Articolo metodologico

Resezione totale della testa pancreatica protettiva del duodeno robotico per neoplasie mucinose papillari intraductali

DOI:

10.3791/69118

⸱

17 aprile 2026

 ,  , 
1Department of General Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences

In questo articolo

Sommario

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Questo protocollo presenta la resezione totale della testa pancreatica (R-DPPHRt) robotica per le neoplasie mucinose papilari intraductali (IPMN). Un video dimostra la tecnica in un paziente con IPMN del dotto principale, evidenziandone la fattibilità come alternativa minimamente invasiva e che preserva gli organi alla pancreaticoduodenectomia.

Abstract

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La resezione robotica della testa pancreatica che preserva il duodeno (R-DPPHR) è una procedura tecnicamente fattibile per tumori benigni o borderline della testa pancreatica. Tra queste, le neoplasie cistiche pancreatiche (PCN), in particolare le neoplasie mucinose papillare intradutali (IPMN), sono candidati ideali per questo approccio minimamente invasivo e di conservazione degli organi. Sebbene numerosi studi abbiano dimostrato i vantaggi a breve e lungo termine della DPPHR rispetto alla pancreaticoduodenectomia (PD) convenzionale, le descrizioni video dettagliate della procedura assistita da robot sono scarse. Questo rapporto del caso presenta un video tecnico passo dopo passo di R-DPPHRt per un condotto principale IPMN (MD-IPMN) nella testa pancreatica. Un paziente maschio di 65 anni con fastidio nella parte superiore dell'addome è stato diagnosticato con MD-IPMN, che si manifesta come una massa solida cistico-solida di 4,3 cm nella testa pancreatica. La R-DPPHRt è stata eseguita utilizzando il sistema da Vinci Xi, con un tempo operativo di 350 minuti e una perdita di sangue stimata di 150 mL. Il paziente ha avuto un andamento postoperatorio senza eventi notevoli ed è stato dimesso al nono giorno postoperatorio. La patologia ha confermato MD-IPMN con displasia di basso grado. R-DPPHRt è un trattamento efficace e che preserva la funzione per pazienti selezionati con neoplasie cistiche pancreatiche, in particolare quando eseguito da chirurghi esperti in centri ad alto volume. Sebbene questo rapporto di caso singolo limiti la generalizzabilità, l'articolo offre un valore unico fornendo un chiaro modello procedurale.

Introduzione

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La resezione della testa pancreatica che preserva il duodeno (DPPHR) è stata segnalata per la prima volta da Beger e colleghi nel 1972 per trattare la pancreatitecronica 1. Per trattare tumori benigni o maligni di basso grado della testa pancreatica, nel 1988 è stata sviluppata una procedura più estesa, nota come resezione totale della testa pancreatica conservante del duodeno (DPPHRt). Questa tecnica offre un'alternativa alla pancreaticoduodenectomia convenzionale (PD) e può includere la resezione segmentare del duodeno e del dotto biliare comune quandonecessario 3.

La neoplasia mucinosa papillare intraductale (IPMN) è un sottotipo importante di neoplasie cistiche pancreatiche (PCN) ed è ampiamente riconosciuta come lesione precursore del cancro pancreatico. La resezione chirurgica rimane una delle principali strategie di trattamento per gli IPMN, con le linee guida attuali che raccomandano interventi basati sulla presenza di stimmi ad alto rischio o caratteristichepreoccupanti 4. Tuttavia, per lesioni maligne benigne o di basso grado limitate alla testa pancreatica, con un diametro non superiore a 5 cm, specialmente nei pazienti sotto i 70 anni, la procedura chirurgica ottimale rimane incerta.

I vantaggi del DPPHR rispetto alla PD convenzionale sono evidenti non solo nella riduzione delle complicanze post-operatorie precoce, ma anche nella migliore qualità della vita a lungo termine (QoL)3,5,6,7. Per la funzione a lungo termine, DPPHR presenta vantaggi rispetto alla DP in termini di una minore incidenza di disfunzionimetaboliche 7,8. Con l'avanzamento della chirurgia minimamente invasiva, i sistemi chirurgici robotici sono sempre più adottati grazie alla loro maggiore destrezza, filtrazione del tremore, visualizzazione ad alta definizione, riduzione del sanguinamento intraoperatorio e recupero post-operatoriopiù rapido 9. Come riportato da ricerche recenti, il DPPHR ROBOTICO (R-DPPHR) presenta punti di forza nella conservazione sia delle funzioni pancreatiche esocrine che endocrine, con l'aiuto dell'imaging intraoperatorio a fluorescenza con indocyanina verde (ICG) 10,11.

