Qui, introduciamo un nuovo approccio: la legatura laparoscopica di nodi extracorporei per l'occlusione dei vasi uterini durante l'isterectomia con cerchiaggio cervicale in uteri di grandi dimensioni. Per eseguire il circollo cervicale viene utilizzato uno spingi-nodi extracorporeo laparoscopico, ottenendo l'occlusione completa delle arterie uterine. Successivamente, i corpi uteri vengono asportati per migliorare la visibilità e facilitare il campo operatorio.
Articolo metodologico
Legatura laparoscopica extracorporea dei nodi per l'occlusione dei vasi uterini durante l'isterectomia con cerchiaggio cervicale in uteri di grandi dimensioni
* These authors contributed equally
In questo articolo
Sommario
Abstract
Le grandi patologie uterine benigne colpiscono milioni di donne in tutto il mondo e impongono notevoli costi socioeconomici. Sebbene l'isterectomia rimanga il trattamento definitivo, le metodologie di chirurgia minimamente invasiva (MIS), comprese le procedure vaginali e la laparoscopia, hanno in gran parte soppiantato la laparotomia a cielo aperto. Tuttavia, un significativo ingrossamento uterino compromette lo spazio di lavoro pelvico, oscura le strutture anatomiche circostanti, il che può compromettere la capacità del chirurgo di operare in modo efficace e aumentare i rischi di emorragia e lesioni agli organi adiacenti. Di conseguenza, molti chirurghi ginecologici considerano l'≥ uterino equivalente a 17 settimane come una controindicazione all'isterectomia laparoscopica totale (TLH). Abbiamo ideato un nuovo approccio noto come Laparoscopic Extracorporeal Knot-Tying for Uterine Vessel Occlusion during Hysterectomy with Cervical Cerclage (LEKTUVOHCC) in Large Uteri, che comprende un cerchiaggio cervicale utilizzando uno spingi-nodi laparoscopico extracorporeo per l'occlusione in blocco delle arterie uterine e dei corpi uterini asportati per debulkire l'utero e ottimizzare il campo operatorio. Abbiamo eseguito con successo questa procedura in 31 casi nel nostro ospedale. Sono stati registrati il tempo operatorio (OT), la perdita di sangue intraoperatoria (IBL) e le complicanze intra e postoperatorie e la soddisfazione del paziente in un follow-up mediano di 12 mesi. Il tempo operatorio mediano è stato di 127 (100, 213) min; l'IBL media era di 80 (50, 200) mL. La LEKTUVOHCC completa è stata raggiunta in tutti i casi (31/31, 100%), con la soddisfazione riferita dal paziente nel 30/31 (96,77%). Non sono state osservate complicanze significative durante o dopo l'intervento chirurgico. Questo approccio supera efficacemente le sfide emostatiche e di visualizzazione nell'isterectomia laparoscopica per uteri di grandi dimensioni, come la dissezione delle arterie del sangue uterino e la riduzione dell'IBL, eliminando così il rischio di trasfusioni di sangue e riducendo i costi sanitari. Questa tecnica è riproducibile, facilita una rapida adozione e rappresenta un progresso significativo nella MIS.
Introduzione
L'isterectomia è la seconda procedura ginecologica più diffusa disponibile per le donne in età riproduttiva per affrontare i disturbi benigni. Ogni anno, quasi 600.000 donne negli Stati Uniti si sottopongono a isterectomia 1,2. I principali metodi chirurgici per l'isterectomia sono le tecniche vaginali, addominali o laparoscopiche3. Tuttavia, l'isterectomia addominale (AH) rimane l'impostazione predefinita per i casi che coinvolgono uteri di dimensioni ≥ 17 settimane, nonostante la sua associazione con degenze ospedaliere prolungate, aumento del dolore postoperatorio, maggiore morbilità correlata alla ferita e risultati estetici non ottimali. Al contrario, la chirurgia minimamente invasiva (MIS), che comprende approcci vaginali e laparoscopici, offre vantaggi significativi, tra cui una riduzione del fabbisogno di analgesici, una mobilizzazione accelerata, un recupero accelerato, una riduzione delle degenze ospedaliere e risultati estetici vantaggiosi, che migliorano sostanzialmente la soddisfazione del paziente alleviando lo stress mentale e fisico a lungo termine 4,5.
