Un caso di gravi reazioni avverse cutanee causate dal Cetuximab

Sommario

Questo rapporto di caso descrive una grave tossicità cutanea indotta da cetuximab in un paziente con cancro rettale, illustrando diagnosi, gestione e recupero. L'articolo fornisce un protocollo riproducibile, che include valutazione dermatologica, biopsia, terapia immunosoppressiva e follow-up, dimostrando il successo del trattamento e la transizione alla chemioterapia alternativa.

Abstract

Cetuximab, un anticorpo monoclonale che prende di mira il recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR), è associato a varie reazioni avverse, tra cui gli eventi avversi cutanei (AE) sono comuni. Questo referto del caso descrive un paziente che ha sviluppato gravi AE cutanee dopo la somministrazione di cetuximab e delinea un protocollo di gestione riproducibile. Il paziente, un uomo di 44 anni con un cancro rettale metastatico di tipo selvatico KRAS, stava sottoponendosi a chemioterapia a base di cetuximab. Circa 10 giorni dopo l'inizio di un ciclo di monoterapia con cetuximab secondo precedenti regimi combinati, ha sviluppato gravi eruzioni acneiforme di grado 3-4 e lesioni simili all'eritema multiforme, con ulcerazioni, essudazioni, croste, squamazione e iperpigmentazione sul viso e sulla parte anteriore del torace. La valutazione ha incluso esame fisico, consulenza dermatologica, biopsia cutanea per istopatologia e immunofluorescenza diretta, e test di laboratorio (inclusi IgE sierico, conteggio degli eosinofili, proteina C-reattiva, genotipizzazione HLA-A*31:01, sierologie virali e colture batteriche). La gestione ha comportato la sospensione permanente di cetuximab, metilprednisolone endovenoso ad alta dose (1,5 mg∙^kg-1∙^day-1), ciclosporina (3 mg∙^kg-1∙^day-1), assistenza di supporto alle ferite in un'unità ustionatoie e cure oculari/orali topiche. I sintomi sono migliorati significativamente entro 72 ore, con una riduzione del 90% della gravità della lesione entro il giorno 14. La terapia è stata transizionata con successo a bevacizumab più FOLFOX dopo il recupero dermatologico, senza recidiva di eruzione durante il follow-up. Questo caso evidenzia l'importanza del riconoscimento precoce, della gestione multidisciplinare e di un intervento guidato dal protocollo per la tossicità cutanea grave indotta da cetuximab, al fine di garantire la sicurezza del paziente e la continuità del trattamento.

Introduzione

Cetuximab, un anticorpo monoclonale chimerico di immunoglobulina G1, ha avanzato significativamente il panorama terapeutico di diverse neoplasie, in particolare il cancro colorettale metastatico (mCRC) e i tumori alla testa e al collo, in particolare quelli con stato di tipo^{selvatico RAS 1}. Concentrandosi specificamente sul recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR), inibisce la fosforilazione del recettore indotta dal ligando, limitando così le vie di segnalazione a valle coinvolte nella proliferazione delle cellule tumorali, nell'angiogenesi e^{nella metastasi 2,3}.

Nonostante la sua efficacia terapeutica, il trattamento con cetuximab è spesso accompagnato da varie reazioni avverse. Gli AE cutanei sono i più diffusi, con un massimo dell'80-90% dei pazienti trattati, rispetto a un'incidenza più bassa con regimi di targeting non EGFR come FOLFOX o bevacizumab da solo ^1,4. Questi effetti variano da lievi eruzioni acneiforme (Grado 1-2) a manifestazioni più gravi (Grado 3-4), che influenzano significativamente la qualità della vita dei pazienti e possono portare a interruzioni del trattamento, modifiche al dosaggio o alla sospensione, influenzando così gli esiti^{clinici 4,5}.

Presentazione del caso:

Un uomo di 44 anni (altezza: 162 cm; peso: 47 kg; superficie corporea: 1,45^m2) senza una storia medica significativa, comorbidità o storia familiare rilevante, e non fumatore, è stato ricoverato a fine agosto 2023, riportando affaticamento, disartria e melena. La tomografia computerizzata addominale (TAC) ha rivelato un significativo ispessimento irregolare della parete rettale, una superficie sierosa ruvida, nebbia mesenterica e molteplici linfadenopatie (Figura 1). La biopsia colonscopica del 7 settembre 2023 ha confermato un adenocarcinoma rettale moderatamente differenziato (Figura 2). L'immunoistochimica (IHC) ha rivelato lo stato di riparazione di disadattamento competente (pMMR): MLH1 (+), MSH2 (+), MSH6 (+), PMS2 (+); HER2 negativo (-); e un alto indice di proliferazione: Ki-67 (>75%+). Successivi test genetici effettuati da un istituto esterno hanno confermato lo status di tipo selvatico di KRAS (wild-type).

