Articolo metodologico

Protocollo per la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva con provocazione sintomacica per trattare il disturbo ossessivo-compulsivo

DOI:

10.3791/68971

⸱

25 novembre 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Champalimaud Research and Clinical Centre, Champalimaud Foundation, 2NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, NMS, FCM, Universidade NOVA de Lisboa, 3Department of Psychiatry and Mental Health, Unidade Local de Saúde Almada-Seixal, 4Department of Psychiatry and Mental Health, Unidade Local de Saúde Lisboa Ocidental, 5Graduate Programme in Clinical and Health Psychology, Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa, 6Institute for Systems and Robotics - Lisbon (LARSyS), Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa, 7Portuguese Red Cross Health School

In questo articolo

Sommario

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Questo articolo presenta un protocollo clinico per la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) con provocazione sintomatmica individualizzata nel disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), seguendo i parametri dei protocolli approvati dalla FDA.

Abstract

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Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è un disturbo neuropsichiatrico cronico e debilitante, caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o compulsioni che richiedono molto tempo e causano un significativo comprometimento funzionale. La farmacoterapia e la terapia cognitivo-comportamentale sono trattamenti standard di prima linea ma spesso non forniscono un sollievo soddisfacente dai sintomi, rendendo la resistenza al trattamento una sfida clinica significativa. Negli ultimi dieci anni, la stimolazione magnetica transcranica (TMS), una tecnica non invasiva di stimolazione cerebrale che consente la neuromodulazione corticale focale negli esseri umani, si è affermata come un trattamento promettente per il DOC. Nel 2018, la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha approvato la TMS come trattamento aggiuntivo per adulti con DOC, basandosi su procedure volte a colpire la corteccia cingolata anteriore e la corteccia prefrontale dorsomediale (ACC/dmPFC), incorporando al contempo la provocazione dei sintomi all'inizio di ogni seduta. Qui viene dettagliato un protocollo TMS passo dopo passo per il DOC che segue il protocollo approvato dalla FDA, ovvero un ciclo acuto di 30 sessioni TMS ripetitive nell'arco di 6 settimane con stimolazione ad alta frequenza (20 Hz) al 100% della soglia motoria della gamba rispetto all'ACC/dmPFC. Il trattamento consiste in 50 treni di 2 seconde con intervalli di 20 secondi tra i treni, per un totale di 2000 impulsi per seduta. Inoltre, poiché ogni seduta inizia con un compito individualizzato di provocazione dei sintomi per suscitare un moderato disagio ossessivo, viene fornita una descrizione strutturata di questa procedura, come sviluppato presso il Centro Clinico di Champalimaud a Lisbona, Portogallo. Questo articolo fornisce indicazioni sulla preparazione del paziente, il targeting delle coil, le impostazioni di stimolazione e la provocazione dei sintomi, fornendo un quadro chiaro per clinici e ricercatori per implementare questo approccio di neuromodulazione per il DOC.

Introduzione

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Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è un disturbo neuropsichiatrico cronico caratterizzato dalla presenza di pensieri o impulsi ricorrenti e intrusivi (ossessioni) e/o di comportamenti o atti mentali ripetitivi (compulsioni) compiuti per alleviare il disagio, e spesso complicati da comportamenti di evitamentosignificativi 1. Essa colpisce circa l'1,3% della popolazione nel corso della vita, con un tipico esordio nell'infanzia o nella prima età adulta e un decorso altalenante 2,3. I trattamenti di prima linea per il DOC consistono in inibitori della ricaptazione della serotonina ad alta dose (SRI) e/o terapia cognitivo-comportamentale con prevenzione dell'esposizione e della risposta (CBT-ERP)4. Tuttavia, i trattamenti di prima linea non producono una risposta sufficiente in circa il 50% dei pazienti, con una percentuale significativa di pazienti che presenta sintomi persistenti nonostanteil trattamento 5,6.

La stimolazione magnetica transcranica (TMS) è emersa nell'ultimo decennio come una tecnica efficace e non invasiva di neuromodulazione per il DOC. La TMS utilizza campi magnetici focalizzati e variabili nel tempo per indurre correnti elettriche in regioni cerebrali mirate, modulando così l'eccitabilità corticale e l'attività all'interno dei circuitineurali 7. Non richiede anestesia, è generalmente sicuro e ben tollerato, senza effetti collaterali sistemicisignificativi 8. Inizialmente autorizzata per il trattamento di episodi resistenti al trattamento di disturbo depressivo maggiore, la TMS ha successivamente ottenuto ulteriori autorizzazioni regolatorie ed è ampiamente utilizzata in varie condizioni neuropsichiatriche 9,10,11. Nel 2018, la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha approvato un protocollo TMS ripetitivo (rTMS) per il DOC come trattamento aggiuntivo negli adulti, a seguito di uno studio clinico randomizzato multicentrico cruciale, che ha coinvolto 100 pazienti, in cui coloro assegnati alla stimolazione attiva hanno mostrato un miglioramento significativo dei sintomi rispetto alla stimolazionefittizia 12.

Il protocollo rTMS approvato dalla FDA per il DOC prende di mira la corteccia prefrontale dorsomediale (dmPFC) e la corteccia cingulata anteriore (ACC), regioni corticali costantemente implicate nella neurobiologia del disturboossessivo-compulsivo 3. Questo protocollo TMS ripetitivo impiega stimolazione ad alta frequenza (20 Hz) per 30 sessioni giornaliere (fino a 6 settimane nei giorni feriali), somministrata tramite bobine capaci di raggiungere strutture corticali più profonde (questa tecnica è anche nota come TMS profonda, dTMS). Attualmente, ci sono tre coil eliminate per il DOC, una H-coil, utilizzata nello studio clinico che porta all'eliminazione, e due coil a doppiocono 13, 14, 15. Un elemento definitorio del protocollo utilizzato nello studio originale per la eliminazione della TMS per il DOC è l'incorporazione della provocazione sintomale immediatamente prima dell'inizio dellastimolazione 12. Questa procedura è stata proposta come approccio per attivare transitoriamente circuiti neurali rilevanti per i sintomi, al fine di aumentare l'efficacia della TMS attraverso meccanismi di plasticità dipendenti dallostato 16. È importante sottolineare che livelli maggiori di disagio durante la provocazione dei sintomi sono stati associati a miglioramenti più forti legati al trattamento nei protocolli attivi, ma non insimulazione, 17. Strategie simili dipendenti dallo stato sono state incorporate in altre indicazioni approvate dalla FDA per la TMS, come il disturbo depressivo maggiore e la cessazione del fumo, e sono state esplorate anche in applicazioni off-label, incluso il disturbo da uso di alcol, con risultatiinteressanti 18,19,20,21. Dopo l'eliminazione della TMS per il DOC, ulteriori studi hanno dimostrato l'utilità clinica e l'efficienza dei costi del trattamento in contesti reali 22,23,24. È importante sottolineare che, sebbene ci siano sempre più numerosi protocolli alternativi implementati nella ricerca clinica e in contesti off-label per la stessaindicazione 25, il protocollo originale rivolto al dmPFC/ACC rimane l'unico con autorizzazione regolatoria.

