Resezione epatica anatomica laparoscopica utilizzando l'approccio venoso fondamentale per l'epatoliasi: una nota tecnica

Sommario

Questo protocollo descrive una valutazione retrospettiva della fattibilità tecnica e della sicurezza perioperatoria dell'epatectomia anatomica laparoscopica utilizzando l'approccio Landmark Vein per calcoli dei dotti biliari intraepatici in un singolo caso.

Abstract

La resezione epatica anatomica laparoscopica è il trattamento ottimale per i calcoli dei dotti biliari intraepatici confinati a un segmento o lobo epatico. Tuttavia, l'infiammazione ricorrente spesso oscura il primo hilo epatico, rendendo difficili gli approcci tradizionali della dissezione. L'approccio "Landmark Vein", che utilizza una vena epatica maggiore come guida intraoperatoria in tempo reale per il piano di transezione parenchimate, offre una strategia tecnica per facilitare una resezione anatomica precisa in questo contesto. Questa nota tecnica dimostra la fattibilità di questo approccio in un paziente con epatoliziasi complessa sottoposto a un'emipatectomia destra. Dettagliamo i passaggi critici: ricostruzione preoperatoria 3D per la mappatura venosa, ecografia intraoperatoria per la conferma e una transezione parenchimale da caudal a cefalo guidata meticolosamente lungo la vena epatica media. Questo rapporto mira a fornire una descrizione strutturata della tecnica, evidenziandone la potenziale utilità nella gestione dell'epatolitiasi con anatomia ilare distorta. Sebbene l'approccio possa contribuire a migliori risultati chirurgici, sono necessari ulteriori studi con coorti più ampie per convalidarne l'applicabilità e l'impatto più ampi.

Introduzione

Con i progressi nella chirurgia epatica, la resezione epatica anatomica minimamente invasiva (MIALR) ha acquisito ampie applicazioni^cliniche. Tra questi approcci, l'epatectomia anatomica tramite l'approccio glissoneo è stata proposta per la prima volta da Takasaki K³ nel 1998 e da allora ha ottenuto riconoscimento e ampia adozione da parte degli esperti di chirurgia epatica minimamente invasiva^{di tutto il mondo 2,4,5}. Poiché i calcoli dei dotti biliari intraepatici mostrano una distribuzione segmentaria rigorosa lungo l'albero biliare colpito, la resezione epatica laparoscopica per epatolitiasi richiede una resezione anatomica basata su segmenti o lobi epatici. Questo approccio è fondamentale per ridurre i calcoli residui, diminuire i tassi di recidiva e prevenire il colangiocarcinoma ^6,7,8.

A differenza dei pazienti con tumori epatici, quelli con epatolitiasi presentano sfide cliniche e anatomiche uniche a causa di infiammazione cronica ricorrente e di interventi chirurgici biliari precedenti. Questi includono dense aderenze periepatiche, anatomia distorta, edema infiammatorio epatico, dilatazione e atrofia biliare, complesso atrofia-ipertrofia e rotazione ilariare, che rendono difficile identificare le strutture ilari e i piani di dissezione poco^{chiari 9,10}. Di conseguenza, l'approccio glisoniano convenzionale è spesso poco pratico nei casi di epatolitiasi.

L'"approccio Landmark Vein" offre una strategia alternativa. Questa tecnica utilizza una vena epatica maggiore, identificata tramite imaging preoperatorio e ecografia intraoperatoria, come guida intraoperatoria coerente per il piano di transezione parenchimante. La dissezione procede lungo il corso previsto della vena, garantendo una vera resezione anatomica anche quando l'anatomia ilare è compromessa. Questo approccio è adatto ai pazienti con calcoli confinati a un emilitore o a segmenti epatici che richiedono una resezione anatomica del fegato, specialmente in chi necessita di emipatectomia sinistra o destra. Questa nota tecnica dimostra la fattibilità dell'approccio Landmark Vein per eseguire un'epatectomia anatomica laparoscopica in un paziente con epatolitiasi complessiva, concentrandosi sui principali passaggi chirurgici.

