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Negli ultimi decenni, il campo della chirurgia plastica ha subito una notevole espansione. La liposuzione è diventata una procedura comune nel campo della chirurgia plastica, impiegata per ridurre localmente il tessuto adiposo in eccesso in specifiche aree del corpo. Serve come soluzione per i pazienti che sono insoddisfatti dell'accumulo di grasso in aree specifiche del loro corpo1. La procedura può essere eseguita individualmente o in combinazione con altre operazioni di rimodellamento del corpo, come l'addominoplastica e la mammoplastica, per ottenere la forma estetica ideale del paziente2. La chirurgia della liposuzione può portare a vari tipi di complicanze, tra cui asimmetria, infezione, necrosi cutanea, ematoma, sieroma, pigmentazione, linfedema e tromboembolia venosa 2,3,4. Tra queste, l'infezione è una complicanza relativamente comune, solitamente indotta da Staphylococcus aureus, Streptococcus group A e Streptococcus pyogenes5, con un tasso di incidenza dello 0,1% nella liposuzione singola e dello 0,7% negli interventi chirurgici combinati6. Sebbene il tasso di incidenza sia relativamente basso, per i pazienti sottoposti a chirurgia estetica, qualsiasi tipo di complicanza è solitamente intollerabile e i pazienti con infezioni gravi possono sviluppare fascite necrotizzante (NF), shock infettivo e persino la morte 5,7,8. Comprendere la connessione tra liposuzione e potenziali complicanze infettive è fondamentale per un trattamento efficace e serve anche come avvertimento per prevenire il ripetersi di infezioni simili. L'introduzione di antibiotici nei materiali implantari come il cemento osseo può ottenere un'aggregazione ad alta concentrazione di antibiotici locali, che ha un effetto significativo sulla prevenzione e il trattamento delle infezioni batteriche ed è stata ampiamente utilizzata negli interventi chirurgici ortopedici9. Nei pazienti con infezioni addominali, il posizionamento di cemento osseo nel sito della ferita non solo aiuta a prevenire l'infezione, ma può stimolare la crescita del tessuto di granulazione e creare le condizioni per l'innesto cutaneo10.
Qui, presentiamo una paziente di sesso femminile che ha subito un'infezione batterica dopo liposuzione e addominoplastica, che alla fine ha portato a infezione della pelle, ascesso della parete addominale, tratto sinusale infettivo della parete addominale, necrosi del lembo trapiantato, fascite lombare e NF. L'anamnesi dettagliata del ricovero, i risultati dell'esame obiettivo (febbre, ipotensione), i risultati di laboratorio (conta normale dei globuli bianchi, livello di emoglobina e punteggio LRINEC) e gli studi di imaging (che rivelano più aree di essudazione sottocutanea nella parete addominale e nelle regioni glutee lombo-dorsali) forniscono una base per la diagnosi di NF. Il giorno del ricovero, il trattamento antibiotico empirico con carbapenemi, come ertapenem sodico 1,0 g per via endovenosa una volta al giorno (ivgtt qd), è stato avviato sulla base della premessa che la funzione renale lo consentisse (il tasso di clearance della creatinina doveva essere monitorato). Tre sbrigliamenti chirurgici aggressivi sono stati eseguiti il 2°, il 9° e il 50° giorno dopo il primo ricovero e il cemento osseo antibiotico è stato applicato intraoperatoriamente per un rilascio prolungato localizzato di antibiotici, raggiungendo così gli obiettivi di anti-infezione e stimolando la crescita del tessuto di granulazione. L'identificazione postoperatoria dei patogeni è stata ottenuta attraverso la coltura batterica e il sequenziamento metagenomico di nuova generazione (mNGS). La terapia antinfettiva attiva è stata perseguita in assenza di controindicazioni rilevanti (ad esempio, una storia di prolungamento dell'intervallo QT che preclude l'uso di moxifloxacina Compresse (400 mg/compressa): 1 compressa una volta al giorno e Faropenem Sodio Granuli (0,1 g/bustina): 0,1 g 3 volte al giorno. Questo regime di trattamento completo ha infine raggiunto un efficace controllo delle infezioni. Al di là della sua applicazione in questo caso specifico, questa strategia integrata può avere anche un valore di riferimento per la gestione delle infezioni insorte in chirurgia generale o altri interventi estetici.
