Approccio cranico laparoscopico per la resezione anatomica del segmento epatico VIII: un caso clinico tecnico

Sommario

Questo studio dettaglia i principi tecnici dell'approccio cranico per la resezione laparoscopica del segmento VIII. Il passaggio chiave prevede una meticolosa dissezione del secondo hilo epatico per esporre le radici della vena epatica media e della vena epatica destra, stabilendo così un piano di transezione parenchimoso affidabile per un'epatectomia anatomica precisa.

Abstract

L'epatectomia anatomica laparoscopica è uno standard terapeutico consolidato per le neoplasie epatiche; tuttavia, la resezione del Segmento VIII (S8) rimane tecnicamente impegnativa a causa della sua posizione cranica profonda e della vicinanza alla vena epatica media (MHV) e alla vena epatica destra (RHV). Questo protocollo delinea un approccio cranico strutturato e passo dopo passo per facilitare una segmentectomia anatomica laparoscopica sicura e precisa di S8. L'obiettivo è dimostrare una strategia chirurgica riproducibile che superi le difficoltà di esposizione insite in questo segmento. Il protocollo è esemplificato da un paziente maschio di 65 anni con storia di epatite, funzione epatica di Child-Pugh A e un carcinoma epatocellulare S8 (HCC) di 4 cm adiacente a MHV e RHV. Dopo aver confermato un adeguato residuo epatico futuro (rapporto FLR/SLV: 70,5%), la procedura è stata eseguita utilizzando un flusso sistematico di lavoro cranico-caudale. La dissezione del secondo ilo epatico viene eseguita prima per identificare ed esporre le radici del MHV e del RHV. Utilizzando questi punti di riferimento venosi come guide anatomiche, il piano di transezione parenchimale viene quindi chiaramente delimitato e sviluppato dalle radici della vena epatica verso il basso. I passaggi chiave includono l'uso dell'ecografia intraoperatoria per la conferma, la transezione in situ a pezzi e l'applicazione intermittente della manovra Pringle sotto anestesia a bassa pressione venosa centrale. In questo caso, il protocollo è stato eseguito con successo, ottenendo la resezione en bloc di S8 con un tempo operatorio di 160 minuti e una perdita sanguigna stimata di 100 mL. Il paziente non ha avuto complicazioni post-operatorie ed è stato dimesso al settimo giorno. L'istopatologia ha confermato la HCC. Questo rapporto delinea un approccio cranico laparoscopico standardizzato che può aiutare i chirurghi a eseguire resezioni guidate anatomicamente di segmenti profondi del fegato cranico.

Introduzione

Un'epatectomia anatomica ideale può garantire un margine di resezione negativa sufficientemente ampio, massimizzando la conservazione del parenchima epatico^{normale 1,2}, allineandosi con i concetti di recupero potenziato dopo l'intervento chirurgico (ERAS) e potenzialmente migliorando gli esiti per il^{paziente 3}. Il segmento epatico VIII (S8) si trova nella parte anterosuperiore del fegato destro, adiacente all'ilo-epatico e alla vascolatura^{principale 4}. A causa della sua posizione profonda, la resezione S8 presenta significative sfide di esposizione.

L'epatectomia anatomica utilizzando la vena epatica come piano di transezione fornisce un punto di riferimento affidabile, aiuta a garantire margini adeguati, preserva il tessuto funzionale e può ridurre il rischio di recidiva^{postoperatoria 5}. L'approccio della vena epatica può essere eseguito tramite le direzioni caudale, cranica o^{dorsale 6}. L'approccio caudale prevede la dissezione retrograda dalla vena distale tramite parenchima, mentre l'approccio cranico espone prima la radice venale al secondo ilo epatico prima di procedere^{caudalmente 7,8}.

