Articolo metodologico

Foraminotomia lombare transforaminale completamente endoscopica in anestesia locale per stenosi foraminale del segmento adiacente L5/S1

DOI:

10.3791/69059

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17 ottobre 2025

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1Department of Orthopedics, Tokushima University Graduate School, Institute of Health Sciences

In questo articolo

Sommario

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Questo protocollo fornisce una guida passo passo per l'esecuzione della foraminotomia endoscopica completa transforaminale in anestesia locale. Questa tecnica di conservazione del movimento si presenta come un'alternativa chirurgica minimamente invasiva all'estensione della fusione per il trattamento della stenosi foraminale L5/S1 in pazienti con malattia del segmento adiacente.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La stenosi foraminale nei pazienti con malattia del segmento adiacente (ASD) L5/S1 rappresenta una sfida clinica significativa, poiché il trattamento convenzionale richiede spesso un intervento chirurgico di estensione della fusione. Questo approccio sacrifica la mobilità spinale ed è associato a una notevole morbilità chirurgica. Questo articolo video descrive un'alternativa chirurgica che preserva il movimento, vale a dire la foraminotomia endoscopica completa transforaminale eseguita in anestesia locale, descrivendo in dettaglio un protocollo passo dopo passo per affrontare le sfide di questi casi di revisione. La tecnica utilizza un corridoio posterolaterale, evitando precedenti cicatrici chirurgiche. Le fasi procedurali chiave includono la meticolosa pianificazione della traiettoria preoperatoria, la foraminoplastica tramite resezione del processo articolare superiore (SAP) e la resezione parziale del processo articolare inferiore per esporre completamente il legamento flavum (LF). Viene quindi dimostrata una specifica tecnica di "distacco", che prevede l'undercutting del bordo ventrale del SAP S1 per rilasciare l'LF prima della sua rimozione. I risultati rappresentativi dimostrano il successo della decompressione ossea confermato dalla tomografia computerizzata postoperatoria. La procedura ha portato a un miglioramento immediato del dolore radicolare e della debolezza motoria, con il punteggio della scala analogica visiva del paziente che è diminuito da 9/10 a 1/10 al follow-up di un mese. Questa tecnica minimamente invasiva fornisce un'efficace decompressione neurale e facilita un rapido recupero, offrendo una valida alternativa a un intervento chirurgico più esteso per questa popolazione di pazienti impegnativa.

Introduzione

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La stenosi spinale lombare è una condizione comune con un impatto significativo sulla qualità della vita e la stenosi foraminale è un sottotipo frequente che causa sintomi radicolari dovuti alla compressione della radice nervosa 1,2. Uno scenario particolarmente impegnativo si presenta nei pazienti con malattia del segmento adiacente (ASD), una complicanza a lungo termine dopo la chirurgia di fusione lombare. L'ASD si manifesta frequentemente come stenosi foraminale di nuova insorgenza a livelli adiacenti ai segmenti fusi, con un'incidenza riportata fino al 30% entro cinque anni dall'intervento chirurgico3.

Tradizionalmente, gli interventi chirurgici di revisione per ASD sintomatico hanno comportato la decompressione aperta con estensionedi fusione 4,5. Tuttavia, questo approccio è associato a una notevole morbilità chirurgica, a un aumento della perdita di sangue e a un recupero prolungato, soprattutto nei pazienti anziani con comorbidità6. Di conseguenza, le tecniche di chirurgia vertebrale minimamente invasiva (MISS) hanno guadagnato terreno. Tra questi, la chirurgia endoscopica completa della colonna vertebrale (FESS) offre il potenziale per un'adeguata decompressione neurale con una minima interruzione dei tessuti, una riduzione del dolore postoperatorio e un recupero più rapido, spesso con tempi operatori più brevi 7,8. L'approccio endoscopico transforaminale, in particolare, fornisce un accesso diretto al forame, rendendolo adatto al trattamento della stenosi foraminale9. Nonostante i suoi benefici, affrontare la stenosi foraminale L5/S1 attraverso un approccio endoscopico transforaminale presenta sfide anatomiche uniche, principalmente a causa della presenza di un'alta cresta iliaca, di un forame stretto e, nei casi di ASD, di un'anatomia alterata o di tessuto cicatriziale da precedenti interventi chirurgici 1,10. L'esecuzione di tali procedure in anestesia locale migliora ulteriormente la sicurezza del paziente consentendo il feedback intraoperatorio del paziente ed è particolarmente vantaggiosa per i pazienti che sono scarsamente candidati per l'anestesia generale11,12.

Questo articolo fornisce una dimostrazione completa e passo dopo passo della nostra tecnica aggiornata di foraminotomia lombare transforaminale endoscopica completa. Questa metodica è specificatamente indicata per i pazienti con radicolopatia unilaterale dovuta a stenosi foraminale L5/S1 adiacente a una precedente fusione lombare, che non presentano una significativa instabilità segmentale. Il nostro protocollo evidenzia le principali manovre chirurgiche, tra cui la resezione precisa del processo articolare superiore (SAP) e l'uso della "tecnica di distacco" per una rimozione sicura e completa del legamento flavum, per ottenere una decompressione neurale completa in questi difficili scenari di revisione13.

Protocollo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tutte le procedure qui descritte sono state eseguite dopo aver ottenuto il consenso informato scritto dal paziente e con l'approvazione del Comitato di revisione istituzionale dell'ospedale universitario di Tokushima. Le immagini preoperatorie della colonna lombare, comprese le radiografie semplici, le scansioni di tomografia computerizzata (TC) e le immagini di risonanza magnetica, sono state esaminate per ciascun paziente per confermare la diagnosi di stenosi foraminale L5/S1 adiacente a una precedente fusione lombare e per pianificare meticolosamente la traiettoria chirurgica, con particolare attenzione alla cresta iliaca e a eventuali variazioni anatomiche dovute a precedenti interventi chirurgici.