Gli uteri di grandi dimensioni presentano sfide uniche per la MIS. Sebbene l'AH sia generalmente riservata agli uteri che misurano ≥ 17 settimane di dimensione gestazionale6, dovrebbe essere impiegata solo dopo che gli approcci MIS non riescono a produrre risultati soddisfacenti. L'utero pelvico di grandi dimensioni compromette la triangolazione del trocar e ostruisce la chiara visualizzazione dell'anatomia critica, aumentando così i rischi di emorragia e lesioni degli organi adiacenti7. Per mitigare questi vincoli, sono state proposte diverse strategie aggiuntive: bivalving uterino transvaginale, miomectomia che precede l'isterectomia e morcellazione diretta dopo legatura dell'arteria uterina8. Tuttavia, queste tecniche prolungano il tempo operatorio (OT), richiedono abilità di dissezione avanzate e non raggiungono costantemente un'emostasi affidabile.
Abbiamo ideato una tecnica chirurgica innovativa denominata Laparoscopic Extracorporeal Knot-Tying for Uterine Vessel Occlusion during Hysterectomy with Cervical Cerclage (LEKTUVOHCC, di seguito denominata "la tecnica"), un nuovo protocollo ottimizzato per uteri di grandi dimensioni. Questa procedura innovativa impiega uno spingi-nodi per il cerchiaggio cervicale, ottenendo l'occlusione in blocco di entrambe le arterie uterine all'istmo cervicale. Successivamente, i corpi uteri vengono asportati per ripristinare l'esposizione pelvica e facilitare una dissezione parametrica sicura. Combinando il controllo vascolare definitivo con la riduzione mirata dei campioni, questa tecnica supera la duplice sfida della limitata esposizione pelvica profonda e dell'emostasi difficile, riducendo notevolmente la perdita di sangue intraoperatoria (IBL) e ovviando alla necessità di trasfusioni di sangue. Questa tecnica richiede una strumentazione aggiuntiva minima, è semplice da capire ed è facilmente riproducibile in diversi contesti clinici.
L'obiettivo principale di questo studio era valutare la fattibilità tecnica e la sicurezza di LEKTUVOHCC in pazienti con uteri di dimensioni gestazionali ≥ 17 settimane e delineare sfumature procedurali che facilitassero la sua implementazione sicura ed efficace nella pratica clinica di routine.
Protocollo
Il protocollo di studio ha ricevuto l'approvazione dall'Institutional Review Board dell'Università di Hong Kong-Shenzhen Hospital (IRB No. [2025]069) e tutti i partecipanti hanno fornito il consenso informato scritto per la pubblicazione. Le specifiche dettagliate degli strumenti chirurgici, delle suture e di altri materiali sono elencate nella Tabella dei materiali.
1. Pianificazione per LEKTUVOHCC
- Sottoporre tutti i candidati a un esame preoperatorio standardizzato, che include l'esame pelvico in posizione litotomica; Ecografia transvaginale per determinare il volume uterino.
- Imposta i seguenti criteri di inclusione: 1) Le dimensioni uterine ≥ 17 settimane gestazionali e ≤ 28 settimane di durata gestazionale equivalente all'ecografia; 2) indicazione clinica alla tecnica; 3) padronanza della lingua locale scritta e parlata (cinese in questo studio).
- Stabilire i seguenti criteri di esclusione: 1) dimensioni uterine < equivalente gestazionale di 17 settimane; 2) controindicazioni alla laparoscopia (es. grave compromissione cardiopolmonare); 3) neoplasie ginecologiche note o sospette; 4) concomitante isterectomia cesarea o riparazione del prolasso degli organi pelvici; 5) leiomiomi cervicali predominanti o leiomiomi a legamento largo; 6) incapacità di rispettare il follow-up o di comunicare nella lingua locale (cinese in questo studio).
- Arruolare i pazienti che soddisfano tutti i criteri di inclusione e nessuno dei criteri di esclusione e procedere con l'esecuzione della tecnica.
- Discutere i benefici previsti e i rischi specifici, tra cui sanguinamento incontrollato che può richiedere trasfusioni di sangue, conversione in laparotomia aperta, danno d'organo adiacente e infezione del sito chirurgico.