La TMS è quindi attualmente autorizzata come trattamento aggiuntivo nei pazienti adulti con DOC, da utilizzare in combinazione con trattamenti standard, ovvero farmaci psicotropi e/oCBT-ERP 26. Anzi, piuttosto che sostituire le terapie convenzionali, la TMS è una modalità terapeutica aggiuntiva, adatta ai pazienti i cui sintomi persistono nonostante le cure convenzionali, o a coloro con tollerabilità e/o accesso limitato a trattamenti di prima linea. Nonostante la crescente adozione clinica, descrizioni procedurali dettagliate del protocollo TMS approvato dalla FDA per il DOC, inclusi i metodi per la provocazione individuale dei sintomi, rimangono limitate nella letteratura. Nel tentativo di ridurre questo divario nella letteratura, una guida alla formazione professionale sulla provocazione dei sintomi durante la TMS è stata pubblicatain precedenza il 27. Qui viene presentato un protocollo completo allineato alle approvazioni normative attuali per guidare l'erogazione della TMS per il DOC in contesti clinici. Rispetto ad altri approcci TMS per il DOC che sono sperimentali o off-label, il principale vantaggio di questo protocollo è che ha l'autorizzazione normativa della FDA per il DOC, basata su prove di studi controllati randomizzati. Questo protocollo mira a fornire ai clinici un metodo standardizzato e riproducibile che abbia dimostrato efficacia e sicurezza, facilitando un'adozione clinica più ampia.

Protocollo

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Questa sezione delinea un protocollo standardizzato per somministrare rTMS per il trattamento del DOC, a seguito dell'approvazione della FDA per la stimolazione ad alta frequenza (20 Hz) tramite ACC/dmPFC, inclusa la provocazione individuale dei sintomi immediatamente prima della stimolazione, come previsto dai requisitinormativi 26. Tutte le procedure sono state eseguite in conformità con le linee guida istituzionali, nazionali e internazionali per il benessere umano.

1. Valutazione medica di base

  1. Valutare in modo collaborativo la storia terapeutica precedente del paziente, le condizioni mediche e psichiatriche comorbide e le preferenze personali prima di prescrivere la TMS.
  2. Valuta le controindicazioni per la TMS prima della prescrizione.
    1. Escludere i pazienti con impianti ferromagnetici o elettronici vicino all'area di stimolazione (ad esempio, impianti cocleari, elettrodi intracranici)26.
    2. Valutare altre potenziali controindicazioni, che includono epilessia, recenti lesioni cranici, malattie sistemiche instabili e gravidanza, a causa dei dati di sicurezzalimitati 28. La valutazione individuale del rischio-beneficio e il giudizio clinico sono essenziali quando si considerano questi fattori.
  3. Spiegare il profilo di sicurezza della TMS e i possibili effetti collaterali, che sono discussi in dettaglio nelle linee guida internazionali aggiornate pubblicate da Rossi et al. (Clin Neurophysiol, 2021)28.
    1. Spiega che la TMS è generalmente ben tollerata.
    2. Spiega che gli effetti collaterali comuni sono lievi e solitamente si risolvono spontaneamente, tra cui fastidio al cuoio capelluto, lievi mal di testa, vertigini transitorie e ansiabreve 8,29,30.
    3. Affronta che gli effetti collaterali gravi legati alla TMS sono molto rari ma possibili, come convulsioni generalizzate o ipomania emergente dal trattamento.
      NOTA: È necessaria cautela per i pazienti che assumono farmaci proconvulsivi (ad esempio, clomipramina), che richiedono attenzione alle raccomandazioni di sicurezzastabilite 28. L'ipomania emergente dal trattamento è stata segnalata nella TMS per i disturbi dell'umore, ma non per il DOC. Tuttavia, dovrebbe rimanere un punto di attenzione clinica, specialmente nei pazienti con disturbo bipolarecomorbilo 28.
  4. Ottenere il consenso informato, spiegando la motivazione, la procedura (inclusa la provocazione dei sintomi), i benefici e i rischi, enfatizzando trasparenza e autonomia del paziente 8,29.
    1. Comunicare esplicitamente e giustificare qualsiasi uso di modifiche off-label.
    2. Incoraggia attivamente le domande e affronta le preoccupazioni con approfondimento.

2. Appuntamento psicologico di base

NOTA: L'appuntamento psicologico di base viene fissato dopo un invio medico. Questa sessione è pensata per valutare la gravità del DOC, caratterizzare i profili dei sintomi e definire la gerarchia delle provocazioni da utilizzare durante le sedute TMS. La sessione di solito dura tra i 90 e i 120 minuti. Sebbene la maggior parte della procedura venga eseguita durante la seduta con il paziente, la Lista degli Item di Provocazione Interna ed Esterna (sezione 2.2.5) viene spesso eseguita in modo asincrono dallo psicologo, mentre si prepara il briefing del team di trattamento. Per facilitare la sintesi, tutti i passaggi sono descritti qui e sono destinati allo psicologo che conduce la valutazione.

