Gastrectomia radicale laparoscopica per carcinoma gastrico residuo

Sommario

La gastrectomia radicale laparoscopica per il carcinoma gastrico residuo è stata sempre più adottata negli ultimi anni come approccio chirurgico minimamente invasivo. Questo articolo propone una procedura operativa dettagliata, con l'obiettivo di fornire una guida tecnica pratica per i chirurghi e promuovere la più ampia adozione della chirurgia laparoscopica nella gestione del carcinoma gastrico residuo.

Abstract

Il carcinoma gastrico residuo (RGC) è una grave complicanza a lungo termine dopo la gastrectomia, per la quale la resezione radicale rimane il trattamento standard. Con i continui progressi nelle tecniche laparoscopiche, la gastrectomia radicale laparoscopica (LRG) è emersa come un'importante opzione terapeutica per i casi di RGC in fase iniziale e avanzati selezionati. Questa procedura offre una riduzione del trauma chirurgico, un recupero postoperatorio più rapido e una minore incidenza di complicanze. Tuttavia, permangono diverse sfide nella sua applicazione clinica. Da un lato, le modifiche anatomiche postoperatorie e le aderenze intra-addominali possono limitare il campo chirurgico, complicando la linfoadenectomia e la ricostruzione del tratto digestivo. D'altra parte, non è stato raggiunto alcun consenso riguardo all'approccio chirurgico ottimale, all'estensione della linfoadenectomia o alla tecnica anastomotica, con conseguente variazione nella standardizzazione procedurale. Tuttavia, con il continuo perfezionamento delle tecniche laparoscopiche, questo approccio è stato sempre più adottato in più centri. Il successo della sua implementazione dipende in gran parte dalla competenza tecnica e dall'esperienza clinica dei chirurghi. Questo studio mira a introdurre sistematicamente le esperienze di LRG per RGC e a fornire informazioni supplementari per i dati di ricerca esistenti su queste tecniche.

Introduzione

Il carcinoma gastrico residuo (RGC) si riferisce a un tumore maligno primario che si sviluppa nello stomaco residuo dopo la gastrectomia parziale, che in genere si manifesta più di cinque anni dopo l'intervento chirurgico. Sebbene la RGC abbia un'incidenza relativamente bassa (circa il 2,6%)¹, viene spesso diagnosticata in uno stadio avanzato a causa della sua lunga latenza e della presentazione clinica aspecifica, che porta a una prognosi infausta². La patogenesi dell'RGC è legata a molteplici fattori, tra cui la compromissione della difesa della mucosa, il reflusso biliare, l'infiammazione cronica, la tecnica di ricostruzione e l'infezione da Helicobacter pylori ^3,4,5.

Analogamente al comune carcinoma gastrico, il piano di trattamento per il carcinoma gastrico residuo dipende principalmente dalla stadiazione TNM. La resezione R0 è l'opzione terapeutica preferita e, per i pazienti che possono sottoporsi a resezione R0, anche la loro prognosi è simile a quella del comune cancro gastrico.

Simile al comune cancro gastrico, il trattamento per l'RGC dipende principalmente dallo stadio TNM. La resezione R0 è l'opzione preferita e per i pazienti che possono sottoporsi a resezione R0, la prognosi è simile a quella del comune carcinoma gastrico ^6,7,8. Sebbene la chemioterapia sistemica, la terapia mirata e l'immunoterapia abbiano mostrato progressi negli ultimi anni, la chirurgia radicale rimane la pietra angolare del trattamento RGC⁹. La chirurgia convenzionale a cielo aperto spesso non è preferita nei pazienti anziani o ad alto rischio a causa di estesi traumi chirurgici, alto rischio di sanguinamento e un'alta incidenza di complicanze postoperatorie. La chirurgia assistita da laparoscopia per RGC è stata riportata per la prima volta da Yamada et al. nel 2005¹⁰. Da allora, con la crescente adozione di tecniche minimamente invasive in chirurgia gastrica, sono gradualmente emersi rapporti sulla gastrectomia radicale laparoscopica (LRG) per RGC. LRG offre vantaggi come traumi minimi, recupero più rapido e tassi di complicanze inferiori, rendendolo un approccio promettente e sempre più utilizzato per RGC. Diversi studi hanno confermato che, in centri esperti, LRG raggiunge tassi di resezione R0 e rese linfonodali paragonabili a quelle della chirurgia a cielo aperto, riducendo significativamente la perdita di sangue intraoperatoria, accorciando le degenze ospedaliere e facilitando un recupero gastrointestinale più rapido 11,12,13.

Tuttavia, la LRG richiede un eccellente orientamento anatomico e competenze laparoscopiche avanzate, in particolare quando si tratta di aderenze vicino all'anastomosi, al mesentere digiunale e all'ilo splenico, dove i rischi procedurali sono elevati¹⁴. Questo articolo si propone di riassumere in modo sistematico le tecniche e le strategie operative essenziali in questa procedura.

