Resezione radicale laparoscopica per colangiocarcinoma ilare con invasioni della vena porta

Sommario

Qui, presentiamo un protocollo per la resezione radicale laparoscopica e la ricostruzione vascolare del colangiocarcinoma ilare con invasione della vena porta, fornendo una guida chirurgica riproducibile per la pratica clinica.

Abstract

La resezione radicale laparoscopica per il colangiocarcinoma ilare con invasione vascolare è tecnicamente impegnativa ma fattibile in casi selezionati se eseguita da un'équipe chirurgica epatobiliare esperta. Un'esecuzione tecnica precisa e minimamente invasiva e un'organizzazione sistematica del flusso di lavoro chirurgico sono fondamentali per mitigare i rischi chirurgici. Presentiamo un paziente con HCCA di bismuto di tipo IV con invasione della vena porta che è stato sottoposto a resezione radicale completamente laparoscopica. Le fasi chirurgiche chiave sono state le seguenti: (1) resezione "in blocco" dei linfonodi ilari e del plesso neurale periilare; (2) resezione segmentale della vena porta invasa seguita da ricostruzione continua della sutura; e (3) plastica microchirurgica di più orifizi del dotto biliare in combinazione con l'epaticodigiunostomia di Roux-en-Y. L'intervento è stato completato in 6 ore, con una perdita ematica stimata di 200 ml e senza conversione in laparotomia a cielo aperto. L'esame patologico postoperatorio ha confermato la resezione R0 senza metastasi linfonodali. Non si sono verificate complicanze postoperatorie, tra cui perdite biliari, emorragie o infezioni. Il paziente rimane sotto sorveglianza. Il follow-up è avvenuto a 1 mese e 3 mesi dopo l'intervento chirurgico e successivamente si verifica ogni 3 mesi. Le valutazioni comprendono i test di funzionalità epatica, i dosaggi dei marcatori tumorali e l'imaging (ecografia, TC o risonanza magnetica).

Introduzione

Il colangiocarcinoma è un tumore maligno altamente eterogeneo che origina dalle cellule epiteliali dei dotti biliari e della cistifellea¹; Il colangiocarcinoma ilare rappresenta circa il 10%-15% di tutti i tumori primari del fegato, secondo solo al carcinoma epatocellulare². A causa dell'elevato grado di malignità e della forte invasività di questa malattia, nonostante il graduale aumento dei regimi diagnostici e terapeutici, la sopravvivenza globale e la qualità della vita dei pazienti rimangono insoddisfacenti. La resezione chirurgica R0 è ampiamente riconosciuta come l'unica modalità di trattamento potenzialmente curativa per raggiungere tassi di sopravvivenza ottimali a lungo termine ^3,4. I recenti progressi nella chirurgia laparoscopica hanno aumentato la fiducia dei chirurghi nella gestione del colangiocarcinoma ilare. Li Jun et al. hanno riportato che l'applicazione di tecniche laparoscopiche nel trattamento chirurgico del colangiocarcinoma periilare è un'opzione sicura ^5,6. Gli studi hanno suggerito che la resezione radicale laparoscopica e la chirurgia robotica sono paragonabili alla resezione radicale aperta in termini di sicurezza e radicalità, e che i migliori effetti terapeutici possono essere ottenuti selezionando i casi appropriati ^7,8,9. Nei centri esperti, il tasso di resecabilità raggiunge il 75%¹⁰. Nel complesso, la chirurgia laparoscopica offre diversi vantaggi, tra cui una ridotta insorgenza di complicanze e un tempo di recupero più breve. Tuttavia, ci sono pochi rapporti sul colangiocarcinoma ilare con invasione della vena porta e non sono state formate linee guida o consenso. In questo caso, l'intervento è stato completato attraverso la resezione in blocco dei linfonodi ilari e del plesso, la ricostruzione continua della sutura dopo la resezione della vena porta invasiva e la microplastica di più aperture del dotto biliare, combinata con una coledocodigiunostomia Roux-en-Y, il tutto in laparoscopia totale. Questo caso offre spunti e soluzioni per l'applicazione della resezione radicale laparoscopica in pazienti con colangiocarcinoma ilare e invasione della vena porta.

Presentazione del caso
Un uomo di 69 anni è stato ricoverato in ospedale a causa di urine color tè e perdita di appetito per più di 20 giorni senza una causa evidente. Un esame ecografico addominale completo ha suggerito un possibile colangiocarcinoma. Aveva assunto farmaci autosomministrati come i granuli di Jinqiancao, ma i sintomi non sono migliorati in modo significativo. Aveva una storia di 15 anni di diabete di tipo 2, che è stato controllato con metformina, dapagliflozin e acarbosio. Non c'era storia di malattie infettive o interventi chirurgici. L'esame obiettivo ha rivelato ittero della pelle e della sclera; Non è stata riscontrata alcuna evidente dolorabilità, dolorabilità di rimbalzo o tensione muscolare nell'addome.

