Articolo di ricerca

Applicazione della vite della traiettoria ossea corticale per il trattamento della tubercolosi toracolombare e lombare

DOI:

10.3791/68940

⸱

3 ottobre 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Hangzhou Red Cross Hospital, 2Zhejiang Chinese Medical University

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

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Questo protocollo descrive il trattamento della tubercolosi spinale con viti di traiettoria ossea corticale. La fissazione con vite CBT attraverso gli approcci posteriore e anteriore è una tecnica promettente per il trattamento della tubercolosi toracolombare e lombare.

Abstract

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La forma comune di tubercolosi extrapolmonare è la tubercolosi spinale (TBC). La tubercolosi spinale può portare a danni vertebrali, con conseguente cifosi e compromissione neurologica. Lo sbrigliamento, l'innesto osseo e la ricostruzione sono trattamenti chirurgici comuni per la tubercolosi spinale. I pazienti con TBC spinale con distruzione della colonna vertebrale antero-media hanno maggiori probabilità di sperimentare un allentamento della fissazione interna. La fissazione della vite della traiettoria dell'osso corticale (CBT) riduce questa probabilità di complicanze perché la traiettoria di ingresso delle viti CBT nei piani sagittale e assiale interagisce sostanzialmente con l'osso corticale e aumenta l'interfaccia della forza di contatto vite-osso. Il percorso di inserimento della vite CBT è più vicino al processo spinoso e comporta una minore dissezione dei muscoli paraspinali; Questo approccio sembra ridurre la lesione intrinseca e il dolore postoperatorio. La vite CBT è un metodo di fissazione interna sicuro ed efficace per la tubercolosi spinale perché può ridurre efficacemente il numero di segmenti fissi, massimizzare la mobilità spinale, ridurre il danno tissutale e alleviare il dolore postoperatorio nel sito chirurgico.

Introduzione

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La forma più frequente di tubercolosi extrapolmonare è la tubercolosi spinale (TBC), di cui la tubercolosi toracolombare e lombare sono i tipi comuni 1,2. La tubercolosi spinale può portare a danni vertebrali, con conseguente cifosi e compromissione neurologica3. Sebbene la chemioterapia anti-TB sia fondamentale nel trattamento della TBC spinale, l'intervento chirurgico è spesso necessario per correggere la cifosi e recuperare la funzione neurologica. Lo sbrigliamento, l'innesto osseo e la ricostruzione sono trattamenti chirurgici comuni per la tubercolosi spinale4. La tubercolosi spinale è una malattia che provoca principalmente danni alla colonna vertebrale antero-media e ascesso presacrale o ileopsoas. Di conseguenza, molti chirurghi raccomandano la strumentazione posteriore, lo sbrigliamento anteriore e l'innesto osseo per ottenere una forte fissazione interna e consentire lo sbrigliamento completo 5,6.

La tecnica di fissazione con vite peduncolare (PS) è considerata il gold standard per la ricostruzione spinale grazie alla sua resistenza biomeccanica superiore7. Il posizionamento convenzionale del PS utilizza un percorso laterale parallelo al piano assiale, con il risultato che la forza di contatto dell'interfaccia vite-osso dipende principalmente dalla qualità dell'osso spongioso8. Gli individui con osteoporosi hanno maggiori probabilità di sperimentare un allentamento del PS a causa dell'indebolimento osseo9. Anche i pazienti affetti da tubercolosi con lesioni della colonna vertebrale anteriore-media possono sviluppare questa condizione 6,10. La fissazione della vite della traiettoria ossea corticale (CBT) riduce questa probabilità di complicanze perché la traiettoria di ingresso delle viti CBT nei piani sagittale e assiale interagisce sostanzialmente con l'osso corticale e aumenta l'interfaccia della forza di contatto vite-osso11. Pertanto, la fissazione con vite CBT della tubercolosi spinale può ridurre efficacemente il numero di segmenti fissi e massimizzare la conservazione della mobilità spinale, specialmente nella regione toracolombare.

