Previsione della riabilitazione della Medicina Tradizionale Cinese nell'ictus ischemico acuto utilizzando i punteggi collaterali dell'angiografia CT multifase

Sommario

Questo studio ha esaminato se i punteggi collaterali dell'angiografia CT multifase prevedano l'efficacia della riabilitazione della medicina tradizionale cinese nel recupero acuto dall'ictus ischemico. Il modello di previsione ha mostrato una buona capacità discriminativa iniziale, suggerendo un potenziale valore per il processo di decisione terapeutica individualizzato nella pratica riabilitativa.

Abstract

Il presente studio ha valutato il valore predittivo dei punteggi di circulazione collaterale della tomografia computerizzata multifase (TC) per determinare l'efficacia della terapia riabilitativa della medicina tradizionale cinese (MTC) durante il recupero da ictus ischemico acuto (AIS). Novantadue pazienti trattati tra aprile 2021 e giugno 2023 sono stati assegnati a una terapia combinata (n = 52), composta da farmaci occidentali più riabilitazione della MTC, o a una terapia convenzionale (n = 40) con solo farmaci occidentali. La circolazione collaterale è stata valutata utilizzando i punteggi di Mass, Tan e ASPECTS prima e dopo un intervento di 3 mesi. La regressione logistica multivariata ha identificato il rapporto neutrofili/linfociti, il punteggio basale NIHSS e collaterali come predittori indipendenti dell'efficacia terapeutica. È stato osservato un effetto di interazione significativo tra la circolazione collaterale e la modalità di trattamento. Il modello predittivo risultante ha dimostrato una buona capacità discriminativa iniziale (AUC > 0,85, IC 95%) e una coerenza di calibrazione, suggerendo che la valutazione collaterale possa supportare strategie di riabilitazione individualizzate, anche se sono necessari studi multicentrici di maggiori dimensioni per la validazione.

Introduzione

L'ictus ischemico acuto (AIS) è una delle principali cause di mortalità e disabilità a livello mondiale, con l'incidenza in aumento nelle popolazioni anziane che crea notevoli sfide di salute^{pubblica 1,2}. La circolazione collaterale svolge un ruolo cruciale nel mantenere la perfusione nelle regioni ischemiche, limitare la lesione tissutale secondaria e supportare il^{recupero 3}. L'angiografia a sottrazione digitale (DSA) è lo standard di riferimento per la valutazione collaterale, ma la sua invasività limita l'uso clinico^{di routine 4}. L'angiografia CT multifase (mCTA) offre un'alternativa meno invasiva e risolta temporalmente che consente una valutazione pragmatica della compensazione collaterale nei flussi di lavoro standard⁵. La scala collaterale di Menon (Mass) valuta il riempimento da 0 (nessuno) a 5 (eccellente), e la sua utilità prognostica è stata convalidata nella ricerca sull'ictus⁶.

La riabilitazione della Medicina Tradizionale Cinese (MTC), inclusa una decoczione modificata di Buyang Huanwu e agopuntura, è ampiamente utilizzata durante il recupero dell'AIS. Studi farmacologici suggeriscono che il decotto, che si concentra su Astragalus membranaceus, migliora la microcircolazione, mitiga lo stress ossidativo e supporta la riparazione^{neurale 7,8}. Le evidenze cliniche indicano che questa prescrizione, soprattutto se combinata con l'agopuntura, può alleviare deficit neurologici e anomalie^{emoreologiche.} Si propone che l'agopuntura regoli il qi e il flusso sanguigno, aumenti l'apporto di ossigeno cerebrale e potenzialmente sinergizzi con le formulazioni della MTC influenzando la dinamica collaterale attraverso molteplici^{meccanismi 10}.

Poiché l'infiammazione sistemica influenza la lesione ischemica e il rimodellamento vascolare, abbiamo prespecificato il rapporto neutrofili-linfociti (NLR) come biomarcatore infiammatorio pragmatico; studi precedenti hanno associato un NLR più elevato a un carico infartto più elevato, risultati funzionali peggiori e una collateralizzazione meno favorevole nell'AIS. Di conseguenza, il NLR è stato valutato insieme alle metriche collaterali mCTA all'interno del quadro predittivo.