- Dopo aver ottenuto il consenso informato, somministrare un'iniezione di enoxaparina sodica (100 AXaIU/kg, vedere la Tabella dei Materiali) per la profilassi della trombosi perioperatoria.
- Chiedi a un anestesista di somministrare l'anestesia generale endotracheale e monitorare i segni vitali.
NOTA: La valutazione continua della circolazione, dell'ossigenazione, della ventilazione e della temperatura del paziente è essenziale durante tutto il periodo di anestesia. - Somministrare antibiotici profilattici perioperatori per via endovenosa 30 minuti prima dell'intervento; utilizzare cefuroxima (1,5 g, vedere Tabella dei materiali) seguendo i protocolli ospedalieri a meno che non vi sia una storia allergica.
2. Procedura
- Dopo aver sterilizzato la pelle, confermare il sito ottimale per l'inserimento del trocar, in particolare per il trocar iniziale (Figura 1). Inserire il primo trocar da 10 mm in un punto a metà strada tra l'ombelico e il processo xifoideo per evitare aderenze dense. Stabilire pneumoperitoneo con CO2 a 12 mmHg e una portata di 20 L/min. Sotto guida laparoscopica, posizionare una porta da 5 mm nel quadrante inferiore destro e due porte da 5 mm nel quadrante inferiore sinistro.
- Esaminare la cavità addominale in laparoscopia per determinare la fattibilità della tecnica.
- Eseguire la coagulazione e la resezione del legamento infundibolipelvico se è indicata l'annessiectomia.
- Cucire un punto e fare dei nodi alla parete laterale uterina con una sutura, per tirare l'utero a esporre le strutture anatomiche pelviche (Figura 2A). Tirare la sutura verso sinistra per esporre le strutture anatomiche destre, come il legamento rotondo destro e il legamento largo, e viceversa per esporre le strutture anatomiche sinistre.
- Condurre la coagulazione e la trassezione del legamento utero-ovarico se è indicata la salpingectomia (Figura 2B). Elettrocoagulare e recidere il legamento rotondo (Figura 2C), quindi separare successivamente gli strati anteriore e posteriore del legamento largo (Figura 2D).
- Utilizzare lo spingi-nodi (vedi Tabella dei materiali) per formare un nodo di Roeder con una sutura intrecciata in poliglactina sintetica assorbibile (misura 1, vedi Tabella dei materiali) attorno all'istmo cervicale (Figura 3A, B). Iniettare vasopressina diluita nello spazio tra il fibroma uterino e il miometrio (Figura 3C), tirare il nodo di Roeder più in avanti per occludere completamente i vasi uterini mentre il corpo uterino sbiancava e rassodava, con il suo colore che diventava viola pallido, uniforme e scuro (Figura 3D).
- Sezionare il corpo uterino 1,0-1,5 cm sopra la linea di cerchiaggio usando le forbici (Figura 4A). Eseguire la legatura ad anello attorno al moncone cervicale residuo per rafforzare l'emostasi con il nodo di Roeder extracorporeo. (Figura 4B).
- Incidere il peritoneo vescico-uterino con un uncino unipolare per esporre le arterie uterine (Figura 5A). Coagulare e dividere i vasi uterini (Figura 5B).
- Eseguire una colpotomia circonferenziale al fornice vaginale con un uncino monopolare (Figura 6A), morcellare completamente l'utero con le forbici (Figura 6B) ed estrarre il campione per via transvaginale sotto visualizzazione laparoscopica diretta (Figura 6C).
- Eseguire la chiusura peritoneale e vaginale del moncone con una sutura sintetica intrecciata in poliglactina riassorbibile (misura 2-0, vedi Tabella dei materiali).
NOTA: La tecnica è mostrata in un diagramma schematico (Figura 7A) e la foto del dispositivo di digitazione extracorporea dei nodi è mostrata nella Figura 7B.
3. Gestione postoperatoria
- Registra i parametri intraoperatori e postoperatori, inclusi il tempo dell'operazione, la perdita di sangue intraoperatoria (IBL) in base al drenaggio a vuoto e le complicanze perioperatorie associate.
- Istruire le pazienti a evitare rapporti vaginali per 3 mesi dopo l'intervento chirurgico.
