Colangiopancreatografia endoscopica retrograda combinata con drenaggio percutaneo nel trattamento della sindrome del dotto pancreasico disconnesso

Sommario

La combinazione di ERCP e PCD può trattare in modo sicuro ed efficace la DPDS con una procedura minimamente invasiva. Questo studio si concentra sul trattamento della DPDS con ERCP e PCD, con l'obiettivo di aumentare il tasso di successo chirurgico attraverso l'uso della tecnica del doppio filo guida e la localizzazione con colorazione al blu di metilene.

Abstract

La sindrome del dotto pancreatico disconnesso (DPDS), derivante da lesioni o malattie pancreatiche, è sempre più diffusa e rappresenta sfide significative nella gestione clinica a causa delle complicazioni associate: perdita di secrezioni pancreatiche, infiammazione e infezione. Il DPDS è caratterizzato dalla fuoriuscita di secrezioni pancreatiche nei tessuti circostanti; Questa perdita spesso deriva da traumi, complicazioni post-operatorie o pancreatite cronica. Le complicazioni conseguenti possono compromettere significativamente la qualità della vita del paziente, rendendo necessari approcci terapeutici efficaci e innovativi. Sebbene le strategie tradizionali di gestione della DPDS includano la riparazione chirurgica e la gestione conservativa, queste strategie sono spesso associate ad elevate morbilità e complicazioni. I limiti di questi approcci convenzionali evidenziano l'urgente necessità di modalità di trattamento alternative che riducano sia l'invasività chirurgica sia i rischi associati alla riparazione chirurgica. La colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) è una tecnica ben affermata per diagnosticare e trattare condizioni legate ai dotti biliari e pancreatici. Date queste sfide, è fondamentale esplorare nuove tecniche diagnostiche e terapeutiche. La letteratura recente suggerisce che la combinazione di ERCP con tecniche di drenaggio percutaneo (PCD) possa offrire un'alternativa promettente, potenzialmente migliorante per i pazienti affetti da DPDS. Questo studio mira a indagare l'efficacia e la sicurezza della CPE combinata con il drenaggio percutaneo nel trattamento della DPDS, fornendo nuove intuizioni sulla sua applicazione clinica.

Introduzione

Il DPDS è stato descritto per la prima volta da^{Kozarek 1}. La causa sottostante più comune della sindrome del dotto pancreatico disconnesso (DPDS) è la pancreatite acuta necrosante. L'incidenza di DPDS nei pazienti con pancreatite necrotizzante varia dal 16,0% al 46,3^%. Le manifestazioni cliniche includono perdite continue dei dotti pancreatici; episodi di pancreatite ostruttiva ricorrente; accumuli ricorrenti di liquido intorno al pancreas, inclusi pseudocisti; e compromettente delle funzioni esocrine e endocrine del pancreas. Inoltre, i pazienti possono sviluppare ascite pancreasica o versamento pleurico pancreatico; pseudoaneurismi che causano emorragie nei vasi peripancreatici; e ipertensione portale correlata alla patologia pancreasica.

Nei pazienti con DPDS causata da pancreatite necrosante acuta, la progressione della malattia è complessa e prolungata, spesso coinvolgendo una sequenza di necrosi transmurale pancreasica, interruzione del dotto pancreatico e necrosi^{pancreasica incapsulata 4}. Attualmente, non esiste un piano di trattamento standard per i pazienti con DPDS; pertanto, una diagnosi e un trattamento precoci sono fondamentali.

Il trattamento DPDS include principalmente trattamenti conservativi, drenaggio percutaneo (PCD), trattamento endoscopico e trattamento chirurgico. Attualmente, il trattamento endoscopico, che include la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) e l'ecografia endoscopica (EUS), è diventato un approccio popolare per la DPDS. Rispetto al drenaggio transmurale guidato da EUS, la CPE corrisponde più strettamente al drenaggio naturale della papilla maggiore^{duodenale 5}. Tuttavia, alcuni studi hanno rilevato che il tasso di fallimento della sola ERCP nel trattamento della DPDS può raggiungere fino al 75^{%, e} solo circa un terzo dei pazienti riesce con il solo drenaggio della^{PCD 7}. La combinazione di ERCP e PCD può migliorare significativamente gli esiti del trattamento⁸.