  1. Presentati e rispondi a qualsiasi domanda sulla rTMS che possa rimanere anche dopo l'appuntamento medico in cui è stata prescritta la TMS. Spiega la motivazione e la procedura per la provocazione dei sintomi, includendo i seguenti punti chiave:
    1. La provocazione dei sintomi comporta l'attivazione intenzionale di sintomi ossessivi prima della rTMS, per aumentare l'efficacia del trattamento.
    2. L'obiettivo è suscitare un'ansia moderata (valutata 4-7 su una scala analogica visiva (VAS)), piuttosto che il massimo disagio. È essenziale che i pazienti forniscano valutazioni oneste e informino il clinico se i loro sintomi non sono adeguatamente provocati o se l'ansia diventa intollerabile.
    3. I pazienti devono astenersi dal svolgere compulsioni o comportamenti di riduzione dell'ansia fino alla fine della seduta, per mantenere il livello di ansia/disagio il più possibile durante tutta la seduta TMS.
    4. Sebbene impegnativo, il disagio causato dalla provocazione è temporaneo e pensato per migliorare i risultati.
    5. Gli elementi per la provocazione dei sintomi sono organizzati dal meno al più ansiogenico. La gerarchia dei sintomi viene definita in collaborazione con i pazienti e verrà utilizzata per progettare la lista degli elementi di provocazione, che sarà applicata dal tecnico TMS all'inizio di ogni sessione di trattamento.
    6. Lo psicologo informerà il tecnico TMS sul caso e rimarrà in contatto durante tutto il percorso di trattamento per garantire continuità e coordinamento.
  2. Progettazione della provocazione dei sintomi: Sviluppare la provocazione dei sintomi seguendo un processo in 5 fasi adattato dalla metodologia sistematica sviluppata da Tendler et al. (Frontiers in Psychiatry, 2019)16.
    1. Lista di controllo dei sintomi Y-BOCS-II: Somministrare la lista dei sintomi della Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale Second Edition (Y-BOCS-II) per identificare ossessioni e compulsioniattive 31. Chiedi dettagli ed esempi per comprendere i sintomi principali.
    2. Elenco dei sintomi principali: crea una bozza di lista dei sintomi principali (ossessioni, compulsioni e comportamenti di evitamento).
      1. Chiedi al paziente di valutare ogni sintomo utilizzando il VAS e di annotare il punteggio accanto a ciascun sintomo bersaglio.
      2. Discutete e adattate le valutazioni in modo collaborativo se sembrano incoerenti.
    3. Scala di gravità Y-BOCS-II: completare la scala di gravità Y-BOCS-II valutata dal clinico basandosi sulla settimana precedente utilizzando l'elenco dei sintomi e altre informazioni rilevanti raccolte durante la visita riguardanti il funzionamento31 del paziente. Questo fornisce una misura di riferimento per il confronto dopo il ciclo TMS.
    4. Crea una gerarchia dei sintomi: In collaborazione con il paziente, costruisci una gerarchia dei sintomi utilizzando la lista dei sintomi primari, selezionando i sintomi bersaglio più evidenti per creare provocazioni che suscitino livelli moderati di disagio.
    5. Elenco di elementi di provocazione interna ed esterna: Crea un elenco personalizzato di stimoli di provocazione interna ed esterna basato sulla gerarchia.
      1. Fornisci provocazioni interiori che siano stimoli verbali strutturati volti a suscitare pensieri ossessivi, dubbi o incertezze. Tipicamente si riferiscono a cognizioni intrusive, immagini mentali o impulsi.
        NOTA: Esempi di prompt includono "Ti sei assicurato che... stamattina?"; " Quando è stata l'ultima volta che hai controllato...?"; " È possibile che tu abbia dimenticato...?"; " Quanto è scomodo pensare che...?"; " Sei sicuro che...?"; " Potrebbe esserci qualche possibilità che...?"; " Come puoi esserne sicuro che...?" 16.
      2. Fornisci provocazioni esterne che implichino la presentazione fisica del paziente con stimoli o compiti che suscitino ansia ossessiva.
        NOTA: Esempi includono mostrare al paziente un'immagine o una parola che induce ansia scritta su carta; chiedere al paziente di toccare un oggetto "contaminato" come un bidone della spazzatura o una maniglia di porta pubblica; posizionare un oggetto ambiguo vicino per creare incertezza sul fatto che li stia toccando o meno; chiedere al paziente di avviare una lista, un'email o un messaggio di testo e poi interrompere prima del completamento; Istruire il paziente a iniziare una compulsione e poi fermarlo prima che la finisca. Dopo aver presentato uno stimolo, il clinico pone domande per provocare ansia attraverso un crescente dubbio o un rischio percepito legato alle ossessioni primarie del paziente (ad esempio, "Quanto ti dà fastidio questo?", "È possibile che...", o "Potrebbe esserci qualche incertezza su...").
  3. Osservazioni finali: Ribadire che la valutazione sarà utilizzata per preparare un elenco di provocazioni interne ed esterne che saranno impiegate all'inizio di ogni sessione TMS per provocare disagio sintomatico. Informare che, dopo aver completato il ciclo acuto di TMS, verrà effettuata una valutazione post-trattamento.

3. Briefing del team pre-trattamento

NOTA: Lo psicologo tiene un briefing dedicato al team di trattamento, ovvero i tecnici TMS che erogheranno il trattamento per quel paziente durante il ciclo. Questo incontro garantisce che il team sia completamente informato sulla storia clinica del paziente e possa eseguire la provocazione dei sintomi in modo efficace e sicuro.

  1. Fornire un riassunto conciso della storia clinica del paziente, con particolare attenzione alla natura e gravità dei sintomi ossessivo-compulsivi.
  2. Rivedere la lista individualizzata delle provocazioni dei sintomi, includendo provocazioni interne ed esterne specifiche da utilizzare, annotazioni che indicano quali elementi sono particolarmente efficaci e provocazioni da evitare dovute a un potenziale di disagio eccessivo.
  3. Fornisci appunti clinici o consigli contestuali per facilitare la comunicazione fluida delle provocazioni (ad esempio, formulazioni preferite, sensibilità del paziente, strategie di costruzione del rapporto).
  4. Assicurarsi che tutti i tecnici che erogano TMS per il trattamento del DOC abbiano ricevuto una formazione preventiva sui principi e sulla logica della provocazione dei sintomi, sulle tecniche di comunicazione clinica adattate ai pazienti con DOC, sulle strategie di base per la regolazione dell'ansia e sulla de-escalation. Si veda Maia et al (Frontiers in Psychiatry, 2022)27 per i dettagli.
  5. Prima della prima seduta di trattamento, assicurati che il tecnico esamini attentamente la lista delle provocazioni dei sintomi, per familiarizzare con i materiali e quindi poter condurre le provocazioni senza intoppi. Durante la provocazione dei sintomi, l'obiettivo è poter utilizzare un linguaggio naturale e conversazionale piuttosto che una rigida scrittura, favorendo così il coinvolgimento e l'aderenza del paziente16.

