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Questo studio retrospettivo di coorte è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Kitano (258005, 19 agosto 2025) ed è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Il consenso informato è stato ottenuto tramite moduli di disinformazione sul nostro sito web (https://kitano.bvits.com/rinri/publish.aspx).
1. Preparare il filo multiring
- Prepara una siringa usa e getta di plastica da 2,5 mL con un diametro esterno di 10–12 mm.
- Taglia circa 40 cm di filo di nylon 4-0. Regola la lunghezza in base al numero di anelli necessari e alle caratteristiche della lesione.
- Lega tre nodi stretti sopra la siringa per formare il primo anello (Figura 1).
ATTENZIONE: Evitare tensioni eccessive quando si lega il filo di nylon per evitare rotture o deformazioni della struttura dell'anello.
- Ruota il primo anello di 180° lungo il suo asse longitudinale (Figura 2).
- Ripeti il metodo di annodatura descritto nello Passo 1.3 per formare un anello aggiuntivo collegato al primo anello (Figura 3).
- Formare tre anelli per le lesioni gastriche tipiche. Aumentare il numero di anelli per lesioni più grandi o quando è necessaria una distanza di trazione maggiore (Figura 4).
NOTA: Il numero di anelli e la lunghezza del filo dipendono dalla posizione della lesione e dai requisiti procedurali. Tre anelli sono generalmente sufficienti per afferrare il lembo mucoso e la mucosa opposta e mantenere una trazione stabile.
- Prepara thread multiring aggiuntivi in anticipo quando necessario. Conserva i filetti pronti in un contenitore sterile a temperatura ambiente. Utilizzare entro un periodo di tempo adeguato basato sulla pratica istituzionale (ad esempio, fino a circa 30 giorni). Taglia gli anelli alla lunghezza e al numero desiderati immediatamente prima o durante la procedura.
Figura 1. Formazione del primo anello del filo multianello. Il filo di nylon 4-0 viene legato attorno a una siringa da 2,5 mL tre volte per formare l'anello iniziale usato per la trazione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2. Rotazione del primo anello. Il primo anello viene ruotato di 180° dopo la formazione per consentire un corretto allineamento degli anelli successivi. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3. Formazione di un anello aggiuntivo. Il filo di nylon viene nuovamente legato intorno alla siringa per creare un secondo anello collegato al primo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4. Struttura multiring thread completata. Tre anelli connessi sono formati in serie per creare il filo multiring usato per la trazione interna. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
2. Procedura di ESD gastrica
- Eseguire la procedura sotto sedazione cosciente o anestesia generale secondo i protocolli istituzionali utilizzando un endoscopio terapeutico standard con un canale di lavoro di ≥2,8 mm. Monitora continuamente i segni vitali, tra cui frequenza cardiaca, pressione sanguigna, saturazione di ossigeno e stato respiratorio, durante tutta la procedura. Assicurarsi che siano disponibili attrezzature di rianimazione adeguate e personale addestrato.
- Esegui la marcatura circonferenziale usando un coltello ESD. Segni di posizione a circa 3 mm dal bordo della lesione. Aumentare la distanza di marcatura a 5–10 mm per lesioni sospettate di diffusione laterale.
- Eseguire un'incisione mucosa circonferenziale e sezionare fino allo strato sottomucoso profondo iniettando un cuscinetto di liquido submucoso. Continuare la dissezione finché lo strato sottomucoso profondo non sarà chiaramente esposto, come indicato dalla visualizzazione dello strato muscolare bianco e delle fibre submucose colorate di blu.
NOTA: Dopo l'applicazione del dispositivo di trazione, la visualizzazione e l'accesso al lato posteriore della lesione possono essere limitati. Assicurarsi un adeguato taglio del sottomucoso prima dell'installazione del dispositivo.
- Forma un lembo mucoso sezionando il lato anteriore della sottomucosa. Crea una patta abbastanza grande da poter accogliere saldamente la clip (Figura 5).
- Posizionare due o tre punti di segnalazione sulla mucosa per indicare il sito di trazione previsto quando è difficile determinare la direzione di trazione (Figura 6).
