Case report

Tecnica di trazione assistita da clip per la cannulazione di una papilla peri-diverticolare durante la colangiopancreatografia endoscopica retrograda: un rapporto di caso

DOI:

10.3791/69324

⸱

13 febbraio 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine

In questo articolo

Sommario

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Questo studio riutilizza le clip endoscopiche per l'emostasia per la trazione della mucosa papillare, riallineando le papille peri-diverticolari o malposizionate assialmente con il percorso della canulazione. Trasformando le clip in strumenti meccanici di trazione, standardizza la cannula ERCP difficile nei pazienti anziani, migliorando sicurezza ed efficacia.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Durante la colangiopancreatografia endoscopica retrograda (CPRE), il posizionamento riuscito del tubo è il primo passo. Le sfide cliniche comuni includono canulazioni difficili, pazienti anziani e papilla peri-diverticolare. L'obiettivo di questo studio è facilitare l'esposizione papillare tramite trazione a clip. Questa ricerca ha applicato la clip endoscopica per l'emostasia per tirare la tecnica della mucosa, fornendo una soluzione più sicura ed efficace per l'intubazione difficile negli anziani regolando l'orientamento spaziale papillare. Questa tecnica supera la funzione emostatica tradizionale delle clip per l'emostasi e le utilizza come strumenti meccanici di trazione. Clampando e regolando la direzione di trazione della mucosa papillare, può riallineare la papilla vicino al diverticolo o la papilla con il percorso di intubazione lungo un asse. Fornisce un metodo standardizzato per la CPRE difficile nei pazienti anziani, con significativi benefici sociali e significativi significativi promozionali. Un paziente maschio di 67 anni con coledocholitiasi si è presentato con una grande papilla duodenale situata all'interno di un diverticolo. Durante la CPRE, abbiamo canulato con successo e rimosso completamente i calcoli comuni dei dotti biliari utilizzando una tecnica di trazione assistita da pinza emostatica. La trazione assistita da pinza emostatica facilita la cannulazione nei pazienti con canulazione difficile durante la CPRE, in particolare in quelli con diverticoli papillari duodenali. La sua efficacia richiede verifica in futuri studi su larga scala.

Introduzione

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La colangiopancreatografia endoscopica retrograda (CPRE) svolge un ruolo importante nel trattamento delle malattie biliari e pancreatiche. Ha aperto nuove opportunità per il trattamento minimamente invasivo delle malattie biliari epancreatiche 1. La canulazione selettiva è la chiave della ERCP e, nonostante il significativo tasso di successo complessivo attuale della canulazione selettiva, il tasso di fallimento della cannulazione potrebbe comunque raggiungere il 5%-10% per varieragioni 2. Clinicamente, le cause comuni della difficile canulazione della CPRE includono principalmente tumori all'ampolla che fanno scorrere o ostruire l'apertura del dotto biliare, il diverticolo periampullare (PAD) che causa la deformazione del segmento della parete intestinale del dotto biliare, e la stenosi infiammatoria della papilla, ecc.3. La PAD indica una struttura simile a una cisti che emerge dalla mucosa del lumen duodenale, estendendosi entro un raggio di 2-3 cm dal corpo dello stomaco. Questa condizione contribuisce spesso a difficoltà nel posizionamento selettivo. Con l'aggravamento dell'invecchiamento della popolazione, il numero di pazienti anziani sottoposti a colangiopancreatografia endoscopica retrograda (CPRE) è aumentato significativamente. A causa dell'elevata incidenza di diverticoli papillari duodenali (fino al 20%-30%), delle anomalie anatomiche e della riduzione dell'elasticità tissutale, questi fattori aumentano la difficoltà della canulazione durante la CPRE nei pazienti anziani. La canulazione biliare selettiva di successo è fondamentale per eseguire la ERCP, e migliorare il tasso di successo della canulazione biliare e ridurre l'incidenza della pancreatite postoperatoria sono argomenti attualmente caldi nelle discussioni mediche, come Lv et al., 2022 (Surg Laparosc Endosc Percutan Tech), trazione del filointerdentale 4; Meduri et al., 2015 (Gastrointest Endosc), esposizione assistita da clip per papilla ricopertadi lipoma 5. In questi studi, sono state impiegate tecniche di trazione con filo dentale e assistenza a clip per aumentare il tasso di successo della canulazione ERCP. I tentativi convenzionali di intubazione pre-tagliati o ripetuti possono facilmente portare a complicazioni come pancreatite e sanguinamento, specialmente nei pazienti anziani. Il metodo descritto qui utilizza la trazione a clip sulla mucosa peripapillare per esporre la papilla da più direzioni, permettendo l'adattamento alla posizione della papilla all'interno del diverticolo. Questo metodo di trazione mucosa assistita da clip è stato utilizzato qui per esporre una papilla nascosta e facilitare la canulazione ERCP in un paziente anziano. Questo metodo è una tecnica potenzialmente riproducibile per specifiche sfide anatomiche.