4. Sessione iniziale TMS

  1. Check-in
    NOTA: All'arrivo, il paziente si presenta al banco amministrativo, dove il personale conferma l'identità del paziente e esamina la documentazione necessaria per il ricovero, inclusa la prescrizione TMS, il consenso informato firmato e il completamento dello screening di sicurezza. Successivamente, il paziente viene presentato al tecnico TMS che condurrà la sessione.
    1. Fornire al paziente una cartellina con i materiali di valutazione per raccogliere dati sociodemografici e psicometrici, da compilare prima dell'inizio della seduta. Questi includono:
      1. Questionario sociodemografico: Un modulo di autovalutazione utilizzato per raccogliere informazioni come età, genere, istruzione, occupazione, destrezza, modalità di trasporto da e verso il trattamento e abitudini di vita, tra altre variabili rilevanti per il contesto.
      2. Ossessivo-Compulsivo Inventario-Revisionato (OCI-R): Un questionario auto-informativo di 18 item che valuta la gravità dei sintomi ossessivo-compulsivi su sei dimensionisintomatiche 32.
      3. Beck Depression Inventory - II (BDI-II): Un questionario auto-informativo di 20 item che valuta la gravità dei sintomidepressivi 33.
        NOTA: Altri strumenti di autovalutazione possono essere inclusi a seconda delle esigenze cliniche o delle ricerche di ciascun centro, come ulteriori misure di sintomatologia ossessivo-compulsiva o depressiva, o strumenti che valutano altri domini sintomici.
  2. Introduzione e orientamento
    1. Guida il paziente nella sala trattamento.
    2. Offri una spiegazione chiara della logica del trattamento, delle sensazioni attese durante la stimolazione e dei possibili effetti collaterali prima di iniziare la seduta, per favorire il comfort e il coinvolgimento del paziente28.
    3. Dimostra la sensazione di tocco usando un singolo impulso a bassa intensità (ad esempio, MSO al 30-40%) sull'avambraccio del paziente per aiutarlo ad anticipare l'esperienza.
  3. Procedure iniziali
    NOTA: I seguenti passaggi sono appropriati per la TMS utilizzando bobine a doppio cono, autorizzate per il trattamento del DOC nel 202014. I sistemi che utilizzano bobine a H possono seguire un protocollo distinto34.
    1. Posizionare un cappuccio in lycra sulla testa del paziente, allineato in base alle sopracciglia e all'apice dell'elica su ciascun orecchio, assicurando punti di riferimento coerenti per il posizionamento del cappuccio nelle sedute successive. Questo cappellino sarà usato per segnare le aree di interesse sul cuoio capelluto necessarie durante le sessioni.
    2. Fornisci tappi per le orecchie al paziente per ridurre al minimo il disagio causato dai suoni di stimolazione.
      NOTA: Le linee guida raccomandano che il tecnico TMS utilizzi anche tappi per le orecchie durante laprocedura 35.
    3. Determina il punto caldo motore (MH) della gamba. L'obiettivo di questo passaggio è individuare la regione primaria della corteccia motoria che provoca una risposta (cioè contrazione) del muscolo tibiale anteriore.
      1. Sedete il paziente comodamente con le gambe non incrociate e a piedi nudi, con entrambi i piedi appoggiati su un supporto imbottito o appesi liberamente. Lo stinco e i piedi devono essere completamente visibili per garantire una chiara osservazione dei movimenti degli arti inferiori.
      2. Usa un metro a nastro per tracciare la linea sagittale media misurando la distanza dal nasion, al ponte del naso, all'inion, l'area rialzata nella parte bassa della parte posteriore del cranio.
      3. Identifica la linea intertragale misurando la distanza tra il trago sinistro e quello destro, il piccolo protubero cartilagine situato davanti a ciascun canale uditivo. L'intersezione di queste due rette definisce il vertice cranico (Cz), che funge da punto di riferimento.
      4. Posizionare la spirale appena posteriore (circa 0,5-2 cm) a Cz, lungo la linea mediana, con il manico orientato posteriormente, perpendicolare al piano sagitale.
      5. Cambia le impostazioni dello stimolatore in modalità a impulso singolo.
      6. Somministrare impulsi di stimolazione iniziali a intensità inferiori (ad esempio, MSO 20-30%) per familiarizzare il paziente con la sensazione di tocco e valutare la tollerabilità.
      7. Imposta l'intensità al 50% MSO e somministra impulsi singoli con un intervallo interstimolo di almeno 3 secondi.
      8. Aumentare gradualmente l'intensità a passi del 5% di MSO fino a quando non si osserva una risposta motoria.
        NOTA: La stimolazione è considerata efficace quando si osserva una dorsiflessione chiara e visibile del piede o delle dita, indicando l'attivazione del muscolo tibiale anteriore. A causa della vicinanza bilaterale delle aree motorie dell'arto inferiore al punto Cz, una risposta motoria in entrambi gli arti inferiori è accettabile per la determinazione della MH.
      9. Una volta rilevata una risposta motoria, confermare la visibile dorsiflessione del piede erogando un altro impulso nello stesso punto.
      10. Se confermato, esplorare posizioni vicine per identificare la posizione che produce la contrazione visibile più forte e costante. Questo è definito come il punto caldo del motore della gamba.
    4. Determinazione della soglia motore di riposo delle gambe (rMT)
      1. Segna il bordo anteriore della spirale sul cappuccio del paziente mantenendo la spirale ferma nella posizione determinata nel passo 4.3.3. Questo voto garantisce una collocazione coerente tra le sessioni.
      2. Diminuire gradualmente l'intensità della stimolazione in piccoli passi (ad esempio, 1-2% di MSO in ogni passaggio) per identificare l'intensità più bassa a cui si verifica una contrazione muscolare visibile in almeno 3 impulsi singoli consecutivi. Annota questo valore nel fascicolo del paziente come rMT della gamba.
    5. Determinazione del sito di trattamento (TS)
      1. Individuare il sito di trattamento (TS), definito come un punto 4 cm anteriore alla MH lungo la linea mediana sagittale, che anatomicamente corrisponde all'ACC/dmPFC 36,37,38.
      2. Utilizzando un righello flessibile o un metro metrico, misura questa distanza dalla posizione segnata della bobina MH e segna chiaramente il TS sul cappuccio del paziente. Questo marchio servirà come riferimento per il posizionamento delle spire per le successive sedute di trattamento.
  4. Provocazione dei sintomi
    1. Avvia la procedura di provocazione dei sintomi prima di posizionare la spirale e somministrare il trattamento.
    2. Inizia con domande generali sulla giornata del paziente per instaurare un rapporto e raccogliere indizi contestuali, utili per guidare le provocazioni.
    3. Segui la lista personalizzata sviluppata dallo psicologo come guida conversazionale, non come un copione da leggere ad alta voce. Provoca un livello moderato di ansia ossessiva prima dell'inizio della stimolazione.
    4. Usa le provocazioni della lista come linea guida flessibile, partendo da elementi percepiti meno ansiogeni, poi proseguendo gradualmente verso quelli più angoscianti.
    5. Man mano che ogni provocazione viene eseguita, chiedi al paziente di riportare il suo attuale livello di ansia su una scala VAS 0-10 (0: nessuna ansia; 10: massima ansia possibile).
    6. Avanzare nella gerarchia ogni volta che provocazioni ripetute (o molteplici approcci alla stessa provocazione) non riescono a suscitare un livello di ansia auto-riferito di almeno 4.
      NOTA: Provocazioni interne ed esterne possono essere usate in modo intercambiabile, purché la traiettoria complessiva dell'ansia sia verso l'alto. In alcuni casi, è necessario combinare elementi interni ed esterni (ad esempio, trigger basati sul pensiero e sugli oggetti) per raggiungere il range di ansia bersaglio.
    7. Assicurati transizioni fluide tra le provocazioni, idealmente integrate in una conversazione naturale.
    8. Se il paziente diventa eccessivamente ansioso (livello di ansia auto-riportato di 8 o superiore), si utilizzano tecniche per de-escalare la situazione, senza consentire comportamenticompulsivi 16,27. Adotta strategie di reindirizzamento di supporto, cambiando argomento o esci brevemente dalla stanza, se necessario.
    9. Una volta raggiunto il livello desiderato di ansia soggettiva (tra 4 e 7), procedi con il posizionamento delle spirali e preparati a iniziare la sessione TMS.
    10. Registra l'oggetto della gerarchia che ha suscitato il livello di disagio desiderato.
    11. Chiedi al paziente di continuare a riflettere su questo elemento durante tutto il protocollo di stimolazione.
  5. Preparazione all'inizio
    1. Imposta il protocollo di trattamento nello stimolatore: stimolazione ad alta frequenza (20 Hz) al 100% della soglia motoria della gamba, con 50 esercizi (2 s accesi, 20 secondi spenti) in un totale di 2000 impulsi per seduta, della durata di circa 18 minuti.
    2. Seleziona il protocollo di trattamento prima di iniziare ogni trattamento.
    3. Assicurati che l'orientamento della bobina corrisponda all'allineamento precedentemente segnalato. Tieni la bobina in posizione usando il braccio meccanico del sistema TMS o tramite posizionamento manuale da parte del tecnico.
    4. Conferma con il paziente che sia a suo agio e che abbia i tappi per le orecchie posizionati correttamente prima di iniziare la seduta.
    5. Verifica che la protezione acustica sia presente anche per tecnici e altri presenti nella stanza.
    6. Informa il paziente che la seduta sta per iniziare.
    7. Utilizzare il ramping per i pazienti non familiari con la TMS o quelli più sensibili alla stimolazione, per ridurre il disagio nelle prime sedute di trattamento.
      NOTA: Il ramping si riferisce all'inizio della stimolazione a una percentuale ridotta della soglia motoria, con un aumento graduale dell'intensità della stimolazione nel corso della sessione o delle successive sessioni TMS, verso la dose target completa.
  6. Durante il trattamento
    1. Conferma visivamente che la bobina sia posizionata correttamente sopra il TS.
    2. Avvia il protocollo di trattamento nello stimolatore.
    3. Assicurati di posizionare correttamente la bobina durante tutta la procedura.
    4. Se il paziente segnala disagio, fornisci rassicurazioni, apporta piccoli aggiustamenti alla posizione o all'intensità secondo necessità e assicurati che il paziente rimanga a suo agio. La seduta può essere interrotta o interrotta in qualsiasi momento su richiesta del paziente.
    5. Ricorda al paziente di continuare a riflettere sulla provocazione per garantire livelli adeguati di disagio ossessivo-compulsivo.
  7. Procedure post-trattamento
    1. Dopo la fine della stimolazione, rimuovi con cura la spirale, poi il tappo e istrui il paziente a togliere i tappi per le orecchie.
    2. Istruisci il paziente ad alzarsi lentamente e a monitorare eventuali segni di vertigini o squilibrio.
    3. Valuta eventuali disagi o effetti collaterali segnalati.
      NOTA: Considerate l'uso di un questionario strutturato ogni volta che si valutano gli effetti collaterali correlati alla TMS, come quello proposto da Guistiniani et al. (Clin Neurophysiol, 2022)39. Inoltre, possono essere consigliati analgesici da banco o il contatto medico per sintomi gravi o persistenti.

