Articolo metodologico

La procedura di creazione della tasca della dissezione endoscopica sottomucosa per tumori rettali di grandi dimensioni a diffusione laterale

DOI:

10.3791/69331

⸱

13 febbraio 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Gastrointestinal Endoscopy Center, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of Pathophysiology, School of Medicine, Jinan University, 3Department of Pathology, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 4Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 5Comprehensive Department, The First Affiliated Hospital, Jinan University

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Questo studio dettaglia un protocollo standardizzato PCM-ESD per la resezione di grandi LST rettali, con l'obiettivo di aumentare la velocità di dissezione e prevenire perforazioni transmurali tramite tunneling submucoso.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Questo studio introduce in dettaglio un protocollo standardizzato di Creazione delle Tasche (PCM) della dissezione endoscopica submucosa (ESD) per la resezione di grandi tumori a diffusione laterale (LST) del retto, con l'obiettivo di superare i limiti della tradizionale ESD migliorando la sicurezza e la velocità di dissezione. La procedura è la seguente: innanzitutto, dopo aver segnato i confini, viene somministrata un'iniezione sottomucosa di soluzione indaco carminio-soluzione per ottenere un'elevata sufficiente delle lesioni. Un coltello mucoso usa e getta viene quindi utilizzato per creare un'incisione a forma di arco sul bordo anorettale della lesione, stabilendo il punto d'ingresso per il tunnel sottomucoso. Il tunnel avanza oralmente lungo il piano tra la sottomucosa e la muscolosa propria, mantenendo l'iniezione sottomucosa per garantire strati di dissezione chiari. Man mano che il tunnel si avvicina al margine orale della lesione, il telescopio viene invertito per osservare e completare l'incisione sottomucosa orale, determinando l'endpoint della dissezione e ottenendo la continuità del tunnel dal lato anale a quello orale. Infine, i bordi mucosi sui lati gravitazionali e antigravitazionali vengono tagliati in sequenza per resezionare completamente la lesione. Durante l'intervento, i vasi vengono precoagulati con visualizzazione diretta per evitare lesioni al muscolo proprio. Nel frattempo, la ritenzione del liquido di iniezione sottomucosa aumenta l'effetto di "cuscinetto fluido", migliorando la velocità e la sicurezza della dissezione, e accorciando il tempo chirurgico. Ottimizzando la visione a tunnel e mantenendo efficacemente il cuscinetto di liquidi, questo protocollo supera i limiti della tradizionale ESD, consentendo una resezione efficiente, sicura e radicale di grandi LST rettali, evitando al contempo i traumi associati alla resezione chirurgica. Questa tecnica offre una strategia terapeutica efficace per il trattamento delle lesioni rettali complesse.

Introduzione

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Il cancro colorettale (CRC) rimane una delle principali cause di morbilità e mortalità legate al cancro a livello mondiale 1,2,3. La diagnosi precoce e la rimozione minimamente invasiva delle lesioni precancerose sono fondamentali per la prevenzione della CRC. Tra questi, i tumori a diffusione laterale (LST) - caratterizzati dal loro modello di crescita orizzontale lungo la superficie mucosa piuttosto che sulla protrusione verticale - costituiscono un sottoinsieme clinicamente significativo. Gli studi istologici confermano che le LST superiori a 20-30 mm mostrano tassi sostanzialmente più elevati di invasione sottomucosa rispetto ai polipiconvenzionali 4,5.

La resezione R0 in blocco è fondamentale per i grandi LST per consentire una stadiazione patologica precisa e ridurre larecidiva 6. Sebbene la RME tratti efficacemente le piccole lesioni (<20 mm), le LST estese richiedono una resezione endoscopica della mucosa a frammenti (pEMR) a causa di vincoli tecnici. Questo approccio frammentato ostacola una valutazione accurata dei margini istologici, aumentando i rischi di resezione incompleta e ricorrenzalocale 7,8,9,10.

Per affrontare queste limitazioni, la dissezione submucosa endoscopica (ESD) è emersa come la tecnica preferita per realizzare la resezione en bloc di grandi neoplasie colorettali non invasive, inclusi i LST11,12. Tuttavia, l'ESD colorettale è tecnicamente complessa con una curva di apprendimento ripida. La sottigliezza intrinseca della parete colorettale, in particolare nel colon e retto destro, unita al lumen tortuoso e confinato, aumenta significativamente il rischio di perforazione e prolunga il tempo della procedura, limitandone la diffusione e ponendo problemi di sicurezza anche in maniesperte 13,14,15.