Diagnosi, valutazione e pianificazione
La valutazione diagnostica ha rivelato livelli elevati di antigene carboidrato 19-9 (CA19-9) a 146,5 U/mL e livelli di antigene carcinoembrionale (CEA) a 3,5 ng/mL, con funzionalità epatica classificata come grado B di Child-Pugh. L'imaging preoperatorio tramite tomografia computerizzata (TC) addominale superiore avanzata e risonanza magnetica (MRI) ha confermato il sospetto colangiocarcinoma ilare con probabile invasione vascolare e metastasi linfonodali (Figura 1). Al paziente è stato diagnosticato un colangiocarcinoma ilare. Il piano chirurgico comprendeva la resezione radicale laparoscopica per il colangiocarcinoma ilare. Ciò ha comportato la resezione in blocco dei linfonodi ilari e del plesso perineurale, seguita dalla resezione segmentale della vena porta con anastomosi di sutura continua. La procedura si è conclusa con la ricostruzione microchirurgica dei dotti biliari multipli e l'epaticodigiunostomia di Roux-en-Y.

Protocollo

L'operazione ha seguito le procedure standard e ha ricevuto l'approvazione etica. Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico del Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Medicina di Chongqing. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente. I reagenti e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Preparazione preoperatoria

1. Preparazione del paziente: Dopo l'induzione dell'anestesia generale con intubazione endotracheale, il paziente è stato posizionato in una postura supina modificata: inclinazione destra di 30° con orientamento di Trendelenburg inverso (testa sollevata di 20°, piedi abbassati).
   NOTA: Gli interventi preoperatori standard includevano il posizionamento del sondino nasogastrico per la decompressione gastrointestinale, il cateterismo urinario e il cateterismo venoso centrale. Il campo operatorio addominale è stato preparato con una soluzione antisettica e un drappeggio sterile. Garantire la disponibilità del sistema robotico e degli strumenti robotici.
2. Posizionamento del trocar: è stata creata un'incisione verticale di 10 mm a destra dell'ombelico utilizzando un bisturi e un trocar di 10 mm è stato inserito come porta di osservazione. Il tubo di insufflazione è stato collegato a un trocar da 10 mm per stabilire il pneumoperitoneo (con una pressione di 14 mmHg). Nella visualizzazione diretta, sono state stabilite le seguenti porte di lavoro:
   1. un trocar di 5 mm al punto sottocostale destro (1 cm inferiore all'intersezione della linea medioclavicolare destra e del margine costale);
   2. un trocar di 12 mm al punto sottocostale sinistro (1 cm inferiore all'intersezione della linea medioclavicolare sinistra e del margine costale);
   3. due trocar da 12 mm posizionati bilateralmente nella regione sopraombelicale (immediatamente superiore all'ombelico);
      NOTA: Il chirurgo ha operato dal lato destro del paziente con l'assistente posizionato controlateralmente e il laparoscopio è stato mantenuto nella porta di osservazione ombelicale. Vale la pena notare che la disposizione dei trocar e la posizione della porta di osservazione potevano essere opportunamente regolati in base alla posizione, alle dimensioni e ad altre condizioni della lesione.