- Eseguire il follow-up dei pazienti 2 settimane, 6 mesi e 1 anno dopo l'intervento chirurgico.
- Calcola il tasso di successo oggettivo e il tasso di successo soggettivo.
- Chiedere ai pazienti di compilare il questionario Patient Global Impression of Improvement (PGI) per valutare la condizione postoperatoria rispetto alla condizione prima dell'intervento chirurgico. Usa una singola domanda per valutare la condizione su una scala da "1. Molto meglio" a "7. Molto peggio".
NOTA: Abbiamo considerato un tasso di successo oggettivo delle nostre cure mediche se il completamento della tecnica è stato raggiunto senza conversione in un'isterectomia addominale e un tasso di successo soggettivo delle nostre cure mediche se il PGI era ≤ 2.
- Chiedere ai pazienti di compilare il questionario Patient Global Impression of Improvement (PGI) per valutare la condizione postoperatoria rispetto alla condizione prima dell'intervento chirurgico. Usa una singola domanda per valutare la condizione su una scala da "1. Molto meglio" a "7. Molto peggio".
Risultati
Abbiamo eseguito con successo la legatura laparoscopica extracorporea dei nodi per l'occlusione dei vasi uterini durante l'isterectomia con cerchiaggio cervicale (LEKTUVOHCC) in 31 pazienti negli ultimi 2 anni. La loro età media era di 48 (44, 49) anni e l'IMC mediano era di 21,25 (21,35, 25,42) kg/m². Sei pazienti (19,35%) erano nullipare, 12 su 31 (38,71%) avevano una parità vaginale di 0 e 9 su 31 (29,03%) avevano una storia di parto cesareo. L'utero misurava una mediana di 20 (18, 22) settimane di gestazione equivalente. Dieci pazienti (32,26%) avevano una storia di precedente intervento chirurgico addominale e 12 (38,71%) presentavano anemia preoperatoria. La chirurgia è stata indicata per la menometrorragia nel 31/18 (58,06%) e per i sintomi compressivi nel 31/11 (35,48%). La perdita ematica intraoperatoria mediana (IBL) è stata di 80 (50, 200) mL e solo un paziente (3,23%) ha richiesto una trasfusione intraoperatoria. Il declino mediano dell'emoglobina perioperatoria (HGB) è stato di 5 (1, 15) g/dL. Il tempo operatorio mediano (OT) è stato di 127 (100, 213) min. I risultati hanno indicato un tasso di successo oggettivo del 100% e un tasso di successo soggettivo del 96,77% (vedi Tabella 1, Tabella 2 e Tabella 3). L'effetto della curva di apprendimento è dimostrato da riduzioni significative dell'OT mediana (116 min vs 214 min) e dell'IBL mediana (60 mL vs 150 mL) dopo i primi 15 casi (p < 0,05; Tabella 4). Dopo l'intervento, i pazienti sono rimasti ricoverati in ospedale per una mediana di 3 (2,5) giorni. Nel corso di un follow-up mediano di 12 (7, 19) mesi, non sono state osservate complicanze perioperatorie (Tabella 1).