In questo rapporto, presentiamo il caso di un paziente maschio di 65 anni diagnosticato con una IPMN del dotto principale (MD-IPMN) della testa pancreasica. Il paziente ha subito con successo la R-DPPHRt. Questo rapporto mira a illustrare la fattibilità e i vantaggi clinici di R-DPPHRt nella gestione dell'IPMN alla testa pancreatica, ed a esplorarne le potenziali indicazioni in pazienti con tumori benigni o borderline nella testa pancreatica. La resezione totale della testa pancreatica, che preserva il duodeno robotico, offre un'alternativa che preserva gli organi alla pancreaticoduodenectomia, in particolare per alcuni pazienti selezionati con IPMN.

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Protocollo

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Il protocollo attuale ha ricevuto l'approvazione dal Consiglio di Revisione Istituzionale dell'Ospedale Medico dell'Unione di Pechino (n. approvazione: I-23ZM0030). È stato ottenuto un consenso informato scritto dal paziente per la pubblicazione di questo caso e del video.

1. Selezione dei pazienti

  1. Stabilire i seguenti criteri di inclusione: IPMN localizzate nella testa pancreatica; età inferiore ai 70 anni; riscontri radiologici che indicano potenziale benigno o di malignità basso; diametro massimo < 5 cm.
  2. Stabilire i seguenti criteri di esclusione: Cambiamento brusco del calibro del dotto pancreatico con atrofia distale; elevazione dei livelli dei marcatori tumorali sierici (specialmente CA19-9); ingrossamento regionale dei linfonodi; malignità confermata dalla citologia; dilatazione dell'intero dotto pancreatico; coinvolge il duodeno, con pochi parenchima pancreatico rimasti; Ricorrenza degli IPMN.

