Valutazione dell'efficacia dell'incisione longitudinale per lo scavo endoscopico sottomucoso delle lesioni subepiteliali gastriche

Summary

Questo protocollo descrive lo scavo endoscopico endoscopico a incisione longitudinale, una tecnica progettata per facilitare la resezione e la chiusura dei difetti delle lesioni subepiteliali gastriche.

Abstract

Lo scavo endoscopico sottomucoso (ESE) è una tecnica consolidata per la gestione delle lesioni subepiteliali gastriche (SEL). Questo articolo presenta un protocollo dettagliato per una tecnica migliorata: incisione longitudinale ESE. L'innovazione principale consiste nel realizzare un'incisione in linea retta lungo l'asse centrale della lesione, anziché una convenzionale circonferenziale, seguita dal prelievo della lesione e dalla chiusura del difetto primario con clip metalliche. La fattibilità del protocollo e gli esiti tecnici sono supportati da uno studio retrospettivo su 52 pazienti, in cui il gruppo con incisioni longitudinali (n=21) ha mostrato un tasso di successo procedurale del 100% e un tempo medio operatorio significativamente più breve rispetto al gruppo convenzionale con incisione circolare (51,43 ± 5,56 min vs. 70,00 ± 6,96 min, P=0,0179). Inoltre, l'incisione longitudinale sembrava ridurre la necessità di dispositivi di chiusura avanzati (5% contro 28%) ed era associata a un profilo di complicanze basso. Questo protocollo evidenzia che la tecnica dell'incisione longitudinale può essere un trattamento sicuro, efficace e praticabile per pazienti con SEL intracavitari gastrici ≤ 2 cm, offrendo potenzialmente vantaggi pratici distinti in termini di efficienza operatoria, gestione dei difetti e utilizzo di consumabili.

Introduction

Le lesioni subepiteliali (SEL) del tratto gastrointestinale hanno origine dagli strati profondi sotto la mucosa ^1,2. Sebbene i SEL si possano trovare in tutto il tratto digerente, sono più comunemente rilevati nello stomaco durante l'endoscopia ^{di routine 3,4,5}. Istologicamente, la maggior parte delle SEL è^{benigna 6}; tuttavia, i tumori neuroendocrini (NET) e i tumori stromali gastrointestinali (GIST) possiedono potenziale^{maligno 2,7}. Con i progressi nella tecnologia endoscopica e una maggiore consapevolezza sulla salute pubblica, il tasso di rilevamento delle SEL è aumentato significativamente. Il trattamento endoscopico minimamente invasivo standardizzato può migliorare la qualità della vita dei pazienti, alleggerire il peso sulle famiglie e sulla società e conservare le risorse mediche. Secondo le linee guida del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) per la gestione del GIST, lesioni inferiori a 2 cm senza caratteristiche ad alto rischio potrebbero non richiedere una resezione^{immediata 7}. Al contrario, la Società Europea di Oncologia Medica (ESMO) raccomanda l'escissione di tutti i GIST, anche quelli con un diametro 8 inferiore a^{2 cm.} Tuttavia, il follow-up a lungo termine comporta costi economici e temporali sostanziali, e un numero crescente di piccole lesioni ha dimostrato di presentare potenziale^{maligno 2,7}. Pertanto, la resezione chirurgica è sempre più preferibile quando possibile. I trattamenti endoscopici attuali per le SEL includono la resezione del rullante, lo scavo endoscopico submucoso (ESE), la resezione endoscopica del tunnel submucoso (STER), la resezione endoscopica a spessore completo (EFTR) e la chirurgia endoscopica transluminale a orifizio naturale (NOTES^{)2,9,10,11,12}. Tra queste, STER richiede la creazione di un tunnel sottomucoso, che ne limita l'applicazione a posizioni anatomiche favorevoli come l'esofago e^{il cardia 11}. EFTR, pur essendo versatile, comporta la resezione delle pareti a spessore completo e presenta notevoli difficoltà tecniche, in particolare nel raggiungere una chiusura affidabile dei^{difetti 11}. D'altra parte, l'ESE è considerata fattibile per SEL intracavitari ≤ 2 cm. L'ESE convenzionale segue i principi della dissezione endoscopica sottomucosa (ESD), utilizzando un'incisione circolare attorno alla lesione per rimuovere la mucosa sovrastante, esporre completamente la lesione e ottenere una resezione^{completa 9}. Tuttavia, i significativi difetti mucosali creati dall'ESE convenzionale rappresentano una sfida significativa per la^{chiusura 13}, portando a tempi operatori prolungati ^9,14 e a un maggiore utilizzo dei dispositivi di^{chiusura 15}. L'incisione circolare crea un difetto con tensione circonferenziale, che spesso richiede più clip o tecniche avanzate di chiusura. Al contrario, l'incisione longitudinale segue l'allineamento assiale naturale del tratto gastrointestinale, dove la mobilità tissutale e le proprietà biomeccaniche possono facilitare l'apposizione dei bordi del difetto con meno^tensione 10,11,14. Pertanto, è necessario sviluppare una tecnica di chiusura endoscopica più comoda, diretta, efficace e sicura.

