Questa serie di casi valuta l'uso di allotrapianti di tessuto perinatale come involucro nervoso cavernoso durante la prostatectomia radicale robotica assistita da risparmio nervoso. I risultati dimostrano la fattibilità del posizionamento degli innesti in concomitanza con un ritorno precoce della potenza e della continenza senza complicanze intraoperatorie o recidive biochimiche.
Articolo di ricerca
Esiti funzionali e oncologici a seguito del posizionamento dell'allotrapianto di tessuto perinatale durante la prostatectomia radicale robotica assistita con risparmio nervoso
In questo articolo
Sommario
Abstract
Nonostante i progressi nelle tecniche di risparmio dei nervi, il recupero della funzione erettile e della continenza urinaria dopo la prostatectomia radicale robotica assistita (RARP) rimane spesso ritardato. Ricerche emergenti hanno dimostrato che gli allotrapianti di tessuto perinatale possono fungere da copertura efficace dei nervi cavernosi durante la RARP con risparmio dei nervi. L'obiettivo principale di questa serie di casi è valutare la fattibilità e la sicurezza del posizionamento di allotrapianti di tessuto perinatale come barriera protettiva e di copertura attorno ai nervi cavernosi durante la RARP con risparmio nervoso. Sono stati seguiti pazienti con carcinoma prostatico localizzato comprovato da biopsia trattati con RARP nerve-sparing con posizionamento di allotrapianti perinatali tra il 2022 e il 2024. È stato ottenuto il consenso informato. Durante la RARP, gli allotrapianti di tessuto perinatale preidratato sono stati posizionati circonferenzialmente con un obiettivo visivo di copertura superiore al 90% attorno ai fasci nervosi cavernosi. La funzione erettile postoperatoria è stata definita come il punteggio SHIM post-operatorio ≥ 17 con o senza l'uso di inibitori della fosfodiesterasi-5. La continenza postoperatoria è stata definita come ≤1 assorbente al giorno. Un totale di 14 pazienti sono stati sottoposti a posizionamento perinatale di allotrapianto di tessuto. L'età mediana (IQR) alla diagnosi era di 63 anni (58,5-67,0). A 3 mesi, 6 mesi e 9 mesi dopo l'intervento, il 78,6%, l'85,7% e il 91,7% dei pazienti ha avuto erezioni. 8 pazienti su 14 (57,1%) hanno raggiunto la potenza in un tempo mediano (IQR) di 90 giorni (42,0-157,5). A 3 mesi, 6 mesi e 9 mesi dopo l'intervento, il 57,1%, il 71,4% e il 75,0% dei pazienti hanno raggiunto la continenza. Il tempo mediano alla continenza (IQR) è stato di 90 giorni (42,0-112,5). Nessun paziente ha manifestato recidiva biochimica in nessun momento durante il follow-up (PSA > 0,2 ng/mL). I nostri risultati supportano l'utilizzo del posizionamento di allotrapianto di tessuto perinatale come involucro nervoso durante la RARP come metodo fattibile per coprire e proteggere i nervi cavernosi dal microambiente locale, con conseguente ritorno accelerato della potenza e della continenza. Saranno condotte ulteriori ricerche per confrontare direttamente questo sottogruppo di pazienti con i risultati dei pazienti sottoposti a RARP nerve-sparing senza posizionamento dell'innesto.
