Questo protocollo dettaglia l'approccio dell'arteria mesenterica posteriore superiore destra durante la pancreatoduodenectomia. Dissezionando il plesso peripancreatico da una direzione caudale prima di dissezionare il solco della vena mesenterica superiore, questa tecnica migliora la chiarezza anatomica, minimizzando il sanguinamento intraoperatorio. Standardizzare questo approccio garantisce la riproducibilità chirurgica e facilita resezioni vascolari sicure.
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Articolo metodologico
Consigli chirurgici dell'approccio dell'arteria mesenterica posteriore superiore destra per la pancreatoduodenectomia
In questo articolo
Sommario
Abstract
La pancreatoduodenectomia (PD) è un intervento complesso, soprattutto quando i tumori coinvolgono vasi principali, inclusa la vena porta e la vena mesenterica superiore (SMV) o arterie maggiori. Per ottenere un intervento chirurgico radicale, spesso è necessaria la resezione venosa e, con i progressi nella terapia neoadiuvante, gli approcci chirurgici aggressivi, inclusi il divestimento e la resezione arteriosa, stanno diventando sempre più comuni. Idealmente, dovrebbe essere applicata una tecnica standardizzata per i tumori resecabili. Nel nostro istituto, l'approccio dell'arteria mesenterica posteriore superiore destra (SMA) viene eseguito di routine. Questo studio presenta i dettagli dell'approccio della SMA posteriore destra.
Il protocollo delinea i criteri di selezione del paziente, il posizionamento chirurgico e le procedure tecniche passo dopo passo. L'approccio della SMA posteriore destra inizia con l'esposizione della SMV, seguita dalla dissezione del plesso peripancreatico (PLph II) posteriormente dalla direzione caudale. Dopo la dissezione anteriore della scanalatura SMV e della PLphI, il campione viene rimosso. Questa tecnica consente un confine anatomico chiaro, facilitando una migliore visualizzazione e una resezione più sicura. Standardizzare questo approccio potrebbe migliorare gli esiti oncologici, aumentare la riproducibilità chirurgica e ridurre il sanguinamento intraoperatorio.
Introduzione
L'adenocarcinoma dottale pancreatico (PDAC) invade frequentemente i vasi principali, in particolare la vena superiore mesenterica-porta (SMPV), a causa della vicinanza anatomica della testa pancreatica a questestrutture. Pertanto, sezionare in sicurezza il tumore dai tessuti circostanti, inclusi i vasi principali, è un passo fondamentale per ottenere la resezione curativa. Per facilitare la dissezione sicura e valutare la resezionabilità, sono stati proposti vari approcci per accedere all'arteria mesenterica superiore (SMA) prima della resezione della testa pancreatica. Questi sono collettivamente chiamati "approcci artery-first approach"2.
Tra questi, l'approccio SMA posteriore destro è stato introdotto come uno degli approcci orientati all'arteria. Questa tecnica è adottata come metodo per dissezionare il plesso nervoso attorno all'SMA prima di dividere il solco SMV. Incorporando questo concetto, la procedura può essere standardizzata non solo per tumori senza invasione vascolare, ma anche per quelli che coinvolgono la SMPV. Sebbene la SMA non sia confermata al primo passo, questa tecnica incorpora i vantaggi concettuali della strategia artery-first preparando il piano di dissezione posteriore verso la SMA fin dalla fase iniziale dell'intervento.
Ipotizziamo che, standardizzando l'approccio posteriore della SMA, possiamo sempre essere preparati per la resezione della SMPV, anche nei casi in cui il coinvolgimento venoso non è previsto nell'imaging preoperatorio. Inoltre, questo approccio consente la completa liberazione dei tessuti molli tra l'asse celiaco e la SMA in tutti i casi - una procedura nota come dissezionetriangolare 3. In questo studio, presentiamo un caso rappresentativo per illustrare le fasi procedurali dell'approccio SMA posteriore destro.
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Protocollo
Il protocollo segue le linee guida del Comitato Etico della Ricerca Umana dell'Ospedale Universitario di Umeå (Comitato di Revisione Istituzionale: 2021-02787). In questa sessione, il plesso retropancreatico della testa pancreatica I e II (PLphI, II) e il plesso nervoso attorno alla SMA (PLsma) sono definiti dalle Regole Generali per lo Studio del Cancro al Pancreas della JapanPancreas Society 4.
1. Selezione dei pazienti
- Includere i pazienti idonei alla resezione curativa dei tumori nella testa pancreatica o nella regione periampullare sottoposti a pancreatoduodenectomia (DP).
2. Posizionamento del paziente
- Posizionare il paziente, sotto anestesia generale, supino sul tavolo operatorio. Allunga le braccia e chiudi le gambe.