Figura 1: Posizionamento laparoscopico del trocar primario da 10 mm a metà strada tra l'ombelico e il processo xifoideo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Coagulazione e trassezione dei legamenti utero-ovarico, rotondo e largo. (A) Tirare la sutura verso sinistra per esporre le strutture anatomiche destre. (B) Coagulazione e resezione del legamento utero-ovarico sinistro. (C) Sezione del legamento rotondo destro. (D) Sezione del legamento largo destro Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Fasi chirurgiche del metodo laparoscopico di legatura dei nodi extracorporei per l'occlusione dei vasi uterini. (A) Posizionare la sutura attorno all'istmo cervicale. (B) Formare un nodo di Roeder extracorporeo. (C) Iniettare vasopressina diluita nello spazio tra il fibroma uterino e il miometrio. (D) Tirare il nodo di Roeder più in avanti per occludere completamente i vasi uterini. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Debulking uterino sequenziale e rinforzo del cerchiaggio cervicale. (A) Sezionare il corpo uterino 1,0-1,5 cm sopra la linea di cerchiaggio usando le forbici. (B) Eseguire la legatura ad anello attorno al moncone cervicale residuo per rafforzare l'emostasi con il nodo di Roeder extracorporeo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Passaggi chirurgici per rivelare le arterie uterine e recidere i vasi uterini. (A) Incidere il peritoneo vescico-uterino con un uncino unipolare per esporre le arterie uterine. (B) Coagulare e dividere i vasi uterini. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6: Colpotomia e prelievo dei campioni. (A) Eseguire una colpotomia circonferenziale al fornice vaginale con un gancio monopolare. (B) Morcellare completamente l'utero con le forbici. (C) Estrarre il campione per via transvaginale sotto visualizzazione laparoscopica diretta. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 7: Diagramma schematico dell'approccio e la foto del dispositivo di legatura dei nodi extracorporei. (A) Un diagramma schematico di LEKTUVOHCC. (B) La foto del dispositivo extracorporeo per la legatura dei nodi. Abbreviazione: LEKTUVOHCC = Legatura laparoscopica extracorporea per l'occlusione dei vasi uterini durante l'isterectomia con cerchiaggio cervicale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Caratteristico | Parametri di base ed esiti chirurgici (n=31) |
| Età | 48 (44, 49) anni |
| BMI | 21.25 (21.35, 25.42) |
| Parità totale n(%) | |
| 0 | 6 (19.35%) |
| 1 | 11 (35,48%) |
| ≥2 | 14 (45.16%) |
| Parità vaginale n(%) | |
| 0 | 12 (38.71%) |
| 1 | 5 (16.13%) |
| ≥2 | 11 (35.48%) |
| Parità cesarea n(%) | |
| 0 | 22 (70.97%) |
| 1 | 6 (19,35%) |
| ≥2 | 3 (9.68%) |
| La dimensione media dell'utero | 20 (18, 22) settimane di gestazione |
| Storia di precedenti interventi chirurgici addominali n(%) | 10 (32.26%) |
| Anemia n(%) | 12 (38.71%) |
| Menometrorragia n(%) | 18/31 (58.06%) |
| Sintomi compressivi n(%) | 11/31 (35.48%) |
| Perdita di sangue intraoperatoria | 80 (50, 200) ml |
| Tassi di trasfusione intraoperatoria n(%) | 1 (3.23%) |
| Diminuzione del livello di emoglobina | 5 (1, 15) g/dL |
| Tempo di funzionamento | 127 (100, 213) minuti |
| Durata dell'ospedale postoperatorio | 3 (2,5) giorni |
| Durata del follow-up | 12 (7, 19) mesi |
| Complicazioni | Nessuno |
| Percentuale di successo oggettiva | 100% |
| Tasso di successo soggettivo | 96.77% |
Tabella 1: Dati demografici al basale ed esiti chirurgici in 31 pazienti sottoposti a LEKTUVOHCC. Le variabili includono età, BMI, parità, dimensioni uterine (settimane di gestazione equivalente), storia di precedenti interventi chirurgici addominali, anemia preoperatoria, OT, IBL, declino dell'emoglobina perioperatoria, durata della degenza ospedaliera e tassi di successo oggettivi e soggettivi. Abbreviazioni: LEKTUVOHCC = Legatura laparoscopica extracorporea per occlusione dei vasi uterini durante l'isterectomia con cervicale; BMI = indice di massa corporea; OT = tempo operativo; IBL = perdita di sangue intraoperatoria.
| Approccio chirurgico | Numero di Pazienti |
| Nessuna conversione alla laparotomia | 31 |
| Conversione in laparotomia | 0 |
| Tasso di successo oggettivo | 100% |
Tabella 2: Calcolo del tasso di successo oggettivo. Il successo oggettivo è definito come il completamento dell'isterectomia laparoscopica senza conversione in laparotomia a cielo aperto; Tutte le 31 procedure sono state completate con successo, con un tasso di successo del 100%.
| Bilancia IGP | Numero di pazienti |
| IGP ≤ 2 | 30 |
| IGP >2 | 1 |
| Tasso di successo soggettivo (IGP≤2) | 96.77% |
Tabella 3: Valutazione del tasso di successo soggettivo. Il tasso di successo soggettivo è stato calcolato dividendo il numero di pazienti con l'impressione globale di miglioramento del paziente ≤ 2 per il numero totale di pazienti. Il caso paziente 7 che aveva una IBL di 750 ml ha dato la risposta "3. leggermente migliore" nell'indagine del questionario IGP; I restanti 30 pazienti sono stati soddisfatti della procedura e hanno dato la risposta "1. Molto meglio" o "2. Molto meglio" nel sondaggio del questionario IGP. Abbreviazione: PGI, Impressione Globale del Paziente.