Introduzione
La disfunzione erettile (DE) a seguito di prostatectomia radicale robot-assistita (RARP) è attribuita a lesione nervosa iatrogena dei fasci nervosi cavernosi1. Questi nervi decorrono posterolateralmente lungo la prostata e sono altamente suscettibili a lesioni meccaniche, termiche e ischemiche durante la dissezione 2,3,4. I tassi di DE a 1 anno dopo il RARP variano, ma si stima che raggiungano il 46%5. Allo stesso modo, l'incontinenza urinaria dopo RARP è principalmente dovuta a una disfunzione sfinterica causata dalla rimozione dello sfintere uretrale interno e da una concomitante lesione ai nervi dello sfintere esterno6. A seconda della definizione di continenza, gli studi rilevano che i tassi di continenza urinaria 1 anno dopo la RARP sono compresi tra il 40% e il 95%5,7. Data l'elevata prevalenza di disfunzione erettile e incontinenza urinaria, numerosi studi hanno costantemente dimostrato che il trattamento con prostatectomia ha un impatto significativo sulla qualità della vita di un paziente 8,9,10
Per migliorare la continenza urinaria e la funzione erettile dopo la RARP, sono state sviluppate varie tecniche chirurgiche. Tra le tecniche di maggior impatto c'è il risparmio dei fasci neurovascolari prostatici. Le fibre nervose periprostatiche sono visivamente conservate intraoperatoriamente con il risultato previsto di migliori risultati funzionali nel tempo. Tuttavia, anche quando si utilizza l'approccio nerve-sparing, la continenza e la funzione erettile possono richiedere fino a 1 anno per tornare dopo RARP11. Una strategia proposta per migliorare il recupero del tessuto neurovascolare periprostatico conservato è attraverso il posizionamento intraoperatorio di allotrapianti di tessuto perinatale. Studi preclinici hanno dimostrato che gli allotrapianti di tessuto perinatale possono fungere da copertura (cioè da avvolgimento) per proteggere i nervi cavernosi dal microambiente locale 12,13,14,15. Sebbene le attuali evidenze cliniche rimangano limitate, i risultati suggeriscono che l'uso di allotrapianti di tessuto perinatale durante la RARP può accelerare il ritorno della continenza urinaria e della potenza 16,17,18,19,20,21,22,23. Con questo studio, miriamo a colmare il divario tra i risultati preclinici promettenti con gli allotrapianti tissutali, esaminando la fattibilità e la sicurezza intraoperatoria con una singola serie di chirurghi. L'allotrapianto tissutale utilizzato in questo studio è un alloinnesto di tessuto perinatale disidratato a tutto spessore contenente gli strati amnio, intermedio e corion. È considerato un 361HCT/P dalla FDA statunitense. È stato processato con i suoi strati contigui che rimangono intatti (cioè non separati) per mantenere tutte le caratteristiche originali rilevanti del tessuto. Presenta eccellenti caratteristiche di manipolazione e quindi può essere utile per l'uso in chirurgia robotica come barriera di copertura e protezione. Questa serie di casi include una descrizione intraoperatoria dettagliata della preparazione e del posizionamento dell'allotrapianto, con dati di supporto che dimostrano la sicurezza intraoperatoria e i tassi postoperatori di recidiva biochimica. Per quanto ne sappiamo, questa è la prima serie di casi segnalati che utilizzano l'innesto multistrato (MLG-Complete) di Samaritan Biologics. Il nostro obiettivo è quello di aggiungere al crescente corpo di letteratura a sostegno della sicurezza degli allotrapianti di tessuto perinatale nel contesto del cancro alla prostata. L'obiettivo principale di questa serie di casi è valutare la fattibilità e la sicurezza del posizionamento di allotrapianti di tessuto perinatale in pazienti sottoposti a RARP nerve-sparing, esaminando i tassi di complicanze intraoperatorie e i tassi di recidiva biochimica. L'obiettivo secondario è determinare l'impatto del posizionamento intraoperatorio degli allotrapianti di tessuto perinatale sulla funzione erettile postoperatoria e sulla continenza urinaria nei pazienti con RARP.
Protocollo
L'approvazione del comitato di revisione istituzionale è stata concessa dalla Mayo Clinic (IRB Application 23-013215) per questa serie di casi. Il consenso informato è stato ottenuto per tutti i partecipanti. Tutti i dati utilizzati in questo studio sono stati anonimizzati prima dell'analisi.
Panoramica dello studio
Lo studio mira a valutare la fattibilità, la sicurezza, la funzione erettile e il recupero della continenza urinaria in pazienti con carcinoma prostatico localizzato dopo il trattamento con RARP nerve-sparing con posizionamento aggiuntivo di un allotrapianto di tessuto perinatale (Tabella dei materiali). Tutti i dati registrati per questo studio sono stati raccolti e trascritti in un database sicuro REDCap (Research Electronic Data Capture). Le variabili continue sono state riportate come intervallo mediano e interquartile. Le variabili categoriali sono state riportate come frequenze assolute e percentuali. La panoramica dello studio può essere visualizzata nella Figura 1.