3. Tecnica chirurgica
- Dopo un'incisione nella linea mediana superiore dell'addome, si esplora la cavità addominale per escludere carcinomatosi peritoneale e metastasi epatiche. Successivamente, eseguire una manovra di Kocher estesa, che espone la vena renale sinistra per permettere la visualizzazione dello spazio interaortocavalle.
- Dissezionare il mesocolon dalla terza porzione del duodeno e dal processo uncinato del pancreas, identificando la parete laterale della SMV. Rimuovere i linfonodi aortocavali e inviarli per un'analisi della sezione congelata o un esame patologico definitivo, a seconda del protocollo locale.
- In questa fase, si valuta l'origine dell'arteria mesenterica superiore (SMA). Se viene identificato un coinvolgimento vascolare o se si prevede una resezione della vena mesenterica superiore (SMV), eseguire una manovraCattell-Braasch 5. Inoltre, nei pazienti con un alto indice di massa corporea o un campo chirurgico limitato, la manovra di Cattell-Braasch può aumentare l'esposizione e facilitare una resezione sicura.
- Dissezionare il legamento gastrocolico e l'omento superiore per esporre la testa pancreatica. A questo punto, si lega e si dividono i vasi gastroepiploici (arteria e vena). La dissezione tra il mesocolon e il duodeno permette l'identificazione del SMV. Poi, traccia la SMV fino all'origine del tronco di Henle, che può essere completamente resezionato o preservato a seconda del caso. Segui la SMV fino al bordo inferiore del collo pancreatico.
- Ora, rivolgiamo l'attenzione al pedico epatico. Dopo aver identificato il triangolo di Calot, eseguire una colecistectomia anterograda. Se non necessario, lasciare intatto il dotto cistico per facilitare la preparazione del dotto biliare comune.
- Dissezionare circonferenzialmente il dotto biliare comune ed eseguire una linfadenectomia del pedicolo epatico. È necessario prestare particolare attenzione quando si rimuovono i linfonodi dal lato destro del pedicolo epatico, poiché un'arteria epatica destra aberrante o una sostituzione dell'arteria epatica destra originata dalla SMA possono essere a rischio di lesioni durante la dissezione dei linfonodi.
- Liberare completamente il pedicolo epatico e isolare le sue strutture con anse: la vena porta, l'arteria epatica corretta e il dotto biliare comune.
- Successivamente, procedere con la dissezione dall'arteria epatica corretta verso il tronco celiacco. Identificare l'arteria gastroduodenale (GDA) ed eseguire una linfadenectomia dell'arteria epatica comune.
- In questa fase, presta particolare attenzione alla vena coronarica e preservala se possibile. A seconda della posizione del tumore, eseguire una transezione del duodeno o dello stomaco. Se non si verificano infiltrazioni significative o problemi tecnici, spostare l'attenzione sulla GDA, legata e resezionala.
- Dopo la resezione della GDA, espone completamente il collo pancreatico, insieme al passaggio della vena porta sotto il pancreas. Poi, crea un tunnel retropancreatico con cura utilizzando una dissezione delicata sia dai bordi superiori che inferiori del pancreas nel sito precedentemente preparato. Una volta stabilito il tunnel, passa un anello intorno al collo pancreatico per facilitare la trazione.
- Dividere il pancreas al livello del collo, sopra la vena. Posiziona due punti emostatici con fili non assorbibili sul bordo del pancreas, poi dividi il tessuto. Invia una sezione congelata del pancreas per confermare i margini chiari.
- Poi, attira l'attenzione al jegiuno, trasectalo dopo il legamento di Treitz. Dividere il legamento e liberare completamente il primo anello jejunale dal mesenterio, rendendolo pronto a passare dietro la radice mesenterica. Ritrae il lato campione dell'intestino tenue verso destra.
- Inizia l'approccio SMA posteriore destro con una corretta esposizione del campo chirurgico e del campione.
- Lascia che il primo chirurgo tenga il campione (duodeno e pancreas) con la mano meno dominante, e il primo assistente raddrizza la radice mesenterica per allungare la SMA (Figura 1).
- Con questa posizione, si inizia la dissezione rilasciando la prima vena jejunale dal campione, utilizzando un dispositivo di sigillamento per separare e legare i piccoli rami venosi che drenano nella prima vena jejunale. Se la prima vena jejunale è coinvolta dal tumore, resezionala.
- Una volta rilasciata la prima vena jejunale, procedere con la dissezione dal lato sinistro della SMA in senso orario, dividendo la PLphII ed esponendo progressivamente la SMA (Figura 2).
NOTA: La PLsma viene preservata nella maggior parte dei casi; tuttavia, se il tumore è vicino alla SMA, la porzione coinvolta della PLsma viene resezionata per ottenere il completo disinvestimento. - Dopo aver resezionato PLphII, lasciare PLphI fino alla radice della SMA. Successivamente, si disseziona la scanalatura SMV e la PLphI dal lato anteriore e si rimuove il campione. In questa fase, ottieni la dissezione triangolare con una visualizzazione chiara esicura 3.