| Esiti chirurgici | Gruppo A (n = 15) | Gruppo B (n = 16) | Valore P |
| Tempo operativo, min | 214 (163, 245) | 116 (102, 141) | .037 |
| Perdita di sangue intraoperatoria, mL | 150 (100, 250) | 60 (30, 80) | .002 |
Tabella 4: Risultati chirurgici relativi alla curva di apprendimento nella procedura. Analisi comparativa delle coorti LEKTUVOHCC precoci (casi 1-15, Gruppo A) rispetto alle coorti LEKTUVOHCC precoci (casi 16-31, Gruppo B). L'effetto della curva di apprendimento è dimostrato da riduzioni significative dell'OT mediana (116 min vs 214 min) e dell'IBL mediana (60 mL vs 150 mL) dopo i primi 15 casi (p < 0,05). Abbreviazione: LEKTUVOHCC, Legatura laparoscopica extracorporea per occlusione di vasi uterini durante isterectomia con cervicale; OT = tempo operativo; IBL = perdita di sangue intraoperatoria.
Discussione
Molti chirurghi ginecologici considerano uteri di dimensioni ≥17 settimane come una controindicazione relativa all'isterectomia laparoscopica totale (TLH) a causa della vascolarizzazione uterina marcatamente distesa e tortuosa, che complica il controllo vascolare sicuro ed eleva i tassi di conversione9. La sfida tecnica principale in questi casi è ottenere un'occlusione sicura e affidabile delle arterie uterine. Attualmente, l'elettrocoagulazione bipolare e i morsetti vascolari in titanio sono le modalità principali per il controllo dei vasi; Tuttavia, entrambi richiedono un'ampia dissezione per scheletrare i vasi uterini e gli ureteri, prolungando così il tempo operatorio e aumentando la complessità procedurale, soprattutto quando il calibro del vaso è grande10. Inoltre, l'energia bipolare rischia di causare lesioni termiche collaterali all'uretere, mentre il bloccaggio meccanico può provocare lo slittamento della parete del vaso e il sanguinamento secondario al rilascio del morsetto. Questi inconvenienti hanno limitato l'applicabilità della TLH nei pazienti con utero sostanzialmente ingrossato.
Introduciamo la legatura laparoscopica extracorporea dei nodi per l'occlusione dei vasi uterini durante l'isterectomia con cerchiaggio cervicale (LEKTUVOHCC), una nuova tecnica minimamente invasiva progettata per uteri marcatamente ingrossati. I nostri risultati hanno confermato che questa tecnica è fattibile ed efficace anche in uteri che si avvicinano a una dimensione gestazionale di 28 settimane. La procedura è iniziata con il posizionamento di uno spin-nodi laparoscopico extracorporeo per modellare un nodo di Roeder attorno all'istmo cervicale, ottenendo così l'occlusione in blocco delle arterie uterine. Una volta assicurato il controllo vascolare, il corpo uterino viene sezionato sopracervicale per debulkire rapidamente il campione. Questo approccio graduale ripristina l'esposizione pelvica profonda, ottimizza la visualizzazione delle strutture critiche e consente una dissezione precisa durante l'operazione.
Poiché il nuovo intervento chirurgico che abbiamo progettato prevede il posizionamento della legatura cervicale attorno all'istmo cervicale, se ci fossero fibromi cervicali o fibromi del legamento largo uterino, potrebbero impedire alla legatura cervicale di essere posizionata con precisione e stretta correttamente, aumentando il rischio che la legatura cervicale scivoli via. Per assicurare l'efficacia della legatura e garantire la sicurezza del paziente, oltre ad evitare il rischio di sanguinamento massivo dovuto a un serraggio improprio o a uno slittamento della legatura, abbiamo deciso di escludere i pazienti con questi due tipi di fibromi a localizzazione speciale.