2. Tecnica chirurgica

  1. Contesto operativo
    1. Posizionare il paziente anestetizzato sul tavolo operatorio compatibile con il sistema robotico da Vinci in posizione supina di 15° invertita di Trendelenburg, con un'elevazione di 5° sul lato destro e le gambe abdutte.
    2. Usare povidone-iodio per completare l'esposizione sterile; creare una regione sufficiente per l'estrazione del campione.
    3. Dopo la formazione del pneumoperitoneo, si segue la tecnica delle cinque porte per assestare i trocari (Figura 1).
  2. Fase di esplorazione
    1. Scansionare accuratamente gli organi e le superfici peritoneali per identificare eventuali metastasi inaspettate.
    2. Equipaggiare il braccio 3 con un laparoscopio, poi puntare il laparoscopio sulla parte medio-destra del legamento epatogastrico, fissare la porta del laparoscopio e premere il pulsante di attracco per permettere agli altri tre bracci robotici di agganciarsi secondo la procedura predefinita del sistema robotico da Vinci. Equipaggia il braccio 1 con le pinze cadiere, il braccio 2 con le pinze bipolari e il braccio 4 con bisturi a ultrasuoni dopo l'attracco.
    3. Sollevare il mentomento maggiore, incidere il legamento gastrocolico inferiore ai vasi gastroepiploici per aprire il sacco minore e mobilitare stomaco e pancreas.
    4. Rivaluta la procedura chirurgica specifica dopo che la testa pancreatica e il processo uncinato sono completamente esposti.
      NOTA: Conferma l'idoneità di DPPHRt o PD dopo aver ottenuto accesso al sacchetto minore. Procedere con DPPHRt solo se il tumore non presenta caratteristiche maligne significative ed è confinato alla testa pancreatica.
  3. Fase di dissezione
    1. Manovra di Kocher: Mobilitare il duodeno incidendo lungo la riflessione peritoneale laterale e sezionando attraverso la fascia anteriore del rene destro, la seconda porzione del duodeno e la parte posteriore della testa pancreatica.
      NOTA: Il braccio 1 ritrae tutto lo stomaco e l'intestino tenue verso sinistra del paziente; Usa il braccio 4 dotato di un bisturi a ultrasuoni per sezionare invece della dissezione contusiva per prevenire il sanguinamento.
    2. Rami SMV: Dissezionare lungo il bordo inferiore del pancreas per trovare i rami SMV. Identificare il tronco di Henle (tronco gastrocolico) lungo i tributari SMV ed esporre l'asse superiore vena mesenterica-vena porta (asse SMV-PV).
    3. Dissezionare il piano tra l'asse SMV-PV e il collo pancreatico. Dissezionare e dividere la vena gastroepiploica destra (RGEV).
    4. Dissezionare il legamento epatoduodenale in modo cranico per esporre l'arteria epatica comune (CHA) ed eseguire una linfodenectomia del gruppo linfonodico 8.
    5. Valuta l'entità della resezione basandosi sui risultati dell'imaging preoperatorio. Segna l'area e trasetta il pancreas anteriore alla PV.
    6. Risetzionare il dotto pancreatico principale (MPD) al moncone pancreatico ed eseguire una patologia intraoperatoria della sezione congelata.
      NOTA: Evitare di utilizzare strumenti di elettrocauterizzazione durante la maneggiatura del MPD per prevenire danni all'epitelio duttale.
    7. Passa un nastro di retrazione vascolare dietro il SMV. Tira il nastro per elevare la SMV ed esporre il bordo anteriore-destro della SMA e dell'arteria gastroduodenale (GDA) per la dissezione.
    8. Dissezionare lungo il bordo destro tra SMV e SMA, esporre e bloccare i rami che entrano nel tumore dall'arteria pancreaticoduodenale inferiore (IPDA).
      NOTA: Se durante la procedura si verifica una lesione vascolare intraoperatoria al tronco dell'IPDA o GDA, utilizzare la sutura vascolare 5-0 Prolene per correggere le lesioni.
    9. Preservare l'arteria pancreaticoduodenale anteriore inferiore (AIPDA) e l'arteria pancreaticoduodenale posteriore inferiore (PIPDA).
      NOTA: Preservare l'arcade arteriosa duodenale pancreatica inferiore sezionando il parenchima della testa pancreasica sottocapsulare. Evitare lesioni intraoperatorie all'arcade arteriosa che attraversa il parenchima pancreasico o si mescolano con tessuto adiposo giallo.
    10. Dissezionare distalmente lungo l'arteria gastroduodenale (GDA) per identificare e suturare i rami che alimentano tumori, inclusi quelli provenienti dall'arteria pancreaticoduodenale anteriore superiore (ASPDA). Sacrificare l'ASPDA se necessario per ottenere un'autorizzazione adeguata.
      NOTA: Rami legati a sutura derivati da IPDA o GDA come vasi tumore che alimentano durante la dissezione. Utilizzare con cautela strumenti elettrochirurgici per l'emostasi, al fine di evitare sanguinamenti intraoperatori incontrollabili.
    11. Preservare al massimo i rami dell'arteria pancreaticoduodenale posteriore superiore (PSPDA) che alimentano il duodeno. Separare il tumore cistico-solido lungo il bordo superiore del pancreas.
      NOTA: Dissezionare lungo la GDA per esporre il PSPDA, preservando i suoi rami che alimentano il dotto biliare comune (CBD) e il duodeno.
    12. Attiva la lente di fluorescenza per visualizzare il percorso del dotto biliare comune (CBD) usando indocyanina verde (ICG) durante i passaggi 2.3.8 a 2.3.11. Rivaluta l'anatomia del CBD se necessario per prevenire lesioni. Riseziona quasi completamente il parenchima della testa pancreatica lungo il CBD.
      NOTA: A causa dell'emivita dell'ICG e del suo metabolismo epatico, iniettare ICG per via endovenosa 30 minuti prima dell'imaging per ottenere una visualizzazione ottimale del dotto biliare. Non somministrare ICG a pazienti con allergie note. In questi casi si ometti l'imaging a fluorescenza.
    13. Esponi il MPD sulla parete laterale del duodeno. Risezionare il margine per la patologia intraoperatoria della sezione congelata. Lega il ceppo della MPD.
      NOTA: Confermare che sia il margine del dotto pancreatico al moncone sia il margine della parete duodenale laterale siano negativi. Procedere alla resezione radicale (DP) se uno dei margini è positivo.
    14. Risezionare la testa pancreatica e uncinare completamente il processo contenente la lesione. Rimuovi il campione chirurgico all'interno di una sacca di prelievo, seguendo il principio oncologico del no-touch.
    15. Irrigare e pulire il campo chirurgico. Confermare che l'arcata vascolare del ramo posteriore dell'arteria pancreatoduodenale sia intatta e che l'apporto di sangue al duodeno sia adeguato (Figura 2).
    16. Rinforzare i monconi vascolari con punti di sutura prima di procedere con la ricostruzione gastrointestinale.
  4. Fase di ricostruzione
    1. Incisi il legamento di Treitz. Trasetta il jegiuno a 20 cm dal legamento di Treitz utilizzando una cucitrice a taglio lineare.
    2. Dissezionare un'area priva di vasi nel mesocolon trasverso. Sollevare il jegiuno distale posteriore al colon attraverso l'apertura nel mesocolon.
    3. Scavare il ramo jejunale dal lato ventrale a quello dorsale del pancreas e ancorarlo allo strato sieromuscolare usando suture spinate 3-0.
    4. Crea un'apertura a piena spessore nel jegiuno usando il braccio 4 dotato di forbici monopolari. Inserire uno stent interno di 2 x 4 mm nel condotto pancreatico principale (MPD). Eseguire un'anastomosi da condotto a mucosa utilizzando suture PDS 5-0 interrotte.
    5. Sutura lo strato sieromuscolare ventrale del jegiuno al lato ventrale del pancreas e completa il nodo con la sutura sul lato dorsale.
      NOTA: Sulla base della nostra precedentepubblicazione 12, le suture spinate sono possibili per la pancreaticojegiostomia durante la chirurgia pancreatica minimamente invasiva e possono ridurre i tassi di fistola pancreatica post-operatoria clinicamente rilevante (CR-POPF) e complicazioni gravi.
    6. Eseguire un'enterostomia laterale utilizzando una cucitrice elettrica da taglio a 40 cm distale rispetto all'anastomosi precedente. Chiudi l'enterotomia comune con suture spinate 3-0. Chiudi il difetto mesenterico.
    7. Riconfermare che l'apporto vascolare duodenale sia adeguato. Posiziona due scarichi vicino all'anastomosi e al moncone pancreatico attraverso i trocar robot 1 e 4.
    8. Completare la procedura e chiudere le incisioni secondo la tecnica chirurgica robotica standard.

