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Case report

Neoplasia Trofoblastica Gestazionale nelle Donne in Perimenopausa: Analisi Clinica, Serie di Casi e Revisione della Letteratura

224 visualizzazioni

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DOI:

10.3791/68974

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3 aprile 2026

 ,  ,  , 
1Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University

In questo articolo

Sommario

La neoplasia trofoblastica gestazionale (GTN) è una rara malignità placentare invasiva nelle donne in perimenopausa, facilmente confusa con sanguinamento vaginale anomalo. Questo articolo analizza cinque casi (tre coriocarcinomi e due nei idatidiformi invasive) per chiarire diagnosi e trattamento a scopo clinico.

Abstract

La maggior parte della neoplasia trofoblastica gestazionale (GTN) si verifica nelle donne in età riproduttiva, e la sua comparsa nelle donne in perimenopausa è estremamente rara. Un sintomo chiave del GTN è il sanguinamento vaginale, che può essere difficile da distinguere dal sanguinamento uterino anomalo comunemente osservato durante la perimenopausa, rendendo la diagnosi in questa popolazione particolarmente difficile. Questo studio ha analizzato retrospettivamente cinque casi di donne in perimenopausa diagnosticate con GTN presso il Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia del Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, tra giugno 2013 e giugno 2023, inclusi tre casi di coriocarcinoma e due casi di talpa invasiva. Sono stati analizzati le caratteristiche cliniche (età, parità, storia di gravidanza, sintomi principali), gli indicatori diagnostici (livelli sierici di β-hCG, risultati dell'ecografia transvaginale, risultati patologici), i protocolli terapeutici (procedure chirurgiche, chemioterapiche) e gli esiti di follow-up. L'obiettivo di questo rapporto è fornire un riferimento clinico standardizzato per la diagnosi e il trattamento del GTN nelle donne in perimenopausa, migliorare l'accuratezza della diagnosi differenziale, ottimizzare le strategie terapeutiche e migliorare i risultati per i pazienti. Tutti e cinque i pazienti hanno completato il trattamento e il follow-up (fino a 2 anni), senza che si sia osservata recidiva. I risultati suggeriscono che per le donne in perimenopausa che presentano sanguinamento vaginale anomalo, combinare il test siero β-hCG con l'imaging pelvico è fondamentale per una diagnosi precoce. Per le pazienti senza esigenze di fertilità, un trattamento completo con intervento chirurgico (isterectomia totale più annessectomia bilaterale) e chemioterapia può ridurre il dosaggio chemioterapico e migliorare l'efficacia del trattamento. Questa serie di casi fornisce indicazioni pratiche per gestire le sfide diagnostiche e terapeutiche del GTN nelle donne in perimenopausa.

Introduzione

La malattia del trofocita gravide, nota anche come malattia trofoblastica gestazionale (GTD), è un termine collettivo per le anomalie dei trofociti placentari causate da fecondazione anomala. Include una nea idatidiforme benigna e la neoplasia trofoblastica gestazionale maligna (GTN)1. Il neo idatidiforme è suddiviso in forme complete e parziali, mentre il GTN include il neo invasivo (IM), il coriocarcinoma (CC), il tumore trofoblastico del sito placentare (PSTT), il tumore trofoblastico epitelioide (ETT) e i noduli atipici del sitoplacentario 2. Tra questi, il neo invasivo (IM) e il coriocarcinoma (CC) sono i tipi più comuni di GTN.

Numerosi studi hanno dimostrato che l'età ≥40 anni è un fattore ad alto rischio per lo sviluppo del neoidatidiforme 1 e la sua trasformazione maligna in GTN 3,4. Le donne in perimenopausa possono sperimentare sanguinamenti vaginali anomali a causa della diminuzione della funzione ovarica, che ricorda la tipica manifestazione del GTN e complica la diagnosi. Pertanto, il sanguinamento anomalo nelle donne in perimenopausa richiede una diagnosi differenziale accurata per escludere tumori trofoblastici gestazionali. Questo articolo esamina la diagnosi e il trattamento di tre casi di coriocarcinoma perimenopausale e due casi di talpa invasiva, con l'obiettivo di fornire riferimento clinico per la gestione dei tumori trofoblastici perimenopausali. Tutti e cinque i casi sono stati diagnosticati presso il Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia del Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, tra giugno 2013 e giugno 2023.