Il Metodo di Creazione della Tasca (PCM) -ESD rappresenta una tecnica ESD specializzata per ottimizzare il lumen dello stomaco o del colon 16,17,18. A differenza degli approcci di tunneling (ad esempio, la dissezione endoscopica del tunnel submucoso, ESTD), PCM-ESD consiste nel creare una piccola incisione mucosa per accedere allo spazio sottomucoso. L'endoscopio viene quindi inserito in questa apertura iniziale per sezionare l'intero piano sottomucoso sotto la lesione prima dell'incisione mucosacirconferenziale 19. Questa architettura "blind pocket" mantiene l'integrità del lembo mucoso, fornendo una controtrazione cruciale durante tutta la dissezione. Questa architettura "blind pocket" mantiene l'integrità del lembo mucoso, fornendo una controtrazione cruciale durante tutta la dissezione20. Studi comparativi dimostrano che PCM-ESD migliora significativamente i tassi di resezione R0 (93,5% contro 78,1%), accelera la velocità di dissezione e riduce gli eventi avversi rispetto all'ESD convenzionale, offrendo vantaggi quando dispositivi di trazione dedicati non sonodisponibili 21,22.

Migliorando la stabilità dell'ambito e la visualizzazione submucosa preservando un cuscinetto fluido duraturo, PCM-ESD affronta direttamente i vincoli anatomici del colon e del retto. Questa tecnica facilita la resezione en blocco più sicura ed efficiente di LST difficili, superando le principali limitazioni dell'ESD convenzionale in questo contesto.

Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.

Protocollo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Il protocollo è stato approvato dal Consiglio di Revisione Istituzionale del Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Jinan. Lo studio ha incluso tre pazienti che hanno subito PCM-ESD tra agosto 2024 e luglio 2025. Tutte le procedure sono state eseguite secondo i protocolli istituzionalmente approvati dopo l'ottenimento scritto del consenso informato dei pazienti. I materiali e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Preparazione preoperatoria

  1. Ottenere il consenso informato scritto da tutti i pazienti dopo aver spiegato i rischi di perforazione, sanguinamento e possibile conversione alla chirurgia.
  2. Eseguire ecografia endoscopica (EUS), tomografia computerizzata avanzata (TC) o risonanza magnetica (RM) per escludere l'invasione sottomucosa profonda (>1000 μm).
  3. Prelevare sangue venoso per la comprensione completa del contenito ematico e parametri di coagulazione, inclusi il tempo di protrombina/INR e il tempo di tromboplastica parziale attivata (aPTT).
  4. Somministrare la preparazione intestinale utilizzando soluzione di polietilenico glicole a 3L suddivisa in 12 ore prima della procedura. Conferma effluente trasparente (Boston Bowel Preparation Scale ≥8).
    NOTA: Interrompere la procedura se durante la valutazione preoperatoria viene rilevata un'invasione muscolare propria (muscolo propria invasione).

2. Esame preoperatorio

  1. Preparazione del sistema endoscopico
    1. Monta il cappuccio trasparente sulla punta distale dell'endoscopio GIF-H260J.
    2. Collega il tubo di insufflazioneCO2 alla porta regolatore dell'unità di controllo endoscopica.
  2. Preparazione della soluzione di iniezione sottomucosa
    1. Aggiungi 6 mL di colorante mucoso carminio allo 0,2% a 250 mL di soluzione salina normale per preparare la soluzione di iniezione sottomucosa. Mescola accuratamente prima di usarlo.
  3. Elettrocoagulazione
    1. Configura il generatore VIO 300D attivando sequenzialmente la modalità Q Endocut con parametri impostati su Effetto 3, Durata 2 e Intervallo 4 per un'incisione mucosa precisa, poi attiva immediatamente la modalità COAG FORZATA a Effetto 3 e 50W in uscita per la dissezione submucosa.
    2. Per il controllo attivo dell'emorragia, si utilizza un coltello monouso ad alta frequenza attraverso il canale accessorio. Imposta il generatore in modalità SOFT COAG (Effetto 6, 80W) per un controllo immediato dello spurgamento. Applicare una coagulazione tangente precisa ai vasi sanguinanti per 1-2 secondi.