Un precedente studio retrospettivo ha confrontato gli effetti clinici a 3 anni della fissazione a vite CBT con la fissazione a vite convenzionale nel trattamento della TB12 lombare. Entrambi erano buoni, ma la fissazione con vite CBT ha avuto un miglioramento più significativo nei punteggi VAS postoperatori. Pertanto, questo studio mira a esplorare ulteriormente i risultati clinici della fissazione con vite CBT nel trattamento della tubercolosi toracolombare e lombare, con un periodo di follow-up che si estende a 5 anni.

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Protocollo

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Il Comitato Etico dell'Ospedale della Croce Rossa di Hangzhou ha approvato lo studio. I pazienti hanno fornito il consenso informato scritto per la pubblicazione dei dettagli clinici individuali e delle immagini di accompagnamento. I pazienti con tubercolosi lombare sono stati inizialmente diagnosticati in base all'anamnesi clinica, ai segni clinici, ai risultati delle scansioni radiografiche e ai risultati dei test di laboratorio. Secondo lo studio precedente13,14, questo studio utilizza i metodi di test di laboratorio della colorazione acido-resistente e dell'esame microbiologico del tessuto focale e della coltura liquida rapida per diagnosticare la tubercolosi. I criteri di inclusione per questo studio erano i seguenti: lesione limitata a tre o meno segmenti adiacenti e l'individuo ha manifestato instabilità spinale, disfunzione nervosa e lombalgia. I criteri di esclusione erano i seguenti: più di tre vertebre danneggiate, grave deformità della cifosi, danno al peduncolo vertebrale, problemi chirurgici e disturbi mentali. Prima dell'intervento, a ciascun paziente è stata somministrata una chemioterapia anti-TB composta da rifampicina (0,45 g·kg-1,giorno-1), isoniazide (0,3 g·kg-1,giorno-1), etambutolo (0,75 g·kg-1,giorno-1) e pirazinamide (1,5 g·kg-1,1,giorno-1) per almeno 2 settimane sulla base del precedente rapporto12. I reagenti e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Preparazione preoperatoria

Dopo l'induzione dell'anestesia generale, il paziente è stato posizionato prono su un cuscinetto toracico. Il corpo vertebrale interessato è stato identificato sotto la guida della fluoroscopia con braccio a C utilizzando le viste anteroposteriore e laterale. Il lato dell'approccio chirurgico è stato tipicamente scelto in base al lato con la distruzione ossea più grave, al lato dell'ascesso e al lato con i sintomi più pronunciati.