Screening preoperatorio
I soggetti di questo studio sono stati identificati come affetti da carcinoma prostatico localizzato comprovato da biopsia sottoposti a RARP bilaterale o unilaterale con risparmio dei nervi e posizionamento dell'allotrapianto di tessuto perinatale attorno ai loro nervi cavernosi presso la Mayo Clinic Jacksonville tra il 2022 e il 2024. I soggetti sono stati selezionati a discrezione dello sperimentatore primario (RP) in base ai seguenti criteri di inclusione ed esclusione. I soggetti di sesso maschile dovevano avere almeno 45 anni di età e avere una diagnosi primaria di carcinoma prostatico confinato agli organi (cioè localizzato), non trattato, che hanno scelto per l'intervento chirurgico sotto forma di RARP monolaterale o bilaterale con risparmio dei nervi. Prima dell'intervento, i pazienti dovevano essere sessualmente potenti, come indicato da un punteggio di inventario della salute sessuale per gli uomini (SHIM) uguale o superiore a 19. I soggetti sono stati esclusi se avevano pianificato una terapia neoadiuvante per il cancro ad alto rischio, l'escissione completa dei fasci neurovascolari o non erano in grado di rispettare l'apprendimento e la documentazione della riabilitazione peniena (uso orale di inibitori della 5-fosfodiesterasi (PDE-5i), uso della terapia con pompa a vuoto e/o farmaci iniettabili). Sono stati esclusi i soggetti con una storia di oltre 2 settimane di trattamento con immunosoppressori (inclusi corticosteroidi sistemici), chemioterapia citotossica entro 1 mese dall'intervento chirurgico o che si prevedeva richiedessero tali farmaci durante il corso dello studio. Inoltre, sono stati esclusi i soggetti che avevano avuto una precedente terapia ormonale, come il Lupron o gli antiandrogeni orali. Sono stati esclusi i soggetti con scarso controllo urinario prima dell'intervento chirurgico che richiedeva l'uso di elettrodi per perdite, una precedente storia di radioterapia pelvica, prostatectomia semplice o chirurgia della prostata transuretrale e coloro che erano considerati obesi (BMI > 40 kg/m2). Ulteriori esclusioni includevano pazienti con quanto segue: una storia di chirurgia pelvica aperta entro 5 anni dalla RARP (ad eccezione della riparazione dell'ernia), piani per sottoporsi a chemioterapia, radioterapia, terapia ormonale o chirurgia a cielo aperto, qualsiasi disturbo neurologico o disturbo psichiatrico che potrebbe confondere le valutazioni postchirurgiche, una storia nota di scarsa aderenza al trattamento medico, una storia di abuso di droghe o alcol nei 12 mesi precedenti l'intervento chirurgico, ha ricevuto la somministrazione di un farmaco sperimentale entro 30 giorni prima dell'intervento chirurgico o la somministrazione di un altro prodotto sperimentale durante l'intervento chirurgico o il periodo di follow-up.
Donazione di allotrapianto
Le membrane sono state recuperate da donatori qualificati e lavorate in condizioni asettiche in conformità con le normative federali, statali e/o internazionali e secondo gli standard dell'American Association of Tissue Banks. Ogni donatore è stato sottoposto a screening e test per i rischi di malattie trasmissibili e altre condizioni mediche esclusive. I risultati dello screening e del test dei donatori sono stati esaminati da un direttore medico (o da un medico autorizzato designato) e i donatori sono stati ritenuti idonei al trapianto. I test per le malattie trasmissibili sono stati eseguiti da un laboratorio registrato dalla FDA e certificato per eseguire tali test su campioni umani ai sensi degli emendamenti per il miglioramento del laboratorio clinico del 1988 (42 U.S.C. 263a) e 42 CFR parte 493, o che ha soddisfatto requisiti equivalenti come determinato dai Centers for Medicare e Medicaid Services in conformità con tali disposizioni. Sono stati fatti tutti gli sforzi per garantire la sicurezza dell'allotrapianto, ma non c'era alcuna garanzia che l'allotrapianto fosse completamente esente da tutte le malattie infettive o dalla contaminazione microbica.
Preparazione dell'allotrapianto
Gli allotrapianti MLG-COMPLETE di Samaritan Biologics sono stati preparati con dimensioni di 3 cm x 6 cm e uno spessore di circa 0,15-0,20 mm e sono stati sterilizzati terminalmente mediante irradiazione a un livello di garanzia di sterilità di 1 x 10-6. 24 allotrapianti di tessuto perinatale sono stati conservati a temperatura ambiente. Al momento dell'impianto, gli allotrapianti sono stati manipolati con tecnica asettica: la sacca esterna è stata ispezionata e aperta per presentare la sacca interna al campo operatorio. La sacca interna è stata aperta solo quando è stato il momento di posizionare l'allotrapianto. Gli allotrapianti sono stati quindi completamente immersi in 100 mL di soluzione fisiologica normale sterile a temperatura ambiente (0,9% peso/volume) per 10 s. Questa tecnica di pre-idratazione è stata utilizzata per rendere l'innesto più malleabile per il passaggio attraverso le porte robotiche, sebbene questo passaggio non fosse necessario per un posizionamento di successo. Le istruzioni per l'uso dell'allotrapianto dopo l'idratazione sono descritte nella Figura 2.
