alla chemioterapia standard.

Abstract

Il carcinoma neuroendocrino a bulbo duodenale (NEC), un sottotipo di neoplasie neuroendocrine (NEN), è una malignità rara e di alto grado che spesso si presenta in uno stadio avanzato. Riportiamo un uomo di 40 anni con dolore epigastrico e melena che ha seguito un protocollo diagnostico e terapeutico graduale. L'endoscopia gastrointestinale superiore ha identificato una lesione ulcerosa di 3,5 × 3,0 cm nel bulbo duodenale, dalla quale sono state prelevate più biopsie profonde per minimizzare il rischio di classificazione errate, sottolineando un punto educativo essenziale per la pratica clinica. L'esame istopatologico ha mostrato una NEC poco differenziata con tromboni tumorali intravascolari, e la colorazione immunoistochimica ha confermato la differenziazione neuroendocrina (CgA, Sinaptofisina, CD56, CK7) con un indice Ki-67 di circa il 70%. La tomografia computerizzata (TC) con contrasto ha rivelato metastasi epatiche e linfonali sincrone, stabilendo una malattia avanzata. Dopo una valutazione multidisciplinare, il paziente ha ricevuto chemioterapia sistemica con etoposide e cisplatino, somministrata in quattro cicli sotto monitoraggio di routine dei parametri ematologici ed epatici. Nonostante il trattamento, la TAC ripetuta ha mostrato lesioni epatiche progressive, culminanti in insufficienza epatica e morte. Questo protocollo non solo evidenzia il flusso di lavoro diagnostico riproducibile – biopsia endoscopica, profilazione immunoistochimica e imaging trasversale – ma svolge anche un ruolo educativo nel ricordare ai clinici le insidie diagnostiche insite nel campionamento superficiale e la necessità di biopsie profonde per una classificazione accurata. Il caso illustra sia i passaggi metodologici necessari per una classificazione accurata della NEC duodenale sia le limitazioni delle strategie terapeutiche attuali. Il nostro rapporto contribuisce ai pochi dati sulla NEC del bulbo duodenale e sottolinea l'importanza del riconoscimento precoce, delle procedure diagnostiche sistematiche e della gestione multidisciplinare per guidare le pratiche future.

Introduzione

Le neoplasie neuroendocrine (NEN) sono un gruppo eterogeneo di tumori che nascono da cellule neuroendocrine disperse in tutto il corpo, principalmente nel tratto gastrointestinale, nel pancreas e nei^{polmoni 1}. Questi tumori hanno origine dalle cellule di assorbimento e decarbossilazione dei precursori aminatrici (APUD), che possiedono sia caratteristiche neurali che endocrine, e sono in grado di secrerere peptidi e ammine biologicamente^{attivi 2}. All'interno di questo spettro, i NEN sono classificati in tumori neuroendocrini ben differenziati (NET) e neurocarcinomi neuroendocrini poco differenziati (NEC), questi ultimi rappresentano il sottotipo aggressivo di alto grado, mentre questi ultimi mostrano un comportamento biologico aggressivo, un alto indice proliferativo e una prognosi clinica^{scadente 3}.

Tra i NEN gastrointestinali, i NEC a bulbo duodenale sono estremamente rari. La maggior parte delle NEN duodenali sono NET ben differenziate, e le serie epidemiologiche indicano che oltre il 70-80% delle NET duodenali si verificano nella regione ampullare, mentre le lesioni originate nel bulbo duodenale costituiscono solo una piccola^{minoranza 3}. Le NEC localizzate nel bulbo duodenale - un segmento anatomico più prossimale - sono raramente riportate in letteratura, rendendole un soggetto di notevole interesse^{clinico 4}. Questi tumori sono tipicamente scoperti in uno stadio avanzato, spesso presentandosi con metastasi epatiche o linfonodi al momento della^{diagnosi 2}. Di conseguenza, la prognosi per i pazienti con D-NEC, in particolare quelli provenienti dal bulbo, rimane scarsa e le strategie terapeutiche efficaci sono limitate.