2. Procedura chirurgica

  1. Esposizione della vertebra e identificazione del punto di ingresso
    Un'incisione posteriore della linea mediana è stata centrata sul corpo vertebrale interessato. La pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia profonda sono stati incisi in sequenza. I tessuti muscolari paraspinali, compresi i compartimenti muscolari erettori spinali bilaterali, sono stati sezionati. I processi articolari e le lamine delle vertebre responsabili, superiori e inferiori alla vertebra interessata, sono stati esposti attraverso il compartimento muscolare multifido. La tangente del bordo dell'istmo è stata selezionata come punto di riferimento di riferimento. Il punto di ingresso era l'intersezione della linea medio-perpendicolare del processo articolare superiore e una linea orizzontale di 1 mm inferiore al processo trasverso omolaterale. Gli strumenti di alimentazione possono essere utilizzati per stabilire il percorso della vite, ad esempio impiegando una fresa per aprire l'osso corticale nel punto di ingresso.
    NOTA: La bava deve essere fatta avanzare attraverso la corteccia fino a raggiungere l'interfaccia dell'osso spongioso all'interno del peduncolo. A causa dell'osso corticale relativamente duro/denso in questa regione, è necessario evitare di picchiettare con un punteruolo iniziale per prevenire la frattura iatrogena.
  2. Posizionamento e traiettoria delle viti
    Durante il posizionamento della vite, l'angolo sagittale era di circa 25° e l'angolo laterale (angolo di abduzione) era di circa 15°15. Per la proiezione del peduncolo sinistro, le viti sono state dirette dalla posizione delle 5 verso la direzione delle 11-12. Per la proiezione del peduncolo destro, le viti sono state dirette dalla posizione delle 7 verso la direzione delle 12-1 (Figura 1). Per le viti CBT lombari, i diametri di 4,0-5,0 mm e le lunghezze di 35-40 mm offrivano una sicurezza relativamente buona. La lunghezza massima della vite è aumentata gradualmente da 32,0 mm in L1 a 35,3 mm in L4, quindi è diminuita a 34,8 mm in L5. Le viti CBT di 30 mm di lunghezza erano sicure per la colonna lombare. Il diametro massimo della vite è aumentato gradualmente da 4,5 mm in L1 a 7,5 mm in L5. Le viti CBT diametro 4,0 mm sono consigliate per L1-L2; Le viti CBT diametro 4,5 mm sono consigliate per L3-L5.
    NOTA: La lunghezza, il diametro e gli angoli di traiettoria delle viti CBT devono essere determinati attraverso una pianificazione personalizzata e precisa basata su studi di imaging preoperatori.
  3. Posizionamento e fissaggio del filo guida
    Dopo aver determinato il punto di ingresso, la direzione della traiettoria e l'angolo, è stato inserito un filo guida di posizionamento nel percorso della vite. Il percorso e la lunghezza della vite sono stati quindi verificati sotto la guida della fluoroscopia con braccio a C utilizzando viste anteroposteriori e laterali. Dopo la conferma, il filo guida è stato rimosso e le viti CBT di dimensioni adeguate sono state inserite nei corpi vertebrali corrispondenti. Dopo aver completato il posizionamento delle viti peduncolari, vengono selezionate e fissate con le viti aste in titanio di dimensioni adeguate. Dopo una meticolosa emostasi, due tubi di drenaggio vengono posizionati all'interno dell'incisione e fissati alla pelle con punti di sutura in seta. L'incisione viene quindi chiusa a strati.
    Dopo la fissazione interna, il tavolo operatorio è stato ruotato di 20° rispetto al chirurgo per migliorare la visione dell'area chirurgica. Successivamente, l'approccio retroperitoneale è stato eseguito attraverso una piccola incisione praticata nella parete addominale lungo la linea medioascellare. Il lato con patologia più grave è stato quindi selezionato come lato chirurgico, con un cuscinetto lombare che sostiene il lato controlaterale. Lungo il percorso che collega la punta dell'11a costola alla sinfisi pubica sul lato patologico è stata tracciata una linea di incisione. La posizione dell'incisione è stata determinata in base al segmento interessato e ai segni di localizzazione preoperatoria dell'arco a C. Per segmenti diversi, l'incisione potrebbe essere spostata cranialmente o caudalmente dell'altezza di una vertebra. Per il segmento L1-L2, la testa dell'11acostola è stata resecata per 4 cm, seguita da un'estensione anteriore di 4 cm lungo la costola, per un totale di 8 cm. Per i segmenti L2-L3 e L4-L5, la posizione dell'incisione è stata scelta in base all'altezza del segmento, a partire dalla linea medio-ascellare e estendendosi antero-inferiormente (Figura 2).
  4. Esposizione e sbrigliamento della vertebra patologica
    Il muscolo psoas maggiore è stato sezionato per esporre il suo bordo anteriore, rivelando la fascia paraspinale. I vasi segmentali del corpo vertebrale sono stati legati e coagulati. La dissezione ha continuato a esporre il corpo vertebrale interessato e il disco intervertebrale. Il tessuto osseo necrotico è stato resecato utilizzando un osteotomo. Il sequestro residuo e il materiale del disco patologico sono stati curettati perpendicolarmente verso le direzioni prossimale e distale rispetto al corpo vertebrale. Il tessuto necrotico è stato eliminato mediante aspirazione e rongeur ipofisari. Gli ascessi freddi che circondano il muscolo psoas e i segmenti vertebrali interessati sono stati evacuati.
    NOTA: La legatura e la coagulazione dei vasi segmentali devono essere eseguite prima di debriding il corpo vertebrale patologico per ridurre al minimo il sanguinamento intraoperatorio.
  5. Emostasi e chiusura della ferita
    L'emostasi è stata meticolosamente raggiunta durante l'intera incisione e la ferita è stata ripetutamente irrigata con soluzione fisiologica. Un tubo di drenaggio è stato posizionato all'interno della cavità della lesione, portato fuori attraverso la pelle adiacente all'incisione e collegato a una bottiglia di drenaggio alla sua estremità. Erano visibili gli strati distinti dei muscoli obliquo esterno, obliquo interno e trasverso dell'addome. L'incisione è stata chiusa a strati. Il tubo di drenaggio è stato fissato alla pelle con punti di sutura di seta.