Applicazione allotrapianto
La RARP transperitoneale con risparmio nervoso è stata eseguita utilizzando un robot chirurgico Da Vinci Xi. Per tutta la durata dell'operazione è stato mantenuto un pneumoperitoneo di 15 mmHg. La telecamera robotica forniva un ingrandimento 10x. Era disponibile un'opzione di zoom digitale, ma non è stata utilizzata durante l'operazione. Quando possibile, è stato eseguito un approccio anteriore con la tecnica del cappuccio25. La tecnica nerve-sparing è stata selezionata a discrezione del chirurgo, con l'obiettivo di ridurre al minimo l'uso del cauterismo monopolare per la massima conservazione dei nervi. Dopo la dissezione dell'apice prostatico, un alloinnesto di tessuto perinatale preidratato di 3 cm x 6 cm è stato orientato longitudinalmente e introdotto attraverso la porta assistente di 8 mm utilizzando una pinza laparoscopica atraumatica. Il chirurgo ha quindi posizionato l'innesto lateralmente e lo ha posizionato sul fascio neurovascolare conservato. Il posizionamento dell'innesto è stato guidato da segnali visivi diretti (Figura 3). La copertura è stata considerata efficace quando l'innesto ha avvolto almeno il 90% della circonferenza visibile del fascio senza evidenza di spostamento, come dimostrato nel Video 1. Il posizionamento degli allotrapianti è stato completato in meno di 5 minuti per evitare di prolungare il tempo operatorio. L'anastomosi uretroscopica è stata completata con un V-Lok a 3 bracci doppi con un punto di sutura Rocco posteriore. Un chirurgo RARP (RP) ad alto volume ha eseguito tutti i 14 casi. Dopo la RARP, i soggetti sono stati dimessi dall'ospedale il giorno 0 postoperatorio (principalmente) o il giorno 1 postoperatorio. La maggior parte dei pazienti è stata dimessa lo stesso giorno per un modello di assistenza ibrido virtuale26. Sono tornati in clinica 7-10 giorni dopo per la rimozione del catetere e gli è stato chiesto di assumere sulfametossazolo-trimetoprim 400-80 mg o cefdinir 300 mg al mattino e alla sera il giorno della rimozione del catetere, secondo la pratica di routine.
Stadiazione oncologica e valutazione patologica
Il sistema di classificazione TNM dell'American Joint Committee on Cancer (AJCC) è stato utilizzato per classificare gli esiti oncologici27. Lo stadio clinico (T) è stato determinato dall'esame rettale digitale preoperatorio, mentre lo stadio clinico del linfonodo (N) si è basato sull'imaging preoperatorio disponibile. Il gruppo di grado finale e la stadiazione patologica sono stati assegnati in base alla valutazione istopatologica dell'analisi del campione di prostatectomia da parte di patologi certificati. Il volume della prostata è stato misurato dalla risonanza magnetica preoperatoria e il peso della prostata è stato registrato dal referto patologico finale.
Valutazione postoperatoria
Il PI ha condotto visite di follow-up con i soggetti a 6 settimane, 3 mesi, 6 mesi e 9 mesi presso la Clinica di Urologia. La potenza sessuale è stata definita come il raggiungimento di uno SHIM post-operatorio uguale o superiore a 17 con o senza l'uso di inibitori della fosfodiesterasi-5 (PDE-5i). La continenza urinaria è stata definita come l'assenza di perdite incontrollabili di urina che richiedono una quantità uguale o inferiore di un tampone urinario al giorno dopo l'intervento. La recidiva biochimica del cancro alla prostata è stata definita come un livello postoperatorio di antigene prostatico specifico (PSA) superiore a 0,2 ng/mL. Le complicanze intraoperatorie sono state definite come qualsiasi evento avverso o deviazione dal normale decorso operatorio, in conformità con le linee guida standardizzate per la segnalazione degli esiti chirurgici.
Risultati
Panoramica dello studio
Un totale di 14 pazienti sono stati sottoposti a posizionamento perinatale di allotrapianto di tessuto. I dati demografici e di follow-up erano disponibili per tutti i pazienti 6 mesi dopo l'intervento. 12 pazienti erano disponibili per i dati di follow-up a 9 mesi dopo l'intervento. 2 pazienti hanno scelto di seguire il loro urologo locale.