L'incidenza dei NEN è aumentata significativamente negli ultimi decenni, probabilmente grazie ai miglioramenti nelle tecniche diagnostiche come endoscopia, modalità di imaging e immunoistochimica. Secondo i dati del programma Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), l'incidenza dei NEN è aumentata di oltre sei volte, raggiungendo circa 7 casi ogni 100.000^{anni-persona 5}. Tuttavia, all'interno di questo sottoinsieme in crescita, le NEC rappresentano solo circa il 20% di tutte le NEN, e tra queste, le NEC primarie a bulbo duodenale rimangono un'entità clinica estremamente rara.

Da un punto di vista istopatologico, i NEC, in quanto NEN poco differenziati, sono caratterizzati da un'elevata attività mitotica e un indice di proliferazione elevato di Ki-67, tipicamente superiore al ^20%4,5. Marcatori immunoistochimici come cromogranina A (CgA), sinaptofisina (Syn) e CD56 sono comunemente positivi, confermandone la loro origine^{neuroendocrina 3,6}. Tuttavia, a causa del loro corso clinico aggressivo, i pazienti spesso presentano sintomi gastrointestinali vaghi e aspecifici come dolore addominale, melena, nausea o persino segni di sanguinamento gastrointestinale, che spesso ritardano la diagnosi. La diagnosi endoscopica richiede un adeguato campionamento tissutale. Rispetto alle biopsie superficiali, che spesso trascurano componenti sottomucose e possono causare una classificazione errata come adenocarcinoma, le biopsie profonde migliorano significativamente la resa diagnostica e permettono un'analisi immunoistochimica^{affidabile 7}. Per la stadiazione, la tomografia computerizzata (TC) con contrasto rimane ampiamente disponibile ed è altamente efficace nel rilevare le metastasi epatiche, mentre l'imaging a risonanza magnetica (RM) offre una risoluzione dei tessuti molli superiore e una maggiore sensibilità per le lesioni epatiche, in particolare quelle più piccole di 1 cm ^8,9.

La diagnosi della NEC a bulbo duodenale presenta molteplici sfide. L'esame endoscopico può rivelare lesioni ulcerose o simili a massa, ma i risultati sono spesso^{aspecifici 4}. Le biopsie superficiali sono soggette a errori di campionamento, e la colorazione di routine di ematossilina ed eosina può classificare erroneamente il tumore come adenocarcinoma poco differenziato. Pertanto, l'analisi immunoistochimica è cruciale per una diagnosi e una sottotipizzazione accurate. Gli studi di imaging come la tomografia computerizzata (TC) con contrasto e l'imaging a risonanza magnetica (MRI) sono essenziali per la stadiazione e per identificare la diffusione metastatica, in particolare verso il fegato e i linfonodi^{regionali 2,5}. Nonostante i progressi diagnostici, attualmente non esiste un protocollo terapeutico standardizzato per le NEC duodenali, e i tassi di risposta riportati alla chemioterapia a base di platino restano^{insoddisfacenti} 10,11,12. Per ottimizzare la riproducibilità nella pratica clinica, si raccomanda un pannello immunoistochimico minimo (CgA, Syn, CD56 e Ki-67), integrato da citocheratine per la diagnosi differenziale. Una sequenza di imaging tipica include la TAC addominale come modalità iniziale, seguita da risonanza magnetica per una valutazione epatica dettagliata e, quando disponibile, imaging funzionale come 68Ga-DOTATATE PET/CT. Le limitazioni note includono la frequente difficoltà di distinguere le NEC dai carcinomi adenoneuroendocrini misti e la mancanza di biomarcatori predittivi per guidare la terapia.

Dato il numero limitato di casi e l'assenza di studi clinici su larga scala, attualmente non esiste un protocollo terapeutico standardizzato per i D-NEC. Le strategie di gestione sono spesso estrapolate dalle linee guida terapeutiche per il carcinoma polmonare a piccole cellule grazie alle caratteristiche istologiche condivise. I regimi chemioterapici come l'etoposido combinato con cisplatino (EP) sono comunemente impiegati in contesti avanzati o metastatici. Tuttavia, il tasso di risposta complessivo rimane insoddisfacente e la sopravvivenza a lungo termine è rara. La resezione chirurgica può essere curativa per la malattia localizzata, ma la maggior parte dei pazienti non è idonea a causa della metastasi diffusa al momento della diagnosi. Inoltre, il potenziale di sottotipi istologici misti — come i carcinomi adenoneuroendocrini — complica le decisioni terapeutiche e la valutazione prognostica.