5. Seguire le sessioni TMS

NOTA: Le sedute successive di trattamento seguono le stesse procedure descritte per la prima seduta, con alcuni aggiustamenti più snelli.

  1. Controllo pre-sessione: Saltare l'introduzione e la dimostrazione iniziali. All'inizio di ogni seduta, chiedi al paziente se ha riscontrato effetti collaterali dalla seduta precedente.
  2. Rivalutazione rMT: monitorare attentamente i cambiamenti di farmaco e rivalutare rMT se necessario.
    NOTA: Alcuni farmaci possono alterare l'eccitabilità corticale e influenzare la soglia motoria. Per questo motivo, cambiamenti significativi nei farmaci richiedono una rivalutazione della rMT della gamba prima di proseguire il trattamento28.
  3. Conferma hotspot: Controlla il MH per assicurarti che le regioni precedentemente segnalate rimangano accurate. Se sono necessari aggiustamenti, rideterminare MH e TS seguendo le procedure descritte nella Prima Sessione TMS (passo 4.3).
  4. Provocazione dei sintomi, trattamento e cura post-trattamento: Segui le procedure descritte nella Prima Sessione TMS (passaggi 4.4-4.7).

6. Sedute di valutazione TMS

NOTA: Le rivalutazioni di MH e rMT sono effettuate di routine a intervalli variabili a seconda del protocollo adottato da ciascun centro e delle esigenze del paziente. Mentre alcuni siti effettuano una valutazione completa solo al punto di partenza, e altri rivalutano i parametri quotidianamente, un approccio basato sull'evidenza raccomanda di ripetere tutte le procedure di soglia motoria e localizzazione ogni cinque sedute (cioè circa una volta a settimana) per garantire un targeting e una dosaggio accurati durante la fase40 del trattamento acuto. Un approccio in parte standardizzato è condurre queste valutazioni settimanalmente, nelle sessioni 6, 11, 16, 21, 26 e 30, in linea con quanto fatto in Carmi et al (Am J Psychiatry, 2019)12.

  1. Questionari di autovalutazione pre-sessione: Prima di iniziare la seduta TMS, consegna al paziente i questionari auto-riportati, gli stessi forniti durante la linea di base al check-in.
  2. Revisione della motivazione della provocazione dei sintomi: Rivisitare la motivazione della provocazione dei sintomi, oltre a condurre la procedura come descritto in precedenza.
  3. Durante il protocollo TMS: Ripetere le procedure descritte per la Prima Sessione TMS (passo 4.3), inclusa la rivalutazione di MH, rMT e TS, tranne la sessione 30.

7. Valutazione psicologica post-trattamento

NOTA: Una volta terminato il ciclo acuto, il paziente si sottopone a una valutazione psicologica finale, idealmente entro le 2 settimane successive. Questa sessione è idealmente condotta dallo stesso clinico che ha completato la valutazione psicologica di base, per garantire la coerenza nella valutazione.