Criteri di inclusione
I pazienti sono stati inclusi in questo studio se soddisfacevano i seguenti criteri: (1) radicolopatia unilaterale sintomatica corrispondente alla radice nervosa L5; (2) Evidenza radiologica di stenosi foraminale L5/S1 confermata dalla risonanza magnetica (MRI) e dalla TC; (3) Una storia di precedente fusione lombare a un livello superiore (L4/5 o superiore), coerente con ASD; (4) Mancata risposta ad almeno 3 mesi di gestione conservativa, inclusi farmaci, terapia fisica e/o blocchi delle radici nervose; (5) Fornitura di consenso informato scritto.

Criteri di esclusione
I pazienti sono stati esclusi da questo studio se presentavano uno dei seguenti: (1) Evidenza di instabilità segmentale macroscopica (ad es. spondilolistesi degenerativa > Grado I) a livello L5/S1 su radiografie dinamiche; (2) Sintomi predominanti causati dalla stenosi del canale centrale piuttosto che dalla stenosi foraminale; (3) Infezione spinale attiva, tumore o malattia sistemica significativa; (4) Scoliosi grave o altre deformità spinali che precluderebbero un approccio transforaminale sicuro; (5) Stenosi foraminale bilaterale che richiede il trattamento di entrambi i lati nella stessa sessione.

1. Preparazione preoperatoria

  1. Pianificazione della traiettoria e preparazione del paziente
    1. Pianifica meticolosamente il punto di ingresso della pelle e la traiettoria dell'ago utilizzando la TC assiale o la risonanza magnetica prima dell'intervento chirurgico.
      1. In primo luogo, determinare il sito ottimale di puntura del disco (punto target "a") sull'anulus del disco, tipicamente su una linea che collega i bordi mediali dei peduncoli superiore e inferiore in una vista anteroposteriore (AP) e a livello della placca terminale superiore della vertebra caudale in una vista laterale.
      2. Quindi, traccia una linea tangenziale da questo punto di destinazione ("a") che passa per il SAP; L'intersezione di questa linea con la superficie della pelle definisce il punto di puntura della pelle ("B"). Misurare la distanza dalla linea mediana (processo spinoso) al punto "b" (Figura 1). Questo dettagliato "disegno preoperatorio" è fondamentale per la chirurgia transforaminale della colonna vertebrale completamente endoraminale L5/S1 (TF-FESS) a causa del corridoio operatorio stretto, che è spesso limitato da un'alta cresta iliaca o osteofiti, in particolare nell'ASD. La traiettoria mira a garantire al SAP un punto di riferimento osseo sicuro per l'attracco iniziale.
        NOTA: Durante questa fase di pianificazione, valutare attentamente la TC preoperatoria per valutare l'influenza degli impianti esistenti. Gli artefatti metallici delle viti peduncolari possono oscurare i punti di riferimento anatomici, rendendo difficile la pianificazione della traiettoria. Se è presente un artefatto significativo, prendere in considerazione l'utilizzo della TC con un software di riduzione degli artefatti metallici o il riferimento incrociato con la risonanza magnetica per visualizzare accuratamente il corridoio sicuro ed evitare interferenze con gli impianti.
    2. Se necessario, eseguire una discografia per confermare la capacità del paziente di mantenere una posizione prona e per garantire che il disco sia accessibile senza problemi.
    3. Somministrare un'appropriata profilassi antibiotica per via endovenosa circa 30 minuti prima dell'incisione cutanea pianificata, secondo le linee guida istituzionali, per ridurre al minimo il rischio di infezione del sito chirurgico.
  2. Sedazione cosciente e monitoraggio
    1. Una volta che il paziente è in posizione prona sul tavolo operatorio, somministrare mezza fiala di idrossizina cloridrato e mezza fiala di pentazocina per via endovenosa per ansiolisi e analgesia. Monitorare continuamente i segni vitali (tra cui la pressione sanguigna per l'ipertensione e la frequenza cardiaca per la bradicardia indotta dal riflesso vagale) e la risposta del paziente. Assicurarsi che la nicardipina e l'atropina siano prontamente disponibili in sala operatoria per l'uso immediato, se necessario.
    2. Dopo aver completato la disinfezione chirurgica e il drappeggio, somministrare la restante mezza fiala di idrossizina cloridrato e la mezza fiala di pentazocina per via endovenosa appena prima dell'inizio della procedura chirurgica.
  3. Configurazione della sala operatoria
    1. Posizionare un fluoroscopio con arco a C per consentire un AP chiaro e l'imaging laterale del segmento L5/S1 durante tutta la procedura. Assicurarsi che il fascio di raggi X sia parallelo allo spazio del disco target e che le placche terminali vertebrali e il SAP siano chiaramente visualizzati.
    2. Configura la torre endoscopica, inclusa la sorgente luminosa, il sistema di telecamere, il monitor, il sistema di pompa di irrigazione e il sistema di ablazione a radiofrequenza. Verificare che tutti i sistemi funzionino correttamente. Preparare un tavolo chirurgico sterile con tutti gli strumenti e i materiali monouso necessari.