La rarità e il comportamento aggressivo delle NEC a bulbo duodenale sottolineano l'importanza di una maggiore consapevolezza clinica e di una documentazione più solida dei singoli casi⁴. Ogni caso segnalato contribuisce con dati preziosi alla comprensione della storia naturale, delle insidie diagnostiche e della risposta terapeutica di questa malattia. In particolare, bisogna prestare attenzione al profiling immunoistochimico, alle caratteristiche radiologiche, ai regimi terapeutici e agli esiti di follow-up per stabilire una base di conoscenza più completa.

In questo rapporto, presentiamo il caso di un uomo di 40 anni con carcinoma neuroendocrino del bulbo duodenale poco differenziato, accompagnato da metastasi sincrone di fegato e linfonodi. Il paziente inizialmente presentava sintomi gastrointestinali aspecifici, tra cui dolore epigastrico e melena, e fu infine diagnosticato tramite biopsia endoscopica e confermato tramite immunoistochimica. Nonostante abbia ricevuto quattro cicli di chemioterapia sistemica con etoposide e cisplatino, la condizione del paziente è rapidamente peggiorata, culminando in insufficienza epatica e morte in breve tempo. Questo tragico esito illustra la natura altamente maligna dei NEC a bulbo duodenale, un raro sottotipo di NEN, e le limitazioni delle attuali opzioni di trattamento.

L'obiettivo di questo rapporto di caso è triplice. Innanzitutto, miriamo a migliorare il riconoscimento di questa rara malattia documentandone il decorso clinico, il processo diagnostico e la risposta al trattamento. In secondo luogo, intendiamo evidenziare le sfide associate alla diagnosi e gestione accurata delle NEC a bulbo duodenale, in particolare nel contesto di malattie avanzate. Infine, esaminiamo la letteratura attuale per fornire un quadro contestuale a questo caso e discutiamo strategie diagnostiche e terapeutiche emergenti che potrebbero offrire speranza ai pazienti futuri.

Attraverso questa analisi completa, speriamo di sensibilizzare i clinici sui primi segni dei D-NEC, sostenere l'uso di approcci diagnostici multimodali — inclusi immunoistochimica e imaging trasversale — e sottolineare l'urgente necessità di studi clinici per stabilire protocolli terapeutici efficaci e basati su evidenze. Man mano che la nostra comprensione delle caratteristiche molecolari e cliniche dei carcinomi neuroendocrini evolve, evolverà anche la nostra capacità di offrire ai pazienti cure più personalizzate ed efficaci.

PRESENTAZIONE DEL CASO:
Un uomo di 40 anni è stato ricoverato nell'aprile 2023 con lamentele di dolore epigastrico intermittente durato 2 mesi e melena comparsa una settimana prima del ricovero. Il dolore si manifestava senza fattori scatenanti evidenti, peggiorava di notte e si alleviava dopo aver mangiato cibo. Il paziente ha negato sintomi di reflusso acido, bruciore di stomaco, nausea, vomito, ittero, perdita di peso o alterazioni delle abitudini intestinali. Un mese prima del ricovero, una gastroscopia in un ospedale locale ha rivelato un'ulcera di 1,5 cm nel bulbo duodenale, ma non è stata eseguita alcuna biopsia e non era disponibile alcun referto formale. Il paziente è risultato positivo a Helicobacter pylori tramite un test del respiro a ¹⁴C-urea e ha ricevuto terapia di eradicazione insieme a inibitori della pompa protonica. Tuttavia, i suoi sintomi persisterono. Il paziente non aveva malattie mediche significative in passato. Il paziente non fumava, consumava alcolici occasionalmente e lavorava in ufficio. La storia familiare non era contributiva, senza una storia nota di neoplasie gastrointestinali o disturbi neuroendocrini. Durante l'esame fisico, il paziente era vigile e emodinamicamente stabile. Le sue congiuntive non erano anemiche, le sclere non itteriche e i linfonodi superficiali non erano palpabili. L'esame addominale ha rivelato un addome morbido e non sensibile, senza masse palpabili né organomegalia. Gli studi di laboratorio, inclusi un emogramma completo, test della funzionalità epatica e renale e i marcatori tumorali (alfa-fetoproteina [AFP], antigene carcinoembrionale [CEA] e antigene dei carboidrati 19-9 [CA19-9]), erano entro limiti normali. L'imaging trasversale con tomografia computerizzata addominale con contrasto ha rivelato molteplici noduli ipodensi nel fegato (i più grandi di circa 1,9 cm di diametro), suggerenti di metastasi, insieme a masse di tessuto molle irregolari che coinvolgono il bulbo duodenale e la testa pancreasica, e linfonodi peripancreatici ingrossati. Ulteriori valutazioni con endoscopia gastrointestinale superiore hanno mostrato una lesione ulcerosa di 3,5 cm × 3,0 cm con essudato bianco e margini edemati rialzati nella parete posteriore del bulbo duodenale. La lesione ha mostrato sanguinamento da contatto. Sono stati raccolti tre esemplari per biopsie. Lo stato di performance base del paziente secondo l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) era 1, indicando che era ambulatorio e capace di lavori leggeri, con restrizioni minime sulle attività quotidiane.