  1. Risomministrare la Y-BOCS-II per valutare la risposta al trattamento come fattore di cambiamento nella gravità dei sintomi.
    NOTA: L'attuale consenso degli esperti definisce la risposta al trattamento come una riduzione ≥ del 35% del punteggio totale Y-BOCS-II rispetto alla base, la risposta parziale come una riduzione del 25-34% e la remissione come punteggio Y-BOCS-II post-trattamento ≤12,41. Tuttavia, queste soglie non sono applicate in modo uniforme tra gli studi clinici e restano oggetto di dibattito in corso. Una recente meta-analisi dati individuale-paziente suggerisce che una riduzione del 30% della Y-BOCS potrebbe offrire maggiore sensibilità e specificità nella definizione della risposta al trattamento, mentre una soglia di < 14 potrebbe catturare più accuratamente lo stato diremissione 42.

8. Valutazione medica post-trattamento

NOTA: A seconda delle risorse cliniche e del flusso di lavoro di ciascun centro TMS, durante la fase di trattamento acuto possono verificarsi appuntamenti medici con il medico. Queste visite servono a monitorare i progressi e la tollerabilità del trattamento, affrontare eventuali effetti avversi o preoccupazioni del paziente, discutere potenziali strategie di mitigazione per il disagio e regolare la frequenza delle sedute o i parametri di stimolazione se clinicamente indicati.

  1. Fissa una valutazione medica a metà trattamento, solitamente dopo laventesima seduta rTMS, che funge da punto di controllo clinico per valutare i progressi.
  2. Fissa una consulenza medica finale dopo aver completato l'intero protocollo acuto e una volta completata la valutazione psicologica post-trattamento, per valutare la risposta terapeutica complessiva e determinare i passi successivi.

Risultati

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Il protocollo descritto qui si basa sullo studio controllato randomizzato condotto da Carmi et al. (Am J Psychiatry, 2019), che ha portato alla FDA all'approvazione da parte della FDA dell'rTMS per il DOC. Lo studio è stato condotto in più siti e approvato dai comitati di revisione istituzionali locali.  Tutti i pazienti hanno fornito un consenso scritto e informato. In questo studio, i pazienti adulti con DOC resistente al trattamento hanno ricevuto 29 sedute di rTMS ad alta frequenza (20 Hz) durante il dmPFC/ACC, precedute da una provocazionesintomatmica individualizzata 12. I risultati hanno mostrato che il 38,1% dei partecipanti nel gruppo di trattamento attivo ha raggiunto una risposta completa (definita come ≥ riduzione del 30% nel punteggio Y-BOCS), rispetto all'11,8% nel gruppo sham (p = 0,003)43. Per visualizzare questi effetti, viene riprodotta una figura di Carmi et al.12 , che riassume i tassi di risposta alla sesta settimana di trattamento.

figure-results-1
Figura 1: Percentuale di rispondenti completi e parziali secondo il punteggio Y-BOCS alla settimana 6 nei gruppi di trattamento TMS attivi e finti. I criteri per la risposta completa erano una riduzione del punteggio Y-BOCS del ≥ del 30% e una risposta parziale ≥ riduzione del 20%. **p < 0,01. Y-BOCS: Scala Yale-Brown Ossessivo Compulsiva. Ristampato con permesso da The American Journal of Psychiatry, Volume 176, Numero 11, "Efficacia e sicurezza della stimolazione magnetica transcranica profonda per il disturbo ossessivo-compulsivo: uno studio prospettico multicentrico randomizzato doppio cieco controllato con placebo" di Carmi et al. (Copyright © 2019)12. Associazione Americana di Psichiatria. Tutti i diritti riservati. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Più recentemente, una meta-analisi che aggrega i risultati di molteplici studi randomizzati che applicano i parametri approvati dalla FDA ha confermato il beneficio clinico di questo approccio. In un campione aggregato di 252 pazienti con DOC resistente al trattamento in 4 studi clinici, la rTMS attiva ha superato significativamente la stimolazione fittizia in termini di tassi di risposta, consolidando l'efficacia del protocollo tra le44 coorti indipendenti.

Discussione

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Questo protocollo fornisce un approccio standardizzato e replicabile per fornire rTMS per il DOC, incorporando procedure coerenti con le autorizzazioni normative attuali e le raccomandazioni sulle migliori pratiche. Attraverso una guida completa e passo dopo passo, affronta le principali lacune procedurali nell'applicazione clinica della TMS per il DOC.

Innanzitutto, è importante discutere della composizione del team, delle infrastrutture e della preparazione alle emergenze. La realizzazione efficace della TMS per il DOC dipende da un team multidisciplinare coordinato. Il personale centrale dovrebbe includere uno psichiatra abilitato responsabile della supervisione clinica, psicologi con esperienza nella provocazione dei sintomi e interventi basati sull'esposizione, e tecnici TMS formati sia negli aspetti tecnici che interpersonali della somministrazione della stimolazione. I tecnici TMS devono seguire una formazione strutturata che copra l'uso del dispositivo, il monitoraggio della sicurezza, i protocolli di emergenza e il supporto vitaledi base 8,29,45. Per i protocolli specifici del DOC, è essenziale una formazione aggiuntiva sulla provocazione dei sintomi, incluso come suscitare un disagio moderato, mantenere il coinvolgimento e gestire con sensibilità le risposte deipazienti 27. Sebbene gli psicologi possano contribuire alla formazione e alla supervisione, il loro coinvolgimento sistematico nella provocazione dei sintomi in ogni seduta è raramente fattibile nella maggior parte degli ambienti clinici e non è stato incluso nello studio clinico cruciale che ha stabilito efficacia e autorizzazioneregolatoria 12. Invece, sono stati sviluppati metodi pubblicati per la formazione dei tecnici nelle procedure di provocazione, al fine di consentire una trasmissione coerente e riproducibile della provocazionesintomale 27. Questo approccio bilancia la necessità di un'implementazione standardizzata con le esigenze pratiche di scalabilità del trattamento per garantire meglio l'accesso. Inoltre, quando la TMS viene erogata in contesti clinici o di ricerca che coinvolgono tirocinanti o osservatori, il consenso del paziente in tal senso deve essere ottenuto in anticipo. Per garantire una qualità costante del trattamento, si raccomandano controlli regolari e audit di aderenza.

Il trattamento TMS dovrebbe essere somministrato in contesti clinici adeguatamente attrezzati, utilizzando dispositivi di stimolazione approvatio autorizzati 46. Le infrastrutture essenziali includono una sala trattamento dedicata che consente una posizione comoda per il paziente, tipicamente con una poltrona reclinabile o un letto. La stanza dovrebbe essere mantenuta a una temperatura adeguata per evitare che il dispositivo TMS surriscalda47. I siti che offrono TMS devono inoltre avere protocolli per gestire eventi avversi acuti e potenzialmente gravi, come sincope o crisi. Questi protocolli dovrebbero seguire le specifiche raccomandazioni di Rossi et al (Clin Neurophysiol, 2009)8. Sebbene l'attrezzatura completa per la rianimazione non sia obbligatoria per i trattamenti ambulatoriali standard, le strutture devono mantenere strumenti medici di base per la gestione delle vie aeree e procedure efficienti per contattare i servizi medici di emergenzaesterni.