I nostri dati hanno indicato che questa tecnica ha raggiunto una perdita di sangue intraoperatoria mediana (IBL) di soli 80 mL) marcatamente inferiore alle medie riportate da Purohit et al. e Tchartchian et al.11,12. Il tasso di trasfusioni di sangue è stato del 3,23% nel nostro studio, che era molto più basso di quanto riportato da Mamik et al. con un IBL mediano di 275 ml e un tasso di trasfusione dell'8,4%13. Riducendo sostanzialmente l'IBL, questa tecnica riduce al minimo la dipendenza dalla trasfusione allogenica, che comporta rischi ben documentati di complicanze infettive e immunologiche14 e aiuta a conservare le scarse scorte di eritrociti, affrontando i più ampi problemi di salute pubblica legati alla carenza di emoderivati15.
L'analisi della nostra curva di apprendimento istituzionale ha ulteriormente dimostrato che sia l'IBL che il tempo operatorio (OT) sono diminuiti significativamente dopo circa 15 casi. Nella seconda metà della nostra coorte (casi 16-31), l'IBL e l'OT mediani erano significativamente ridotti rispetto ai primi 15 casi (116 min vs 214 min, 60 mL vs 150 mL), indicando che la competenza in questa tecnica per uteri di grandi dimensioni può essere raggiunta dopo una serie relativamente breve di procedure. Ciò contrasta con i 50-60 casi tipicamente necessari per padroneggiare l'isterectomia laparoscopica convenzionale16 e i circa 20 casi necessari per raggiungere la competenza con l'isterectomia robotica in uteri di grandi dimensioni17. Una curva di apprendimento così ridotta non solo accelera la diffusione sicura della tecnica, ma migliora anche l'efficienza chirurgica, mitigando ulteriormente i rischi associati a OT e IBL prolungati.
Le caratteristiche principali di questa tecnica sono le seguenti:
Il miglior sito per l'inserimento del trocar
La procedura è iniziata con la creazione di un trocar ottico di 10 mm a metà strada tra l'ombelico e il processo xifoideo, che ha ottimizzato la visualizzazione cranica e la triangolazione dello strumento. Tre porte aggiuntive da 5 mm hanno fornito l'accesso diretto all'utero-ovaio e ai legamenti larghi, preservando il posizionamento ergonomico della mano.
Divisione dei legamenti utero-ovarico, rotondo e largo
Con il pneumoperitoneo in posizione, i legamenti utero-ovarico, rotondo e largo sono stati coagulati e sezionati in sequenza. Questa divisione legamentosa mobilizzava completamente gli annessi, liberava le superfici uterine anteriori e laterali e creava uno spazio di lavoro per il successivo cerchiaggio cervicale.
Cerchiaggio intracervicale del nodo di Roeder per l'occlusione dell'arteria uterina in blocco
Uno spingi-nodi extracorporeo è stato utilizzato per posizionare una sutura in poliglactina intrecciata di misura 1 attorno all'istmo cervicale, dove un nodo di Roeder è legato e teso a ore 10. Una volta completamente avanzato, lo sbiancamento uniforme del corpo dell'utero ha confermato la completa occlusione arteriosa. Per garantire un'emostasi sostenuta, due ulteriori nodi di Roeder sono stati applicati in sequenza al moncone cervicale residuo. Nella nostra casistica, solo un paziente 7, il cui utero misurava circa 28 settimane di gestazione equivalente, aveva un'IBL di 750 ml e richiedeva una trasfusione di sangue. L'indagine ha rivelato che il nodo iniziale era stato sottoteso, con conseguente chiusura incompleta della nave. Questa esperienza ci ha portato a standardizzare il monitoraggio della tensione dei nodi e ad affinare la nostra tecnica di legatura, dopodiché non sono state necessarie ulteriori trasfusioni.