Presentazione del caso
Tutte e cinque le pazienti erano donne in perimenopausa di età compresa tra 47 e 55 anni, con un'età media di 51 anni ± 4,3 anni. Il numero di gravidanze variava da due a sei, con una mediana di tre, e tutte erano gravidanze naturali. I livelli sierici di β-hCG erano anormalmente elevati in tutti e cinque i pazienti. Informazioni cliniche dettagliate sono fornite di seguito.

Caso 1: Una donna con una storia di gravidanza a termine, che presenta come principale sintomo un sanguinamento vaginale anomalo.

Caso 2: Una donna senza precedenti antecedenti di gravidanza che ha sviluppato un neo invasivo secondario a un neo completamente idatidiforme (tempo di progressione: 46 giorni). Ha avuto mestruazioni irregolari per un anno e amenorrea per due mesi, con mestruazioni irregolari come sintomo principale.

Caso 3: Una donna con una storia di aborto precoce, che presenta come sintomo principale sanguinamento vaginale anomalo.

Caso 4: Una donna senza precedenti analiquote di gravidanza che ha sviluppato un neo invasivo secondario a un neo completamente idatidiforme (tempo di progressione: 40 giorni), presentando come sintomo principale un sanguinamento vaginale anomalo.

Caso 5: Donna senza precedenti precedenti di gravidanza che ha sviluppato un neo invasivo secondario a un neo completamente idatidiforme (tempo di progressione: 42 giorni), presentando come sintomo principale un sanguinamento vaginale anomalo.

Diagnosi, valutazione e piano

Conferma della diagnosi
La diagnosi di GTN in tutti i casi è stata confermata da un esame chirurgico di patologia, che rappresenta lo standard d'oro per la diagnosi di GTN.

Valutazione dei livelli siero-β-hCG
Casi 1, 2 e 3: Alla diagnosi iniziale, i livelli sierici di β-hCG erano tutti >200.000 mIU/mL.

Caso 4: Alla diagnosi iniziale, il livello siero di β-hCG non è stato specificamente registrato ma era anormalmente elevato.

Caso 5: Alla diagnosi iniziale, il livello sirico di β-hCG era di 1.286 mIU/mL; tuttavia, il primo giorno dopo l'intervento, è tornata a >269.800 mIU/mL.

Dimensione uterina e valutazione per immagini
Tutti i casi hanno mostrato ingrossamento uterino, con i seguenti risultati:

Caso 1: L'ecografia transvaginale ha mostrato un corpo uterino di circa 8,9 × 7,0 × 5,7 cm; Non era presente sacco fetale nella cavità uterina. Una massa a nido d'ape e irregolare di eco bassa (5,0 × 4,8 × 3,5 cm) è stata identificata nel labbro anteriore della cervice. È stato rilevato un abbondante flusso sanguigno annulare nell'utero, con un indice di resistenza (RI) di 0,68.

Caso 2: L'ecografia transvaginale ha mostrato un corpo uterino di circa 7,5 × 8,2 × 6,9 cm. La cavità uterina era riempita con tessuto eco-alto irregolare (6,0 × 6,3 × 4,7 cm) (Figura 1). La TAC polmonare ha rivelato noduli non considerati metastatici; La TAC a testa semplice non ha mostrato anomalie.

Caso 3: L'ecografia transvaginale ha mostrato un corpo uterino di 9,8 × 9,3 × 10,1 cm. L'endometrio misurava 3,1 cm di spessore, con ecogenicità disomogenea e alta vascolarità nella cavità endometriale (Figura 2).