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Risultati

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Un uomo di 65 anni si è presentato con fastidio nella parte superiore dell'addome che è peggiorato dopo i pasti. Una lesione cistico-solida di 3,0 cm x 1,6 cm nella testa pancreatica è stata identificata tramite TAC con contrasto e ecografia endoscopica (EUS). Il paziente inizialmente ha optato per la sorveglianza. Durante il follow-up, la lesione si è rapidamente ingrossata fino a 4,3 cm x 1,9 cm e ha sviluppato un nodulo murale potenziante (Figura 3). Avev...

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Discussione

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Questo caso illustra l'uso del DPPHRt come alternativa preferibile alla DP per alcuni PCN localizzati nella testa pancreatica. La dissezione e la conservazione delle arcate vascolari pancreaticoduodenali sono fondamentali per il successo della procedura. R-DPPHRt combina i vantaggi della chirurgia minimamente invasiva assistita da robot con i vantaggi di una procedura chirurgica che preserva gli organi. Con l'aiuto del sistema robotico, i chirurghi hanno una visione più chiara e angoli o...

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Dichiarazioni

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Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Ringraziamenti

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Questo studio è sponsorizzato dal Programma di Formazione del Talento dell'Ospedale del Peking Union Medical College (Categoria D, n. UHB12625)

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Suture:
Stent interno del dotto pancreas, 2 e volte; 4 mm
PDS, RB-2, 75 cm, 5-0; Z148: punto di rastrellamento. ½ cerchio 13 mmEthiconZ148
Prolene, RB-1, 90 cm, 5-0; Corpo rotondo. ½ cerchio 17 mmEthiconW8556
Stratafix, 20 cm, 3-0; MOD12: punto di rastrellamento, ½ cerchio 26 mmEthiconMOD 12
Strumenti robot:
Pinze di CadiereFosun intuitivo470049
Endoscopio con telecamera, 8 mm, 30&£;Fosun intuitivo470027
Pince bipolari fenestrateFosun intuitivo470205
Tagli curvi armonici ACEFosun intuitivo480275
Forbici curve monopolari (forbici calde)Fosun intuitivo470179
Uncino permanente per cauterizzazioneFosun intuitivo470183
Altro:
Echelon Flex 60 mm SpillerEthiconPSEE60A
Hem-o-lok Clip MLIstituzioni chirurgiche Weck544230
Hem-o-lok Clip LIstituzioni chirurgiche Weck544240
Hem-o-lok Clip applier MLIstituzioni chirurgiche Weck544965
Hem-o-lok Clip applier LIstituzioni chirurgiche Weck544990
Sacchetto di recupero TKBAG da 130 mmG T.K MedicinaHSD130
Riempitura bianca 60 mmEthiconGCFLGW