2. Tecnica chirurgica

  1. Posizionamento del paziente e marcatura iniziale
    1. Posizionare il paziente in posizione prona su un tavolo operatorio radiotrasparente con un'imbottitura appropriata (ad es. cuscini di supporto toracico e pelvico) per garantire il libero movimento addominale e ridurre al minimo la pressione venosa epidurale.
    2. Regolare il tavolo operatorio per ottenere un'adeguata flessione dell'anca e del ginocchio, che può aiutare ad allargare lo spazio interlaminare L5/S1 e facilitare l'approccio transforaminale, in particolare se è presente una cresta iliaca alta.
    3. Utilizzando la fluoroscopia con arco a C, è possibile ottenere una vera AP e viste laterali del segmento L5/S1. Assicurarsi che le placche terminali vertebrali siano parallele nella vista laterale e che i processi spinosi siano sulla linea mediana nella vista AP per una localizzazione accurata.
    4. Confermare la traiettoria pre-pianificata con la fluoroscopia con arco a C e contrassegnare il punto di ingresso cutaneo finale. Questo punto si trova tipicamente a 5-8 cm lateralmente alla linea mediana a livello dello spazio del disco L5/S1 o rivolto verso il SAP S1. Successivamente, segnare la cresta iliaca (ala) sulla pelle sotto guida fluoroscopica per fornire un chiaro punto di riferimento superficiale per questa struttura ossea critica (Figura 2).
      NOTA: La fluoroscopia intraoperatoria è essenziale per verificare che la traiettoria pre-pianificata sia accurata nella posizione effettiva del paziente. Regolare il punto di ingresso in base alla visualizzazione in tempo reale dell'anatomia del paziente (ad esempio, altezza della cresta iliaca, lordosi lombare). Nei casi di ASD, prestare molta attenzione ai punti di riferimento ossei identificati fluoroscopicamente per navigare in sicurezza intorno agli impianti chirurgici e al tessuto cicatriziale.
  2. Anestesia locale e incisione cutanea
    1. Somministrare l'anestesia locale iniziale al punto di ingresso della pelle contrassegnato utilizzando un ago da 23 G e 60 mm (seguendo i protocolli istituzionalmente approvati). Infiltrare circa 3-5 ml di soluzione di lidocaina all'1% nella pelle e nel tessuto sottocutaneo per creare un pomfo cutaneo distinto.
    2. Sotto AP intermittente e guida fluoroscopica laterale, far avanzare lo stesso ago da 23 G lungo la traiettoria pianificata verso il SAP S1. Infiltrare in modo incrementale circa 7 mL di soluzione di lidocaina all'1% nei muscoli paraspinali e nei tessuti molli lungo questa via.
    3. Passa a un ago da 18 G e 200 mm per un'infiltrazione profonda mirata dell'anestesia. Sotto guida fluoroscopica intermittente continua, far avanzare l'ago verso i seguenti bersagli anatomici specifici:
      1. Iniettare 2 ml di lidocaina all'1% nella capsula delle faccette articolari L5/S1.
      2. Iniettare 2 mL nella punta del SAP S1 e 2 mL nella parte centrale del SAP S1.
      3. Iniettare 2 mL sulla piastra terminale superiore S1, se accessibile in modo sicuro.
      4. Far avanzare la punta dell'ago sulla superficie dell'anulus fibroso L5/S1. Confermare il posizionamento soddisfacente dell'ago con una vista fluoroscopica AP, quindi iniettare circa 2 mL sulla superficie anulare.
      5. Far avanzare ulteriormente l'ago nello spazio del disco L5/S1 e iniettare altri 2 ml.
    4. Quindi, iniettare 1-2 mL di soluzione di indaco carminio nello spazio del disco per la colorazione se si prevede che l'identificazione del materiale del disco sia critica11.
      NOTA: Durante tutto il processo di infiltrazione profonda, mantenere la comunicazione verbale con il paziente per monitorare eventuali dolori radicolari. Aspirare prima di ogni iniezione per prevenire la somministrazione intravascolare. La tecnica della "camminata" può essere impiegata per far navigare l'ago lungo le superfici ossee fino alle posizioni target.
    5. Praticare un'incisione di 8 mm nel punto di ingresso della pelle completamente anestetizzata utilizzando una lama di bisturi #11 o #15, che si estende attraverso la fascia.
  3. Posizionamento della cannula di lavoro
    1. Introdurre un filo guida (opzionale) o inserire direttamente il dilatatore seriale iniziale con punta smussata attraverso l'incisione cutanea di 8 mm lungo la traiettoria anestetizzata.
    2. Sotto guida fluoroscopica AP intermittente e arco a C laterale, far avanzare in sequenza i dilatatori seriali con delicati movimenti rotatori verso l'aspetto laterale del SAP S1.
      NOTA: Durante l'inserimento dei dilatatori, "raschiare" o "camminare" delicatamente le punte dei dilatatori lungo la superficie ossea della SAP. Questa manovra, come enfatizzato in tecniche endoscopiche simili11,12, aiuta a sezionare e cancellare senza mezzi termini i tessuti molli sovrastanti dal SAP, garantendo una chiara visualizzazione dell'osso al momento dell'inserimento dell'endoscopio. Aiuta anche a confermare il contatto osseo solido.
    3. Verificare che la punta di ciascun dilatatore sia posizionata con precisione sulla superficie ossea del SAP S1, idealmente all'incrocio tra SAP e peduncolo. Attenersi rigorosamente al principio "l'osso è mio amico": assicurarsi che il dilatatore finale poggi saldamente sull'osso.
    4. Far avanzare la cannula di lavoro smussata (diametro interno 8 mm, lunghezza 165 mm) sul dilatatore finale fino a quando non è saldamente agganciata alla parte laterale del SAP S1.
      NOTA: Per proteggere la radice nervosa L5 uscente, orientare inizialmente la punta della cannula leggermente caudalmente durante l'inserimento. Una volta superato il livello presunto della radice nervosa, ruotare con cautela la cannula fino alla sua posizione finale sulla SAP. Orientare lo smusso della cannula (ad esempio, medialmente o craniomedialmente) per facilitare la visione endoscopica iniziale e la successiva resezione ossea.
    5. Confermare la posizione finale della cannula utilizzando l'AP e la fluoroscopia laterale. Nella vista AP, agganciare la cannula sulla parte laterale del SAP. Nella vista laterale, posizionare la punta della cannula sulla faccia posteriore del forame, direttamente sopra la SAP. Assicurarsi che la cannula non sia inserita troppo in profondità nel forame o nel canale spinale in questa fase.
    6. Rimuovere con cautela il dilatatore finale, lasciando la cannula di lavoro in posizione come portale operatorio.
  4. Inserimento e orientamento iniziale dell'endoscopio
    1. Inserire delicatamente l'endoscopio angolato di 25° attraverso la cannula di lavoro agganciata.
    2. Stabilisci un'irrigazione e un'aspirazione saline continue attraverso i canali integrati dell'endoscopio. Impostare la pompa di irrigazione in modo che mantenga una pressione di 60-80 mmHg per garantire un campo visivo chiaro e l'emostasi.
      NOTA: Garantire una visualizzazione ottimale. Regolare la portata di irrigazione secondo necessità. Elimina bolle o detriti aumentando temporaneamente il deflusso o riposizionando delicatamente la cannula.
    3. Eseguire la visualizzazione endoscopica iniziale per orientarsi al campo chirurgico. Identificare il punto di riferimento primario: l'aspetto laterale del SAP S1 dove è agganciata la cannula.