Il trattamento di prima linea iniziato a settembre 2023 consisteva nel cetuximab (500 mg/m² infusioni endovenose ogni 2 settimane) combinato con capecitabina orale (1.000 mg/^{m 2} due volte al giorno per 14 giorni ogni 3 settimane). Dopo un ciclo, la melena del paziente si è risolta e il suo stato di prestazione è migliorato. Dal 2° al 4° ciclo, ha ricevuto cetuximab (500 mg/^{m 2}) con il regime FOLFOX6 (oxaliplatino^{85 mg/m 2}, leucovorina 400 mg/^{m 2}, fluoruracilo⁴⁰⁰ mg/m 2 bolus seguiti da 2.400 mg/^{m 2} infusioni continue su 46 ore, ogni 2 settimane). Il quinto ciclo ha coinvolto la monoterapia con cetuximab (500 mg/^m2) per valutare la fattibilità del mantenimento. Da inizio gennaio 2024 (cicli 6-13), ha ripreso cetuximab (500 mg/^m2) con FOLFOX6. Durante questi 13 cicli, durati circa 7 mesi, il trattamento è stato ben tollerato con solo secchezza cutanea di grado 1 riportata.

A metà aprile 2024, circa 10 giorni dopo aver ricevuto un'infusione programmata di monoterapia con cetuximab (ciclo 14, dose 500 mg/^{m 2}), il paziente ha sviluppato una grave tossicità dermatologica. Si è presentato con papule e placche eritematate diffuse, pruriginose, dolorose che progredivano rapidamente fino a coinvolgere il >30% della superficie corporea (BSA), inclusi il viso, la parte anteriore del torace, la schiena e gli arti prossimali. Le lesioni hanno mostrato ulcerazione centrale, essudazione sierosa, crosta, squamizzazione e iperpigmentazione (Figura 3). Il coinvolgimento mucoso includeva erosioni orali e iniezioni congiuntivali. I sintomi sistemici includevano febbre lieve (38,0 °C). Secondo i Common Terminology Criteria for Adverse Events [CTCAE] v5.0, questa è stata classificata come eruzione cutanea di grado 3 e coinvolgimento mucoso di grado 2. Altre diagnosi differenziali, incluse reazioni ad altri farmaci concomitanti, sono state considerate improbabili poiché il paziente era in monoterapia con cetuximab solo all'inizio; La chemioterapia combinata precedente era stata ben tollerata per mesi senza una tossicità cutanea significativa. Il paziente ha riferito un breve tentativo di medicina tradizionale cinese non specificata, che si è rivelato inefficace. Fu urgentemente indirizzato per una gestione dermatologica.

Diagnosi, valutazione e piano

La maggior parte delle reazioni cutanee segnalate sono da lievi a moderate. Tuttavia, gravi reazioni avverse cutanee (SCARs), come un'eruzione acneiforme grave, la sindrome di Stevens-Johnson/necrolisi epidermica tossica (SJS/TEN) si sovrappongono o l'eritema multiforme maggiore (EM), sebbene relativamente rari (<5%), possono essere pericolose per la vita e richiedere un intervento^{immediato 4,6}. Comprendere queste reazioni gravi è fondamentale poiché offrono spunti sui meccanismi fisiopatologici sottostanti della tossicità indotta da cetuximab e richiedono approcci di gestione standardizzati.

La letteratura attuale sulle gravi reazioni cutanee indotte da cetuximab rimane limitata, spesso focalizzandosi su presentazioni più lievi. Questo rapporto dettaglia un caso di reazioni cutanee potenzialmente letali dopo la somministrazione di cetuximab per il cancro rettale, con l'obiettivo di aumentare la consapevolezza dei clinici, facilitare l'identificazione precoce tramite protocolli standardizzati (ad esempio, la classificazione CTCAE) e promuovere l'implementazione di strategie di gestione efficaci e riproducibili.