Diagnosi, valutazione e piano:
Al paziente è stato diagnosticato un carcinoma neuroendocrino (NEC) del bulbo duodenale poco differenziato con metastasi epatiche e linfonate.

Al momento del ricovero, il paziente ha subito esami di laboratorio e studi di imaging completi. Gli esami del sangue di base non hanno rilevato anomalie significative nella funzione epatica, renale, elettroliti o profilo coagulante. I marcatori tumorali, inclusi AFP, CEA e CA19-9, erano entro intervalli normali, offrendo un'utilità diagnostica limitata. A causa dei sintomi persistenti e della storia di ulcera duodenale, è stata eseguita una TAC addominale con contrasto e ha rivelato molteplici lesioni ipodense nel fegato con margini sfocati, la più grande misura circa 1,9 cm, compatibile con depositi metastatici. Inoltre, sono state presenti masse di tessuto molle irregolari e poco definite che coinvolgevano l'antro gastrico, il bulbo duodenale e la testa pancreatica, con linfoadenopatia regionale associata. Questi risultati hanno stimolato ulteriori valutazioni endoscopici. L'endoscopia superiore ha rivelato una grande lesione ulcerosa (3,5 × 3,0 cm) nella parete posteriore del bulbo duodenale. La lesione presentava un'area necrotica centrale con un spesso rivestimento bianco e bordi rialzati, iperemici. È stato osservato sanguinamento da contatto. Sono stati prelevati più campioni di biopsia dalla massa ulcerata. L'esame istopatologico ha mostrato cellule tumorali poco differenziate disposte in nidi e lenzuole, con una notevole atipia nucleare e un'elevata attività mitotica. La colorazione immunoistochimica è risultata diffusamente positiva per cromogranina A (CgA), sinaptofisina (Syn), CD56 e marcatori della citocheratina (CK7, CKpan), confermando la differenziazione neuroendocrina. L'indice di proliferazione del Ki-67 era di circa il 70%, indicando un NEC ad alto grado poco^{differenziato 11,12}. Sono state inoltre osservate invasioni vascolari e formazione di trombo tumorali. Queste caratteristiche istologiche confermarono la diagnosi di carcinoma neuroendocrino poco differenziato del bulbo duodenale. Data la presenza radiologica di metastasi epatiche e nodali, la malattia è stata classificata come avanzata e non resecabile al momento della presentazione. Le diagnosi differenziali inizialmente considerate includevano adenocarcinoma poco differenziato, linfoma e tumore stromale gastrointestinale (GIST); tuttavia, questi sono stati esclusi sulla base di riscontri immunoistochimici e morfologia tumorale.