- Nei casi di invasione tumorale nella SMV o PV, dopo la resezione della PLphi, si rimuove il campione dopo la resezione combinata della vena porta. Questa manovra permette al chirurgo di operare all'interno di un piano sicuro, garantendo la completa rimozione del mesopancreas lasciando solo la vena attaccata al campione.
- Qui, la ricostruzione dopo pancreatoduodenectomia segue la classica tecnica di ricostruzione infantile. Eseguire la pancreatico-jejunostomia (PJ) utilizzando una tecnica da condotto a mucosa. A circa 20 cm da questo, si crea un'epaticojejunostomia (HJ), seguita da un'antecolica o una duodenojegiunostomia o una gastrojegiunotomia.
- Inserisci due drenaggi morbidi in silicone attraverso incisioni addominali. Posiziona il drenaggio destro nello spazio aortocavalo con la punta sotto la HJ, mentre il drenaggio sinistro va dietro lo stomaco con la punta sopra il PJ. Esegui la chiusura della fascia con una sutura di passaggio usando un monofilamento lentamente assorbibile.
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Risultati
Un uomo di 69 anni si è sottoposto a tomografia computerizzata (TC) durante un episodio di pancreatite, rivelando una dilatazione del dotto pancreatico principale (MPD) di 7 mm nella testa e 6 mm nel corpo, insieme a una piccola IPMN del dotto ramificato nella testa. Sulla base di questi risultati, è stata fatta una diagnosi di neoplasia mucinosa papilare intraduttale mista (IPMN). I marcatori tumorali erano entro i limiti normali. La colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP)...
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Discussione
L'approccio della SMA posteriore destra presenta diversi vantaggi nella pancreaticoduodenectomia (DP), in particolare nei casi che richiedono una resezione vascolare. Dissezionando i PLph I e II da una direzione caudale e stabilendo un chiaro confine anatomico nelle prime fasi della procedura, questa tecnica consente una migliore visualizzazione e una resezione piùsicura 6,7. Inoltre, identificare e gestire la prima vena jejunale...
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Dichiarazioni
AH è consulente per Olympus, un corso organizzatore di chirurgia avanzata del pancreas. Tutti gli altri autori non hanno nulla da rivelare.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| DaBakey foreceps 30 cm | Esculap | FB405R | |
| Forbici bipolari | Ethicon | BP340 | Strumento principale per la dissezione |
| Cavo delle forbici bipolari | Ethicon | BP940 | Cavo per le forbici bipolari |
| OrbEye | Olimpo | OME-V200 | Videocamera 4K, per trasmissioni (verso la sala conferenze) e registrazione |
| Peang Heiss gracile 18 cm | Stille | 1834 | |
| Powerseal | Olimpo | PS-0523CJDA | Strumento di calore bipolare |
| Monitor Sony 55 pollici | Olimpo | LMD-XH550ST | Appartiene al sistema OrbEye |
| Registratore Sony | Olimpo | HVO-4000ST | Appartiene al sistema OrbEye |
| Sistema retrattore Thompson | Thompson | 1900181 | Sistema auto-rifractor |
Riferimenti
- Cameron, J. L., Riall, T. S., Coleman, J., Belcher, K. A. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg. 244 (1), 10-15 (2006).
- Sanjay, P., Takaori, K., Govil, S., Shrikhande, S. V., Windsor, J. A. Artery-first' approaches to pancreatoduodenectomy. Br J Surg. 99 (7), 1027-1035 (2012).
- Hackert, T., et al. The TRIANGLE operation-radical surgery after neoadjuvant treatment for advanced pancreatic cancer: a single arm observational study. HPB. 19 (10), 1001-1007 (2017).
- Japanese Society of Pancreas. General Rules for the Study of Pancreatic Cancer. , 8th edition, Kanehara & Co., Ltd. Tokyo. (2022).
- Del Chiaro, M., et al. Cattell-Braasch maneuver combined with artery-first approach for superior mesenteric-portal vein resection during pancreatectomy. J Gastrointest Surg. 19 (12), 2264-2268 (2015).
- Machado, M. C., et al. Pancreatic head tumors with portal vein involvement: an alternative surgical approach. Hepatogastroenterology. 48 (41), 1486-1487 (2001).
- Moldovan, S. C., et al. The advantages of retropancreatic vascular dissection for pancreatic head cancer with portal/superior mesenteric vein invasion: posterior approach pancreatoduodenectomy technique and the mesopancreas theory. Chirurgia (Bucur). 107 (5), 571-578 (2012).
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- Takagi, K., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy using the right posterior superior mesenteric artery approach. J Gastrointest Surg. 27 (12), 3069-3070 (2023).
- Bhandare, M. S., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy with 'SMA-first approach (posterior and right medial)' and 'triangle operation'. Ann Surg Oncol. 31 (6), 4112(2024).
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Ristampe e permessi