NOTA: Il punto di trazione ideale si trova tipicamente opposto e anteriore al lembo mucoso.
- Iniettare 2–3 mL (o se necessario per ottenere un sollevamento adeguato) di una soluzione submucosa per sollevare (ad esempio soluzione salina, soluzione di glicerolo o acido ialuronico) immediatamente sotto il lembo mucoso prima di applicare il dispositivo di trazione.
NOTA: Un sollevamento adeguato facilita l'attacco con clip e riduce il rischio di afferrare lo strato muscolare.
ATTENZIONE: Evitare iniezioni eccessive per evitare distensioni eccessive o lacerazioni mucose.
- Utilizzare una clip endoscopica riapribile compatibile con il canale di lavoro (≥2,8 mm) e capace di aprirli e chiudersi ripetutamente. Poi afferra l'anello di estremità del filo multiring preparato nel Passo 1.
- Avanza la clip che tiene il filo multiring attraverso il canale di lavoro dell'endoscopio (Figura 7).
ATTENZIONE: Avanza con attenzione la clip attraverso il canale endoscopico per evitare danni al dispositivo o al canale.
- Attacca la clip al lembo mucoso (Figura 8).
ATTENZIONE: Evita di afferrare lo strato muscolare per evitare perforazioni.
NOTA: Se lo strato muscolare viene afferrato involontariamente, usa le pinze per sganciare delicatamente e riposizionare la pinza.
- Avanza una seconda clip riapribile attraverso il canale di lavoro dell'endoscopio.
- Afferra l'anello opposto all'estremità attaccata del filettamento multiring usando la seconda pinza.
- Attacca la seconda clip alla mucosa normale opposta alla lesione in una posizione che offra un'esposizione ottimale dello strato sottomucoso (Figura 9).
NOTA: Usa le marcature già poste come indicazione. Regolare la direzione di trazione in base alla posizione della lesione per ottimizzare la visualizzazione dello strato sottomucoso.
- Continuare la dissezione submucosa mantenendo la trazione. Avvicinarsi dal lato anteriore e dissezionare lo strato sottomucoso esposto (Figura 10).
NOTA: Se lo strato sottomucoso si oscura o il lembo mucoso collassa, applicare una clip aggiuntiva alla mucosa normale più vicina al lembo mucoso.
ATTENZIONE: Evita una forza di trazione eccessiva per evitare lacerazioni dei tessuti o dislocazione del clip.
- Continuare la dissezione finché la lesione non è completamente separata dal tessuto circostante.
NOTA: Confermare la resezione completa assicurandosi che non rimanga alcuna lesione residua ai margini.
Figura 5. Lembo mucoso piegato prima della trazione. Il lembo mucoso rimane piegato, limitando la visualizzazione e l'accesso allo strato sottomucoso. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6. Identificazione del punto di trazione. Punti di segnalazione sono posizionati sulla mucosa per determinare la posizione ottimale per la trazione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 7. Consegna del thread multiring. Una clip riapribile afferra l'anello terminale del filettamento multiring ed avanza attraverso il canale endoscopico. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 8. Attacco del dispositivo di trazione al lembo mucosale. La clip che tiene il filo multiring viene applicata al lembo mucoso per avviare la trazione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 9. Fissazione del dispositivo di trazione sulla mucosa opposta. Una seconda clip fissa l'estremità libera del filo multiring al sito mucoso bersaglio, stabilendo la trazione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 10. Lembo mucoso espanso dopo la trazione. L'applicazione del dispositivo di trazione estende il lembo mucoso, migliorando la visualizzazione e facilitando la dissezione submucosa. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
3. Resezione post-completa
- Avanza le pinze di presa attraverso il canale di lavoro dell'endoscopio e rimuovi la seconda clip dalla mucosa.
ATTENZIONE: Rimuovere con attenzione la clip per evitare danni alla mucosa o lo spostamento del campione resezionato.
- Recupera la lesione resezionata insieme al dispositivo di trazione.