Presentazione del caso:
Un paziente di 33 anni si è presentato al Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Zhejiang a causa di necrosi del lembo 20 giorni dopo l'addominoplastica con liposuzione. La paziente è stata sottoposta ad addominoplastica con liposuzione presso un'altra clinica privata in Cina e successivamente ha sviluppato necrosi parziale del lembo. Senza ricevere alcun trattamento, il paziente si è recato direttamente nel nostro ospedale per cure mediche. Il paziente era precedentemente sano, senza malattie come ipertensione, diabete, epatite virale, malattie cardiache, ecc. e non aveva una storia di allergie o farmaci a lungo termine.
Al momento del ricovero, il paziente presentava una temperatura corporea di 39,2 °C e una pressione arteriosa di 89/54 mmHg. L'esame obiettivo ha rivelato un paziente cosciente e vigile con un addome piatto e morbido; La parete addominale presentava necrosi del lembo cutaneo, che era coperto da bende, e non c'era evidenza di dolorabilità addominale o dolorabilità di rimbalzo. Non è stato identificato alcun fegato o milza palpabile al di sotto dei margini costali e l'ottusità mobile è risultata negativa. I riflessi della parete addominale erano normali. Gli esami neurologici hanno mostrato segni patologici negativi. Gli esami del sangue iniziali hanno mostrato una conta dei globuli bianchi (WBC) di 6,64 x 109 cellule/L, una conta dei globuli rossi (RBC) di 4,56 x 1012 cellule/L, neutrofili 58,8%, emoglobina 122 g/L, sodio 142 mmol/L, glucosio 5,21 mmol/L, creatinina 52 μmol/L, una conta piastrinica di 339 x 109 piastrine/L (normale: 101-320 x 109 piastrine/L), eosinofili 0,4% (normale: 0,5%-5,0%) e colesterolo lipoproteico ad alta densità (HDL-C) 0,77 mmol/L (normale: 0,88-2,04 mmol/L). La risonanza magnetica di massa addominale combinata con l'imaging pesata in diffusione (DWI) al momento del ricovero ha dimostrato molteplici aree di essudazione all'interno dei tessuti molli sottocutanei della parete addominale e delle regioni lombo-gluteo, risultati coerenti con la cellulite. Si raccomanda la correlazione con la presentazione clinica (Figura 1).
In considerazione della limitata tolleranza fisiologica del paziente e della necessità di un efficace controllo delle infezioni, è stato pianificato un approccio chirurgico graduale. Prima dell'intervento, è stato avviato un ordine permanente per l'iniezione di ertapenem sodico 1,0 g ivgtt qd per mitigare la progressione della malattia. A 2 giorni dal ricovero, le procedure chirurgiche sono state eseguite in anestesia generale, tra cui l'incisione e il drenaggio del tratto del seno della parete addominale, la riparazione dell'ulcera cronica e il prelievo e la trasposizione di un lembo fasciale peduncolare per la copertura dei tessuti molli. I risultati intraoperatori hanno rivelato un difetto della parete addominale infetta con gonfiore nelle regioni addominali e lombari, insieme a essudato purulento locale. I margini necrotici sono stati incisi, esponendo la fascia necrotica e il tessuto adiposo. Lo sbrigliamento è stato eseguito sul tessuto necrotico. Considerando il rischio di reinfezione nella ferita e promuovendo la crescita del tessuto di granulazione, l'area è stata coperta e riempita con cemento osseo antibiotico. È stato applicato un dispositivo di drenaggio a tenuta sottovuoto (VSD) e sono stati posizionati due tubi di drenaggio (Figura 2).
Gli esami del sangue il 1° giorno dopo l'operazione hanno mostrato una conta leucocitaria di 5,01 x 109 cellule/L, conta dei globuli rossi di 3,85 x 1012 cellule/L, neutrofili 59,9%, eosinofili 0,8%, CRP 1,90 mg/L, HDL-C 0,65 mmol/L (normale: 0,88-2,04 mmol/L), emoglobina 105 g/L (normale: 113-151 g/L), sodio 146 mmol/L, glucosio 5,17 mmol/L e creatinina 54 μmol/L. La coltura batterica postoperatoria e il sequenziamento metagenomico hanno identificato Corynebacterium glucuronolyticum, Fingoldia magna, Prevotella buccalis, Prevotella timonensis, Peptoniphilus rhinitidis, Anaerococcus prevotii e Anaerococcus lactolyticus, confermando la diagnosi (Tabella 1). Tutte le specie batteriche identificate hanno dimostrato suscettibilità ai chinoloni; Pertanto, il 6° giorno dopo il ricovero, è stata iniziata la moxifloxacina orale alla dose di 400 mg 1 volta al giorno e continuata per 3 giorni consecutivi.