Caso 4: L'ecografia transvaginale ha mostrato un corpo uterino di 10,4 × 6,7 × 5,3 cm. Nell'utero era visibile un'eco irregolare di 5,2 × 5,4 cm, con un aspetto a nido d'ape.

Caso 5: Il corpo uterino misurava 19,4 × 16,9 × 10,3 cm—il più grande tra tutti i casi. L'ecografia transvaginale ha mostrato una massa simile a una bolla nella cavità uterina con flusso sanguigno minimo, suggerente di malattia trofoblastica. L'utero rimosso chirurgicamente misurava 28 × 25 × 18 cm e pesava circa 2.650 g. La cavità uterina era riempita di tessuto trasparente, simile a un vino (Figura 3). Il paziente ha inoltre sperimentato nausea intermittente, vertigini, edema, aumento della circonferenza addominale, scarso appetito e sonno, e un aumento di peso di 5 kg. La sua pressione era di 164/84 mmHg, la frequenza cardiaca di 100 battiti al minuto e il livello di ormone stimolante della tiroide (TSH) era di 0,01 uIU/mL (con normali livelli di FT3 e FT4). La proteina urina a 24 ore era di 3,58 g. Due mesi dopo l'intervento, la TAC toracica ha rivelato molteplici noduli polmonari.

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Protocollo

L'operazione ha seguito le procedure standard e ha ricevuto l'approvazione etica (2024-P2-537) dal Comitato Etico dell'Ospedale dell'Amicizia di Pechino, Università Medica della Capitale. Dal paziente è stato ottenuto un consenso scritto informato. Lo studio è stato condotto in conformità con gli standard etici istituzionali. I reagenti e le attrezzature utilizzate nello studio sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Preparazione preoperatoria

  1. Preparazione intestinale e a digiuno
    1. Un giorno prima dell'intervento, al paziente è stato ordinato di assumere sale fosfato di sodio orale (concentrazione: 45 mL/bottiglia, dosaggio: due bottiglie, assunte ogni 12 ore) per la preparazione intestinale, per assicurarsi che il tratto intestinale fosse vuoto. Il paziente digiunava per 8 ore prima dell'intervento e poteva bere acqua fino a 4 ore prima per minimizzare il rischio di aspirazione durante l'anestesia e mantenere la stabilità emodinamica.
  2. Inserimento del catetere urinario
    1. Prima di entrare in sala operatoria, è stato inserito un catetere urinario in lattice da 14 Fr in condizioni sterili per mantenere la decompressione della vescica e ridurre il rischio di lesioni intraoperatorie.
  3. Anestesia e posizionamento
    1. Il paziente veniva posizionato in posizione supina sul tavolo operatorio, con le braccia sui braccioli laterali e le gambe leggermente distaccate. L'intubazione endotracheale veniva eseguita tramite un tubo endotracheale di 7,0–7,5 mm da un anestesista: dopo sedazione e rilassamento muscolare, veniva inserito il laringoscopio per esporre la glotide e il tubo veniva posto sotto vista diretta. Il bracciale veniva gonfiato (5–8 mL) per garantire la tensione. L'anestesia generale è stata indotta con propofolo (1,5–2 mg/kg), mantenuta con sevoflurano (1–2%) e l'analgesia è stata somministrata con fentanyl (2–4 μg/kg).
  4. Disinfezione e drappeggiamento dell'area chirurgica
    1. L'area chirurgica—dal processo xifoide fino al terzo superiore della coscia—è stata disinfettata con tintura di iodio al 2%, seguita dal 70–75% di etanolo medico per la deiodinazione. La disinfezione iniziava al perineo, si estendeva fino al basso addome e poi all'alto addome, coprendo 15 cm oltre il campo di incisione. Le tende sterili sono state applicate in modo sequenziale per isolare il campo chirurgico.