      NOTA: Nei casi di ASD, i cambiamenti post-chirurgici potrebbero oscurare i punti di riferimento tipici. Prestare maggiore attenzione durante la dissezione. Identificare meticolosamente la superficie ossea del SAP e confermare il contatto osseo positivo prima di procedere con qualsiasi rimozione di tessuto, aderendo al principio "l'osso è mio amico".
    4. Rimuovere con cautela i tessuti molli sovrastanti dalla superficie SAP utilizzando rongeur endoscopici o una sonda bipolare a radiofrequenza (30 W) per ottenere una visione chiara e senza ostacoli dell'osso.
      NOTA: Se il colorante blu è stato iniettato nel disco durante l'anestesia locale (come da sezione 2.2), cercare qualsiasi materiale del disco colorato che potrebbe essere visibile in profondità al SAP o all'interno del forame, che può aiutare in un successivo orientamento verso la patologia del disco se è prevista una componente della discectomia.
    5. Una volta che l'aspetto laterale del SAP S1 è chiaramente esposto, esplorare sistematicamente la sua superficie per identificare la giunzione con il peduncolo S1 (caudalmente) e il percorso verso il forame L5/S1 (cranialmente e ventralmente) per creare una tabella di marcia per la foraminoplastica.
  5. Foraminoplastica: Resezione del SAP
    1. Con l'aspetto laterale dell'S1 SAP chiaramente visualizzato, iniziare la foraminoplastica utilizzando una fresa endoscopica ad alta velocità impostata a circa 65.000 giri/min dotata di una fresa con punta diamantata da 3,5 mm.
    2. Iniziare a perforare alla base caudale del SAP S1, alla sua giunzione con il peduncolo S1. Questo punto di partenza garantisce che la rimozione ossea inizi da un punto di riferimento osseo sicuro, lontano dalla radice nervosa uscente (ENR).
    3. Resecare sistematicamente le porzioni ventrali e craniche della SAP S1. Forare in direzione caudale-cranica, radendo gradualmente il SAP dalla sua base verso la sua punta (Figura 3). Svuotare il forame L5/S1 dorsalmente e lateralmente per esporre il flavum legamentoso sottostante (LF) e decomprimere la radice nervosa L5 uscente.
      NOTA: L'ENR L5 si trova nella parte cranica e ventrale del forame; Dirigere la traiettoria di perforazione lontano da questa posizione. Nell'ASD, il SAP è spesso ipertrofico. Essere pronti a resecare un volume osseo maggiore rispetto ai casi primari per ottenere un'adeguata decompressione. Eseguire una meticolosa rimozione ossea strato per strato.
    4. Continuare la perforazione fino a quando circa l'80%-90% della porzione ipertrofica del SAP non viene resecata e la LF foraminale e la spalla dell'ENR L5 sono sufficientemente esposte. Utilizzare le scansioni TC preoperatorie e la vista endoscopica intraoperatoria per guidare l'estensione della resezione.
    5. Dopo un'adeguata resezione del SAP S1, il LF ispessito rimane parzialmente oscurato dal processo articolare inferiore L5 (IAP). Quindi, resecare una parte dell'IAP L5 per ottenere la piena esposizione dell'LF.
  6. Esposizione del LF tramite resezione IAP L5
    1. Identificare l'IAP L5 ventralmente all'aspetto cranico del campo chirurgico.
    2. Utilizzando la fresa endoscopica ad alta velocità, resecare con cura una parte dell'aspetto ventrale dell'IAP L5.
      NOTA: Non eseguire una facetectomia completa. L'obiettivo è quello di rimuovere l'osso sufficiente dall'IAP L5 per visualizzare completamente l'intera estensione foraminale della LF sottostante, garantendo che la successiva tecnica di distacco possa essere eseguita in sicurezza sotto visualizzazione diretta.
    3. Continuare questa resezione parziale fino a quando la LF non è completamente esposta all'interno del forame (Figura 4).
  7. Tecnica di distacco: Rilascio dell'LF dal SAP S1
    1. Con la LF ora completamente esposta, identificare chiaramente il suo attacco caudale al bordo ventrale rimanente della SAP S1.
    2. Eseguire la "tecnica del distacco": premere la metà cranica di una punta di fresa sferica contro il bordo osseo della SAP S1 nel punto di inserzione del legamento. Impiegare un movimento di rasatura rotatorio per resecare questo osso, tirando contemporaneamente la fresa prossimalmente per dirigere la resezione lontano dal sacco tecale e rilasciare in sicurezza l'LF (Figura 5).
    3. Continuare questo processo di sottosquadro fino a quando non si osserva che l'LF ispessito è completamente mobile e galleggiante, completamente separato dal SAP S1. Assicurarsi che il distacco sia completo prima di procedere alla rimozione.
    4. Osservare la pulsazione dell'LF staccato. In questa fase, con il legamento completamente mobilizzato, la superficie anulare del disco L5/S1 e la radice nervosa uscente vengono tipicamente visualizzate per la prima volta (Figura 5).
  8. Rimozione LF e decompressione finale
    1. Afferrare l'LF flottante e staccato con un punzone Kerrison da 3,5 mm o con rongeur endoscopici. Rimuovere con cautela il legamento dal forame (Figura 6).
      NOTA: Nell'ASD, l'LF è spesso significativamente ispessito e può essere calcificato. Afferralo delicatamente ma con fermezza ed evita di tirare in modo aggressivo per prevenire lacerazioni durali o irritazioni della radice nervosa.
    2. Dopo la rimozione della LF, visualizzare la radice nervosa uscente L5 (ENR) e l'aspetto laterale del sacco tecale (Figura 6). Ispezionare l'intero decorso visibile della radice nervosa per verificare la presenza di eventuali compressioni residue da speroni ossei o residui legamentosi.
    3. Rilasciare la radice nervosa e confermare la decompressione. Utilizzando una sonda smussata e angolata, traccia meticolosamente l'intera circonferenza della radice nervosa L5, dall'ascella alla spalla.
      1. Se vengono rilevate aderenze legamentose o speroni ossei residui, resecarli attentamente rispettivamente con rongeur endoscopici o con la fresa ad alta velocità. Confermare il rilascio finale facendo passare la sonda in modo fluido lungo l'intero percorso nervoso senza resistenza, assicurandosi che sia completamente mobilizzata e libera da qualsiasi legame o punto di compressione.
    4. Osservare la radice nervosa decompressa. L'aspetto rilassato e le pulsazioni visibili sono forti indicatori di una decompressione riuscita.
      NOTA: In caso di compressione cronica o fibrosi epidurale significativa, la radice nervosa potrebbe non mostrare pulsazioni immediate e vigorose. In questi casi, la conferma visiva dell'ampio spazio e la libera mobilità del nervo sono gli indicatori primari di un'adeguata decompressione.
  9. Controllo finale di decompressione, emostasi e chiusura
    1. Eseguire un'ispezione finale e approfondita del campo chirurgico. Verificare che tutti gli elementi compressivi (ad es. osso ipertrofico, LF, frammenti di disco estrusi) siano stati rimossi dall'ENR L5 e dal sacco tecale laterale.
    2. Ottieni un'emostasi meticolosa con irrigazione continua. Utilizzare una sonda bipolare a radiofrequenza per coagulare eventuali punti di sanguinamento minori. Se la trasudazione persiste, applicare una matrice emostatica fluida direttamente sul sito di sanguinamento.
    3. Una volta confermata l'emostasi e liberato il campo operatorio, estrarre lentamente l'endoscopio e la cannula funzionante.
    4. Chiudere l'incisione cutanea di 8 mm con una o due suture dermiche.
      NOTA: Per questa procedura non è necessario un drenaggio chirurgico.
    5. Applicare una medicazione sterile sulla ferita.