In questo studio proponiamo una tecnica migliorata, l'incisione longitudinale endoscopica dello scavo submucoso per i SEL gastrici, in cui viene effettuata un'incisione longitudinale attraverso la mucosa e la sottomucosa sopra la lesione, seguita dalla rimozione della lesione e dalla chiusura dei difetti con clip metalliche. L'obiettivo di questo studio è valutare la fattibilità e gli esiti tecnici dell'incisione longitudinale ESE.

Protocol

Questo studio ha analizzato retrospettivamente i pazienti diagnosticati con SEL gastrici sottoposti a interventi endoscopici presso il Centro di Endoscopia Digestiva. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico del Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Jinan (numero di approvazione: KY-2025-323), è conforme alla Dichiarazione di Helsinki e tutti i pazienti hanno fornito un consenso informato.

NOTA: La Figura 1 mostra una tipica immagine endoscopica delle SEL gastrica.

1. Selezione dei pazienti

1. Criteri di inclusione: includere pazienti con diagnosi preoperatoria di SELs gastrici tramite ecografia endoscopica (EUS) o tomografia computerizzata (TC); diametro massimo della lesione ≤ 2 cm; assenza di caratteristiche endoscopiche ad alto rischio (inclusi margini irregolari, ulcere, ecogenicità eterogenea, spazi cistici o noduli iperecoici).
2. Criteri di esclusione: Escludere i pazienti con lesioni preoperatorie valutate come coinvolgenti lo strato sieroso o che sporgono significativamente verso l'esterno, rendendo impraticabile il trattamento endoscopico; evidenza di linfonodi o metastasi lontane; gravi malattie primarie del cuore, del sistema cerebrovascolare, del fegato, dei reni o del sistema ematopoietico; sanguinamento gastrointestinale grave o perforazione potenzialmente letale che richiede intervento chirurgico immediato.

2. Preparazione del paziente

1. Condurre valutazioni preoperatorie
   1. Eseguire esami del sangue, inclusi un emocromo completo, profilo coagulante, test della funzionalità epatica e renale, pannello elettrolitico e screening per malattie infettive (Epatite B/C, HIV, SIFILIDE). Questi valutano il rischio di sanguinamento, lo stato di coagulazione e la salute generale del paziente.
   2. Effettua un elettrocardiogramma per valutare la funzione cardiaca ed escludere aritmie gravi o altre controindicazioni all'intervento.
   3. Effettuare una radiografia al torace per stabilire una valutazione di base dello stato cardiopolmonare.
2. Consenso informato preoperatorio
   1. Il medico responsabile deve spiegare in dettaglio la necessità, il processo e gli esiti attesi della procedura al paziente e alla famiglia. Discutere i potenziali rischi e complicazioni, come sanguinamento, perforazione, infezione e resezione o recidiva incompleta della lesione.
   2. Fai firmare al paziente o al suo rappresentante legale i moduli di consenso procedurale e anestesiario dopo esserti assicurato che abbia compreso appieno le informazioni fornite.
3. Prepara il paziente
   1. Istruire il paziente a digiunare per 8-12 ore e a astenersi da liquidi chiari per 4-6 ore prima della procedura per garantire lo stomaco vuoto.
4. Ambiente operatorio e anestesia
   1. Posizionare il paziente in posizione di decubito laterale sinistro sotto anestesia generale con intubazione endotracheale. Utilizzare anidride carbonica per l'insufflazione endoscopica durante l'operazione.