Considerando la natura ad alto grado del tumore e la presenza di malattia metastatica, non è stata indicata la resezione chirurgica. Il comitato multidisciplinare per tumori ha raccomandato di avviare la chemioterapia sistemica. È stato selezionato un regime standard composto da etoposide e cisplatino (EP), in conformità con i protocolli terapeutici esistenti per le NEC extrapolmonari e tramite estrapolazione da strategie di gestione del cancro polmonare a piccole cellule. Il paziente ha sottoposto a quattro cicli di chemioterapia EP, con un attento monitoraggio della tossicità ematologica e della funzione epatica. Nonostante il trattamento, le immagini di follow-up hanno mostrato una progressione delle metastasi epatiche con aumento del carico tumorale. La funzione epatica si deteriorò progressivamente e il paziente sviluppò insufficienza epatica. A causa della scarsa risposta alla chemioterapia di prima linea e del rapido declino clinico, sono state considerate opzioni di trattamento di seconda linea ma alla fine ritenute inadatte alla luce del deterioramento delle prestazioni e della disfunzione epatica del paziente. Dopo discussioni con il paziente e la sua famiglia, è stata presa la decisione di proseguire le cure palliative. Il paziente è stato dimesso a casa per una gestione di supporto ed è deceduto circa un mese dopo. Questo caso evidenzia la natura aggressiva e la cattiva prognosi dei NEC a bulbo duodenale, anche con l'inizio precoce della chemioterapia. La rapida progressione della malattia sottolinea la necessità di nuovi approcci terapeutici e sottolinea l'importanza di un riconoscimento precoce e di una classificazione istopatologica accurata nella gestione delle neoplasie neuroendocrine del tratto gastrointestinale.

Protocollo

Questo protocollo è stato condotto in conformità con i principi etici delineati nella Dichiarazione di Helsinki. L'approvazione etica è stata ottenuta dal Comitato Etico dell'Ospedale Provinciale di Medicina Tradizionale Cinese dell'Hebei. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente prima delle procedure diagnostiche e terapeutiche. Tutte le procedure facevano parte dell'assistenza clinica di routine e non è stato eseguito alcun intervento sperimentale.

1. Selezione dei pazienti

1. Confermare che il paziente sia un adulto (≥18 anni) con sanguinamento gastrointestinale superiore manifestato come melena e accompagnato da dolore epigastrico.
2. Verificare la presenza di una lesione del bulbo duodenale che appare sospetta di malignità durante l'endoscopia preliminare.
3. Assicurarsi che la condizione clinica del paziente consenta tolleranza all'endoscopia, agli esami di imaging e alla chemioterapia sistemica.
4. Escludere qualsiasi paziente con controindicazioni all'endoscopia, come una coagulopatia grave che non può essere corretta, un'allergia nota al mezzo di contrasto iodato, o uno stato di performance dell'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) pari o superiore a 3, indicando intolleranza alla chemioterapia.

2. Valutazione e preparazione preoperatoria

1. Effettuare un emogramma completo per valutare i livelli basali di emoglobina, leucociti e piastrine.
2. Eseguire test biochimici per valutare la funzionalità epatica e renale, inclusi alanina aminotransferasi, aspartato aminotransferasi, bilirubina totale, creatinina e azoto ureico nel sangue.
3. Ottenere un profilo coagulante che includa il tempo di protrombina, il rapporto internazionale di normalizzazione e il tempo di tromboplastina parziale attivata.
4. Misura i marcatori tumorali, inclusi AFP, CEA e CA19-9.
5. Eseguire una TAC addominale con contrasto aumentato utilizzando uno scanner multi-rilevatore impostato a 120 kVp e 200-250 mAs con spessore di taglio di 5 mm e ricostruzione di 1 mm.
6. Iniettare 100 mL di agente di contrasto iodurato non ionico (iopamidolo 300 mg I/mL) a 3 mL/s attraverso una cannula da 18-20 G posizionata nella vena antecubitale.
7. Acquisire immagini della fase arteriale a 25-30 s, immagini della fase porta-venosa a 60-70 s e immagini in fase ritardata a 120-150 s dopo l'iniezione.
8. Quando necessario, eseguire una risonanza magnetica utilizzando un sistema 1,5 T con sequenze ponderate T1 e T2 e imaging pesato per diffusione (b = 0/800 s/^{mm 2}) per una migliore rilevazione di piccole lesioni epatiche.
9. Istruire il paziente a digiunare per almeno 8 ore prima dell'esame endoscopico.
10. Posizionare il paziente nella posizione del decubito laterale sinistro, somministrare ossigeno a 2-3 L/min attraverso una cannula nasale e monitorare continuamente l'elettrocardiogramma, la pulsossimetria e la pressione sanguigna.
11. Somministrare midazolam endovenoso a 0,05 mg/kg per la sedazione e, se necessaria una sedazione più profonda, titolare l'infusione di propofolo a 25-75 μg/kg/min sotto supervisione anestesista.
12. Verifica che le vie aeree d'emergenza e le apparecchiature di rianimazione siano immediatamente disponibili prima di iniziare la procedura.