Protocollo

Il protocollo è stato approvato dall'Institutional Review Board del Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Jinan. Questo studio ha incluso cinque pazienti sottoposti a LRG per RGC da gennaio 2013 a dicembre 2021. I consensi informati scritti sono stati ottenuti da tutti i pazienti. I materiali e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Criteri di inclusione

1. Includi pazienti con una storia di gastrectomia distale per condizioni benigne o maligne e una diagnosi di RGC più di 5 anni dopo l'intervento chirurgico iniziale.
2. Confermare che gli studi patologici o di imaging dimostrino che il tumore è confinato allo stomaco residuo senza evidenza di metastasi a distanza e assicurarsi che la valutazione preoperatoria confermi l'operatività.
3. Verificare attraverso la gastroenterografia superiore, la TAC avanzata o l'endoscopia che non vi sia una stenosi anastomotica significativa o un'invasione esofagea, indicando che il tumore è resecabile.

2. Criteri di esclusione

1. Escludere i pazienti con condizioni non resecabili, comprese metastasi peritoneali o epatiche, o conglomerati linfonodali fissi multipli.
2. Escludere i pazienti con gravi aderenze da precedenti interventi chirurgici dell'addome superiore che precludono un accesso laparoscopico sicuro.
3. Escludere i pazienti con disfunzione cardiaca, polmonare o renale clinicamente significativa.
4. Escludere i pazienti che non tollerano l'anestesia generale o il pneumoperitoneo.

3. Preparazione preoperatoria

1. Eseguire test di laboratorio di routine, tra cui emocromo completo, analisi delle urine, esame delle feci, test di funzionalità epatica e renale, test di funzionalità coagulativa e analisi dei marcatori tumorali.
2. Eseguire l'elettrocardiografia, la TC del torace, la TC addominale con mezzo di contrasto (Figura 1A, B) e il contrasto del tratto gastrointestinale superiore (Figura 1C) prima dell'intervento chirurgico.
3. Eseguire la biopsia endoscopica per confermare la diagnosi patologica e valutare la pervietà anastomotica e l'estensione del tumore (Figura 1D).

4. Tecnica chirurgica

1. Anestesia e posizionamento
   1. Somministrare l'anestesia generale tramite intubazione endotracheale (seguendo i protocolli istituzionalmente approvati). Posizionare il paziente in posizione supina con le gambe divaricate a 45°-60°. Disinfettare il sito chirurgico con iodio povidone.
   2. Stare tra le gambe del paziente, con l'assistente a sinistra e il supporto per laparoscopio a destra. Regolare la posizione chirurgica intraoperatoriamente secondo necessità. Quando si sezionano aree adiacenti all'addome laterale, soprattutto se si verifica un'interferenza dello strumento con il laparoscopio, posizionarsi su entrambi i lati del paziente mentre il supporto del laparoscopio si muove tra le gambe del paziente.
2. Stabilimento del pneumoperitoneo e posizionamento del porto
   1. Praticare un'incisione infraombelicale verticale di 10 mm per l'inserimento dell'ago di Veress e stabilire il pneumoperitoneo mediante insufflazione di CO₂ a una pressione di 12 mmHg.
   2. Inserire un trocar da 10 mm nel sito ombelicale per l'introduzione del laparoscopio. Sotto la visualizzazione diretta, posizionare due trocar da 12 mm nella parte centrale dell'addome bilaterale e due trocar da 5 mm nella parte superiore dell'addome bilaterale.
3. Esplorazione intraoperatoria e adesiolisi
   1. Condurre una valutazione approfondita delle aderenze all'interno della cavità addominale e valutare la presenza di impianto tumorale e infiltrazione di organi adiacenti (Figura 2A-D). Per evitare lesioni all'arto digiunale, alla coda pancreatica, al mesocolon e al tronco della vena porta, eseguire l'adesiolisi utilizzando una combinazione di dissezione smussata e tagliente (Figura 2E, F).
      NOTA: Prestare attenzione alle aree soggette ad aderenze, come il lobo epatico sinistro e lo stomaco residuo, il colon trasverso e l'omento maggiore, l'ilo splenico e la coda pancreatica.
4. Linfoadenectomia e mobilizzazione degli organi
   1. Personalizzare la linfoadenectomia per RGC in base all'approccio chirurgico precedente, alla posizione del tumore e al metodo di ricostruzione iniziale (Billroth I/II/Roux-en-Y). Seguire le linee guida standard per la chirurgia radicale D2+, con particolare attenzione ai linfonodi ectopici attorno all'asse celiaco, all'ilo splenico e al mesentere digiunale (Figura 3A-F, Figura 4A-F).
      NOTA: Durante la dissezione linfonodale, mantenere la consapevolezza delle vie di drenaggio linfatico alterate derivanti da precedenti interventi chirurgici gastrici. Prestare particolare attenzione ai linfonodi ectopici situati lungo il bordo mesenterico e adiacenti alle arterie coliche per evitare metastasi mancate.
   2. Mobilizzare il cardias e almeno 6 cm dell'esofago distale utilizzando un bisturi ad ultrasuoni (Figura 5A) per garantire un'anastomosi sicura e priva di tensioni, soprattutto per i tumori che coinvolgono il cardias o l'esofago distale.
      NOTA: Se la lesione coinvolge la coda pancreatica o l'ilo splenico, eseguire una pancreatectomia distale combinata o una splenectomia come indicato.
5. Resezione dello stomaco residuo e ricostruzione del tratto digestivo (anastomosi di Roux-en-Y)
   1. Per i casi con precedente gastrectomia distale e ricostruzione di Billroth II, sezionare i loop di ingresso e uscita digiunale alla precedente gastrodigiunostomia utilizzando una suturatrice lineare (Figura 5B, C).
      NOTA: Se il tumore coinvolge la precedente gastrodigiunostomia, rimuovere le anse di ingresso e uscita digiunale a circa 10 cm di distanza dall'anastomosi.
   2. Quando il tumore non coinvolge il cardias, eseguire un'esofagodigiunostomia da lato a lato utilizzando una suturatrice lineare prima di sezionare l'esofago inferiore per prevenire la retrazione nella cavità toracica dopo la transezione (Figura 5D-F).
      NOTA: Quando il tumore coinvolge il cardias, prima sezionare l'esofago inferiore utilizzando una suturatrice lineare per preservare l'integrità del tumore, quindi eseguire l'esofagodigiunostomia da un lato all'altro.
   3. Eseguire una digiunodigiunostomia laterale da un lato all'altro del digiuno distale situato a 45 cm dall'anastomosi esofagoduodenale (Figura 6A, B).
      NOTA: Assicurarsi che tutte le anastomosi siano prive di tensione e brevettate per evitare perdite e stenosi. Iniettare la soluzione di blu di metilene attraverso il sondino gastrico dopo il completamento di tutte le anastomosi. L'assenza di perdite di colorante conferma l'integrità anastomotica.
6. Estrazione del campione e sutura dell'incisione
   1. Posizionare il campione resecato in una sacca di recupero sterile. Irrigare il campo chirurgico con acqua distillata sterile per garantire l'emostasi e confermare l'assenza di perdite gastriche (Figura 6C).
   2. Posizionare uno o due tubi di drenaggio vicino allo spazio subfrenico sinistro e intorno all'anastomosi digiunale per facilitare il monitoraggio postoperatorio e prevenire complicanze come la perdita anastomotica (Figura 6C).
   3. Estendere l'incisione ombelicale a circa 6-8 cm per rimuovere la sacca del campione. Inviare il campione per l'esame patologico congelato rapido intraoperatorio e l'analisi patologica di routine postoperatoria (Figura 6D). Dopo aver confermato i margini negativi tramite sezione congelata, rimuovere tutti i trocar e chiudere le incisioni addominali per completare la procedura.