Protocollo

Prima della raccolta dei dati clinici (inclusi, ma non limitati a, storia clinica, risultati di analisi di laboratorio e risultati di imaging) e dell'acquisizione di fotografie delle lesioni cutanee (Figura 3), al partecipante è stato fornito un modulo dettagliato di consenso informato che specificava esplicitamente lo scopo, l'ambito e il modo in cui utilizzare le proprie informazioni mediche e immagini personali (ad esempio, per la ricerca accademica, la pubblicazione di manoscritti su riviste peer-reviewed e la comunicazione accademica non commerciale). La forma distingueva chiaramente tra "uso di dati/immagini deidentificati" (tutti gli identificatori personali, come nome, tessera ospedaliera e tratti facciali nelle aree non essenziali delle fotografie, venivano rimossi o anonimizzati) e "ambito di diffusione accademica" (inclusi pubblicazioni online, riviste cartacee e conferenze accademiche). Il paziente ha compreso pienamente il contenuto del modulo di consenso, non ha sollevato obiezioni all'uso dei suoi dati e fotografie de-identificati e ha firmato volontariamente il modulo scritto di consenso informato. Questo processo è conforme ai requisiti della Dichiarazione di Helsinki e dell'Approvazione Etica n. 2025-356 emessa dal Comitato Etico dell'Ospedale Centrale di Ordos, garantendo la legalità e l'eticità dell'uso di dati e immagini in questo manoscritto. Sicurezza e smaltimento dei rifiuti: sono state adottate precauzioni standard per la manipolazione dei campioni di biopsia (guanti usa e getta, contenitori per lame taglienti). Gli immunosoppressori venivano preparati sotto un cappuccio a flusso laminare. I rifiuti di coltura venivano autoclavati prima dello smaltimento. I tessuti fissati con formolica venivano smaltiti come rifiuti biopericolosi secondo il protocollo ospedaliero. I rifiuti dei reagenti immunofluorescenza venivano raccolti separatamente per uno smaltimento chimico appropriato.

1. Valutazione clinica iniziale e documentazione di base

1. Il paziente è stato ricoverato con una diagnosi confermata di cancro colorettale metastatico di tipo selvaggio (mCRC). Una valutazione pre-trattamento completa ha incluso la revisione della storia clinica, l'esame dermatologico e la documentazione di precedenti reazioni di ipersensibilità. I test di laboratorio di base - emocromo completo (CBC), test di funzionalità epatica (LFT: ALT, AST, ALP, bilirubina), test di funzionalità renale (RFT: creatinina, BUN) e marcatori infiammatori (proteina C-reattiva [CRP], tasso di sedimentazione degli eritrociti [ESR]) - sono stati eseguiti utilizzando analizzatori automatici standard. Sono stati registrati i segni vitali.
2. Prima dell'inizio del cetuximab, il paziente è stato informato sugli effetti collaterali dermatologici comuni (ad esempio, eruzione acneiforme, xerosi, paronichia) utilizzando un foglio informativo strutturato e fornito istruzioni scritte per il monitoraggio quotidiano dei sintomi (agenda del paziente). Inizialmente non sono stati somministrati antibiotici profilattici né steroidi topici.

2. Valutazione diagnostica della reazione cutanea

1. Dopo la presentazione di papule e placche eritematoase pruritiche generalizzate 10 giorni dopo l'infusione di cetuximab, è stata richiesta una visita dermatologica urgente. L'esame fisico ha documentato l'entità del coinvolgimento (% BSA usando la regola dei nove), il distacco epidermico (segno di Nikolsky) e il coinvolgimento mucoso (cavità orale, congiuntiva). Sono stati valutati i segni sistemici (febbre >38 °C, linfadenopatia). La documentazione fotografica veniva eseguita con un protocollo standardizzato: una fotocamera digitale con illuminazione, sfondo e riferimento di scala costanti veniva utilizzata per catturare immagini rappresentative delle lesioni da più angolazioni.
2. Una biopsia punch di 4 mm è stata ottenuta sotto anestesia locale (1% di lidocaina con epinefrina) dal bordo di una vescica fresca sul tronco del paziente. Il campione è stato diviso: una parte è stata fissata in formalina tamponata al 10% di neutro per 24 ore a temperatura ambiente (RT), lavorata regolarmente, incorporata nella paraffina, sezionata a 4-5 μm di spessore e colorata con ematossilina ed eosina (H&E) per l'istopatologia. L'altra parte veniva congelata rapidamente in un composto a temperatura di taglio ottimale (OCT) e conservata a -80 °C per l'immunofluorescenza diretta (DIF); Criosezioni da 4 μm sono state incubate con anticorpi coniugati con fluoresceina isotiocianato (FITC) contro IgG, IgA, IgM, C3 e fibrinogeno umano (diluizioni 1:20-1:50 in soluzione salina tamponata fosfato [PBS]) per 45 minuti a RT in una camera umidificata, lavati, montati ed esaminati con microscopio a fluorescenza.
3. Le indagini di laboratorio concomitanti includevano: quantificazione dell'IgE in siero, emocromo completo automatizzato con differenziale per il conteggio degli eosinofili, CRP (immunoturbidimetria potenziata da particelle) e genotipizzazione HLA-A31:01 tramite sondaggio oligonucleotidico specifico di sequenza basata su PCR (SSOP) utilizzando un kit commerciale secondo le istruzioni del produttore. Sono state eseguite serielogie virali per il virus dell'herpes simplex (HSV) (IgM/IgG da ELISA) e per l'herpesvirus umano-6 (HHV-6) (IgG da IFA), e colture batteriche da tamponi cutanei (agar di sangue, agar di cioccolato, incubate a 35-37 °C per 24-48 ore) per escludere i fattori scatenanti infettivi.