Riferimenti

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  1. Beger, H. G., Büchler, M., Bittner, R. R., Oettinger, W., Roscher, R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis: early and late results. Ann Surg. 209 (3), 273-278 (1989).
  2. Takada, T., Yasuda, H., Uchiyama, K., Hasegawa, H. Duodenum-preserving pancreatoduodenostomy: a new technique for complete excision of the head of the pancreas with preservation of biliary and alimentary integrity. Hepatogastroenterology. 40 (4), 356-359 (1993).
  3. Beger, H. G., Poch, B., Vasilescu, C. Benign cystic neoplasm and endocrine tumours of the pancreas-when and how to operate-an overview. Int J Surg. 12 (6), 606-614 (2014).
  4. Ohtsuka, T., et al. International evidence-based Kyoto guidelines for the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Pancreatology. 24 (2), 255-270 (2024).
  5. Witzigmann, H., et al. Outcome after duodenum-preserving pancreatic head resection is improved compared with classic Whipple procedure in the treatment of chronic pancreatitis. Surgery. 134 (1), 53-62 (2003).
  6. Büchler, M. W., Friess, H., Müller, M. W., Wheatley, A. M., Beger, H. G. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg. 169 (1), 65-69 (1995).
  7. Yin, T., et al. Long-term quality of life between duodenum-preserving pancreatic head resection and pancreatoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 110 (2), 1139-1148 (2024).
  8. Beger, H. G., Mayer, B., Vasilescu, C., Poch, B. Long-term metabolic morbidity and steatohepatosis following standard pancreatic resections and parenchyma-sparing local extirpations for benign tumor: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 275 (1), 54-66 (2022).
  9. Serra, F., Bonaduce, I., De Ruvo, N., Cautero, N., Gelmini, R. Short-term and long-term morbidity in robotic pancreatic surgery: a systematic review. Gland Surg. 10 (5), 1767-1779 (2021).
  10. Li, Y., et al. Video-based indocyanine green fluorescence applied to robotic duodenum-preserving pancreatic head resection. Ann Surg Oncol. 31 (4), 2654-2655 (2024).
  11. Jiang, Y., et al. Robot-assisted duodenum-preserving pancreatic head resection with pancreaticogastrostomy for benign or premalignant pancreatic head lesions: a single-centre experience. Int J Med Robot. 14 (4), e1903(2018).
  12. Liu, W., et al. Comparisons of laparoscopic and robotic pancreaticoduodenectomy using barbed and conventional sutures for pancreaticojejunostomy: a propensity score matching study. Surg Endosc. 38 (10), 5858-5868 (2024).
  13. Dai, M., et al. Early drain removal is safe in patients with low or intermediate risk of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: a multicenter randomized controlled trial. Ann Surg. 275 (2), e307-e314 (2022).
  14. Wilentz, R. E., et al. Pathologic examination accurately predicts prognosis in mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Am J Surg Pathol. 23 (11), 1320-1327 (1999).
  15. Beger, H. G., Mayer, B., Poch, B. Long-term oncologic outcome following duodenum-preserving pancreatic head resection for benign tumors, cystic neoplasms, and neuroendocrine tumors: systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 31 (7), 4637-4653 (2024).
  16. Lu, C., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection with real-time indocyanine green guidance of different dosage and timing: enhanced safety with visualized biliary duct and its long-term metabolic morbidity. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2823-2832 (2022).
  17. Vege, S. S., Ziring, B., Jain, R., Moayyedi, P. American gastroenterological association institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts. Gastroenterology. 148 (4), 819-822 (2015).
  18. Vanden Bulcke, A., et al. Evaluating the accuracy of three international guidelines in identifying the risk of malignancy in pancreatic cysts: a retrospective analysis of a surgically treated population. Acta Gastroenterol Belg. 84 (3), 443-450 (2021).

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