Questo studio ha applicato il punteggio collaterale basato su mCTA per esaminare se la riabilitazione della MTC sia associata a un miglioramento del recupero durante la fase di convalescenza dell'AIS e per valutarne l'utilità predittiva. Ci siamo concentrati su adulti (≥18 anni) da 2 settimane a 6 mesi dall'insorgenza che hanno subito mCTA al momento del ricovero; I vincoli pratici che influenzano la riproducibilità includono controindicazioni al contrasto iodato, la necessità di una normalizzazione dell'erogazione elettroagopuntura e la disponibilità di valutatori formati per una valutazione coerente. Abbiamo ipotizzato che un modello combinato che integri i punteggi collaterali con i marker clinici dimostrerebbe una buona capacità discriminativa iniziale, riconoscendo però che è necessaria un'ulteriore validazione esterna.

Protocollo

Questo studio è stato approvato dal Consiglio di Revisione Istituzionale della Southwest Medical University e tutti i partecipanti hanno fornito un consenso informato scritto prima dell'iscrizione (SWMU-2023-IRB-015). Il protocollo rispettava la Dichiarazione di Helsinki e gli standard istituzionali per la ricerca su soggetti umani. I consumabili, le attrezzature e i software utilizzati sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Soggetti di ricerca

Si trattava di una coorte osservazionale prospettica di adulti nella fase convalescente dell'ictus ischemico acuto (AIS), definita come almeno 14 giorni e non più di 6 mesi dopo l'insorgenza dei sintomi. Tra aprile 2021 e giugno 2023, sono stati inclusi novantadue pazienti di età pari o superiore a 18 anni con AIS confermato per immagini che hanno subito un'angiografia TC multifase (mCTA) dopo il ricovero e hanno completato valutazioni di follow-up. L'idoneità richiedeva la conferma per immagini dell'AIS, l'età di 18 anni o più, la disponibilità di dati clinici e di imaging di base e la fattibilità del follow-up neurologico programmato. Le pazienti sono state escluse se avevano subito una rivascolarizzazione endovascolare o chirurgica per l'evento indice, presentavano gravi comorbidità neurologiche o psichiatriche che interferivano con la valutazione, presentavano allergie note al mezzo di contrasto iodato, o erano in gravidanza o allattate. I pazienti hanno ricevuto o terapia occidentale convenzionale da sola (controllo; n = 40) o terapia convenzionale più una decoczione modificata di Buyang Huanwu con agopuntura (intervento; n = 52). L'assegnazione si basava su indicazioni cliniche e preferenza del paziente; non è stata effettuata alcuna generazione casuale di sequenze o occultamento di allocazione. Le covarie di base sono state registrate e aggiustate in analisi multivariabili.

2. Metodi di imaging (acquisizione e tempistica mCTA)

mCTA veniva eseguito su uno scanner CT a 64 fette; il marchio specifico, il modello e il software di post-elaborazione sono elencati una volta nella Tabella dei Materiali. I parametri di acquisizione erano una tensione valvolare di 120 kV, uno spessore di taglio di 0,625 mm e una matrice 512 × 512. Il mezzo di contrasto iodrato a 370 mg I/mL è stato iniettato tramite una vena antecubitale a 5 mL/s, seguito da un lavaggio salino da 50 mL. Quattro fasi sequenziali - arteriosa, venosa, tardiva e ritardata - sono state acquisite a intervalli di 8-10 secondi. Le immagini venivano ricostruite e codificate a colori per fase sulla workstation, e ricostruzioni tridimensionali venivano generate quando necessario. Un protocollo a bassa dose minimizzava le radiazioni preservando la qualità diagnostica dell'immagine. La mCTA di base è stata eseguita all'ammissione nel programma di convalescenza, cioè dopo qualsiasi trombolisi endovenosa e/o terapia endovascolare in fase acuta e almeno 14 giorni dopo l'insorgenza dell'ictus; Questa finestra temporale è stata applicata uniformemente tra i partecipanti.