3. Procedura di endoscopia e biopsia

1. Inserire delicatamente un gastroscopio ad alta definizione attraverso bocca, esofago e stomaco, e avanzare nel bulbo duodenale sotto vista diretta.
2. Ispezionare attentamente il bulbo duodenale per eventuali lesioni ulcerose o simili a massa e valutarne dimensioni, forma, caratteristiche dei margini, grado di necrosi e presenza di sanguinamento da contatto.
3. Utilizzare pinze biopsiche monouso compatibili con un canale da 2,8 mm per ottenere almeno tre campioni di tessuto profondo sia dalla base che dai margini della lesione, includendo il tessuto sottomucoso.
4. Inserire immediatamente ogni campione di biopsia in formalina tamponata al 10% di neutro con un rapporto tessuto-fissativo di 1:10 e etichettare ogni contenitore in base al sito di campionamento.
5. Fissa i tessuti a temperatura ambiente per 12-24 ore per garantire una penetrazione e conservazione adeguate.
6. Verificare che ogni campione contenga sia componenti mucose che sottomucose sotto ispezione grossola; Ripetire il campionamento se si ottiene solo tessuto superficiale.
7. Gestire eventuali sanguinamenti iniettando 1:10.000 di epinefrina (0,5-1 mL per sito) nel punto di sanguinamento o applicando coagulazione plasmatica di argon a bassa potenza.
8. Confermare l'emostasi completa prima di rimuovere l'endoscopio.

4. Istopatologia e immunoistochimica (IHC)

1. Processare tutti i tessuti fissi incorporandoli in blocchi di paraffina e tagliare sezioni spesse 3-4 μm utilizzando un microtomo rotante.
2. Montare le sezioni su vetrine rivestite di poli-L-lisina e asciugarle a 60 °C per 1 ora.
3. Eseguire colorazioni su ematossilina ed eosina (HE) per valutare la morfologia di base e l'architettura cellulare.
4. Effettuare il recupero dell'antigene immergendo i vetrini in un tampone di citrato (pH 6,0) e riscaldandoli a 95 °C per 20 minuti, poi lasciandoli raffreddare a temperatura ambiente.
5. Bloccare l'attività endogena della perossidasi incubando i vetrini in perossido di idrogeno al 3% per 10 minuti.
6. Incubare le sezioni per 1 ora a temperatura ambiente con anticorpi primari diluiti come segue: cromogranina A (1:200), sinaptofisina (1:100), CD56 (1:50), citocheratina 7 (1:100) e Ki-67 (1:100).
7. Risciacquare i vetri con soluzione salina tamponata fosfato tra un passo e l'altro per rimuovere i reagenti non legati.
8. Applica un anticorpo secondario coniugato con rafano e perossidasi per 30 minuti.
9. Sviluppare la reazione con 3,3′-diaminobenzidina (DAB) per 2-5 minuti fino a quando non appare la deposizione cromogenica marrone, e controcolorare con ematossilina.
10. Disidrata i vetri attraverso alcoli gradati, puliscili nello xilene e montali con resina neutra.
11. Includere un campione noto di carcinoma neuroendocrino come controllo positivo e ometti l'anticorpo primario per un controllo negativo.
12. Confermare la diagnosi di carcinoma neuroendocrino poco differenziato quando le cellule tumorali mostrano positività diffusa per sinaptofisina, cromogranina A e CD56, insieme a un indice di proliferazione di Ki-67 superiore al 20%.

5. Flusso di lavoro per l'imaging

1. Eseguire una TAC o una risonanza magnetica basali per determinare lo stadio della malattia prima di iniziare la terapia.
2. Registrare le dimensioni della lesione del bulbo duodenale, annotare eventuali invasioni di strutture adiacenti e documentare la presenza e la dimensione delle metastasi epatiche e linfonodiche.
3. Utilizzare la risonanza magnetica con imaging pesato per diffusione se la TAC non è conclusiva per lesioni inferiori a 1 cm.
4. Confermare la malattia metastatica quando sono visibili più noduli ipodensi nelle immagini TC in fase portavenosa e correlare i risultati con i risultati clinici e istologici.