Un aspetto critico dell'implementazione è la risoluzione dei problemi durante l'esecuzione del protocollo. Le sfide comuni includono difficoltà nell'identificare in modo affidabile il punto caldo motore della gamba e nel determinare la soglia motoria a riposo, che sono discusse in dettaglio altrove48. La stabilità della bobina può essere problematica, poiché piccole deviazioni di angolo o posizione riducono la precisione del mirare. L'uso di braccia meccaniche e la verifica ripetuta delle tracce sul cuoio capelluto sono essenziali. Durante la provocazione dei sintomi, un'induzione insufficiente del disagio può rappresentare un ostacolo, specialmente nei pazienti che minimizzano la divulgazione dei sintomi o si abituano rapidamente agli stimoli. Questo può essere affrontato ampliando la gerarchia della provocazione, combinando trigger interni ed esterni e mantenendo una stretta comunicazione tra psicologo e tecnico durante tutto iltrattamento 16. Possono verificarsi anche ansie eccessiva o un'escalation verso comportamenti compulsivi. Queste situazioni richiedono ai tecnici di de-escalare impedendo però il rinforzo delle compulsioni, ad esempio reindirizzando la conversazione, facendo una breve pausa o passando a stimoli menoangoscianti 16. Infine, il disagio del paziente dovuto alla stimolazione (ad esempio, dolore al cuoio capelluto o mal di testa) può solitamente essere mitigato tramite procedure di incremento, lievi aggiustamenti delle spire o l'uso di analgesici da banco. Anticipare queste difficoltà in anticipo è fondamentale per garantire la fedeltà del protocollo e aumentare la tollerabilità del paziente.

L'integrazione della provocazione dei sintomi nella TMS per il DOC è una caratteristica distintiva, trattata in dettaglio qui. Sebbene gli studi controllati randomizzati che ne valutino specificamente l'effetto nella TMS per il DOC siano carenti, una recente meta-analisi di Bello et al (JAMA Psychiatry, 2025)49 ha rilevato che, sebbene il beneficio aggiuntivo della provocazione dei sintomi non fosse statisticamente significativo rispetto alla TMS attiva senza provocazione, la dimensione dell'effetto era numericamente più forte rispetto alla stimolazione simulata, suggerendo che la provocazione potesse potenziare gli effetti clinici dellaTMS 49. Inoltre, le evidenze indirette provenienti da condizioni neuropsichiatriche correlate ne supportano la rilevanzaclinica 18,19. Si pensa che provocare sintomi ossessivo-compulsivi coinvolga il circuito cortico-striato-talamo-corticale, in particolare nell'emisferodestro 50,51. Attivare questi circuiti immediatamente prima della stimolazione può aumentare la specificità della plasticità indotta dalla TMS, modulando preferenzialmente le popolazioni neurali rilevanti per i sintomi. Uno studio recente ha dimostrato che una maggiore attivazione pre-trattamento dell'amigdala destra, misurata tramite risonanza magnetica funzionale (MRI) durante la provocazione dei sintomi, prevedeva una migliore risposta al trattamento alla combinazione di rTMS e alla prevenzione dell'esposizione e della risposta, supportando un modello di neuromodulazione dipendente dallostato 52. Questi risultati complessivamente indicano che la provocazione dei sintomi può potenziare gli effetti della rTMS, ma le evidenze attuali non dimostrano una chiara superiorità rispetto all'rTMS rilasciata senza provocazione.

La valutazione medica post-trattamento è fondamentale per stabilire la risposta al trattamento e definire i prossimi passi. Per i pazienti classificati come non rispondenti, la pianificazione del trattamento dovrebbe spostarsi verso strategie alternative o aggiuntive, inclusa l'ottimizzazione o l'escalation della farmacoterapia, il rinvio a CBT-ERP strutturata o, nei casi refrattari al trattamento, la considerazione di approcci di neuromodulazione invasivi come la stimolazione cerebraleprofonda 4. Poiché la TMS per il DOC è approvata come trattamento aggiuntivo, la combinazione ottimale con altre terapie disponibili deve essere valutata caso per caso all'interno di un quadro multidisciplinare. Al contrario, per i pazienti classificati come risponditori, la domanda diventa come sostenere al meglio il beneficio clinico. Le prove riguardanti il trattamento di mantenimento nel DOC sono scarse. Ad oggi, solo uno studio ha esaminato sistematicamente la durabilità: in un'analisi secondaria dello studio pivotal condotta da Carmi et al. (Am J Psychiatry, 2019), l'86,7% dei rispondenti seguiti longitudinalmente ha mantenuto benefici per almeno unanno 53. Sebbene ciò suggerisca una notevole durabilità, l'assenza di dati controllati non consente una definizione chiara dell'approccio ottimale ai programmi di continuazione, manutenzione o ritrattamento.

Sebbene il protocollo descritto qui segua parametri approvati dalla FDA, la scelta dell'hardware di stimolazione può variare. Le H-bobine, progettate per la stimolazione magnetica transcranica profonda, eroguano campi ampi e diffusi che penetrano strutture corticali e sottocorticali più profonde. Al contrario, le bobine a doppio cono possono indurre una geometria del campo più focale e un'intensità maggiore lungo la linea mediana. Modelli computazionali e misurazioni del campo elettrico confrontando queste bobine suggeriscono che entrambi possono stimolare il bersaglio corticale per il DOC (il dmPFC/ACC), sebbene le loro distribuzioni del campo E differiscano per profondità, intensità e specificitàspaziale 38. Queste differenze fisiche possono influenzare i profili di risposta clinica, la tollerabilità e la capacità di un targeting individualizzato. Tuttavia, non sono stati condotti studi comparativi diretti tra le bobine e sono necessarie ulteriori ricerche per determinare in che misura le proprietà specifiche delle spire influenzino gli esiti del trattamento.