3. Procedura di trattamento

Tutti i pazienti hanno ricevuto cure standard concordanti con le linee guida, inclusi antipiastrini, controllo della pressione sanguigna, lipidi, glicemico e anticoagulazione quando indicato. Il gruppo di intervento ha inoltre ricevuto una decoczione modificata di Buyang Huanwu. La farmacia dell'ospedale preparava la formula una volta al giorno e la dispensava tre volte al giorno dopo la decotta. Le dosi giornaliere di erbe grezze erano Astragalus membranaceus 60 g, coda di Angelica sinensis 10 g, radice di peonia rossa (Paeoniae Rubra) 10 g, Lumbricus 6 g, Ligusticum chuanxiong 6 g, chicco di pesca (Semen Persicae) 10 g e cartamo (Carthami Flos) 10 g. Le erbe grezze sono state ammollate per 30 minuti, decoctate due volte per 30-40 minuti ciascuna, e i filtrati combinati sono stati regolati a circa 600 mL; i pazienti assumevano 200 mL per dose, tre volte al giorno, per tre mesi. La lavorazione seguiva la procedura standard farmacopeica ospedaliera e i numeri dei lotti venivano registrati nella Tabella dei Materiali. L'agopuntura con elettroagopuntura è stata eseguita una volta al giorno per tre mesi utilizzando aghi sterili e monouso. Gli agopunti sono stati individualizzati da un menù addestrato predefinito con registri di procedure per migliorare la standardizzazione: per l'emiplegia degli arti inferiori, le selezioni comuni includevano Zusanli, Sanyinjiao, Yanglingquan, Weizhong, Taixi, Xuehai, Taichong, Chengshan e Huantiao; per l'hemiplegia degli arti superiori, le selezioni più comuni includevano Shou Sanli, Neiguan, Quchi e Hegu; e per disturbi del linguaggio o paralisi facciale, le selezioni più comuni includevano Baihui, Xiaguan, Fengfu, Taiyang, Zanzhu, Renzhong, Lianquan e Yemen. Dopo l'arrivo del qi, gli aghi sono stati trattenuti e l'elettroagopuntura è stata applicata per 40 minuti utilizzando un'onda alternata a bassa e alta frequenza "densa-disperse" a 2-100 Hz, con intensità di corrente titolata in base alla tolleranza del paziente. È stata utilizzata la tecnica sterile per tutto il percorso e sono stati monitorati gli eventi avversi.

4. Note di sicurezza e smaltimento dei rifiuti

Le procedure che coinvolgevano il contrasto iodrato seguivano la politica istituzionale e la scheda dati di sicurezza dei materiali del produttore. Lo screening prima della somministrazione del contrasto ha incluso la storia allergica, la valutazione della funzione renale secondo la soglia stimata istituzionale della frequenza di filtrazione glomerulare e la valutazione per l'ipertiroidismo non controllato. Durante l'imaging erano disponibili apparecchiature per la rianimazione e personale addestrato. Aghi usati e altri oggetti appuntiti venivano scartati in contenitori resistenti alle perforazioni; Fiale e tubi a contrasto venivano smaltiti come rischi chimici biologici secondo le normative locali. Sono stati utilizzati dispositivi di protezione individuale adeguati per tutto il percorso. Tutti gli eventi avversi sono stati registrati prospetticamente con definizioni predefinite, valutazione di gravità, azioni intraprese ed esiti.

5. Indicatori di osservazione

Le variabili di base includevano demografia, comorbidità, storia di fumo e alcol, e indici di laboratorio come glucosio a digiuno, profilo lipidico e rapporto neutrofili/linfociti. Lo stato neurologico è stato valutato utilizzando la National Institutes of Health Stroke Scale entro 24 ore dal ricovero e nuovamente al follow-up da due neurologi indipendenti. La circolazione collaterale su mCTA è stata valutata utilizzando il punteggio Menon/Mass, da 0 a 5, il punteggio Tan, da 0 a 3, e un punteggio CTA basato su ASPECTS da 0 a 5, dove ASPECTS si riferisce al punteggio CT precoce del programma Stroke dell'Alberta. Due neuroradiologi hanno valutato indipendentemente le immagini dopo una sessione di calibrazione, e l'accordo tra valutatori è stato quantificato usando il kappa di Cohen. La risposta clinica è stata definita dalla riduzione del NIHSS, dove il recupero è stato almeno del 91%, l'effetto marcato è stato 46-90%, l'effetto efficace è stato 18%-45% e l'inefficace è stato inferiore al 17%. Il tasso effettivo totale era uguale alla somma del recupero, dell'effetto marcato e degli esiti efficaci.