In questo studio, ci siamo concentrati sul trattamento della DPDS con ERCP e PCD, aumentando il tasso di successo chirurgico tramite la tecnica del doppio filo guida e la localizzazione con la colorazione al blu di metilene. Abbiamo presentato un caso per illustrare le nostre tecniche chirurgiche e i metodi di guida intraoperatoria; Abbiamo inoltre valutato gli esiti terapeutici del paziente. Un paziente maschio di 64 anni aveva una lunga storia di pancreatite e fistola pancreatica. Il paziente è stato sottoposto a un intervento laparoscopico per rimuovere tessuto necrotico e drenare liquido dalla pancreatite acuta biliare necrotizzante tre mesi prima della visita ospedaliera. L'intervento ha incluso anche una gastrostomia e il posizionamento del sondino di alimentazione jejunale. Inoltre, il paziente ha subito tre procedure di PCD per rimuovere tessuto pancreasico necrotico. Dopo l'intervento, la PCD drenava circa 300 mL di liquido pancreatico ogni giorno. Anche se la pancreatite acuta era risolta, la PCD continuava a drenare liquido pancreatico limpido. Il paziente ha subito ERCP e PCD tramite la tecnica del doppio filo guida e localizzazione con colorazione al blu di metilene. Il follow-up, 12 mesi dopo la procedura, ha confermato un drenaggio sufficiente ed efficace e una completa guarigione del tratto sinusale, minimizzando il rischio di complicazioni.

Attraverso questo rapporto, miriamo a dimostrare la fattibilità e l'efficacia di questo approccio combinato e a fornire preziose informazioni sul trattamento endoscopico della DPDS. In definitiva, i risultati di questo studio potrebbero aiutare a guidare le decisioni cliniche e migliorare il tasso di successo della CPRE in quest'ambito ambito della medicina impegnativo.

Protocollo

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico del Quinto Ospedale Affiliato della Southern Medical University. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente prima della procedura.

1. Selezione dei pazienti

1. Conferma l'indicazione per l'intervento. Qui, il PCD drenava circa 300 mL di liquido pancreasico ogni giorno dopo l'intervento iniziale.

2. Consenso informato

1. Discutete con il paziente la procedura chirurgica, i rischi, i benefici e le alternative, e assicuratevi che venga ottenuto un consenso informato.

3. Esame preoperatorio

1. Eseguire esami di laboratorio di routine, inclusi profili ematici completi e di coagulazione.
2. Eseguire la tomografia computerizzata (TC) (TC) e la colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) preoperatorie per localizzare le raccolte di liquido pancreatico e valutare il dotto pancreatico principale (MPD).

4. Configurazione operativa

1. Somministrare l'anestesia generale seguendo i protocolli standard.
2. Posizionare il paziente nella posizione laterale sinistra, che è la posizione regolare della CPRE.
3. Prepara il duodenoscopio, la macchina a raggi X, il dottario biliare elettronico e i materiali chirurgici.