La ricerca continua sta esplorando bersagli corticali alternativi. Una recente meta-analisi di rete ha riportato che la rTMS sulla corteccia prefrontale dorsolaterale e sull'area motoria supplementare è stata tra le più alte in termini diefficacia 25. Sebbene dimensioni di campione piccole limitino la generalizzabilità, queste regioni possono rappresentare obiettivi promettenti per la TMS. Tuttavia, è importante sottolineare che il dmPFC/ACC mirato tramite dTMS rimane l'unico sito con autorizzazione normativa ed è il fulcro di questo protocollo. Inoltre, sebbene questo protocollo descriva un approccio di misurazione basato sul cuoio capelluto per il targeting, i sistemi basati su dati individuali di neuroimaging sono sempre più utilizzati per migliorare la precisione anatomica. Il targeting guidato da immagini ha il potenziale di aumentare la precisione e ridurre la variabilità nel posizionamento delle coil, anche se la sua ampia implementazione rimane limitata a causa di costi, infrastrutture e requisitidi formazione. Per quanto riguarda il dosaggio, questo protocollo fornisce stimolazione ad alta frequenza al 100% della soglia motoria dell'individuo. Tuttavia, la dosazione basata sulla soglia motoria non riflette necessariamente la dose effettivamente indotta al bersaglio corticale, e lavori recenti con modellazione del campo E hanno dimostrato che il dosaggio guidato dal campo elettrico può fornire un approccio più accurato e individualizzato all'applicazione dellaTMS 55. Le future iterazioni di questo protocollo potrebbero incorporare aggiornamenti su target e dosaggio man mano che le evidenze crescono.

Oltre alle domande aperte riguardanti la provocazione dei sintomi, il mirare, il dosaggio e le strategie di mantenimento sopra discusse, restano importanti sfide pratiche. Coordinare un team multidisciplinare, che include medici, psicologi e tecnici TMS, può essere logisticamente complesso e richiede una comunicazione chiara e flussi di lavoro strutturati per garantire fedeltà e sicurezza del paziente. Inoltre, il tempismo ottimale della prescrizione della rTMS all'interno del percorso terapeutico del paziente non è ancora ben definito e probabilmente varia in base alla risposta al trattamento precedente, alle comorbidità e all'accesso alle cure. Le ricerche future dovrebbero chiarire quando questo intervento è più efficace e come ottimizzare al meglio il coordinamento del team per un'implementazione più ampia.

Accanto a una spiegazione dettagliata del protocollo di trattamento approvato dalla FDA, questo protocollo offre un quadro pratico per facilitare il coordinamento del team nell'erogazione di interventi complessi come l'rTMS per il DOC. Incorporando formalmente valutazioni psicologiche strutturate e briefing di team nel flusso di lavoro per la provocazione dei sintomi, questo protocollo mira a migliorare l'omogeneità nell'assistenza, garantire l'allineamento tra i ruoli clinici e consentire un monitoraggio sistematico della risposta altrattamento 56. In sintesi, il protocollo descritto qui è inteso come un contributo pratico all'implementazione clinica continua della TMS per il DOC. Con l'avanzare del settore, il continuo perfezionamento delle strategie di targeting, dei parametri di stimolazione e dei modelli di erogazione basati su team sarà essenziale per migliorare i risultati e ampliare l'accesso alle cure.

Dichiarazioni

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AJO-M ha ricevuto una sovvenzione da Schuhfried GmBH per la normazione e la validazione di test cognitivi, ed è stato coordinatore nazionale per il Portogallo di studi farmacologici per la depressione resistente al trattamento, sponsorizzata da Compass Pathways, Ltd (numero EudraCT 2017-003288-36 e 2020-001348-25) e Janssen-Cilag, Ltd (NUMERO EUDRACT: 2019-002992-33). Ha ricevuto compensi, onorari o supporto per aver partecipato a riunioni e partecipato a comitati consultivi da MSD, Neurolite AG, Janssen Pharmaceuticals, Angelini Pharma e dal Centro Europeo di Monitoraggio per Farmaci e Dipendenza da Droghe, e ha ricevuto compensi di consulenza da Bioprojet Pharma e NaturalX Health Ventures (tutti al di fuori del lavoro sottoposto). È Vicepresidente della Società Portoghese di Psichiatria e Salute Mentale, capo del Gruppo di Lavoro di Psichiatria per il Consiglio Nazionale di Esame Medico presso l'Associazione Medica Portoghese e il Ministero della Salute Portoghese, Presidente del Comitato Etico per l'Istituto per i Comportamenti e la Dipendenza Addictive e Presidente del Consiglio Scientifico della Fondazione Portoghese per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo. Gli autori rimanenti dichiarano di non avere potenziali conflitti di interesse riguardanti quest'opera, incluse attività finanziarie rilevanti al di fuori dell'opera inviata e qualsiasi altra relazione o attività che i lettori potrebbero percepire come influenzate, o che danno l'impressione di influenzare ciò che viene scritto. Nessuna di queste agenzie ha avuto un ruolo nella progettazione e nella conduzione dello studio, nella raccolta, gestione, analisi e interpretazione dei dati, nella preparazione, revisione o approvazione del manoscritto, né nella decisione di inviarlo.

Ringraziamenti

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ND (2022.12871.BD), DRS (2023.05754.BD) e FFV (2024.00723.BD) sono sostenuti da borse di dottorato della Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT, Portogallo). GC è sostenuto da un NARSAD Young Investigator Grant 2023 della Brain & Behavior Research Foundation. AJO-M è sostenuto da una Starting Grant del Consiglio Europeo della Ricerca (accordo di sovvenzione n. 950357) e dal progetto PsyPal (accordo di sovvenzione n. 875358), entrambi finanziati dal Programma di Ricerca e Innovazione Horizon 2020 dell'Unione Europea. GC e AJO-M sono supportati da una borsa di prova di concetto del Consiglio Europeo della Ricerca (accordo di sovvenzione n. 101158262). Il contenuto di questo studio è esclusivamente responsabilità degli autori e non rappresenta necessariamente le opinioni ufficiali di nessuna delle agenzie finanzianti.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
        Bobina e elmetto BrainsWay H7BrainsWayhttps://www.brainsway.com/products/Deep TMS coil approvata per il trattamento del DOC
      Bobina CloudTMS DCC-03-125-CNeurosoft (CloudTMS)https://neurosoft.com/en/catalog/accessory/1452Bobina a doppio cono per TMS profondo
D-B80 Butterfly Coil, OR in alternativaMagVenture9016E046Doppio cono coil approvato per il trattamento del DOC
Tappi per le orecchieGenerico/irrilevanteN/AProtezione dell'udito per pazienti e tecnici
Metro flessibileGenerico/irrilevanteN/AUtilizzato per misurare i punti di riferimento della testa per il posizionamento delle bobine
Cappello di lycraGenerico/irrilevanteN/AIl cappuccio della testa utilizzato per la marcatura del posizionamento delle bobine
Sedia reclinabileGenerico/irrilevanteN/AUtilizzato per una posizione comoda del paziente durante il trattamento
Stimolazione Magnetica Transcranica (TMS) MagPro X100MagVenture9016D0041Sistema operativo TMS per il trattamento del DOC

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