Popolazione oggetto dello studio
I dati demografici dei pazienti per tutti i pazienti inclusi in questa serie di casi sono riportati nella Tabella 1. L'età mediana (IQR) in anni alla diagnosi era di 63 anni (58,5-67,0), con un BMI mediano (IQR) di 28,5 (27,25-31,0). Il SHIM preoperatorio mediano (IQR) e l'indice dei sintomi dell'American Urologic Association (AUA-SI; IQR) sono stati rispettivamente 24 (23,0-25,0) e 6,0 (3,0-12,5). Il tempo operatorio mediano (IQR) in min è stato di 216,0 (206,0-234,8), con una perdita ematica mediana (IQR) in mL di 100 (43,8-222,5). I pazienti hanno mantenuto un catetere dopo l'intervento per un giorno mediano (IQR) di 7,0 (7,0-8,5). Quattro (28,6%) dei nostri pazienti erano stati precedentemente diagnosticati con DE e 10 (71,4%) erano stati precedentemente diagnosticati con iperplasia prostatica benigna (IPB). Tutti i pazienti erano sessualmente attivi prima dell'intervento chirurgico. 13 (92,9%) di questi pazienti sono stati trattati con nerve sparing bilaterale, mentre 1 paziente (7,1%) è stato trattato con nerve sparing unilaterale. Non si sono verificate complicanze intraoperatorie.
Esiti oncologici
Gli esiti oncologici postoperatori a seguito di RARP nerve-sparing con posizionamento di allotrapianto di tessuto perinatale erano disponibili per tutti, tranne 1 paziente incluso in questo studio (Tabella 2). L'analisi postoperatoria del campione prostatico ha rivelato che 6 pazienti su 14 (42,9%) presentavano reperti istologici coerenti con il carcinoma prostatico di grado ISUP Group 2. 11 pazienti su 14 (84,6%) presentavano uno stadio clinico del tumore T1c, mentre 12 pazienti su 14 (85,7%) erano in stadio tumorale patologico T2. 13 pazienti avevano uno stadio linfonodale clinico N0 e uno stadio linfonodale patologico N0 con dati linfonodali patologici (Nx) non disponibili per 1 paziente. Il volume mediano della prostata (IQR) in ml alla risonanza magnetica è stato di 39,0 (33,0-56,0) e il peso mediano della prostata (post-RARP) in g (IQR) è stato di 46,5 (38,0-62,8). Nessun paziente ha manifestato recidiva biochimica in nessun momento durante il follow-up (PSA > 0,2 ng/mL).
Risultati funzionali
Potenza
A 6 settimane, 3 mesi, 6 mesi e 9 mesi dopo l'intervento, 4 pazienti su 7 (51,7%), 11 su 14 (78,6%), 12 su 14 (85,7%) e 11 su 12 (91,7%) sono stati in grado di raggiungere l'erezione (Tabella 3, Figura 4). 8 pazienti su 14 (57,1%) hanno raggiunto la potenza in un giorno mediano (IQR) di 90 (42,0-157,5). Entro 6 settimane dall'intervento, 3 pazienti su 14 (21,4%) hanno raggiunto la potenza. Entro 3 mesi dall'intervento, 6 pazienti su 14 (42,9%) hanno raggiunto la potenza, con 2 di questi pazienti che hanno raggiunto punteggi SHIM ≥ 21. Entro 6 mesi dall'intervento, 7 pazienti su 14 (50,0%) hanno raggiunto la potenza e, di questi, 3 pazienti hanno raggiunto punteggi SHIM ≥ 21. Entro 9 mesi dall'intervento, 8 pazienti su 14 (57,1%) hanno raggiunto la potenza e di questi 4 pazienti hanno raggiunto punteggi SHIM ≥21. I restanti 6 pazienti non avevano tentato rapporti sessuali a 9 mesi dall'intervento.
Continenza
A 6 settimane, 3 mesi, 6 mesi e 9 mesi dopo l'intervento, 3 pazienti su 5 (60,0%), 8 su 14 (57,1%), 10 su 14 (71,4%) e 9 su 12 (75,0%) hanno raggiunto o mantenuto la continenza (Tabella 4, Figura 5). 9 pazienti su 12 (75%) hanno raggiunto una continenza mediana (IQR) di 90 (42,0-112,5). I restanti 2 pazienti non avevano raggiunto la continenza a 9 mesi dall'intervento. Uno di questi pazienti ha richiesto il posizionamento chirurgico dell'imbracatura uretrale.
Conclusione
I nostri risultati supportano l'uso del posizionamento di allotrapianto di tessuto perinatale come copertura protettiva durante la RARP. Questi risultati suggeriscono anche che l'uso degli allotrapianti di tessuto perinatale facilita il ritorno precoce della potenza e della continenza in una mediana di 90 giorni. Questi risultati sono in linea con gli studi pubblicati in precedenza a sostegno del ruolo degli allotrapianti di tessuto perinatale nell'accelerare il recupero funzionale 16,17,18,19,20,21,22,23. Questa strategia sembra essere sicura e tecnicamente fattibile, senza complicazioni intraoperatorie osservate. Inoltre, i dati dimostrano risultati funzionali promettenti senza evidenza di controllo oncologico compromesso. Saranno condotte ulteriori ricerche per confrontare direttamente questo sottogruppo di pazienti con gli esiti dei pazienti sottoposti da solo a RARP nerve-sparing.