5. Procedura postoperatoria

1. Monitora continuamente i segni vitali, tra cui frequenza cardiaca, pressione sanguigna, frequenza respiratoria e temperatura, per consentire la diagnosi precoce e la gestione delle complicanze postoperatorie.
2. Somministrare antibiotici per via endovenosa, analoghi della somatostatina e agenti epatoprotettivi e regolare i regimi in base alle condizioni individuali del paziente. Per i pazienti senza complicanze infettive, assicurarsi che l'uso profilattico di antibiotici dopo l'intervento chirurgico non superi le 48 ore.
3. Ispezionare regolarmente le incisioni chirurgiche alla ricerca di segni di infezione, come eritema o essudato, e fornire un intervento tempestivo quando si sospetta un'infezione.
4. In assenza di perdite anastomotiche, rimuovere i drenaggi addominali 5-7 giorni dopo l'intervento.
5. Eseguire regolarmente esami del sangue di routine, incluso l'emocromo completo e altri parametri rilevanti.

Risultati

Un totale di 5 pazienti (età media: 73 anni, intervallo: 57-77 anni), tutti maschi, sono stati sottoposti a gastrectomia radicale laparoscopica per carcinoma gastrico residuo. La malattia originale in tutti i casi era benigna e tutti i pazienti erano stati precedentemente sottoposti a gastrectomia distale aperta con ricostruzione di Billroth-II. L'intervallo mediano tra l'intervento chirurgico iniziale e la diagnosi di carcinoma gastrico residuo è stato di 480 mesi (intervallo: 300-696 m...

Discussione

L'RGC è un tumore maligno primario che insorge nello stomaco residuo dopo gastrectomia parziale. Fu descritto per la prima volta da Balfour nel 1922¹⁵. Sebbene l'incidenza complessiva di RGC rimanga relativamente bassa, è in costante aumento a causa dei miglioramenti nella diagnosi del cancro gastrico e dell'aumento della sopravvivenza postoperatoria¹⁶. Una precedente gastrectomia spesso provoca estese aderenze intra-addominali e un'alteraz...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Trocar da 10 mm	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, usa e getta
Trocar da 12 mm	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, usa e getta
Trocar da 5 mm	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, usa e getta
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, usa e getta
Dispositivo di spillatura lineare	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	PSEE60A	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, usa e getta
Ago del pneumoperitoneo	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, usa e getta
Tubo di aspirazione e irrigazione	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	Sterile, secco, sterilizzato a calore, riutilizzabile
Bisturi ultrasounico armonico	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, usa e getta