Per le resezioni S8, l'approccio cranico offre vantaggi specifici rispetto alle alternative caudali o dorsali, migliorando l'esposizione dei piani parenchimatosi profondi, facilitando l'identificazione più precoce dei punti di riferimento venosi e fornendo indicazioni più chiare per le decisioni di transection. Questo protocollo è adatto a chirurghi epatobiliari esperti e familiari con l'ecografia intraoperatoria e il coordinamento multidisciplinare, ma richiede strumenti specifici e pressione venosa centrale controllata (CVP). Il presente protocollo illustra i passaggi chiave dell'approccio cranico per la resezione anatomica della S8, dettagliandone l'uso previsto per tumori profondamente localizzati e illustrando come risolva i problemi di esposizione e identificazione dei punti di riferimento insiti in questa procedura impegnativa.

Protocollo

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Dongguan Tungwah. Essendo uno studio retrospettivo anonimo, il consenso informato è stato rinunciato.

1. Selezione dei pazienti

1. Includere pazienti con carcinoma epatocellulare situato in S8 con funzione epatica preservata (Child-Pugh Classe A) e buon stato di prestazione (ECOG 0–1).
2. Confermare la localizzazione del tumore e la relazione con le vene epatiche maggiori utilizzando una TAC o una risonanza magnetica con contrasto e contrasto.
3. Eseguire volumetria epatica per garantire un adeguato residuo epatico futuro (rapporto FLR/SLV ≥40–50%, a seconda della condizione epatica).
   NOTA: Nel caso presente, il paziente era un uomo di 65 anni con una storia di epatite, funzionalità epatica preservata (Classe A) di Child-Pugh e buon stato di prestazione (ECOG 0). La TAC e la risonanza magnetica con contrasto hanno mostrato una lesione di 4,0 cm × 4,0 cm × 5,0 cm in S8 (Figura 1).

2. Preparazione preoperatoria

1. Panel di laboratorio standard standard completi (emocromo completo, pannello metabolico completo, profilo coagulante).
2. Esaminare l'imaging trasversale di alta qualità per la localizzazione precisa del tumore e la ricostruzione 3D dell'anatomia vascolare epatica.

3. Configurazione intraoperatoria

1. Anestesia
   1. Indurre anestesia endotracheale generale.
   2. Mantenere la CVP a <5 mmHg durante la transezione parenchimatosa.
   3. Mantieni la pressione del pneumoperitoneo a 12–14 mmHg.
2. Posizionamento e Drappeggio del Paziente
   1. Posizionare il paziente supino con le braccia abduite.
   2. Posizionare un cuneo di 15° sotto il fianco destro per ottenere un'inclinazione verso sinistra.
3. Posizionamento del trocar (tecnica a 5 porte)
   1. Stabilire il pneumoperitoeo e inserire cinque trocari come mostrato nella Figura 2. Posizionare una porta da 10 mm per la fotocamera (Port A) 2 cm sopra l'ombelico e 2 cm a destra della linea mediana.
   2. Inserire una porta assistente da 5 mm (porta B) sulla linea medioascellare sinistra lungo il margine costale. Inserire una porta di lavoro da 10 mm (Porta C) a metà strada tra le porte A e B. Inserire una porta di lavoro da 10 mm (Porta D) nella regione subossifoide.
   3. Infine, posizionare una porta assistente da 5 mm (Porto E) a metà strada tra i Portu A e D.
      NOTA: La posizione del trocar cefalade ottimizza l'esposizione della regione epatica cranica.