3. Protocollo di gestione multidisciplinare

1. Cetuximab è stato definitivamente interrotto dopo consenso tra oncologia, dermatologia e immunologia. Il paziente è stato trasferito in un'unità specializzata per ustioni (dotata di letti fluidizzati ad aria, monitoraggio emodinamico continuo e protocolli asettici rigorosi) per una cura e monitoraggio intensivo delle ferite.
2. Un metilprednisolone ad alta dose (1,5 mg∙^kg-1∙^day-1 IV, preparato come soluzione da 40 mg/mL in acqua sterile per iniezione) è stato iniziato entro 6 ore dall'insorgenza dei sintomi gravi. A causa della rapida progressione con distacco epidermico >30% di BSA, è stata aggiunta la ciclosporina (3 mg∙^kg-1∙^day-1 IV, diluita con cloruro di sodio allo 0,9% o 5% destrosio a 2,5 mg/mL). La rianimazione con fluidi è stata titolata utilizzando cristalloidi per mantenere l'output urinale >0,5 mL^∙kg-1∙^h-1. I livelli di albumina sirica sono stati monitorati due volte al giorno (metodo verde del bromocresolo).
3. Il coinvolgimento oculare è stato gestito con l'applicazione oraria di lacrime artificiali senza conservanti e l'applicazione notturna di pomata oftalmica eritromicina (2,5 mg/g). Le erosioni mucose orali sono state trattate con risciacqui sucralfati (1 g/10 mL di sospensione in acqua, quattro volte al giorno) e lidocaina viscosa (soluzione al 2%, sfregare e sputare ogni 4 ore secondo necessità).

4. Monitoraggio degli esiti e follow-up longitudinale

1. Le valutazioni giornaliere della riepitelizzazione cutanea sono state condotte utilizzando il punteggio di gravità della malattia SCORTEN, che include età, frequenza cardiaca, distacco di BSA, bicarbonato sierico, glucosio, urea e comorbidità. La terapia immunosoppressiva è stata adattata in base alla risposta clinica. I corticosteroidi sistemici sono stati ridotti del 20% settimanalmente dopo la completa cessazione della formazione di nuove vesciche per 72 ore.
2. Dopo un completo recupero dermatologico (riepitelizzazione >95%), la terapia oncologica è stata passata al bevacizumab (5 mg/kg IV ogni 2 settimane) più FOLFOX6. Esami cutanei bisettimanali sono stati eseguiti nei cicli successivi per rilevare una recidiva precoce. Il follow-up a lungo termine includeva visite periodiche in oncologia e dermatologia.

Risultati

Il punteggio di tossicità cutanea CTCAE v5.0 di base del paziente era 0 prima dell'insorgenza della reazione. La grave reazione avversa cutanea si è manifestata in modo acutissimo 10 giorni dopo l'infusione di cetuximab (ciclo 14). I risultati chiave includevano:

Sviluppo di eruzioni acneiforme di grado 3 e lesioni simili all'eritema multiforme, progrediendo verso desquamazione diffusa e lesioni...