2. Procedura chirurgica

1. Esplorazione addominale: è stata eseguita un'esplorazione addominale completa utilizzando la laparoscopia per osservare la forma, le dimensioni, la consistenza e altre caratteristiche del fegato, della cistifellea e del dotto biliare comune e valutare la presenza di lesioni metastatiche intra-addominali. Non sono state osservate ascite o aderenze omentali.
   NOTA: Il fegato presentava alterazioni colestatiche senza evidenza di masse. La cistifellea misurava circa 6 × 4 × 3 cm di dimensione e il dotto biliare comune aveva un diametro di circa 0,8 cm. Lo stomaco, l'intestino tenue e l'intestino crasso apparivano insignificanti.
2. Colecistectomia: è stato utilizzato un gancio per elettrocoagulazione per sezionare le aderenze tra la cistifellea e il grande omento per esporre la cistifellea. Il triangolo di Calot è stato accuratamente sezionato per isolare l'arteria cistica e il dotto cistico.
   1. Clip di legatura riassorbibili sono state applicate sia all'estremità prossimale che a quella distale di queste strutture, che sono state poi sezionate utilizzando forbici curve. La cistifellea è stata successivamente rimossa dalla fossa della cistifellea tramite un approccio combinato anterogrado e retrogrado.
      NOTA: Il triangolo di Calot è costituito dal dotto epatico comune, dal dotto cistico e dall'arteria cistica.
3. Dissezione in blocco dei linfonodi ilari e dei plessi nervosi: un bisturi a ultrasuoni è stato utilizzato per sezionare, mobilizzare e sospendere la vena porta (PV). Il dotto biliare extraepatico e i gruppi linfonodali 8, 12, 12p e 13 in blocco sono stati rimossi lungo il PV verso l'ilo epatico, ottenendo la scheletrizzazione del legamento epatoduodenale (Figura 2).
4. Dissezione del primo ilo epatico e ricostruzione della vena porta: il tumore è risultato leggermente aderente all'arteria epatica destra, con invasione del ramo sinistro della vena porta. La vena porta principale e il suo ramo destro sono stati bloccati, seguiti da una brusca trassezione della vena porta sinistra, che è stata poi riparata (Figura 3).
5. Biopsia delle vie biliari: il margine inferiore del dotto biliare comune è stato sezionato ed è stato eseguito un esame intraoperatorio della sezione congelata sul moncone, senza che si osservasse alcuna crescita tumorale al margine di resezione. Il dotto epatico destro è stato sezionato fino al dotto epatico anteriore destro e al dotto epatico posteriore destro, assicurando che i risultati della sezione congelata intraoperatoria dei margini di resezione fossero negativi. I dotti biliari ilari sono stati modellati (Figura 4).
6. Lobectomia caudatale combinata con emiepatectomia sinistra: l'emifegato sinistro è stato mobilizzato dividendo i legamenti falciformi, triangolari sinistri e coronarici sinistri. Dopo la scheletrizzazione del legamento epatoduodenale, l'arteria epatica sinistra e la vena porta sinistra sono state legate e divise, ottenendo la devascolarizzazione dell'emifegato sinistro (compreso il lobo caudato) con una chiara demarcazione.
   1. La transezione parenchimale è stata eseguita lungo il piano predefinito utilizzando un bisturi ad ultrasuoni fino a raggiungere il secondo ilo epatico. La vena epatica sinistra è stata quindi divisa con una suturatrice blu e l'emifoglio sinistro, insieme al lobo caudato, è stato completamente rimosso (Figura 5).
7. Microplastica di più orifizi del dotto biliare combinata con anastomosi biliare-enterica di Roux-en-Y: dopo che i dotti biliari ilari sono stati modellati, il digiuno è stato sezionato utilizzando una suturatrice (un carico bianco). L'estremità distale è stata anastomizzata alla parete laterale del dotto biliare tramite un'anastomosi biliare-enterica laterale anteriore al colon.
   1. A una distanza di 50 cm dall'anastomosi bilio-enterica, è stata eseguita un'anastomosi enterenterica utilizzando una suturatrice (un carico bianco). Lo strato sieromuscolare è stato suturato con una sutura spinata (Figura 6).
8. Posizionamento del drenaggio: Dopo aver ottenuto l'emostasi con un elettrodo di ablazione, un totale di 3 tubi di drenaggio sono stati posizionati sul forame di Winslow e sulla superficie di transezione epatica sinistra.
9. Assistenza postoperatoria
   1. Gestione postoperatoria ERAS: l'assunzione orale precoce e la deambulazione precoce sono state implementate per promuovere il recupero della funzione gastrointestinale e la riabilitazione fisica, riducendo così le complicanze postoperatorie e migliorando la qualità della vita dei pazienti.
   2. Supporto nutrizionale: sono state adottate misure per facilitare il recupero gastrointestinale ed è stata condotta una consultazione multidisciplinare per formulare un piano di trattamento personalizzato.
   3. Prevenzione e trattamento delle complicanze: monitoraggio dinamico della bilirubina, dell'albumina e dell'emoglobina; analisi biochimica dei fluidi di drenaggio; e coltura batterica.

Risultati

In questo caso clinico, la resezione radicale laparoscopica totale è stata eseguita con successo per il colangiocarcinoma ilare di bismuto di tipo IV con invasione della vena porta. La patologia postoperatoria ha confermato la resezione R0. La durata dell'operazione è stata di 6 ore, con 200 ml di perdita di sangue intraoperatoria e senza conversione in laparotomia (Tabella 1). Al momento della dimissione, un riesame della funzionalità ep...

Discussione

L'HCCA è un tumore maligno prevalente delle vie biliari, che costituisce circa il 50% di tutti i tumori maligni delle vie biliari¹¹. La resezione radicale rimane l'unica modalità terapeutica potenzialmente curativa. Sebbene la chirurgia tradizionale a cielo aperto faciliti la resezione R0 sotto visualizzazione diretta, richiede un'ampia incisione, comporta un periodo di recupero prolungato ed è associata a un rischio relativamente elevato di complicanze multiple, ...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Elettrodo di ablazione (dissezione chirurgica multifunzionale)	Compagnia Nanchang Huaan	B1	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, usa e getta
Pinza di legatura assorbibile Alligaclip	Covidien	8886848813	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, usa e getta
Sutura spinosa	Covidien	3-0/4-0	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, usa e getta
Clip di ligatura usa e getta non assorbibili	Compagnia Bohui di Pechino	RJLK-S/RJLK-M	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, usa e getta
Cartuccia usa e getta 60	Compagnia Ruiqi di Tianjin	SRC60	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, usa e getta
Cartuccia elettrica a taglio lineare laparoscopico per stallo e cartuccia	Johnson (USA)	PSEE60A	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, usa e getta
Trocar	Surgaid Medical? Xiamen?Co., Ltd	NPCM-100-12; NPVM-100-3-C	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, usa e getta