3. Metodi chirurgici^16,17

1. Per il gruppo migliorato, eseguire una resezione endoscopica utilizzando una nuova incisione longitudinale. Per il gruppo convenzionale, eseguire la resezione endoscopica utilizzando l'incisione circolare convenzionale.
2. Marcatura
   1. Segna diversi punti lungo il margine della lesione con un coltello elettrochirurgico monouso, formando un motivo circolare 3-5 mm fuori dal bordo della lesione per definire i confini della resezione. Imposta il sistema elettrochirurgico ad alta frequenza su: Coag forzata, Effetto 2, 20 W.
      ATTENZIONE: L'uso improprio del sistema elettrochirurgico ad alta frequenza può causare gravi lesioni a pazienti e personale. Ispeziona sempre l'elettrodo di ritorno e il cavo prima di ogni utilizzo.
3. Iniezione sottomucosa
   1. Prepara una miscela di 250 mL di soluzione fisiologica normale e 2 mL di rosso indaco allo 0,2%.
   2. Utilizzando un iniettore monouso 23G con ago da 4 mm, esegui l'iniezione dal distale al prossimale con un angolo da 15° a 30°. Posiziona le iniezioni appena fuori dai punti pre-marcati per ottenere la massima elevazione direttamente adiacente alle marcature.
   3. Avanza l'ago in profondità nel tessuto, poi inietta mentre si ritira lentamente per assicurarsi che la punta rimanga all'interno dello strato sottomucoso medio. La superficie mucosa dovrebbe sollevarsi rapidamente, uniformemente e in modo persistente, formando un'elevazione mucosa liscia a forma di cupola. Questo garantisce un adeguato sollevamento della lesione dallo strato muscolare sottostante, creando un cuscinetto di sicurezza per prevenire perforazioni.
      NOTA: Il colorante blu migliora la visualizzazione dello strato sottomucoso durante tutta la procedura.
4. Incisione mucosa
   1. Gruppo migliorato: Eseguire un'incisione longitudinale attraverso la mucosa e la sottomucosa lungo l'asse centrale della lesione utilizzando il coltello elettrochirurgico monouso, assicurandosi che superi l'intera dimensione longitudinale della lesione.
   2. Gruppo convenzionale: Eseguire un'incisione circolare circa 3 mm all'esterno dei punti pre-marcati. Incisci completamente il tessuto sottomucoso per esporre la lesione.
   3. Imposta il sistema elettrochirurgico ad alta frequenza su: Endo Cut Q, Effetto 3, Durata del taglio 2, Intervallo di taglio 4; Coag forzata, Effetto 2, 50 W.
5. Scavo submucoso
   1. Dissezionare e separare con cura il tessuto connettivo sottomucoso sotto la lesione con il coltello elettrochirurgico.
   2. Esponi completamente la lesione e liberala completamente dai suoi attacchi, preservando il più possibile lo strato muscolare sottostante.
   3. Se durante il processo di separazione viene rilevato un sanguinamento, si utilizza il coltello per coagulare i piccoli vasi sanguinanti.
6. Emostasi
   1. Ispeziona accuratamente il difetto di resezione per eventuali sanguinamenti attivi o vasi visibili. Trattare eventuali punti di sanguinamento o vasi vasi ad alto rischio con le forcipe elettrochirurgiche emostatiche monouso per prevenire il ritardo sanguinamento. Imposta il sistema elettrochirurgico ad alta frequenza su: Coag morbido, Effetto 2, 80 W.
7. Chiusura dei difetti
   1. Innanzitutto, aspirare moderatamente gas intragastrico per approssimare i bordi dei difetti e ridurre lo spazio tissutale per il clipping (clipping del modulo). Coinvolgi il bordo mucoso sul lato prossimale del difetto con una mascella della clip e poi agganciare il bordo mucoso distale con la mascella opposta. Chiudi la clip mantenendo la suzione continua.
   2. Successivamente, applicare le clip in sequenza per approssimare i bordi mucosali fino a quando il difetto completo non sarà completamente rimosso.
   3. Per difetti più grandi, si considerino tecniche combinate utilizzando un dispositivo di legatura monouso con clip per una chiusura completa. Se l'emostosi o la chiusura dei difetti non sono efficaci, si invia il paziente a intervento laparoscopico.
8. Gestione degli esemplari
   1. Recupera l'esemplare resezionato usando una trappola o una rete di recupero. La Figura 2 e la Figura 3 mostrano la procedura di resezione endoscopica.
   2. Fissare i campioni in una soluzione di formaldeide al 10% per 24 ore e inviare per un esame patologico, inclusa colorazione HE e immunoistochimica (per CD117, CD34, DOG-1, Ki-67, actina, S-100, desmina, vimentina e altri indicatori).
      ATTENZIONE: La formaldeide è una sostanza chimica pericolosa utilizzata per la fissazione dei tessuti. È un noto cancerogeno, sensibilizzatore e irritante. Maneggiare soluzioni di formaldeide solo in un'area ben ventilata.
   3. Utilizzare contenitori a sistema chiuso per il trasferimento e la conservazione dei campioni ogni volta che è possibile. Indossa guanti adeguati resistenti ai prodotti chimici quando maneggi formaldeide.