Discussione

Questo caso illustra una grave SCAR probabilmente indotta dalla monoterapia con cetuximab, gestita con successo tramite un protocollo multidisciplinare strutturato. Cetuximab inibisce la segnalazione dell'EGFR, portando a una differenziazione compromessa dei cheratinociti, aumento dell'apoptosi, secrezione di cheratina anomala e conseguente rilascio di mediatori pro-infiammatori (ad esempio, citochine, chemicine), provocando un'intensa infiammazione locale e eruzioni acneiforme

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
formalina tamponata al 10% neutro	Sigma-Aldrich	#HT501128	Utilizzato per la fissazione di campioni di biopsia cutanea (24 ore a temperatura ambiente); Sono accettabili prodotti equivalenti di formalina a neutro tamponato di altri produttori
Canon EOS Rebel T7i	Canon Inc.		Fotocamera digitale; utilizzata per la documentazione fotografica standardizzata delle lesioni cutanee (illuminazione costante, sfondo bianco e riferimento in scala di 1 cm); qualsiasi fotocamera digitale con ≥ 24,1 megapixel e modalità di esposizione manuale sono adatti
Cobas 8000	Roche Diagnostica		Analizzatore automatico standard; utilizzato per l'emocromo completo (CBC), i test di funzionalità epatica (LFT), i test della funzione renale (RFT) e il rilevamento delle proteine C-reattive (CRP); altri analizzatori automatici di grado clinico che soddisfano gli standard ISO 15189 possono essere sostituiti
eosina	Sigma-Aldrich	#HT110232	Utilizzato per la controcolorazione di sezioni di pelle incastonate in paraffina; compatibile con l'ematossilina #HHS32; soluzioni eosina equivalenti (0,5% e ndash; sono applicabili concentrazioni dell'1%) da altri fornitori
Anticorpo C3 umano coniugato con FITC	Agilent	#ZA004	Utilizzato per la rilevazione del DIF in campioni di biopsia cutanea; diluizione: 1:40 in PBS; specificità: complemento umano C3; sono applicabili altri anticorpi anti-umani C3 coniugati con FITC e reattività validata
Anticorpo FITC - Anti-Fibrinogeno Umano Coniugato	Agilent	#ZA005	Utilizzato per la rilevazione del DIF in campioni di biopsia cutanea; diluizione: 1:50 in PBS; specificità: fibrinogeno umano; anticorpi equivalenti di altri marchi (ad esempio, Dako) possono essere utilizzati se soddisfano i requisiti sperimentali DIF
Anticorpo IgA Anti-Umano Coniugato FITC	Agilent	#ZA002	Utilizzato per la rilevazione del DIF in campioni di biopsia cutanea; diluizione: 1:30 in PBS; specificità: IgA umana; altri anticorpi IgA umani coniugati con FITC con adsorbimento incrociato per evitare interferenze tra specie sono accettabili
Anticorpo IgG Anti-Umano Coniugato FITC	Agilent	#ZA001	Utilizzato per la rilevazione diretta di immunofluorescenza (DIF) in campioni di biopsia cutanea; diluizione: 1:20 in PBS; specificità: IgG umana; Anticorpi anti-umani IgG equivalenti coniugati con FITC di altri marchi (ad esempio Jackson ImmunoResearch) sono adatti
Anticorpo IgM Anti-Umano Coniugato FITC	Agilent	#ZA003	Utilizzato per la rilevazione del DIF in campioni di biopsia cutanea; diluizione: 1:25 in PBS; specificità: IgM umana; possono essere sostituiti anticorpi equivalenti provenienti da altri fornitori (ad esempio, Abcam) che rispettano gli standard di grado DIF-
Ematossilina	Sigma-Aldrich	#HHS32	Utilizzato per la colorazione nucleare di sezioni di pelle incastonate in paraffina; compatibile con l'eosina #HT110232; Le soluzioni di ematossilina di Mayer o Harris di altri produttori sono accettabili
HHV-6 IgG IFA Kit	Zeus Scientific	#Z-2200	Utilizzato per la rilevazione di anticorpi IgG contro l'herpesvirus-6 umano (HHV-6); analisi di immunofluorescenza indiretta; controllo positivo: cellule T infettate da HHV-6; I kit IFA equivalenti di altri fornitori sono adatti
Kit di genotipizzazione HLA-A*31:01	Thermo Fisher Scientific	#4488393	Utilizzato per la sondaggio oligonucleotidico specifico di sequenza basata su PCR (SSOP) dell'allele HLA-A31:01; include inn, sonde e buffer di reazione; altri kit di genotipizzazione HLA-A31:01 approvati dalla FDA con precisione equivalente possono essere sostituiti