6. Somministrazione della chemioterapia

1. Prepara il regime standard etoposide-cisplatino (EP) composto da etoposide 100 mg/^{m 2} per via endovenosa nei giorni 1-3 e cisplatino 75 mg/^m 2 per via endovenosa il giorno 1, ripetuto ogni 21 giorni come un ciclo.
2. Diluire l'etoposide in 250 mL di cloruro di sodio allo 0,9% o glucosio al 5% e infonderlo per 1 ora usando un filtro in linea.
3. Diluire il cisplatino in 500 mL di cloruro di sodio allo 0,9% e infonderlo per 3-4 ore con adeguata idratazione.
4. Somministrare idratazione pre- e post-cisplatino con 2-3 L di soluzione salina isotonica integrata con 20 mEq di cloruro di potassio e 8 mEq di solfato di magnesio.
5. Somministrare profilassi antiemetica con ondansetron 8 mg per via endovenosa, desametasone 12 mg per via endovenosa e aprepitante 125 mg per via orale il primo giorno prima della chemioterapia.
6. Preparare e maneggiare tutti gli agenti citotossici all'interno di un armadietto di sicurezza biologica certificato Classe II B2 e richiedere al personale di indossare guanti doppi in nitrilo, camici impermeabili e occhiali protettivi.
7. Smaltire tutti i materiali contaminati in contenitori di rifiuti citotossici etichettati di giallo e incenerirli a o oltre 1100 °C secondo le linee guida WHO 2014 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85349/9789241548564_eng.pdf?utm_source=chatgpt.com) e OSHA 2016 (https://www.osha.gov/hazardous-drugs/controlling-occex?utm_source=chatgpt.com) per lo smaltimento di farmaci pericolosi.
8. Regolare o ritardare le dosi di chemioterapia in caso di tossicità ematologica o non ematologica di grado ≥3 secondo i protocolli istituzionali.

7. Monitoraggio post-trattamento e follow-up

1. Valuta il conteggio ematico completo, gli elettroliti, la funzione renale ed epatica del paziente prima di ogni ciclo chemioterapico.
2. Monitorare gli effetti avversi correlati al trattamento come neutropenia febbrile, mucosite, nausea, vomito, nefrotossicità ed epatotossicità durante il ricovero.
3. Effettuare TAC addominali dopo ogni due cicli chemioterapici utilizzando gli stessi parametri di imaging della base per valutare la risposta e la progressione.
4. Documenta qualsiasi aumento del numero o della dimensione delle lesioni epatiche come prova della progressione della malattia.
5. Programma visite di follow-up ambulatoriale a 1 mese, 3 mesi e 6 mesi dall'inizio del trattamento.
6. Registrare le principali misure di esito, inclusa la sopravvivenza senza progressione, la sopravvivenza complessiva e l'insorgenza di insufficienza epatica.
7. Fornire cure di supporto o passare alla gestione palliativa se la funzione epatica peggiora o il paziente diventa intollerante alla chemioterapia.

Risultati

L'endoscopia diagnostica di successo ha rivelato una lesione ulcerosa di 3,5 × 3,0 cm nella parete posteriore del bulbo duodenale con mucosa elevata e friabile e sanguinamento da contatto attivo (Figura 1A). L'esame istologico dei campioni biopsici ha confermato un carcinoma neuroendocrino poco differenziato con tromboni tumorali intravascolari. La colorazione immunoistochimica ha dimostrato un'espressione positiva di marcatori neuroendocrini, tra cui Sinapt...