4. Gestione post-operatoria

1. Monitorare segni vitali, sintomi e segni addominali dopo l'intervento.
2. Mantieni il digiuno del paziente per il primo giorno, poi fornisci una dieta semiliquida per 3 giorni e procedi gradualmente a una dieta normale entro 2 settimane.
3. Per i pazienti che hanno sperimentato perforazione o resezione a spessore totale durante l'intervento, consigliare il digiuno per 3 giorni dopo l'intervento e riprendere gradualmente l'assunzione orale in base alle condizioni cliniche.
4. Somministrare regolarmente per via endovenosa inibitori della pompa protonica (IBP) e protettori della mucosa gastrica.
5. Somministrare antibiotici in caso di perforazione intraoperatoria o resezione a spessore completo per prevenire infezioni.
6. Fornire trattamento sintomatico per dolore, febbre o altri disturbi postoperatori.

Results

Caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti
I dati quantitativi sono presentati come deviazione media ± standard, e confronti tra gruppi sono stati effettuati utilizzando il test t. I dati qualitativi sono presentati come numeri (percentuali) e confrontati utilizzando il test del Chi-quadrato o il test esatto di Fisher, a seconda dei criteri. Un p-value a due code < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

In questo ...

Discussion

I determinanti critici del successo nel trattamento endoscopico delle ELS sono la completezza della resezione lesionale, la capacità di chiudere efficacemente il difetto risultante e la capacità di gestire complicazioni come sanguinamento e perforazione^{endoscopicamente 9,18}. Questo studio si è concentrato sul confronto di un'incisione circolare ESE convenzionale con un'ESE longitudinale modificata.

L'i...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Attacco Distale Usa e Getta	Olympus, Giappone	D-201-11804	Cappuccio trasparente per la dissezione mucosa e la trazione
Endoscopio	Fujinon, Giappone	EG-580RD	Gastroscopio terapeutico con canale di lavoro da 3,2 mm
Ospite endoscopico: Fujinon	Fujinon, Giappone	ELUXEO 7000	Sistema di processore video
Sistema elettrochirurgico ad alta frequenza	Erbe Elektromedizin GmbH, Germania	VIO 200D	Utilizzato per tutte le procedure di taglio e coagulazione, incluse incisione mucosa, dissezione sottomucosa ed emostasi. Modalità specifiche (Endo Cut Q, Coag forzato, Coag morbido) e impostazioni di potenza venivano applicate secondo il protocollo.
Indigo Rouge	Nanwei Medical, Cina	MTN-DYZ-15	Soluzione indaco carminio allo 0,2% per colorazione sottomucosa
Clip metallica	Anri Medical, Cina	AMH-HCG-165-135	Ruotabile; Chiusura dei difetti
Pinze elettrooperatorie emostatiche monouso	Olympus, Giappone	FD-410LR	Gestione dell'emostasi e dei difetti
Coltello elettrochirurgico monouso	Olympus, Giappone	KD-655L; KD-611L	Includere coltello ad ago e coltello IT; Incisione mucosa e dissezione sottomucosa
Iniettore monouso	Olympus, Giappone	NM-400U-0423	23G, 4mm di lunghezza dell'ago per iniezione sottomucosa
Dispositivo di legatura monouso	Olympus, Giappone	HX-400U-30	Anello in nylon per chiusura di difetti grandi o sutura a cordino