5. Tecnica chirurgica

1. Inserisci il duodenoscopio.
   1. Fai passare l'endoscopio attraverso gola, esofago e stomaco in sequenza.
   2. Identificare il segno del tramonto - una caratteristica endoscopica - al punto del pilore, poi entrare nel duodeno e effettuare un esame approfondito per valutare la presenza di ulcere o altre patologie del tratto digestivo.
   3. Successivamente, individuare le principali papille duodenali e posizionare l'endoscopio in modo appropriato per facilitare ulteriori valutazioni.
2. Intuba il paziente.
   1. Inserisci il catetere nella posizione dell'una. Dopo aver spinto delicatamente il filo guida attraverso il catetere, tira indietro lo sturalavandini della siringa per aspirare e controllare la presenza di liquido pancreasico e canale.
   2. Poi, usa una radiografia per confermare che il filo guida sia nel condotto pancreatico (Figura 1A). Poi, iniettare l'agente di contrasto appropriato per visualizzare chiaramente l'MPD.
      NOTA: Durante il processo di intubazione, il chirurgo capo e l'assistente devono coordinare strettamente le loro azioni. L'orientamento dell'intubazione e la sensibilità tattile dell'assistente sono entrambe molto importanti. È importante evitare intubazioni forzate o inserimenti forzati di fili guida.
   3. Fai un'incisione di 2 mm sulla papilla duodenale maggiore in posizione dell'una con un bisturi. Poi, gonfia lentamente un catetere a palloncino per dilatare la papilla per 1 minuto, mantenendo la pressione di gonfiaggio a 2 atmosfere.
3. Esplora l'uso di un endoscopio elettronico per dotti biliari.
   1. Iniettare un agente di contrasto appropriato attraverso il tubo PCD finché la cavità DPDS non è completamente visualizzata. Confermare la relazione anatomica tra la MPD e la cavità della DPDS utilizzando immagini a raggi X (Figura 1A).
   2. Successivamente, inserisci un filo guida zebra. Dilata gradualmente il tratto sinusale a 12 French (Fr) lungo il filo guida usando una guaina.
   3. Dopo aver inserito l'endoscopio attraverso la guaina, esplorare attentamente la cavità del DPDS e individuare il filo guida endoscopico.
   4. Durante l'esplorazione con il dotto biliare, iniettare continuamente soluzione salina e utilizzare una lavaggio a pressione negativa intermittente per mantenere una visuale chiara. Poi, se la cavità del DPDS viene raddrizzata, si usa un endoscopio per il dotto biliare rigido.
4. Collega il dotto pancreatico disturbato.
   1. Per prima cosa, regola ripetutamente il bisturi e il filo guida sotto l'endoscopio, e verifica tramite radiografia se può accedere alla cavità del DPDS. Se non ha successo, iniettare lentamente blu di metilene nella parete della cavità del DPDS tramite la MPD (Figura 1B).
   2. Utilizzare un coledocoscopio per esaminare la prima area tinta della parete della cavità (Figura 1C). Rompere delicatamente la parete della cavità macchiata con un filo guida di zebra e un cestino di raccolta in pietra finché non si vede il blu di metilene che scorre dolcemente nella cavità del DPDS.
   3. Poi, regolare il coltello endoscopico e il filo guida per entrare nella cavità attraverso la perforazione (Figura 1D). Infine, guida il filo dell'endoscopio fuori dal corpo (Figura 1E).
   4. Eseguire esami di imaging preoperatori per determinare lo spessore della parete della cisti del DPDS e la sua relazione con il MPD. Se la MPD è vicino alla cavità della cisti e la parete della cisti è sottile, usa prima un coltello endoscopico e un filo guida per rompere la parete della cisti.
   5. Quando la parete della cisti si ispessís e provoca una scarsa colorazione con il blu di metilene, assottiglia ripetutamente la parete della cisti con un bisturi endoscopico e un filo guida. Se ciò non funziona, perforare direttamente la parete della cisti con la coda di un filo guida nero per loach attraverso una colangiopancreatoscopia perorale.
   6. Dopo che il filo guida endoscopico entra nella cavità cistica, si avanza ulteriormente attraverso la cisti fino alla superficie del corpo. Se ciò non funziona, si recupera il filo guida endoscopico usando un cestino per il prelievo dei calcoli con visualizzazione diretta e un colecoscopio. Poi tiralo fuori sulla superficie della carrozzeria.
5. Metti lo stent del dotto pancreatico.
   1. Una volta che il ponte è riuscito, si utilizza una guaina da 10Fr che segue la punta del filo guida endoscopico per dilatare la lacerazione nella parete della cisti dove il DPDS incontra il MPD sotto guida a raggi X. Questo renderà più facile posizionare lo stent del dotto pancreatico e allargare il passaggio.
   2. Scegli uno stent per il dotto pancreatico (7 Fr, 10 cm) in base al diametro del dotto principale e a quanto si trova la papilla duodenale dalla cavità della cisti, assicurandoti che lo stent entri nella cavità della cisti DPDS di oltre 2 cm (Figura 1F).
6. Metti uno stent per il dotto biliare e un tubo per PCD.
   1. Dopo aver inserito il catetere nel dotto biliare alla posizione delle 11, effettuare un'incisione di 2 mm nella papilla duodenale nella direzione delle 11 con un bisturi, poi dilatare lentamente la papilla usando un palloncino per 1 minuto, mantenendo la pressione a 3 atmosfere standard, e posizionare uno stent di plastica (7 Fr, 10 cm) nel dotto biliare.
   2. Inserire un tubo di drenaggio in silicone (18Fr) per 8 cm nello spazio cistico sotto guida a raggi X attraverso il tratto nasale cutaneo originale del PCD (Figura 1F) e poi fissarlo. Durante la procedura, fai attenzione a non spostare lo stent precedentemente posizionato nel dotto pancreatico.