Presentazione del caso
Il 2 febbraio 2025, un paziente maschio di 67 anni è stato ricoverato nel nostro ospedale, presentandosi con dolore addominale, ittero e febbre per un giorno. Al paziente è stato diagnosticato al pronto soccorso coledocolitiasi e coleledocite. Non aveva precedenti colelitiasi o condizioni mediche preesistenti.

Diagnosi, Valutazione e Piano
La diagnosi ha rivelato coledocholitiasi con colangite acuta. Le ulteriori valutazioni effettuate sono state: Test di funzionalità epatica (LFT): Alanina Aminotransferasi (ALT): 390 U/L, Aspartate Aminotransferasi (AST): 223 U/L, Albumina: 36,8 g/L, Bilirubina totale: 109,45 μmol/L. Funzione della coagulazione: Tempo della protrombina (PT): 15,7 s. Esami di imaging: Tomografia computerizzata dell'addome superiore (TAC): coledocholitiasi con dilatazione biliare (vedi Figura 1).

figure-introduction-1
Figura 1: TAC addominale. Coledocholitiasi (indicata da una freccia rossa) con dilazione associata del dotto biliare comune. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Il piano prevedeva di eseguire la colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) per la rimozione dei calcoli comuni dei dotti biliari. Innanzitutto, un filo guida è stato canulato attraverso uno sfinterotomo sotto guida duodenoscopica, seguito da un'iniezione con contrasto (colangiografia) per confermare la posizione e le dimensioni del calccolo. È stata eseguita un'ulteriore litotripsia con un catetere a cestello o palloncino, seguita da una colangiografia per confermare la completa rimozione dei calcoli comuni dei dotti biliari. Infine, è stato inserito un catetere di drenaggio nasobiliare in base alle condizioni del dotto biliare.

Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.

Protocollo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Questo studio è stato approvato dal nostro Comitato Etico Istituzionale (n. 2025ZSZY-LL-KY-265). Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente prima dell'intervento.

1. Metodo operativo specifico

NOTA: Dopo che il duodenoscopio è entrato nella parte discendente del duodeno, sono stati seguiti i passaggi descritti di seguito.

  1. Localizza il duodeno discendente.
    1. Sotto duodenoscopia, si osserva che la papilla duodenale si trova all'interno di un diverticolo adiacente (Figura 2A).
  2. Espone la papilla.
    1. Esponi completamente la papilla duodenale retraendo la mucosa sotto il diverticolo periampullare usando uno sfinterotomo, e valuta la direzione della cannulazione (Figura 2B).
    2. Schiera una clip emostatica per trarre la mucosa inferiore al diverticolo (Figura 2C), assicurando una completa esposizione papillare prima di chiudere la clip per la fissazione (Figura 2D).
  3. Inserisci il filo guida.
    1. Assicurati che la canulazione standard sia vicina alla parete ed entri nella testa dello sfinterotomo nella direzione delle 11:00 alla papilla.
    2. Alcuni diverticoli possono facilmente causare una leggermente deviazione del dotto biliare presso la principale papilla duodenale, rendendo difficile inserire il filo guida. Esponi la principale papilla duodenale tramite clip emostatica per rendere visibile l'orifizio papillare e osserva la direzione dello sfinterotomo per regolare la direzione di inserimento, permettendo l'inserimento del filo guida.

figure-protocol-1
Figura 2: Visualizzazione endoscopica della papilla duodenale. (A) Papilla nascosta all'interno del diverticolo (prima della trazione, indicata da una freccia nera). (B) Esporre la principale papilla duodenale tramite sfinterotomo (indicato da una freccia nera). (C) Aprire le pinze emostatice per ritrarre la mucosa periampullare, esponendo completamente la papilla duodenale maggiore. Assicurati che la direzione di trazione sia allineata con l'asse della papilla. (D) Confermare la piena esposizione della papilla duodenale maggiore, quindi chiudere le pinze emostatiche per ritrarre la mucosa periampullare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

2. Cure di supporto perioperatorie

  1. Il giorno dell'intervento, mantenere lo status nil per os (NPO). Avviare la rianimazione endovenosa dei fluidi per il mantenimento dell'idratazione, il riempimento elettrolitico e l'equilibrio acido-base.
  2. Somministrare la soppressione acida utilizzando inibitori della pompa di protoni (PPI).
  3. Fornire antibiotici profilattici per ≤48 ore, in conformità con le linee guida ASGE.
  4. Avviare la terapia con inibitori della proteasi come un ciclo di 24 ore per la prevenzione della pancreatite.