3. Passaggi procedurali PCM-ESD

  1. Segna i confini delle lesioni.
    1. Delinea il bordo della lesione utilizzando uno dei seguenti metodi:
      1. Cromoendoscopia elettronica: Passa l'endoscopio alla modalità Narrow Band Imaging (NBI) per aumentare il contrasto visivo tra la lesione e la mucosa normale circostante.
      2. Cromoendoscopia a base di colorante: Spruzzare una soluzione indaco carminio allo 0,2% sulla mucosa per tingere la lesione e delineare chiaramente il suo bordo.
    2. Utilizzando il coltello ESD monouso ad alta frequenza, posizionare i segni di coagulazione esattamente 0,5 cm fuori dal bordo della lesione colorata. Applicare i segni con una distanza di 2 mm usando la punta del coltello ESD in modalità COAG FORZATA (Effetto 2, 20 W).
  2. Eseguire l'iniezione sottomucosa iniziale.
    1. Iniettare la soluzione indaco carminio-salina immediatamente fuori dal margine di resezione pianificato per creare un cuscinetto fluido sostenuto.
  3. Stabilire l'ingresso nel tunnel.
    1. Seleziona il punto di segnalazione del lato anale come sito di ingresso.
    2. Realizzare un'incisione a forma di arco sul margine anorettale della lesione utilizzando un coltello mucoso usa e getta per creare un lembo mucoso e stabilire il punto di ingresso del tunnel.
      NOTA: Bisogna prestare attenzione ad applicare la forza appropriata per premere il coltello contro la superficie mucosa durante l'incisione, assicurandosi che lo strato mucoso/muscolare mucoso venga tagliato in un solo colpo fino a quando una piccola parte della sottomucosa non viene incisa. Vedi Figura 1.
  4. Crea un tunnel submucoso. Vedi Figura 2.
    1. Avanza l'endoscopio nello spazio sottomucoso.
    2. Dissezionare le fibre submucose orizzontalmente usando un coltello ESD (modalità FORCED COAG).
    3. Mantieni il piano di dissezione immediatamente sopra la muscolose propria per evitare la sottomucosa superficiale più vascolare.
      NOTA: Prestare attenzione all'iniezione d'aria durante la dissezione per mantenere un campo di dissezione chiaro e identificare la profondità e l'angolo appropriati per la dissezione. Identificare e preservare i vasi perpendicolari di diametro >1 mm.
  5. Estendi il tunnel sottomucoso fino al lato orale.
    1. Continuare a dissezionare dalla tasca sottomucosa verso il lato orale fino al tunnel oltre il margine tumorale orale.
    2. Iniettare ulteriore soluzione indaco-carminio-salina secondo necessità per mantenere la portanza.
    3. Completare l'incisione sottomucosa sul lato orale per definire chiaramente l'endpoint della resezione e ottenere una piena comunicazione tra il lato anale e quello orale.
      NOTA: Per qualsiasi sanguinamento intraprocedurale, coagula immediatamente usando il coltello ESD o le pinze emostatiche.
  6. Completare le incisioni mucose laterali.
    1. Sotto la vista diretta, incisi prima la mucosa lungo il margine pre-segnato sul lato dipendente dalla gravità, poi procedi verso il lato non gravitazionale, avanzando gradini a passo fino a liberare l'intera lesione in modo circonferenziale. Vedi Figura 3 e Figura 4.
    2. Durante tutta la dissezione, precoagulare eventuali vasi visibili con il coltello ESD in modalità SOFT COAG, mantenendo una visualizzazione continua e assicurandosi che la muscolo propria rimanga intatta.
      NOTA: Fai attenzione a mantenere il campione attaccato a un bordo fino all'ultimo momento per garantire la controtrazione.
  7. Recupera il campione e gestisci la ferita post-resezione.
    1. Coinvolgere la lesione liberata con un lardante oppure applicare una aspirazione endoscopica continua per estrarre il campione intatto in blocco.
    2. Ispezionare il letto post-resezione; identificare ogni vaso visibile e coagularlo termicamente con una pinza emostatica o con il coltello ESD impostato in modalità SOFT COAG per prevenire il ritardo sanguinamento. Vedi Figura 5.
      NOTA: Se si riscontra una perforazione, chiudela con clip il prima possibile, idealmente dopo aver fissato un piano di sezione adeguato.
  8. Manipolazione del campione
    1. Irriga delicatamente il campione con soluzione salina per rimuovere i detriti.
    2. Fissa il campione piatto, con il lato mucoso verso l'alto, su una tavola di sughero usando aghi fini a intervalli di 2-3 mm.
    3. Immergi in formalina tamponata al 10% per almeno 12 ore.
  9. Cure post-operatorie
    1. Monitorare i parametri vitali e valutare eventuali dolori addominali, ematemesi, melena o aumento del polso.
    2. Inizia una dieta liquida a 6 ore se non c'è sensibilità addominale.

Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.

Risultati

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Questo studio ha applicato con successo il Metodo di Creazione della Tasca (PCM-ESD) in tre pazienti consecutivi con grandi LST rettali (4,2-7 cm), due dei quali coinvolgevano la linea anale. Tutte le procedure sono state eseguite da endoscopisti terapeutici dedicati, ciascuno con oltre 3 anni di esperienza indipendente in ESD dopo la formazione formale. Le principali caratteristiche demografiche e cliniche sono dettagliate nella Tabella 1. La coorte era composta da un u...

Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.

Discussione

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

L'implementazione con successo del Metodo di Creazione Tasca per ESD (PCM-ESD) nella resezione di grandi LST rettali dipende da diversi passaggi critici all'interno del protocollo. Innanzitutto, la creazione precisa del punto di ingresso del tunnel tramite un'incisione ad arco sul lato anale è fondamentale. Questo primo passaggio deve incidere pulitamente la mucosa e una porzione della sottomucosa per consentire un'inserzione liscia senza danneggiare la propria...

Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.

Dichiarazioni

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Ringraziamenti

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Questo studio è stato finanziato da progetti scientifici e tecnologici di Guangzhou (n. 2025A03J4322 e 2024B03J1288) e dal Programma di Formazione in Innovazione e Imprenditorialità per studenti universitari della provincia di Guangdong (n. S202510559154).

Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
ElettrocoagulazioneVIO 300DerbeUn generatore elettrochirurgico per il taglio dei tessuti e l'emostasi
EndoscopioOlympusGIF-H260JUn gastroscopio ad alta definizione per la procedura endoscopica
Colorante mucoso indaco carminioMICRO-TECNOLOGIAMTN-DYZ-15Iniezione submucosa per aumento del contrasto mucoso
Coltello monouso ad alta frequenzaOlympus o MICRO-TECHKD0655Q o MK-T-1-195Un dispositivo elettrochirurgico usa e getta che consente incisioni mucose precise e dissezione sottomucosa
Cappuccio trasparenteOlympusD-201-11804Un attacco distale montato sulla punta dell'endoscopio