4. Procedura chirurgica

1. Esplorazione addominale e mobilitazione epatica (Figura 3A).
   1. Ispezionare sistematicamente la cavità peritoneale per eventuali metastasi extraepatiche.
   2. Dividere il legamento rotondo e il legamento falciforme fino alla vena cava inferiore (IVC) sopraepatica utilizzando un dispositivo di sigillamento vasiale, come un dissezione a ultrasuoni (impostazione potenza: Min per la dissezione, Max per la sigillatura).
   3. Ritrae delicatamente il fegato verso il basso per esporre la VCI sopraepatica e le radici delle vene epatiche.
      NOTA: Eseguire una dissezione delicata e smussata e netta, utilizzando un uncino elettrocauterizzato per un'esposizione meticolosa e graduale del secondo ilo epatico, evitando però trazione eccessiva sulle vene epatiche per prevenire lacerazioni.
2. Preparazione per la clusione dell'afflusso (Manovra Pringle)
   1. Apri l'omentum minore per accedere al forame di Winslow.
   2. Passare un catetere in gomma rossa n. 8 Fr attorno al legamento epatoduodenale per creare un laccio emostatico per una possibile occlusione di afflusso (Figura 3B).
3. Esposizione e guida del MHV.
   1. Eseguire un'ecografia intraoperatoria (IOUS) per confermare la localizzazione del tumore in S8, mappare il percorso del MHV dalla sua confluenza con la VCI fino al parenchima e segnare la proiezione superficiale del fegato dell'MHV tramite elettrocauterizzazione (Figura 3C).
   2. Utilizzando un dissezione a ultrasuoni effettuare un'incisione parenchimatica superficiale alla giunzione tra la radice MHV e la VCI (Figura 3D).
   3. Identifica la parete bianca e lucente del MHV.
      NOTA: La visualizzazione della parete MHV conferma l'ingresso nel piano intervascolare corretto tra S8 e S4a (Figura 3E).
   4. Avanza caudalmente lungo la superficie anteriore del MHV.
   5. Dividere sequenzialmente i tributari del V8 usando il dissezione a ultrasuoni o clip (per le navi >2 mm).
      NOTA: Per controllare il sanguinamento, applicare la manovra Pringle intermittente (15 minuti di occlusione in afflusso seguiti da 5 minuti di reperfusione) in caso di emorragia significativa durante la transezione.
4. Isolamento e divisione del pedacolo glissoneo S8
   1. Usa l'IOUS per identificare e segnare la proiezione superficiale del pedacolo S8.
   2. Dissezionare il parenchima verso questo marcatore utilizzando il dissezione a ultrasuoni.
   3. Esponi con attenzione il pedicolo S8 (Figura 3F).
   4. Applica una pinza non schiacciante sul peduncolo e osserva una linea di demarcazione chiara sulla superficie del fegato che circonda il tumore.
      NOTA: Una linea ischemica acuta e congruente conferma il pedacolo corretto.
   5. Dividere il pedicolo usando una cucitrice vascolare laparoscopica.
5. Esposizione del RHV
   1. Continuare la dissezione parenchimatosa posteriormente dalla radice del MHV verso la fossa della VCI ed esporre la radice del RHV. Dissezionare il RHV dalla radice cranica verso il basso per visualizzare chiaramente la sua struttura anatomica.
   2. Esegui la dissezione in modo frammentario utilizzando il dissezione a ultrasuoni, evitando una grande divisione dei tessuti en bloc. In vista diretta, identificare attentamente la vena della fessura anteriore, le vene epatiche corte o altri rami venosi.
   3. Legarli o tagliarli singolarmente prima di dividerli per evitare infortuni e conseguenti sanguinamenti. Affidati a una contratrazione delicata per aprire il campo chirurgico, sollevando il fegato appena quanto bastava per esporre l'area operatoria.
   4. Mantieni la dissezione strettamente sulla superficie anteriore del RHV ed esegui tutte le manovre con delicatezza per evitare lesioni vascolari involontarie.
   5. Espone gli aspetti anteriori e mediali del RHV continuando la dissezione caudalmente lungo la sua lunghezza (Figura 3G).
6. Completamento della transezione parenchimale
   1. Collegano i tre piani stabiliti: lungo il MHV medialmente, il pedacolo S8 graffetto inferiormente e il RHV lateralmente. Innanzitutto, completare il piano mediale lungo il MHV per stabilire un riferimento anatomico stabile.
   2. Successivamente, legare il pedacolo S8 per ottenere il piano ischemico inferiore. Infine, completare il piano laterale lungo il RHV, ritirando delicatamente il campione; L'assistente applica una lieve controtrazione per evitare una tensione eccessiva sul campione e sui vasi sanguigni circostanti.
   3. Completare la transezione utilizzando il dissezione a ultrasuoni, mantenendo una bassa CVP.
7. Fase finale
   1. Ispezionare il letto di resezione sotto bassa pressione pneumoperitoneica (8 mmHg) per emostasia e perdita biliare. Questo viene eseguito regolarmente instillando soluzione salina normale calda (37°C) nella cavità addominale, in particolare intorno al margine della resezione e nei vari piani di connessione.
   2. Successivamente, applicare una pressione delicata sul parenchima epatico che circonda il margine della resezione utilizzando una pinza atraumatica. A questo scopo può essere utilizzata anche la tecnologia di fluorescenza; tuttavia, non fu impiegato in questo caso specifico. Se viene rilevata una perdita biliare (manifestata come bile giallastra-verde che trasuda dal margine della resezione o fluttua nella soluzione fisiologica), viene eseguita immediatamente una legatura con sutura.
   3. Raggiungere l'emostosi definitiva utilizzando cauterizzazione bipolare (ad esempio, Maryland, impostazione 30–40 W) o suture fine (4-0/5-0) monofilamenti a seconda necessità (Figura 3H).
   4. Installa uno scarico a aspirazione chiusa adiacente al letto di resezione.
      NOTA: Questo drenaggio rimuove continuamente bile residua, sangue, emorragie ritardate, perdite biliari ed essudato infiammatorio dal letto di resezione. Questo aiuta a favorire la guarigione del parenchima epatico e previene la formazione di accumuli di liquidi che potrebbero potenzialmente indurre infezioni. Il drenaggio deve essere rimosso immediatamente non appena gli esami clinici e di imaging postoperatori non mostrano segni di perdita biliare o infezione.