Kit ELISA HV IGM/IGG	Siemens Healthineers	#09606790	Utilizzato per la rilevazione degli anticorpi IgM e IgG del virus dell'herpes simplex (HSV); Sensibilità: ≥ 98%, specificità: ≥ 97%; altri kit ELISA che rispettano gli standard CE IVDR sono accettabili
ImmunoCAP, Phadia, Thermo Fisher Scientific	Phadia (Thermo Fisher Scientific)		Utilizzato per la quantificazione dell'IgE sierica; rileva la concentrazione totale di IgE (intervallo di rilevamento: 0,1– 5000 IU/mL); Possono essere utilizzati altri kit immunosaggi certificati con sensibilità e specificità equivalenti
Nikon Eclipse Ni-U	Strumenti Nikon		Microscopio a fluorescenza; utilizzata per l'osservazione di vetrine a immunofluorescenza diretta (DIF); dotato di filtro FITC (lunghezza d'onda di eccitazione: 490 nm, lunghezza d'onda di emissione: 525 nm); qualsiasi microscopio a fluorescenza con ≥ 1000 e volte; è adatto l'ingrandimento e i filtri compatibili con FITC
temperatura di taglio ottimale (OCT) composto	Tissue-Tek	#4583	Utilizzato per il congelamento rapido di campioni di biopsia cutanea (conservati a -80 °C; C); garantisce l'integrità dei tessuti durante la criosezionamento; Composti OCT equivalenti di altri marchi (ad esempio, Sakura Finetek) sono accettabili
Sistema di pompa per il sollievo del dolore	REHN(I)/REHH(11)-256	C14230120200002117850000005	Sterile, usa e getta; utilizzata per la gestione del dolore postoperatorio; è conforme agli standard ISO 13485 sui dispositivi medici; sono applicabili altri sistemi sterili di pompa usa e getta per il sollievo dal dolore con la stessa portata (2 mL/h)
Siringa pre-lavaggio	Bidi Medical Equipment (Shanghai) Co., Ltd	C14281803900001071870000016	Sterile; usata per il pre-lavaggio dei cateteri endovenosi; volume: 10 mL; altre siringhe sterili che soddisfano gli standard GB 15810-2019 (Cina) o ISO 7886-1 possono essere sostituite
Anticorpo primario: Anti-HER2 (monoclonale di coniglio)	Dako	#4B5	Utilizzato per la rilevazione della proteina HER2 in IHC nel tessuto oncologico colorettale; diluizione: 1:100; controllo positivo: tessuto tumorale al seno HER2-positivo; Anticorpi anti-HER2 equivalenti (clone: SP3) di altri fornitori sono accettabili
Anticorpo primario: Anti-Ki-67 (monoclonale di topo)	Dako	#MIB-1	Utilizzato per la rilevazione dell'indice di proliferazione di Ki-67 in IHC nel tessuto oncologico colorettale; diluizione: 1:200; controllo positivo: tessuto tonsillare; altri anticorpi anti-Ki-67 (clone: MM1) con sensibilità validata possono essere sostituiti
Anticorpo primario: Anti-MLH1 (monoclonale di topo)	Dako	#M7359	Utilizzato per la rilevazione immunoistochimica (IHC) della proteina MLH1 nel tessuto oncologico colorettale; diluizione: 1:100; specificità verificata da controllo positivo (mucosa colorettale normale); Anticorpi anti-MLH1 equivalenti (clone: ES05) provenienti da altri fornitori sono accettabili
Anticorpo primario: Anti-MSH2 (monoclonale di topo)	Dako	#M7324	Utilizzato per la rilevazione IHC della proteina MSH2 nel tessuto oncologico colorettale; diluizione: 1:200; Controllo positivo: mucosa colorettale normale; Anticorpi anti-MSH2 equivalenti (clone: FE11) di altri marchi sono adatti
Anticorpo primario: Anti-MSH6 (monoclonale di topo)	Dako	#M7457	Utilizzato per la rilevazione della proteina MSH6 in IHC nel tessuto tumorale del coloretto; diluizione: 1:150; Controllo positivo: mucosa colorettale normale; altri anticorpi anti-MSH6 (clone: EP49) con specificità validata possono essere sostituiti
Anticorpo primario: Anti-PMS2 (monoclonale di topo)	Dako	#M7437	Utilizzato per la rilevazione IHC della proteina PMS2 nel tessuto tumorale colorettale; diluizione: 1:50; Controllo positivo: mucosa colorettale normale; sono applicabili anticorpi anti-PMS2 equivalenti (clone: A16-4) di altri produttori