Riferimenti

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Dekker, E., Tanis, P. J., Vleugels, J. L. A., Kasi, P. M., Wallace, M. B. Colorectal cancer. Lancet. 394 (10207), 1467-1480 (2019).
  2. Hofheinz, R. D., et al. ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. S0923 - 7534 (25), 00731-00738 (2025).
  3. Mahmoud, N. N. Colorectal cancer: Preoperative evaluation and staging. Surg Oncol Clin N Am. 31 (2), 127-141 (2022).
  4. Djinbachian, R., et al. International consensus on the management of large (≥20 mm) colorectal laterally spreading tumors: World Endoscopy Organization Delphi study. Dig Endosc. 36 (11), 1253-1268 (2024).
  5. Chen, L., et al. Clinical pathological features and carcinogenic risk factors of colorectal lateral spreading tumors with skirt features. Can J Gastroenterol Hepatol. 2025, 9920606-9920612 (2025).
  6. Merola, E., Pretis, G., Michielan, A. Cap-assisted EMR for large colorectal laterally spreading tumors, a cautionary tale from real-life experience. Gastrointest Endosc. 98 (3), 469(2023).
  7. Michielan, A., et al. Recurrence rates after piecemeal endoscopic mucosal resection of large colorectal laterally spreading tumors. Ann Gastroenterol. 36 (2), 195-202 (2023).
  8. Kim, H. H., Kim, J. H., Park, S. J., Park, M. I., Moon, W. Risk factors for incomplete resection and complications in endoscopic mucosal resection for lateral spreading tumors. Dig Endosc. 24 (4), 259-266 (2024).
  9. Sekiguchi, M., et al. Cost-effectiveness analysis of endoscopic resection for colorectal laterally spreading tumors, Endoscopic submucosal dissection versus piecemeal endoscopic mucosal resection. Dig Endosc. 34 (3), 553-568 (2022).
  10. Bragança, S., et al. Validation of a novel BCM model for recurrence risk prediction after mucosectomy of colorectal lateral spreading tumors in a European cohort. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 48 (7), 102414-102420 (2024).
  11. De Ceglie, A., et al. Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection for colorectal lesions: A systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 104, 138-155 (2016).
  12. Bronswijk, M., Rasschaert, G., Hayashi, Y., Yamamoto, H. Colorectal endoscopic submucosal dissection, a review on patient selection and indications. Acta Gastroenterol Belg. 86 (1), 36-46 (2023).
  13. Nie, X., Jiang, A., Wu, X., Bai, J., He, S. Curative effect analysis of endoscopic submucosal dissection in giant laterally spreading rectal tumors. J Clin Gastroenterol. 58 (2), 169-175 (2024).
  14. Keihanian, T., Othman, M. O. Colorectal endoscopic submucosal dissection, an update on best practice. Clin Exp Gastroenterol. 14, 317-330 (2021).
  15. Chiba, H., et al. The feasibility of endoscopic submucosal dissection for colorectal lesions larger than 10 cm. Surg Endosc. 36 (7), 5348-5355 (2022).
  16. Calabrese, G., et al. Exploring different techniques for endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal lesions: A review of the literature. Expert Rev Anticancer Ther. 25 (7), 755-769 (2025).
  17. Pasam, R. T., Thompson, C. C., Aihara, H. Tunneled or pocket creation method versus conventional endoscopic submucosal dissection for gastric lesions, a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 101 (1), 45-53.e7 (2025).
  18. Wu, J., Li, S., Fan, L., Cheng, Y., Huang, J., Lin, M. A prospective randomized trial comparing the pocket-creation method and conventional method of endoscopic submucosal dissection in early gastric cancers and precancerous lesions. J Gastrointest Surg. 28 (9), 1385-1391 (2024).
  19. Libânio, D., et al. Endoscopic submucosal dissection techniques and technology, European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Review. Endoscopy. 55 (4), 361-389 (2023).
  20. Shinozaki, S., et al. Effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection using the pocket creation method in the Japanese population: A systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 10 (5), E694-E702 (2022).
  21. Pei, Q., et al. Pocket-creation method versus conventional method of endoscopic submucosal dissection for superficial colorectal neoplasms, a meta-analysis. Gastrointest Endosc. 93 (5), 1038-1046.e4 (2021).
  22. Gong, J., Chen, T., Tan, Y., Liu, D. Pocket-creation method improves efficacy of colorectal endoscopic submucosal dissection: A system review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 33 (10), 1241-1246 (2021).
  23. Yamamoto, H., Hayashi, Y., Despott, E. J. The pocket-creation method for endoscopic submucosal dissection combined with saline-immersion, another potential option to overcome challenges in colorectal endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc. 90 (2), 288-289 (2019).
  24. Nemoto, D., Takezawa, T., Hayashi, Y. ESD using the pocket-creation method enables complete resection of lesions at an anastomotic site. Dig Endosc. 32 (6), e128-e129 (2020).
  25. Dohi, O., et al. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection using a scissors-type knife with prophylactic over-the-scope clip closure for superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors. Dig Endosc. 32 (6), 904-913 (2020).
  26. Morikawa, T., et al. Multicenter prospective randomized controlled clinical trial comparing the pocket-creation method with and without single-clip traction of colonic endoscopic submucosal dissection. Endoscopy. 56 (8), 583-593 (2024).
  27. Yamamoto, H., et al. Usefulness and safety of 0.4% sodium hyaluronate solution as a submucosal fluid "cushion" in endoscopic resection for gastric neoplasms: A prospective multicenter trial. Gastrointest Endosc. 67 (6), 830-839 (2008).
  28. Sakamoto, H., et al. Pocket-creation method facilitates endoscopic submucosal dissection of colorectal laterally spreading tumors, non-granular type. Endosc Int Open. 5 (2), E123-E129 (2017).
  29. Zhang, X., et al. A multicenter retrospective study of endoscopic submucosal tunnel dissection for large lesser gastric curvature superficial neoplasms. Surg Endosc. 33 (6), 1910-1919 (2019).

Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.

Ristampe e permessi

Richiedi il permesso di riutilizzare il testo o le figure di questo articolo JoVE

Richiedi permesso

Tag

Pocket Creation MethodEndoscopic Submucosal DissectionRectal Laterally Spreading TumorsSubmucosal InjectionMucosal IncisionSubmucosal TunnelFluid CushionMuscularis PropriaEn Bloc ResectionHistopathological Examination

Articoli correlati