2. Procedura chirurgica

NOTA: Durante tutto il processo chirurgico sono state mantenute rigorose tecniche asettiche (inclusa la sostituzione di guanti sterili contaminati ed evitamento del contatto tra strumenti sterili e aree non sterili), e il team chirurgico ha monitorato costantemente i parametri vitali del paziente (frequenza cardiaca, pressione sanguigna e saturazione di ossigeno) per garantire la sicurezza procedurale.

  1. Incisione addominale
    1. È stata effettuata un'incisione addominale mediana da 1 cm sopra la sinfisi pubica fino a 2 cm sopra l'ombelico (lunghezza totale: 8–12 cm, adattata alla dimensione uterina). Un bisturi veniva usato per incidere la pelle e il tessuto sottocutaneo; la cauterizzazione elettrica (45 W per taglio ed emostasi) veniva utilizzata per incidere fascia e peritoneo, con emostasi simultanea. Dopo l'ingresso nella carie, un cuscinetto sterile di garza proteggeva il bordo dell'incisione. Gli organi addominali sono stati esplorati per valutare la posizione, la dimensione e le anomalie uterine e annesali, e per verificare eventuali patologie inaspettate.
  2. Esposizione dell'utero e delle strutture annessali
    1. Assorbenti laparotomici umidi (in soluzione salina calda e sterile) venivano utilizzati per ritrarre e impacchettare gli intestini. I legamenti bilaterali rotondi sono stati identificati, clampati a 2 cm dal fondo uterino e tagliati tra le pinze. Sono state utilizzate suture assorbibili (4-0 Vicryl) per legare sia le estremità prossimali che distali.
  3. Gestione dei legamenti utero-ovarici e delle tube di Falloppio
    1. La mesosalpinx è stata separata per esporre i legamenti utero-ovaricos e le tube di Falloppio. Questi furono serrati insieme a 1 cm dalla cornua uterina e tagliati tra gli emostati. Suture assorbibili (7 seta) hanno legato due volte l'estremità prossimale e una volta quella distale.
  4. Separazione dell'utero dai tessuti circostanti
    1. Un retrattore vescico veniva utilizzato per spingere delicatamente la vescica verso il basso e separarla dalla parte inferiore dell'utero (la sacca vesicouterina era aperta) fino a quando la cervice era completamente esposta.
    2. Il peritoneo che ricopre le superfici anteriore e posteriore dell'utero è stato inciso con forbici lungo la linea mediana uterina.
    3. I vasi uterini bilaterali (situati su entrambi i lati dell'utero, nel legamento largo) sono stati accuratamente identificati tramite un emostatico e sezionati liberamente (evitando lesioni agli ureteri). Due emostrati curvi venivano utilizzati per clampare l'arteria uterina e la vena su ciascun lato (il range di clamping includeva l'intero vaso e una piccola quantità di tessuto connettivo circostante per evitare lo scivolamento del vaso), e i vasi venivano tagliati tra i due emostati.
    4. Suture forti non assorbibili (2-0 Ethibond) sono state utilizzate per legare due volte l'estremità prossimale del vaso (la prima legatura era vicina all'emostato, la seconda a 0,5 cm dalla prima) per garantire una legatura salda e prevenire sanguinamento.
    5. Dopo aver maneggiato i vasi uterini, i restanti tessuti connettivi (come il legamento cardinale, il legamento uterosacro) che collegano l'utero al pavimento pelvico e alle pareti laterali furono dissezionati con forbici ed emostati (per tessuti duri, la cauterizzazione elettrica poteva essere utilizzata per dissezione ed emostasi), mobilitando ulteriormente l'utero.
  5. Rimozione dell'utero e delle strutture annesiali
    1. Una volta mobilitati, utero, ovaie e tube di Falloppio venivano sollevati dalla cavità usando le pinze tissutali, evitando la contaminazione. I campioni sono stati fissati in formalina tamponata al 10% di neutro e inviati per conferma istopatologica.
  6. Emostasi e ispezione
    1. La cavità pelvica è stata ispezionata visivamente o con laparoscopio per i punti di sanguinamento (ad esempio, siti di legatura dei vasi uterini). Il sanguinamento è stato controllato tramite cauterizzazione elettrica (20–30 W), suture assorbibili (3-0 Vicryl), agenti emostatici (ad esempio, colla di fibrina, 2–5 mL). Il sito è stato ispezionato nuovamente per assicurarsi che le legature fossero ben fissate e che non rimanesse tessuto adnesziale residuo.
  7. Chiusura dell'incisione
    1. Soluzione salina calda sterile (temperatura: 37–38 °C, volume: 500–1000 mL) veniva utilizzata per irrigare la cavità addominale e rimuovere coaguli di sangue, detriti tissutali e potenziali contaminanti. Dopo l'irrigazione, veniva aspirata quanta più salina possibile.
    2. Il peritoneo veniva suturato continuamente con suture assorbibili (4-0 Vicryl), con una distanza tra le suture e la sutura di 0,5–1 cm. La fascia veniva suturata intermittentemente con suture non assorbibili (2-0 Prolene), con una distanza tra le suture e una profondità di 0,5 cm per garantire una tensione sufficiente. Il tessuto sottocutaneo veniva suturato continuamente con suture assorbibili (4-0 Vicryl), e la pelle veniva chiusa con graffette cutanee (suture assorbibili [4-0 Vicryl] per suture intradermi).
    3. Una medicazione sterile (tampone di garza + film adesivo trasparente) veniva applicata sulla ferita chirurgica per proteggerla e prevenire infezioni.
      NOTA: Questo protocollo è stato eseguito su tutti e cinque i pazienti. Per i pazienti con condizioni particolari (ad esempio, Caso 5 con preeclampsia grave e ipertiroidismo), il monitoraggio intraoperatorio della pressione sanguigna e della funzione tiroidea è stato migliorato, e il tempo chirurgico è stato ridotto quando possibile per ridurre il trauma.