Disponibilità dei dati:
I dati dello studio sono stati gestiti utilizzando REDCap versione 15.0.33, una piattaforma sicura basata sul web per l'acquisizione dei dati di ricerca. L'inserimento e la navigazione dei dati sono stati eseguiti tramite il server sicuro della Mayo Clinic. I dati a sostegno dei risultati di questo studio sono disponibili presso l'autore corrispondente su ragionevole richiesta. A causa delle politiche istituzionali, i dati non sono disponibili al pubblico.
Figura 1: Panoramica dello studio. Panoramica della coorte di studio e dei parametri chirurgici per i pazienti sottoposti a RARP nerve-sparing con posizionamento intraoperatorio dell'allotrapianto di membrana amniotica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Caratteristiche di manipolazione dell'allotrapianto di tessuto perinatale MLG-COMPLETE. L'innesto pre-idratato (freccia nera) è stato (A) conforme ai contorni di un dito guantato, (B) arrotolato tra le dita, prima di (C) dispiegare l'innesto e (D) rimodellare l'alloinnesto al dito guantato. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Posizionamento intraoperatorio dell'allotrapianto di tessuto perinatale durante la RARP con risparmio dei nervi. Copertura di fasci neurovascolari con allotrapianto di tessuto perinatale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Percentuale di pazienti con erezione. Due pazienti sono stati seguiti localmente e, pertanto, i dati per loro non erano disponibili. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Percentuale di pazienti con continenza urinaria. La continenza è stata definita come ≤1 assorbente al giorno. Due pazienti sono stati seguiti localmente e, pertanto, i dati per loro non erano disponibili. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Parametro | Mediana (IQR) o Numero (%) | ||||||
| Età alla diagnosi (anni) | 63.0 (58.5 - 67.0) | ||||||
| BMI (Kg/m2) | 28.5 (27.25 - 31.0) | ||||||
| PSA (ng/ml) | 5.9 (4.3 - 10.5) | ||||||
| Spessore preoperatorio | 24.0 (23.0 - 25.0) | ||||||
| AUA-SI preoperatoria | 6.0 (3.0 - 12.5) | ||||||
| Tempo operativo (min) | 216.0 (206.0 - 234.8) | ||||||
| Perdita di sangue stimata (mL) | 100.0 (43.8 - 222.5) | ||||||
| Giornate del catetere | 7.0 (7.0 - 8.5) | ||||||
| Paziente con diagnosi precedente di disfunzione erettile | N = 4 (28,6%) | ||||||
| Paziente con precedente diagnosi di IPB | N = 10 (71,4%) | ||||||
| Pazienti sessualmente attivi all'appuntamento pre-operatorio | N = 14 (100,0%) | ||||||
| Risparmio dei nervi | |||||||
| Bilaterale | N = 13 (92,9%) | ||||||
| Unilaterale | N = 1 (7,1%) | ||||||
Tabella 1: Caratteristiche basali del paziente. Caratteristiche demografiche, cliniche e perioperatorie al basale dei pazienti sottoposti a RARP nerve-sparing con posizionamento di alloinnesto di membrana corionica amniotica. I dati sono presentati come mediana (intervallo interquartile) o numero (%).
| Parametro | Mediana (IQR) o Numero (%) | ||||||
| Gruppo di gradi | |||||||
| 1 | N = 2 (14,3%) | ||||||
| 2 | N = 6 (42,9%) | ||||||
| 3 | N = 4 (28,6%) | ||||||
| 4 | N = 1 (7,1%) | ||||||
| 5 | N = 1 (7,1%) | ||||||
| Stadio clinico del tumore (T)* | |||||||
| T1c | N = 11 (84,6%) | ||||||
| T2a | N = 1 (7,7%) | ||||||
| T2b | N = 1 (7,7%) | ||||||
| Stadio patologico del tumore (T) | |||||||
| Visualizzazione T2 | N = 12 (85,7%) | ||||||
| T3a | N = 2 (14,3%) | ||||||
| Stadio del nodo clinico (N)* | |||||||
| N0 | N = 13 (100%) | ||||||
| Stadio del nodo patologico (N) | |||||||
| N0 | N = 13 (92,9%) | ||||||
| Nx | N = 1 (7,1%) | ||||||
| Volume della prostata alla risonanza magnetica (mL) | 39.0 (33.0 - 56.0) | ||||||
| Peso della prostata (grammi) | 46.5 (38.0 - 62.8) | ||||||
| * dati non disponibili per tutti i pazienti | |||||||
Tabella 2: Esiti oncologici. Caratteristiche del tumore e metriche della prostata di pazienti sottoposti a RARP nerve-sparing con posizionamento di allotrapianto di membrana amniotica. I dati sono presentati come mediana (intervallo interquartile) o numero (%). *Dati non disponibili per tutti i pazienti.