Discussione

I carcinomi neuroendocrini (NEC) del duodeno sono rari, rappresentando meno del 2% di tutte le neoplasie duodenali, con la maggior parte che si manifesta nella regione^{ampullare 6}. Le NEC del bulbo duodenale sono estremamente rare e spesso diagnosticate in uno stadio avanzato. A causa della loro rapida evoluzione, della forte eterogeneità e del loro percorso spesso asintomatico nelle precocità, rappresentano significative sfide diagnostiche e terapeutiche. In quest...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Formalina tamponata al 10% di neutro	Solarbio Life Sciences	G2161	Usato per la fissazione dei tessuti (12– 24 ore a temperatura ambiente, rapporto 1:10).
Capsule Aprepitanti	Merck & Co., Inc.	NDC 0006-3069-32	Antagonista orale del recettore NK1 per la profilassi antiemetica.
Pinza per biopsia (monouso)	Olympus Co., Ltd.	FB-25K-1	Compatibile con un canale da 2,8 mm; Utilizzato per il campionamento di biopsie profonde dalla base e dai margini della lesione.
Anticorpo CD34	HUABIO	ET1606-11	Marcatore endoteliale (controllo della vascolarità).
Anticorpo CD56	HUABIO	ET1702-43	Marcatore della molecola di adesione delle cellule neurali.
Anticorpo della cromogranina A (CgA)	HUABIO	HA600016	Marcatore per la differenziazione neuroendocrina.
Cisplatino	Bristol Myers Squibb	4291401A1089_1_09	Agente chemioterapico a base di platino; Usata in combinazione con l'etoposido.
Tampone di citrato (pH 6,0)	Beyotime Biotechnology	P0081	Utilizzato per il prelievo di antigeni (95 & deg; C per 20 minuti).
Armadio di Sicurezza Biologica Classe II B2	Thermo Fisher Scientific	Serie 1300 A2	Utilizzato per la preparazione di farmaci citotossici.
Scanner TC	Siemens Co., Ltd.	Forza SOMATOM	Utilizzata per la TAC con contrasto dell'addome e per la stadiazione; hanno identificato metastasi epatiche e nodali.
Anticorpo della Citocheratina 7 (CK7)	HUABIO	ET1611-59	Segnale per la conferma dell'origine epiteliale.
Contenitore di rifiuti citotossici (etichettato giallo)	Medline	DYND30280H	Utilizzato per lo smaltimento di droghe pericolose secondo le linee guida OMS/OSHA.
Kit DAB per cromogeni	DAKO (Agilent Technologies)	K3468	Per la visualizzazione cromogenica durante l'IHC.
Iniezione di desametasone	Gruppo Tianjin Kingyork	H12092034	Pre-farmaci antiemetici e antinfiammatori.
Anticorpi secondari coniugati con HRP di EnVision	DAKO (Agilent Technologies)	K4007	Utilizzato per il rilevamento del segnale IHC.
Etoposide	Pfizer	21-321	inibitore della topoisomerasi II; parte del regime di chemioterapia EP.
Gastroscopio	Olympus Co., Ltd.	GIF-H290	Utilizzato per endoscopia diagnostica del bulbo duodenale per visualizzare un 3,5 cm e tempi; Lesione ulcerosa di 3,0 cm; ottenute diverse biopsie profonde.
Kit per la colorazione di ematossilina ed eosina	Solarbio Life Sciences	G1120	Per colorazione istopatologica generale.
Perossido di idrogeno (3%)	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd.	10009218	Usata per bloccare la perossidasi endogena.
Anticorpo Ki-67	HUABIO	EM1705-40	Utilizzato per determinare l'indice di proliferazione tumorale.
MRI Scanner	GE Healthcare	Signa Explorer 1.5 T	Utilizzato per il rilevamento di piccole lesioni epatiche tramite imaging a pesatura per diffusione.
Guanti di nitrilo (doppio)	Ansell Healthcare	92-600	Utilizzato per maneggiare in sicurezza materiali citotossici.
Contrasto iodurato non ionico (Iopamidolo 300 mg I/mL)	Bracco Imaging S.p.A.	113410	Contrasto endovenoso per la TAC (100 mL a 3 mL/s).
Iniezione di ondansetron	GlaxoSmithKline	57243-130-30	Profilassi antiemetica prima della chemioterapia.
Lame rivestite in poli-L-lisina	Thermo Fisher Scientific	P0425	Utilizzato per il montaggio di sezioni tissutali prima dell'immunoistochimica.
Microtomo rotatorio	Leica Biosystems	RM2235	Utilizzato per sezionare tessuti incorporati in paraffina in 3– 4 & mu; M slice.
Iniezione di cloruro di sodio (0,9%)	China Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.	H20093895	Usato come diluente per infusioni di cisplatino ed etoposidi.
Anticorpo Sinaptofisina (Sin)	HUABIO	ET1606-56	Marcatore per la differenziazione neuroendocrina.
Xilene e alcoli classificati	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd.	10009217	Usate per la disidratazione e la pulizia dei vetri.