3. Cure postoperatorie

  1. Dopo la procedura, assistere il paziente nel trasferimento dal tavolo operatorio a una barella per il trasporto nella sua stanza d'ospedale
    NOTA: I pazienti in anestesia locale possono spesso muoversi con un'assistenza minima
  2. Al ritorno in reparto, indossare al paziente un morbido corsetto lombare. Incoraggiare e assistere il paziente a stare in piedi e a deambulare come tollerato.
    NOTA: Molti pazienti sperimentano un miglioramento significativo o la completa risoluzione del dolore alle gambe preoperatorio subito dopo l'intervento chirurgico.
  3. Gestire il dolore postoperatorio minimo nel sito di incisione con farmaci antinfiammatori orali non steroidei o altri analgesici orali, se necessario.
  4. Implementare un programma di riabilitazione postoperatoria, che in genere prevede circa 2 settimane di esercizi basati sul Pilates13. Dimettere il paziente dopo aver completato questo periodo di riabilitazione iniziale, a condizione che sia a suo agio, neurologicamente stabile e che deambuli in sicurezza.
  5. Fornire istruzioni per la dimissione che coprano la cura delle ferite, la continuazione degli esercizi e un ritorno graduale alle normali attività, con restrizioni sul sollevamento di carichi pesanti o attività faticose per un periodo specificato.
  6. Fissa un appuntamento di follow-up entro un mese dopo l'intervento per un controllo della ferita e una valutazione clinica. Organizzare ulteriori follow-up come clinicamente indicato.