| Tempo post-operatorio | ||||
| 6 settimane | 3 mesi | 6 mesi | 9 mesi* | |
| No. dei pazienti con erezione | 4 | 11 | 12 | 11 |
| Totale n. dei pazienti | 7 | 14 | 14 | 12 |
| (%) | 57.10% | 78.60% | 85.70% | 91.70% |
Tabella 3: Percentuale di pazienti che riportano erezioni dopo l'intervento. *Due pazienti sono stati seguiti localmente e, pertanto, i dati per loro non erano disponibili.
| Tempo post-operatorio | ||||
| 6 settimane | 3 mesi | 6 mesi | 9 mesi* | |
| No. dei pazienti che utilizzano ≤ 1 Pad | 3 | 8 | 10 | 9 |
| Totale n. dei pazienti | 5 | 14 | 14 | 12 |
| (%) | 60.00% | 57.10% | 71.40% | 75.00% |
Tabella 4: Percentuale di pazienti che riferiscono continenza dopo l'intervento. La continenza è stata definita come ≤1 assorbente al giorno. *Due pazienti sono stati seguiti localmente e, pertanto, i dati per loro non erano disponibili.
Video 1: Posizionamento intraoperatorio di allotrapianto di tessuto nerve-sparing e perinatale durante RARP. La prima clip mostra la dissezione del fascio neurovascolare, con un uso minimo di cauterizzazione monopolare. Il secondo fotogramma mostra l'introduzione dell'allotrapianto di tessuto perinatale attraverso la porta assistente e il posizionamento degli allotrapianti di tessuto perinatale attorno a ciascun fascio neurovascolare. Clicca qui per scaricare questo video.
Discussione
Questa serie di casi fornisce importanti informazioni sulla fattibilità tecnica, sui risultati funzionali e oncologici associati all'uso del posizionamento di allotrapianti di tessuto perinatale durante la RARP nerve-sparing. I risultati hanno mostrato un ritorno mediano sia alla potenza che alla continenza di 90 giorni, con il 57,1% e il 75,0% dei pazienti che hanno raggiunto rispettivamente la potenza e la continenza. Inoltre, non vi è stata alcuna recidiva biochimica o complicanze intraoperatorie, il che dimostra la sicurezza degli allotrapianti di tessuto perinatale. Questi risultati si aggiungono a un crescente numero di prove che suggeriscono che gli allotrapianti perinatali hanno il potenziale per migliorare il recupero postoperatorio delle strutture neurovascolari dopo RARP15.
Il tempo mediano alla potenza di 90 giorni qui riportato è paragonabile e probabilmente più favorevole di quelli riportati nella letteratura clinica disponibile. In uno studio condotto da Noel et al., oltre 500 pazienti sono stati sottoposti a RARP nerve-sparing trattati con posizionamento intraoperatorio di allotrapianti di membrana amniotico-corionica. Questo studio ha rilevato che il tempo mediano (IQR) in giorni di potenza per gli uomini di età superiore ai 55 anni era di 167 (42-549). Noel e colleghi hanno definito la potenza come la capacità di raggiungere e mantenere un'erezione con o senza inibitori della PDE-517. In particolare, il punteggio SHIM postoperatorio mediano in questo sottogruppo era 15 - inferiore al punteggio SHIM soglia del nostro studio di 17 per la potenza - suggerendo che la nostra definizione era più rigorosa. Allo stesso modo, Patel et al. hanno condotto uno studio comparativo su pazienti sottoposti a RARP nerve-sparing con e senza posizionamento disidratato di innesto di membrana amniotico-corionica. Hanno riportato un tempo di potenza significativamente più breve nel gruppo allotrapianto (1,34 mesi) rispetto ai controlli (3,39 mesi). In questo studio, il 65,5% dei destinatari del trapianto ha raggiunto la potenza rispetto al 51,7% del gruppo di controllo. Il nostro tempo mediano alla potenza è stato leggermente più lungo, il che può essere attribuibile alla popolazione di pazienti più anziani in questo studio (età mediana 63 anni rispetto a 56 anni)17. Tuttavia, il nostro tasso di potenza era superiore a quello del loro gruppo di controllo, con il 57,1% dei pazienti che raggiungeva la potenza. Collettivamente, questi confronti supportano il ruolo promettente degli allotrapianti di tessuto perinatale nel facilitare un ritorno precoce e più robusto della funzione erettile dopo la RARP con risparmio di nervi.