6. Cure post-operatorie

1. Monitorare i segni vitali, l'equilibrio liquido, l'emocromo completo e i marcatori della pancreatite nel periodo post-operatorio. Se si verificano una pancreatite acuta e marcatori di infezione elevati, avviare la terapia antimicrobica e il trattamento sintomatico, inclusa l'inibizione dell'attività enzimatica pancreatica.
2. Incoraggia l'ambulazione anticipata e rimuovi il tubo di drenaggio del PCD il terzo giorno dopo l'operazione.
3. Effettuare un controllo per eventuali fastidi, come dolore addominale o febbre, e affrontare eventuali complicazioni post-operatorie.
   1. Dopo 6 mesi, esegui la seconda ERCP per sostituire lo stent in plastica del dotto pancreatico (10 Fr, 12 cm).
   2. Dopo 12 mesi, eseguire la terza ERCP per posizionare un catetere nasale nel dotto pancreasico (8,5 Fr) per un drenaggio temporaneo.
      NOTA: Dopo la terza ERCP e la posa dello stent, la durata complessiva del trattamento è stata di 1 anno per il caso descritto qui. Alla fine, il DPDS fu completamente risolto.

Risultati

Da marzo 2023 a maggio 2025, ERCP + PCD è stato eseguito su 2 pazienti del nostro reparto. La chiave per un intervento di successo sta nel fatto che la giunzione tra la MPD e la cisti possa essere superata con successo. In un paziente, il filo guida endoscopico è stato inserito con successo nella cavità della cisti dopo diversi tentativi durante il trattamento. Tuttavia, in questo paziente di questo studio, nonostante diversi tentativi con il filo guida endoscopico, non è riuscito a entr...

Discussione

Attualmente, il trattamento endoscopico è un'opzione popolare per i pazienti con DPDS, che include principalmente ERCP, EUS, ERCP con PCD e ERCP con EUS. Secondo diversi metodi di drenaggio, è principalmente suddiviso in drenaggio transpapillare e drenaggio transmurale. Il drenaggio transpapillare è fisiologico e più attraente. Rispetto al drenaggio transmurale, il drenaggio transpapillare non richiede la creazione di una via alternativa non anatomica di drenaggio. La CPE combinata con P...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Catetere a palloncino	Boston Scientific Corp.	M00558610	Dilata la papilla
Stent del dotto biliare	Boston Scientific Corp.	M00539220	Drenaggio biliare
Catetere e filo guida	Boston Scientific Corp.	M00583100	Utilizzato per la canulazione della MPD e del dotto biliare.
Colangiopancreatoscopia	Scivita Medical Corp.	SCV-P-02	Esplora MPD
Duodenoscopio	Sonoscape Medical Corp.	ED-5GT	Utilizzato per l'ERCP
Endoscopia elettronica per dotti biliari	Scivita Medical Corp.	SCC-BA2	Esplora la cavità del DPDS
Catetere del dotto nasale pancreatico	Boston Scientific Corp.	M00540140	Drenaggio dei condotti pancreatici
Condotto pancreatico   Stent (10 Fr, 12 cm)	Olympus Corporation	PBD-234-1012	Drenaggio dei condotti pancreatici
Stent del dotto pancreatico (7 Fr, 10 cm)	Olympus Corporation	PBD-234-0710	Drenaggio dei condotti pancreatici
Tubo PCD	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co., Ltd.	C tipo Fr18	Drenaggio della cavità DPDS
Guaina	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co., Ltd.	Tipo A Fr18	Dilatazione del seno e rottura della parete del sacco DPDS
Cestello per il recupero della pietra	Strumenti medici di precisione	PNRC-2040-D-W	Rompere la parete della capsula DPDS
Filo guida zebra	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co., Ltd.	Tipo D4 0.032	Coledocoscopio guidato e rottura della parete della cisti DPDS