6. Costruzione e valutazione del modello

Sono stati predefiniti tre modelli di regressione logistica. Il Modello 1 comprendeva variabili cliniche, il Modello 2 le variabili di imaging e il Modello 3 le variabili cliniche e di imaging combinate. La discriminazione è stata misurata dall'area sotto la curva di caratteristica di funzionamento ricevitore con intervalli di confidenza del 95%. La calibrazione è stata valutata per pendenza e intercetto, insieme a una valutazione grafica. L'analisi della curva decisionale è stata utilizzata per valutare il beneficio netto attraverso le probabilità soglia. La validazione interna utilizzava il ricampionamento bootstrap con 1.000 iterazioni per stimare le prestazioni corrette dall'ottimismo.

7. Analisi statistica

Le variabili continue sono presentate come media ± deviazione standard e sono state confrontate utilizzando test t a campione indipendente o test non parametrici quando le assunzioni non erano soddisfatte. Le variabili categoriche sono state confrontate utilizzando test chi-quadrati. Variabili con P < 0,05 nelle analisi univariabili e covariabili clinicamente rilevanti sono state considerate nella regressione logistica multivariabile. La multicollinearità è stata esaminata utilizzando fattori di inflazione della varianza e tolleranza. I dati mancanti sono stati valutati per estensione e modelli; quando la mancanza superava il 5%, l'imputazione multipla con equazioni concatenate con 20 imputazioni veniva eseguita sotto un'assunzione di mancanza casuale, e le stime venivano aggregate usando regole standard; altrimenti, veniva applicata un'analisi completa del caso. Per confronti esplorativi univariati, il tasso di false scoperte è stato controllato al 5% utilizzando il metodo Benjamini-Hochberg. Le analisi sono state condotte in IBM SPSS Statistics versione 22.0 con RRID: SCR_016479. La dimensione del campione era basata sulla fattibilità; Con 92 partecipanti e un tasso di risposta effettiva di circa due terzi, l'evento per variabile dei cinque predittori mantenuti era di circa 10-12, coerente con le soglie raccomandate per la stima dei coefficienti stabili.

8. Schema visivo

Un diagramma del flusso di lavoro che illustra l'arruolamento dei pazienti, l'acquisizione di mCTA, l'intervento TCM, il punteggio collaterale, la costruzione del modello e la validazione è mostrato nella Figura 1.

Risultati

Convenzioni analitiche generali
Tutti i test statistici erano a doppio senso e per le stime degli effetti e le metriche di performance sono riportati intervalli di confidenza (IC) al 95%. Quando sono stati effettuati confronti multipli, i valori q correttivi del tasso di false discovery (FDR) sono forniti nelle tabelle corrispondenti.

Disposizione della coorte
Durante la finestra di accumulo, i pazienti consecutivi che s...

Discussione

Questo studio ha dimostrato che i pazienti del gruppo di intervento (agopuntura combinata con Decoczione di Buyang Huanwu) hanno mostrato miglioramenti maggiori nella circolazione collaterale e nel recupero neurologico rispetto al gruppo di controllo che riceveva la terapia convenzionale (vedi Tabella 2 e Risultati^)11,12. I punteggi collaterali post-trattamento sono migliorati significativamente nel gruppo di int...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Scanner TC a 64 fette	Scanner CT per angiografia TC multifase	GE HealthCare	Revolution EVO 64
Dispositivo di elettroagopuntura	Macchina per elettroagopuntura utilizzata per il trattamento	Lhasa OMS	ITO ES-160
Mezzo di contrasto iodato,	Mezzo di contrasto per l'angiografia TC	GE HealthCare	Optiray 350
Software di imaging mCTA	Software di post-elaborazione per immagini mCTA	Siemens Healthineers	syngo.via
Cocco Buyang Huanwu Modificato	Decocto di MTC contenente Astragalus membranaceus, Angelica sinensis, ecc.	Hunan Chunkehui Medicina Tradizionale Cinese Co., Ltd.	CP-A069AA (Astragalus), CP-A025 (Angelica sinensis), CP-A031 (Chuanxiong), CP-A039A (Angelica sinensis), CP-H029a (Lumbricus), CP-B091a (seme di pesca), CP-D004 (Fiore di safflower)
Aghi sterili per agopuntura	Aghi usa e getta per agopuntura utilizzati per il trattamento	Guangzhou Zhixin Chinese Herbal Medicine Co., Ltd.	Ago di agopuntura Vigor 0,20g x 40mm