Risultati

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Un paziente con una storia di chirurgia di fusione L4/L5 eseguita 16 anni prima presentava ASD a livello L5/S1. La lamentela principale era il dolore cronico all'arto inferiore destro nella distribuzione del nervo sciatico. L'esame obiettivo ha rivelato debolezza motoria dell'estensore lungo destro dell'alluce, valutata come 4/5 nel test muscolare manuale. Il test di sollevamento della gamba tesa è risultato positivo a 80° a destra. Il punteggio della scala analogica visiva preoperatoria (punteggio VAS) per il dolore era compreso tra 8 e 9/10. Gli studi di imaging preoperatori hanno confermato la stenosi foraminale L5/S1 destra con un'ernia del nucleo polposo che comprime la radice nervosa L5 uscente (Figura 7).

Il paziente è stato sottoposto a foraminotomia lombare transforaminale completamente endoscopica a destra a L5/S1 in anestesia locale, seguendo il protocollo dettagliato. La procedura chirurgica ha comportato una meticolosa foraminoplastica mediante resezione del SAP ipertrofico (come dimostrato nella Figura 3), l'esposizione e il distacco del legamento flavum utilizzando la tecnica del "distacco" (Figura 4 e Figura 5) e la rimozione completa del materiale compressivo legamentoso e dell'ernia del disco. L'ispezione finale ha confermato una radice nervosa L5 completamente decompressa e pulsante (Figura 6).

Le scansioni TC postoperatorie, confrontate con le immagini preoperatorie, hanno confermato un'adeguata decompressione ossea del forame (Figura 8). In questo caso, il decorso postoperatorio è stato eccellente. Subito dopo l'intervento chirurgico, la forza motoria nell'estensore lungo dell'alluce è migliorata a 5-/5 senza nuovi deficit neurologici. Il paziente è stato dimesso il 5° giorno postoperatorio. Al follow-up di un mese, c'è stata una significativa riduzione sia del dolore che dell'intorpidimento. Il punteggio VAS per il dolore è migliorato da 8 a 9/10 prima dell'intervento a 1/10 durante le attività quotidiane con un corsetto. Inoltre, i risultati funzionali misurati dal questionario di valutazione del mal di schiena dell'Associazione ortopedica giapponese (JOABPEQ) hanno dimostrato un notevole miglioramento al follow-up di un mese. I punteggi sono migliorati in tutti e cinque i domini: disturbi correlati al dolore (da 43 a 8), disfunzione della colonna lombare (da 92 a 20), disturbi dell'andatura (da 7 a 2), disfunzione della vita sociale (da 32 a 7) e disturbi psicologici (da 46 a 12). La ferita chirurgica è guarita in modo pulito senza alcun segno di infezione.

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Figura 1: Determinazione del punto di ingresso della pelle e della traiettoria dell'ago. Il percorso è pianificato in base al punto target (a) e al processo articolare superiore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 2: Marcatura cutanea preoperatoria. Il punto di ingresso della pelle è contrassegnato sotto la visualizzazione fluoroscopica diretta, assicurando che la traiettoria eviti la cresta iliaca. SAP, processo articolare superiore . Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 3: Vista endoscopica: Foraminoplastica della SAP S1. Il pannello di sinistra mostra l'orientamento endoscopico iniziale dopo il posizionamento della cannula, con l'aspetto laterale del SAP S1 identificato come punto di riferimento osseo primario. Il pannello di destra mostra l'inizio della foraminoplastica, con una fresa endoscopica ad alta velocità che reseca la base caudale del SAP S1 alla sua giunzione con il peduncolo S1. SAP, processo articolare superiore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

figure-results-4
Figura 4: Vista endoscopica: esposizione della LF tramite resezione IAP L5. Il pannello di sinistra mostra la punta SAP e la sua articolazione con l'IAP L5. Il pannello di destra mostra i risultati dopo la resezione parziale dell'IAP L5 con una fresa ad alta velocità, che ora ha completamente esposto la LF foraminale sottostante. IAP, processo articolare inferiore; LF, legamento flavum; SAP, processo articolare superiore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 5: Vista endoscopica: Rilascio della LF dal SAP S1 utilizzando la tecnica del "distacco". Il pannello di sinistra mostra la tecnica del distacco, in cui il bordo ventrale del SAP S1 rimanente viene tagliato con un trapano per rilasciare l'attacco caudale del LF. Il pannello di destra mostra l'LF in uno stato "fluttuante", completamente mobilitato dopo essere stato staccato dal SAP S1. LF, legamento flavum; SAP, processo articolare superiore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 6: Vista endoscopica: Decompressione finale. Il pannello di sinistra mostra la rimozione del LF galleggiante staccato utilizzando un punzone Kerrison endoscopico. Il pannello di destra mostra la vista finale dopo che tutti gli elementi compressivi sono stati rimossi, rivelando un ENR L5 completamente decompresso, rilassato e pulsante, che indica una decompressione riuscita. ENR, radice nervosa uscente; IAP, processo articolare inferiore; LF, legamento flavum. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 7: Risultati radiologici in un paziente con malattia del segmento adiacente dopo PLIF L4/5. Il pannello di sinistra è una radiografia laterale in piedi della colonna lombare che rivela la strumentazione a L4/5 e le alterazioni degenerative a livello adiacente. Il pannello centrale è una risonanza magnetica para-sagittale destra pesata in T2 che mostra la degenerazione del disco e il restringimento foraminale a L5/S1. Il pannello di destra è una risonanza magnetica assiale pesata in T2 che mostra la compressione della radice nervosa all'interno del forame L5/S1 destro. PLIF, fusione intersomatica lombare posteriore; MRI, risonanza magnetica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 8: Immagini TC pre e postoperatorie che dimostrano il successo della decompressione ossea. Pannelli di sinistra: le immagini TC sagittali e assiali preoperatorie mostrano una grave stenosi foraminale L5/S1 del lato destro. Il processo articolare superiore ipertrofico (SAP, freccia gialla) sta comprimendo il forame neurale (contorno tratteggiato). Pannelli di destra: le corrispondenti immagini postoperatorie confermano un'adeguata decompressione, mostrando un significativo allargamento del forame (contorno tratteggiato) dopo la resezione della porzione ventrale-cranica del SAP (freccia bianca). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Discussione