Sebbene meno pronunciati rispetto ai nostri risultati di potenza, i nostri risultati di continenza si allineano anche con la letteratura esistente. Noel et al. hanno dimostrato un tempo mediano alla continenza di 42 giorni dopo il posizionamento dell'allotrapianto17. In particolare, questo studio ha utilizzato una definizione più indulgente di continenza – assenza di perdite incontrollate – ma ha comunque riportato che il 97,7% dei pazienti utilizzava uno o meno assorbenti al giorno. Come accennato in precedenza, un tasso di continenza del 75,0% è attualmente limitato a un follow-up di 9 mesi e si prevede che migliorerà con un'osservazione prolungata.
Poiché Alvim et al. hanno riscontrato una recidiva più rapida nei modelli di cellule tumorali prostatiche trattati con allotrapianti perinatali rispetto ai controlli, l'influenza del posizionamento dell'allotrapianto perinatale sulla recidiva biochimica del cancro alla prostata è di notevole preoccupazione23. Sono state sollevate anche preoccupazioni sul fatto che il posizionamento dell'innesto possa aumentare il rischio di complicanze postoperatorie o il tempo operatorio. I nostri risultati sono rassicuranti in quanto non abbiamo osservato alcuna evidenza di aumento dei tassi di recidiva biochimica, complicanze intraoperatorie e abbiamo avuto un tempo operatorio mediano inferiore a 4 ore. Ciò supporta il profilo di sicurezza dell'uso dell'allotrapianto di tessuto perinatale nel contesto della RARP con risparmio nervoso.
Questa serie di casi presenta diverse limitazioni importanti che è necessario riconoscere. In particolare, l'assenza di un gruppo di controllo limita la capacità di trarre conclusioni definitive sull'efficacia del posizionamento dell'allotrapianto di tessuto perinatale. Un passo logico successivo sarà un'analisi comparativa utilizzando i dati delle procedure RARP nerve-sparing eseguite dallo stesso chirurgo senza posizionamento perinatale di allotrapianto per valutare in modo più accurato i risultati relativi. Inoltre, tutte le procedure in questo studio sono state eseguite da un singolo chirurgo ed erano di natura retrospettiva, introducendo il potenziale di distorsione operatore-dipendente, data la variabilità sfumata nelle tecniche di risparmio dei nervi. Gli studi futuri potrebbero includere studi prospettici randomizzati controllati o studi multicentrici, che ridurrebbero il bias operatore-dipendente, aumenterebbero la generalizzabilità e fornirebbero prove più rigorose riguardo all'efficacia del posizionamento dell'allotrapianto di tessuto perinatale. Attualmente stiamo reclutando pazienti che valutano in modo prospettico l'allotrapianto di tessuto perinatale al momento della prostatectomia (NCT06940271). Il periodo di follow-up qui è stato limitato a meno di 1 anno e saranno necessari dati a lungo termine per valutare la durata degli esiti sia funzionali che oncologici. Questo studio ha esaminato solo un tipo specifico di allotrapianto perinatale e la ricerca futura dovrebbe esplorare l'efficacia comparativa tra diverse preparazioni di trapianto. Infine, l'integrazione di analisi costi-benefici aiuterà a chiarire il valore clinico ed economico dell'uso di routine dell'allotrapianto nella RARP nerve-sparing.
Dichiarazioni
JM è impiegato da Samaritan Biologics. Gli altri autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Sistema chirurgico Da Vinci Xi | Chirurgia intuitiva | IS4000 | Piattaforma chirurgica robotica che consente ai chirurghi di eseguire procedure minimamente invasive con maggiore precisione e controllo |
| Allotrapianto MLG-COMPLETE | Samaritano Biologici LLC | Domanda 4256 | Innesto multistrato che contiene gli strati amnio, intermedio e corion. Gli innesti non vengono mai congelati e gli strati non vengono mai separati durante la lavorazione. La lavorazione viene eseguita a temperature relativamente basse. per prevenire il danno/perdita della matrice extracellulare endogena e dei fattori di crescita. |
| Irrigazione con cloruro di sodio | Baxter | BAXTJB1323 | una soluzione isotonica sterile, non pirogena, per l'irrigazione medica, compresa la pulizia delle ferite, la preparazione del sito chirurgico e l'artroscopia |
| Sutura V-Loc | Covidien | VLOCM0604 | innovativa tecnologia di sutura spinato che chiude le ferite senza la necessità di fare nodi |
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