3. Gestione postoperatoria

  1. Eseguire esami di laboratorio 2-3 ore dopo la ERCP: emocromo completo (CBC) e amilasi sierica.
  2. Al secondo giorno di follow-up, ripetere l'emocromo, i test di funzionalità epatica (LFT) e i test dell'amilasi sierica.
  3. Gestire l'iperamilasemia asintomatica con l'avanzamento verso una dieta completamente liquida al primo giorno postoperatorio.

Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.

Risultati

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La durata della procedura del paziente è stata entro 70 minuti. Prima della trazione emostatica con clip, erano stati eseguiti due tentativi di cannulazione in circa 6 minuti. A causa della posizione della papilla duodenale all'interno di un diverticolo, l'asse papillare era subottimale, rendendo difficile l'adattamento dell'angolo dello sfinterotoma. Dopo aver applicato la clip emostatica per ritrarre la piega mucosa, la papilla duodenale divenne chiaram...

Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.

Discussione

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La CPRE ha svolto un ruolo importante nel trattamento delle malattie biliari e pancreatiche grazie ai suoi vantaggi di minore trauma, buon effetto curativo e rapido recupero. La canulazione biliare selettiva è la chiave di questa operazione. Sebbene la tecnologia ERCP stia migliorando gradualmente, la canulazione difficile si verifica ancora di tanto in tanto durante le procedure cliniche e, se è impossibile entrare nei corrispondenti dotti biliari tramite super-selezione, il trattamento...

Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.

Dichiarazioni

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Gli autori non hanno conflitti di interesse o legami finanziari da divulgare.

Ringraziamenti

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Dilatatore a palloncino biliareAnrei Medical (hz) Co., Ltd2025040106D
Clip per emostasi endoscopicaMicro-Tech (Nanjing) Co., LtdMMAC250225592Per esporre la grande papilla duodenale
Filo guidaLeo Medical Co., Ltd020401241115
SfincterotomoLeo Medical Co., Ltd052601250222
Palloncino per l'estrazione della pietraLeo Medical Co., Ltd030101250409

Riferimenti

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Adler, D. G., et al. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc. 62 (1), 1-8 (2005).
  2. Tse, F., et al. Guidewire-assisted cannulation of the common bile duct for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 3 (3), CD009662(2022).
  3. Lu, L., et al. Comparison of two techniques in the treatment of difficult selective biliary cannulation during CP. Chin J Dig Endosc. 25 (2), 73-76 (2008).
  4. Lv, S., Zhang, W., Hu, P., Shi, B., Wang, A. Titanium clip-dental floss traction-assisting endoscopy in patients with difficulty in cannulation into the duodenal peridiverticular papilla. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 32 (4), 462-465 (2022).
  5. Murabayashi, T. The forceps-assisted technique for difficult cannulation has been in widespread use since 1996. Endoscopy. 53 (4), 457(2021).
  6. Testoni, P. A., et al. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy. 48 (7), 657-683 (2016).
  7. Zang, J., Zhang, C., Gao, J. Guidewire-assisted transpancreatic sphincterotomy for difficult biliary cannulation: a prospective randomized controlled trial. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 24 (1), 429-433 (2014).
  8. Kim, J., Lee, J. S., Kim, E. J., et al. The usefulness of cap-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography for cannulation complicated by a periampullary diverticulum. Korean J Gastroenterol. 71 (3), 168-172 (2018).
  9. Myung, D. S., Park, C. H., Koh, H. R., et al. Cap-assisted ERCP in patients with difficult cannulation due to periampullary diverticulum. Endoscopy. 46 (1), 352-355 (2014).
  10. Zhang, M., Li, J., Ou, D., Huang, L. Titanium clip combined with rubber band-assisted ERCP cannulation of a hidden papilla within duodenal diverticula. Gastrointest Endosc. 100 (5), 954-955 (2024).

Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.

Ristampe e permessi

Richiedi il permesso di riutilizzare il testo o le figure di questo articolo JoVE

Richiedi permesso

Tag

Cannulazione difficileclip emostaticaesposizione papillarepazienti anzianicalcoli del coledocotrazione della mucosa papillarediverticolo duodenale

Articoli correlati