3. Gestione postoperatoria

  1. Monitoraggio dei segni vitali
    1. Nella sala di recupero e durante le prime 24 ore postoperatorie, la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria e la saturazione di ossigeno del paziente venivano monitorate da vicino. I segni vitali sono stati inizialmente valutati ogni 15 minuti per le prime 2 ore, poi ogni 30 minuti per 2–6 ore, e successivamente ogni ora. Se si verificavano cambiamenti anomali (ad esempio, frequenza cardiaca >120 battiti/min, pressione sanguigna <90/60 mmHg, saturazione di ossigeno <95%), venivano somministrati interventi adeguati per stabilizzare la pressione sanguigna o controllare la frequenza cardiaca.
  2. Gestione del dolore, supporto fluido e nutrizionale, e camminata precoce
    1. Gestione del dolore: Analgesia endovenosa (PCA) controllata dal paziente per le prime 48 ore, con fentanyl (0,5 μg∙kg-1∙h-1 di fondo; bolus di 20 μg; blocco di 10 minuti). Successivamente veniva usato paracetamolo orale (500 mg ogni 6 ore secondo necessità).
    2. Liquidi e nutrizione: La soluzione di Ringer lattata (1.000–1.500 mL) è stata somministrata nelle prime 24 ore. Una volta che i suoni intestinali sono tornati, i pazienti hanno ripreso l'assunzione orale: liquido (ad esempio, zuppa di riso), poi semi-liquido (ad esempio, porridge) e infine cibo normale. Sono stati aggiunti integratori nutrizionali se necessario.
    3. Camminazione precoce: Il primo giorno postoperatorio, il paziente ha camminato per 5–10 minuti (con assistenza), aumentando a 15–30 minuti due volte al giorno il secondo giorno per promuovere la motilità intestinale e ridurre il rischio di tromboembolia venosa (TEV).
  3. Profilassi ventricola e rimozione del catetere urinario
    1. Profilassi ventricola ventricala: Enoxaparina sodica (40 mg sottocutanea una volta al giorno) è stata iniziata 12 ore dopo l'intervento e proseguita per 7 giorni o fino alla ripresa della normale deambulazione. Venivano indossate anche calze elastiche.
    2. Il catetere urinario è stato rimosso entro 48 ore postoperatorie per ridurre il rischio di infezione delle vie urinarie (IVU).
  4. Profilassi antibiotica e monitoraggio di laboratorio
    1. Antibiotici: Cefazolina sodica (1 g per via endovenosa ogni 8 ore) è stata somministrata fino a 48 ore. Se il paziente ha sviluppato febbre > 38,5 °C o anomalie di laboratorio (globuli > 12 × 109/L, neutrofili >80%), la durata è stata estesa e l'antibiotico è stato aggiustato per coltura e sensibilità.