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La foraminotomia transforaminale endoscopica completa in anestesia locale per stenosi foraminale L5/S1 adiacente a una precedente fusione è una preziosa tecnica di conservazione del movimento. Affronta direttamente la compressione neurale evitando la morbilità dell'estensione della fusione o dell'estesa chirurgia di revisione posteriore. Questa discussione elaborerà i vantaggi di questo metodo, le considerazioni tecniche chiave per il suo successo, i suoi limiti e le direzioni future.

Vantaggi dell'approccio endoscopico transforaminale nell'ASD
L'ASD, in particolare la stenosi foraminale a un livello adiacente a una precedente fusione lombare, presenta una sfida clinica significativa 4,14. La gestione convenzionale per l'ASD sintomatico spesso comporta l'estensione della fusione per includere il segmento interessato, il che richiede il sacrificio del movimento di un segmento aggiuntivo ed è associato a un aumento della morbilità chirurgica 5,15. La chirurgia di revisione con un approccio posteriore tradizionale è anche tecnicamente difficile a causa delle cicatrici post-chirurgiche, dei punti di riferimento anatomici alterati e della potenziale aderenza delle strutture neurali, che possono aumentare il rischio di complicanze, come le lacerazioni durali o le lesioni della radice nervosa15.

Al contrario, la tecnica TF-FESS offre vantaggi distinti. L'approccio transforaminale accede al forame attraverso un corridoio posterolaterale che in genere rimane indisturbato da un precedente intervento chirurgico di fusione posteriore. L'accesso al bersaglio attraverso i piani del tessuto nativo riduce significativamente i rischi associati alla dissezione attraverso il tessuto cicatriziale e ha dimostrato di ridurre il tempo operatorio e la perdita di sangue rispetto alla tradizionale revisione posteriore16. Inoltre, questa tecnica affronta direttamente la stenosi senza richiedere un'ulteriore fissazione, preservando così il movimento nel segmento interessato e potenzialmente mitigando o ritardando l'ulteriore degenerazione dei segmenti adiacenti17.

L'esecuzione di questa procedura in anestesia locale con sedazione cosciente ne migliora ulteriormente l'usabilità e l'efficienza, in particolare per gli anziani o quelli con comorbilità che possono essere scarsi candidati per l'anestesia generale11,12. Questo approccio non solo riduce al minimo l'insulto fisiologico, ma fornisce anche una caratteristica di sicurezza cruciale: il feedback del paziente in tempo reale, che aiuta a prevenire l'irritazione neurale 1,18. La natura minimamente invasiva della procedura contribuisce a ridurre le degenze ospedaliere, ridurre il dolore postoperatorio e un ritorno più rapido alle attività quotidiane, riducendo potenzialmente i costi sanitari complessivi rispetto alla chirurgia di fusione di revisione19.

Principali considerazioni tecniche e risoluzione dei problemi
Il successo di questa tecnica dipende da diversi passaggi critici del protocollo. In primo luogo, una meticolosa pianificazione della traiettoria preoperatoria è fondamentale per navigare nello stretto corridoio, che è spesso ostruito da un'alta cresta iliaca. In secondo luogo, la stretta aderenza al principio "l'osso è mio amico" garantisce la sicurezza della radice nervosa uscente mantenendo il contatto con il SAP come punto di riferimento affidabile. Infine, la "tecnica di distacco" per la rimozione del legamento flavum è una pietra miliare per ottenere una decompressione completa, in quanto consente al legamento ispessito di essere completamente mobilizzato prima della rimozione, riducendo al minimo la trazione durale.

Le sfide intraoperatorie comuni possono essere gestite in modo efficace. Una cresta iliaca alta può essere affrontata regolando la posizione del paziente o pianificando una traiettoria leggermente più ripida. Il sanguinamento intraoperatorio è in genere controllato aumentando la pressione di irrigazione e utilizzando una sonda a radiofrequenza. Nei casi di revisione con punti di riferimento poco chiari, affidarsi alla fluoroscopia ed esporre attentamente l'anatomia ossea del SAP è l'approccio più sicuro.

Limiti e portata della tecnica
Nonostante i suoi vantaggi, il metodo descritto presenta importanti limitazioni e un ambito specifico. È fondamentale riconoscere che l'ASD si presenta in varie forme, tra cui stenosi centrale, spondilolistesi degenerativa o instabilità franca. La tecnica qui descritta è specificamente indicata per la radicolopatia causata da stenosi foraminale senza instabilità significativa. I pazienti con altre forme di ASD possono richiedere diverse strategie di trattamento, come la decompressione interlaminare per la stenosi centrale o l'estensione della fusione per l'instabilità.

Inoltre, questo protocollo si concentra sull'ASD caudale a livello L5/S1. Sebbene i principi della foraminotomia endoscopica possano essere applicati ai segmenti cranici adiacenti, la traiettoria chirurgica e le sfide anatomiche differiscono e non sono state al centro di questo articolo. Un limite significativo di questo caso clinico è la mancanza di follow-up a lungo termine e di valutazione radiografica dinamica. Pertanto, il potenziale di instabilità ritardata nel segmento operato dopo questa decompressione con mantenimento del movimento rimane una preoccupazione valida che richiede ulteriori indagini. Infine, come per tutte le procedure endoscopiche avanzate, è necessario considerare una curva di apprendimento ripida per ridurre al minimo i rischi operatori come le lacerazioni durali o la decompressione incompleta20.