Iniezione di vasopressina diluita nel miometrio uterino prima della legatura dell'ansa
Prima del cerchiaggio cervicale, la vasopressina diluita è stata iniettata nel miometrio per indurre una vigorosa contrazione miometriale. Questa costrizione mediata dalla vasopressina "munge" il sangue intramurale nella circolazione sistemica, rendendo la parete uterina pallida e turgida. Al punto di massima sbiancamento, un nodo di Roeder è stato fatto avanzare attorno all'istmo cervicale per effettuare l'occlusione in blocco delle arterie uterine, prevenendo così il sanguinamento retrogrado nel campione imminente. Concettualmente analoga a una trasfusione di sangue autologo in situ , questa manovra ha facilitato il ritorno del sangue uterino trattenuto nella circolazione sistemica della paziente prima della transezione del corpo uterino. Sebbene sia previsto un lieve calo dell'emoglobina perioperatoria, due pazienti della nostra serie hanno mostrato guadagni di HGB postoperatorio, molto probabilmente riflettendo il volume intramurale reinfranto. Rispetto alla TLH convenzionale, questo protocollo aumentato con vasopressina ha ridotto sostanzialmente l'IBL netto.
Debulking sopracervicale e mobilizzazione della vescica prima della divisione dei vasi uterini
Per sviluppare gli spazi chirurgici, è stato prima rimosso il corpo uterino e quindi è stata eseguita la riflessione vescicale incidendo il peritoneo vescico-uterino, che espone completamente i vasi uterini per la coagulazione e la divisione in blocco .
Conclusione
La legatura laparoscopica extracorporea dei nodi per l'occlusione dei vasi uterini durante l'isterectomia con cerchiaggio cervicale (LEKTUVOHCC) offre una soluzione robusta e minimamente invasiva per l'utero equivalente a ≥17 settimane di gestazione. Integrando la legatura extracorporea del nodo di Roeder all'istmo cervicale, ottenendo l'occlusione dell'arteria uterina in blocco , con debulking sopracervicale graduale, questa tecnica riduce sostanzialmente l'IBL, ovvia alla trasfusione di sangue allogenico e semplifica il flusso di lavoro operatorio. Questo protocollo in due fasi preserva l'ergonomia laparoscopica standard, accorcia il recupero postoperatorio e riduce l'utilizzo delle risorse sanitarie. La nostra serie ha dimostrato che la competenza procedurale e le concomitanti riduzioni del tempo operatorio (OT) e della perdita di sangue intraoperatoria (IBL) si sono verificate dopo circa 15 casi, riflettendo una curva di apprendimento relativamente breve rispetto all'isterectomia laparoscopica convenzionale o robotica per uteri di grandi dimensioni.
La nuova procedura non richiede alcuna attrezzatura speciale. Tutto ciò che serve è un semplice dispositivo per legare i nodi, che è molto economico e facilmente reperibile, quindi vale la pena promuoverlo in aree remote o negli ospedali di base.
I limiti di questo studio monocentrico includono la sua coorte relativamente piccola e il disegno non randomizzato. Per corroborare questi risultati promettenti, abbiamo pianificato uno studio multicentrico, randomizzato e controllato con una dimensione del campione ampliata per valutare rigorosamente il profilo di sicurezza, l'efficacia e il rapporto costo-efficacia della tecnica nella gestione della patologia uterina benigna di grandi dimensioni.
Dichiarazioni
Gli autori non hanno conflitti di interesse finanziari o non finanziari rilevanti da dichiarare.
Ringraziamenti
Gli autori desiderano ringraziare il team infermieristico chirurgico e i coordinatori della ricerca presso l'Università di Hong Kong-Shenzhen Hospital per la loro inestimabile assistenza nella gestione dei pazienti e nell'acquisizione dei dati. Questo lavoro non ha ricevuto alcun sostegno finanziario esterno.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Cefuroxima sodica per iniezione | YOUCARE, Cina | H20063758 | Antibiotici profilattici |
| Dispositivo di digitazione a nodi extracorporei | MEDTRAINING, Cina | MT005 | Diametro x Lunghezza 5 x 330 mm |
| Enoxaparina sodica per iniezione | TECHDOW, Cina | H20056847 | Profilassi della trombosi perioperatoria |
| Trocars 5 mm | KARL STORZ, Germania | 30160X | Apparecchiature endoscopiche |
| Trocari 10 mm | KARL STORZ, Germania | 30160 H2 | Apparecchiature endoscopiche |
| VICRYL 1 | ETHICON, USA | VCP752D | Sutura intrecciata assorbibile |
| VICRYL 2-0 | ETHICON, USA | VCP317H | Sutura intrecciata assorbibile |
Riferimenti
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Ristampe e permessi