3. Gestione postoperatoria e follow-up

  1. Valutazione postoperatoria iniziale e cura delle ferite
    Questo è stato condotto entro 24 ore dopo l'intervento per valutare le ferite chirurgiche, monitorare i segni vitali e istruire i pazienti o gli operatori sanitari sulla corretta cura delle ferite e sui segni di infezione.
  2. Gestione del drenaggio e dei farmaci
    I tubi di drenaggio vengono rimossi entro 24-48 ore dopo l'intervento, a seconda dell'uscita del drenaggio. I farmaci antitubercolari, gli analgesici e gli antibiotici vengono prescritti secondo necessità, con una guida all'uso fornita.
  3. Attività, riabilitazione e programmazione del follow-up
    Sono state guidate le prime attività postoperatorie, come la rotazione e il sollevamento delle gambe. Vengono organizzati appuntamenti di follow-up per monitorare i progressi della guarigione, affrontare le complicanze e garantire il rispetto dei protocolli di riabilitazione.
  4. Educazione del paziente e protocollo di emergenza
    Vengono fornite risorse sull'assistenza postoperatoria e sulla riabilitazione, sottolineando l'aderenza ai farmaci e l'importanza di follow-up regolari. Vengono fornite le informazioni di contatto di emergenza e i pazienti vengono istruiti sulle indicazioni per cure mediche urgenti.

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Risultati

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Il tempo medio di follow-up è stato di 61,9 ± 9,1 mesi. La tabella 1 mostra il tempo medio dell'operazione e la perdita di sangue intraoperatoria. Non si sono verificati casi di allentamento delle viti durante il follow-up. Tutti i casi hanno portato a una fusione ossea completa al follow-up finale e il tempo medio di fusione ossea è stato di 4,4 ± 0,9 mesi. I punteggi medi della Japanese Orthopaedic Association (JOA) e della scala analogica visiva (VAS) per la lombalgia e il dolore alle gambe sono migl...

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Discussione

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Tra i casi di tubercolosi spinale, la chirurgia combinata con la chemioterapia anti-TB può sempre ottenere risultati soddisfacenti16,17. Il trattamento conservativo da solo non può alleviare la pressione del midollo spinale, migliorare la disfunzione neurologica o evitare lo sviluppo di deformità spinali18. Al contrario, l'intervento chirurgico può ripristinare la stabilità della colonna vertebrale e allev...

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Dichiarazioni

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È stato ottenuto il consenso informato scritto. Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.

Ringraziamenti

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Non applicabile.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Vite di traiettoria ossea corticaleFornitore verificato - Shandong Weigao Orthopaedic Device Co., Ltd.WGB1Z-7Abituato al fissaggio interno
Kerrison rongeurShanghai Medical Instruments Co., Ltd.P1Z0303Utilizzato per mordere l'osso morto o riparare monconi ossei
Ione stripping periostaleShanghai Medical Instruments Co., Ltd.POK01Utilizzato per staccare o separare il periostio e i tessuti molli attaccati alla superficie ossea
Strumenti per sistemi di alimentazioneEsculapGA800Utilizzato per aprire l'osso corticale nel punto di ingresso della vite CBT
barre spinaliFornitore verificato - Shandong Weigao Orthopaedic Device Co., Ltd.GB1Z-1Utilizzato per collegare le viti

Riferimenti

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