5. Gestione postoperatoria

1. Monitorare i parametri vitali, l'equilibrio dei liquidi ed eseguire test dinamici della funzionalità epatica.
2. Fornire analgesia multimodale, incluso il blocco nervoso regionale se indicato.
3. Iniziare la mobilitazione e l'ambulazione precoce entro 24 ore postoperatorie.
4. Effettuare una valutazione di follow-up per il recupero epatico e le complicazioni post-operatorie.

6. Controllo qualità e documentazione

1. Documentare la diagnosi preoperatoria, i risultati intraoperatori, i dettagli tecnici e le misure di contingenza nel referto chirurgico.
2. Analizzare gli esiti postoperatori e le complicazioni in modo strutturato per migliorare la qualità.

Risultati

In questo caso, il paziente era un uomo di 65 anni con una storia di epatite, funzionalità epatica preservata (Classe A) di Child-Pugh e buon stato di prestazione (ECOG 0). La TAC e la risonanza magnetica con contrasto hanno mostrato una lesione di 4,0 cm × 4,0 cm × 5,0 cm in S8 (Figura 1). I marcatori tumorali hanno mostrato un PIVKA-II elevato (946,12 mAU/mL; Intervallo normale: 0–40 mAU/mL) con AFP normale (2,5 IU/mL; Intervallo normale: 0–7 IU/mL). L'ana...

Discussione

Il segmento epatico S8 (segmento anterosuperiore destro), situato nella cupola del lobo anteriore destro, è avvolto da complesse strutture anatomiche. Medialmente, confina con il segmento S4a, con il MHV che costituisce il confine naturale; lateralmente, confina con il segmento S7, separato dal RHV; inferiormente, si interfaccia con il segmento S5, dove la demarcazione è spesso indefinita—complicando ulteriormente la localizzazione^chirurgica

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Trocar laparoscopico usa e getta	Mindray	CW-Z346
Uncino elettrochirurgico	Valleylab	ForceTriad
Sistema laparoscopico	KARL STORZ	26003AA
Ecografia laparoscopica	BK Medical	8666-RF
Dissezione ultrasonica	Innocare	SG13