A 9 giorni dal ricovero è stato eseguito il secondo intervento chirurgico, che era lo stesso del primo. Durante l'intervento chirurgico, il cemento osseo è stato rimosso. È stato osservato tessuto di granulazione fresco nell'area locale della ferita, con una piccola quantità di tessuto necrotico sulla superficie. Dopo l'esplorazione, il lembo è risultato ben aderente al tessuto sottocutaneo (Figura 3). Il 19° giorno dopo il ricovero, il paziente è stato temporaneamente dimesso per un trattamento conservativo e gli sono state prescritte due scatole di compresse di moxifloxacina, ciascuna contenente tre compresse da 400 mg, con le istruzioni per assumere una compressa al giorno. A 50 giorni dal ricovero iniziale, il paziente è stato riammesso in ospedale per lo sbrigliamento finale e l'innesto cutaneo è stato eseguito utilizzando la pelle a tutto spessore della regione inguinale destra come sito donatore. Gli esami del sangue postoperatori hanno rivelato una conta leucocitaria di 8,15 x 109 cellule/L, una conta dei globuli rossi di 4,03 x 1012 cellule/L, neutrofili al 73,0% (normale: 50,0%-70,0%), linfociti al 22,6% (normale: 20,0%-40,0%), emoglobina 107 g/L (normale: 113-151 g/L), sodio 138 mmol/L, glucosio 5,51 mmol/L, creatinina 41 μmol/L e livello di CRP di 0,50 mg/L. Dopo l'operazione, ertapenem sodico 1,0 g ivgtt qd è stato continuato ad essere somministrato come trattamento anti-infezione di routine, che si è dimostrato efficace. A 58 giorni dal ricovero iniziale, il paziente è stato dimesso a casa. Al momento della dimissione, al paziente è stato somministrato faropenem granulato di sodio (0,1 g per bustina) 0,1 g per dose, 3 volte al giorno, per continuare la terapia anti-infezione.
Il paziente ha partecipato a un programma riabilitativo completo che incorpora terapia fisica ed esercizi terapeutici, ottenendo un progressivo recupero funzionale. L'infezione è stata efficacemente controllata, con un esito favorevole dopo l'intervento chirurgico di riparazione dell'ulcera cronica (Figura 4).
Diagnosi, valutazione e pianificazione:
Il paziente è stato ricoverato in ospedale con un'infezione della pelle come diagnosi preliminare. La risonanza magnetica + DWI ha rivelato molteplici aree di essudazione nei tessuti molli sottocutanei della parete addominale e delle regioni lombo-gluteo, suggestive di cellulite. Tuttavia, una serie di sintomi (febbre 39,2 °C, ipotensione 89/54 mmHg e necrosi del lembo cutaneo della parete addominale) indicava una grave progressione della malattia, suggerendo la possibilità di NF. L'esplorazione intraoperatoria durante il primo sbrigliamento ha rivelato un difetto della parete addominale infetta con gonfiore nelle regioni addominali e lombari, insieme all'essudato purulento locale. I margini necrotici sono stati incisi, esponendo la fascia necrotica e il tessuto adiposo. I risultati dell'esplorazione hanno modificato la diagnosi postoperatoria in infezione della pelle, ascesso della parete addominale, tratto sinusale infettivo della parete addominale, necrosi del lembo trapiantato, fascite lombare e NF. La diagnosi è stata ulteriormente migliorata attraverso la coltura batterica postoperatoria e il sequenziamento metagenomico, identificando sette patogeni (Corynebacterium glucuronolyticum, Fingoldia magna, Prevotella buccalis, Prevotella timonensis, Peptoniphilus rhinitidis, Anaerococcus prevotii e Anaerococcus lactolyticus) con suscettibilità universale ai chinoloni.
La gestione ha impiegato una strategia multidisciplinare: (1) intervento chirurgico a stadi: sbrigliamento radicalico con drenaggio sottovuoto (VSD) e cemento osseo antibiotico per il controllo delle infezioni (16 novembre), esplorazione secondaria che conferma il tessuto di granulazione vitale (23 novembre) e chiusura definitiva tramite innesto cutaneo (4 gennaio); (2) Terapia antimicrobica guidata da coltura: copertura empirica iniziale con ertapenem sodio iniettabile 1,0 g ivgtt qd mirato a NF, escalation a compresse di moxifloxacina 400 mg, assunte per via orale una volta al giorno (PO qd) dopo l'identificazione di patogeni sensibili ai chinoloni e infine passaggio a granuli di sodio orale faropenem 100 mg 3 volte al giorno (TID) dopo la dimissione; (3) Cure di supporto per sintomi come febbre e ipotensione; e (4) Riabilitazione strutturata, raggiungimento della completa guarigione delle ferite, recupero funzionale ed eradicazione dell'infezione senza recidive.