4. Monitoraggio di laboratorio

  1. Il β-hCG siero è stato misurato ogni 3 giorni per 2 settimane, poi settimanalmente fino a due risultati normali consecutivi, infine mensilmente per 6 mesi. Analisi del sangue di routine, funzionalità epatica/renale ed elettroliti sono stati valutati ogni 3–5 giorni per monitorare complicazioni o effetti collaterali correlati alla chemioterapia.

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Risultati

Le caratteristiche chirurgiche e gli esiti perioperatori di tutti e cinque i pazienti sono riassunti nella Tabella 1.

Caso 1 (Coriocarcinoma)
Processo di trattamento:
Il paziente ha ricevuto due cicli di chemioterapia prima dell'intervento con 5-fluororacelo (5-FU, 28 mg∙kg-1∙day-1, infusione endovenosa per 8 giorni) e actinomicina D (ACT-D, 6 μg∙kg-1∙day-1, i...

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Discussione

La neoplasia trofoblastica gestazionale (GTN) deriva da fecondazione anomala. Nel 1984, Davis et al. identificarono materiale cromosomico Y nel 9% dei casi di nei idatidiformi, nel 50% dei casi invasivi di nei e nel 74% dei casi di coriocarcinoma, suggerendo che la sovraespressione dei geni paterni possa contribuire alla trasformazionemaligna 5. Ulteriori alterazioni genetiche sono state inoltre implicate nello sviluppo delGTN 6. Il GTN è r...

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Dichiarazioni

Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Ringraziamenti

Non applicabile

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
5-fluoruraciloTianjin Jinhui Pharmaceutical Co., Ltd.H12020959
Elettrodo di ablazioneTangshan Tianen Technology Co., Ltd.(01) 06959137400020sterile, monouso
Iniezione di folinato di calcioMedicina Hengrui del JiangsuH20000584
Scanner TCGE/CanonTSX-301C/figure-materials-10103300063  stabile
Dactinomicina per iniezioniHanhui Pharmacerutical Co., LtdH20023504
Iniezione di citrato di fentanilYichang RenfuH2003688
Assorbente medico con garzeZhen De Medical Supplies Co., Ltd.sterile, monouso
MetotrexatoPfizer (Perth) Pty LimitedHJ20140207
Set di infusione di filtrazione di precisione a uso unicoBayer Medical (Shan Dong)Co., Ltd.25G30R8SF1sterile, monouso
Emulsione iniettabile di PropofolGuangdong JiaboH20051842
Sevoflurano per l'inalazioneBaxter Healthcare CorporationH20140431
SUTURA INTRECCIATA IN SETA NON ASSORBIBILEETHICONV502413sterile, monouso
Kit monouso per catetere urinario sterileBeijing Huatongtong Technology Co., Ltd.C14-05-03sterile, monouso
Lama chirurgica sterileShanghai Lianhui Medical Supplies Co., Ltd.####################sterile, monouso
Suture chirurgiche sinteticamente assorbibiliCovidien IICA4L1357Ysterile, monouso
Equipaggiamento ultrosonicoStrumento a ultrasuoni medicoE40482  stabile, sonda sterile

Riferimenti

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Casi di coriocarcinomamola invasivasanguinamento vaginalediagnosi differenzialebeta-hCG siericaecografia transvaginaleisterectomia totaleregimi chemioterapici
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