Direzioni future
I limiti di questo studio evidenziano chiare direzioni per la ricerca futura. Uno studio prospettico a lungo termine che includa radiografie dinamiche è essenziale per valutare la durata degli esiti clinici e l'incidenza dell'instabilità postoperatoria. Per stabilire il ruolo definitivo di questa tecnica, è necessario uno studio randomizzato controllato che confronti la foraminotomia endoscopica con la chirurgia di fusione di revisione per la stenosi foraminale nell'ASD. Tale studio dovrebbe valutare gli esiti clinici, le variazioni radiografiche all'indice e ai livelli adiacenti e il rapporto costo-efficacia. Inoltre, gli studi futuri potrebbero concentrarsi sull'adattamento e la valutazione di questa tecnica per l'ASD a livello cranico e studiare l'uso di tecnologie avanzate come la navigazione intraoperatoria per migliorare la sicurezza e l'accuratezza.

Conclusione
La foraminotomia transforaminale endoscopica completa in anestesia locale per stenosi foraminale L5/S1 adiacente a una precedente fusione è una tecnica preziosa che affronta direttamente la compressione neurale evitando la morbilità dell'estensione della fusione o dell'estesa chirurgia di revisione posteriore. La sua natura minimamente invasiva, unita al vantaggio dell'anestesia locale, lo rende un'opzione interessante per una popolazione di pazienti impegnativa.

Dichiarazioni

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Ringraziamenti

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Questa ricerca non ha ricevuto sovvenzioni specifiche da alcuna agenzia di finanziamento nei settori pubblico, commerciale o senza scopo di lucro.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Set di valvole per artroscopio 10KZimmer BiometLC-10K0-100-00Consolle del sistema di irrigazione
Consolle di irrigazione 10K  Zimmer BiometLC-10K0-000-00Consolle del sistema di irrigazione
1-Diamante grossolano SPL (3.5) NakanishiPDS-1CD330-35Trapano ad alta velocità  
Ago PTCD 21G, 200 mmHakko ShojiU5099-MMAgo per anestesia locale
Ago Catelan 23GNIPRO2022Ago per anestesia locale
Monitor LCD 4K da 32 pollici  SonyLMD-X3200MDMonitor
Aquarius NET ServerTeraReconN/ASoftware per la ricostruzione e analisi della TC
Atarax-PPfizerN/AIdrossizina cloridrice
Centricity Universal Viewer Zero Footprint ClientGE HealthcareVersione 6.0 SP11.2.2Software per la visualizzazione e l'analisi della risonanza magnetica
Pinza di presa CLICKLINE  Karl Storz28163FSIRongeur del disco intervertebrale
Rongeur curvo, WL 360 mm, & phi; 2,5 mmRIWOspine89240.1044Rongeur dei tessuti molli
dilatatore e oslash; 7,0 mm, lunghezza effettiva 225 mm (2 fori)Elliquence11-2311Dilatatore
Controller per fotocamera ENDOCAM Logic 4KRichard Wolf GmbH55253011 86-103Fotocamera
Testina per fotocamera ENDOCAM Logic 4KRichard Wolf GmbH85525942 86-104Fotocamera
Cavo per luci in fibra (& phi; 3,5 mm/3,0 mm)Richard Wolf GmbH806635301 86-124Fotocamera
Sonda flessibile (& Phi; 2,5 mm, WL 350 mm)RIWOspine892501925Sonda flessibile
Matrice emostatica floselaleBaxterADS201844 5mL KitAgente emostatico
filo guida  Nihon MDM28163GWTDilatatore
Manico per pugni Kerrison Elliquence12-1947Kerrison 
Kerrison punch, tipo angolato e Oslash; 3,5 mm, lunghezza effettiva 360 mm Elliquence12-1938Kerrison 
Kerrison punch, tipo angolato e Oslash; 4,0 mm, lunghezza effettiva 360 mm Elliquence12-1940Kerrison 
Unità sorgente luminosa LED per endoscopia (set LED 1.2)Richard Wolf GmbH51610011 86-164Fotocamera
Sistema di perforazione Primado2NakanishiP200-CU-100Trapano ad alta velocità  
Controllo del piede Primado2NakanishiFC-73Trapano ad alta velocità  
Pezzo motore Primado2 Slim & nbsp;NakanishiP200-SMH-HSTrapano ad alta velocità  
Ago PTC tipo B, 18G e volte; 200 mm Hakkou Shoji22411830Dilatatore
Rongeur, WL 360 mm, & phi; 3,0 mmRIWOspine89240.1003Rongeur dei tessuti molli
Sosegon Maruishi PharmaN/APentazocina
Set di dilatatori a gradini (5 pezzi)ElliquenceCSD-5Dilatatore
Accessorio Super Slim 200 NakanishiP200-RA330-LTrapano ad alta velocità  
Surgi-Max AirElliquenceIEC4-SPDispositivo bipolare
Trigger-Flex ElliquenceDTF-40Dispositivo bipolare
VERTEBRIS lombare, 25°Deg;, 6,9 mm, WL 207 mmRIWOspine GmbH89210.1254Endoscopio rigido
canale operativo, tipo becco d'anatra, & Oslash; 8,0 mm, lunghezza 165 mmRichard Wolf GmbH11-2910Cannula del becco d'anatra
canale di lavoro, tipo di ascensore e Oslash; 8,0 mm, lunghezza 165 mmRichard Wolf GmbH11-2916Cannula obliqua

Riferimenti

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