Protocollo

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Provinciale di Medicina Tradizionale Cinese del Guangdong, che ha esentato il requisito del consenso informato a causa del suo disegno anonimo e retrospettivo. I reagenti e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Selezione del paziente e valutazione preoperatoria

1. Conferma le indicazioni chirurgiche
   1. Confermare la presenza di epatoliiasi complessa con indicazioni per epatectomia maggiore, inclusi ma non limitati a calcoli unilaterali intraepatici dei dotti biliari con atrofia parenchimante, stenosi o sospetto colangiocarcinoma.
   2. Confermare che il paziente abbia subito drenaggio biliare preoperatorio (ad esempio, PTCD) se presenta colangite acuta, iperbilirubinemia grave (ad esempio, bilirubina totale >200 μmol/L) o sepsi.
   3. Confermare che l'infezione acuta sia sotto controllo (ad esempio, stato febbrile, normalizzazione o diminuzione dei globuli bianchi e livello di procalcitonina) e assicurarsi che l'ittero sia migliorato significativamente prima di procedere con l'intervento.
2. Valuta il rischio chirurgico e la volumetria
   1. Eseguire una valutazione della funzionalità epatica. Valutare il punteggio Child–Pugh (assicurarsi la Classe A), misurare il Tasso di Ritenzione del Verdi di Indocyanina a 15 minuti (ICG-R15; assicurarsi <10%–15% per l'epatectomia maggiore) e valutare lo stato di performance (assicurarsi PS 0–1).
   2. Esegui analisi volumetrica del fegato utilizzando software di ricostruzione 3D. Calcola il volume epatico totale e il volume futuro residuo epatico (FLR). Assicurati che la FLR sia adeguata (ad esempio, FLR/SLV >30–40% in un fegato normale e >50% in un fegato cirrotico).
3. Ottenere il consenso informato
   1. Discutere le indicazioni chirurgiche, la procedura specifica (ad esempio, emiepettomia destra con epaticojejunostomia), i potenziali rischi (ad esempio, sanguinamento, perdita biliare, insufficienza epatica), i benefici attesi e le opzioni di trattamento alternative con il paziente e la famiglia. Ottieni e documenta il consenso informato scritto.
4. Condurre indagini preoperatorie
   1. Esami di laboratorio: Richiedere un emocromo completo (CBC), test di funzionalità epatica (LFT), profilo di coagulazione, test della funzione renale, procalcitonina (PCT), proteina C-reattiva (CRP), alfa-fetoproteina (AFP) e antigene carcinoembrionale (CEA).
   2. Imaging e ricostruzione 3D
      1. Eseguire la tomografia computerizzata (TC) con contrasto del ventre superiore e la colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) per valutare il carico di calcoli e l'anatomia biliare ed escludere la malignità.
      2. Eseguire la ricostruzione tridimensionale utilizzando software dedicati. (ad esempio, Hisense Computer Assisted Surgery System).
      3. Importare i dati CT DICOM nel software. Segmentare fegato, tumori e vascolarità semi-automaticamente, seguito da una correzione manuale. Ricostruisci l'albero biliare.
      4. Misurare il volume epatico totale, il volume residuo epatico futuro e il volume dei segmenti da sezione. Valuta le relazioni anatomiche tra i dotti biliari, le arterie epatiche, le vene portali e le vene epatiche. Identifica e documenta eventuali varianti anatomiche (ad esempio, un ramo G7 che drena nella vena cava inferiore).

2. Impostazione procedurale

1. Anestesia e posizionamento del paziente
   1. Indurre l'anestesia generale seguendo i protocolli approvati dall'istituzione.
   2. Posiziona il paziente in posizione supina per la litotomia.
2. Posizionamento del trocar
   1. Stabilisci una tecnica a cinque porte.
   2. Inserire un trocar da 10 mm per il laparoscopio superiore e a destra dell'ombelico.
   3. Inserire un trocar da 12 mm nella regione subossifoide.
   4. Inserisci un trocar da 5 mm nella linea mediana.
   5. Inserire un trocar da 12 mm nella linea medio-clavicolare destra sotto il margine costale.
   6. Inserire un trocar di 5 mm nella linea ascellare anteriore destra sotto il margine costale.

3. Tecnica chirurgica

1. Adesiolisi e dissezione ilare
   1. Stabilire il pneumoperitoneo.
   2. Dividi eventuali aderenze addominali per esporre completamente il fegato.
   3. Dissezionare il legamento epatoduodenale.
   4. Estrai i calcoli dal dotto biliare comune (CBD), poi dividi il CBD e chiudi il moncone se esegui l'epaticojejunostomia concomitante.
   5. Legare e dividere l'arteria epatica destra.
2. Mobilitazione epatica
   1. Dividere i legamenti coronari rotondi, falciformi e destri per mobilitare completamente il fegato destro.
   2. Identificare le vene epatiche corte che drenano anteriormente alla vena cava inferiore (IVC).
   3. Legare e dividere sequenzialmente le vene epatiche corte da caudale a cefalide.
   4. Espone la fossa tra la vena epatica media (MHV) e la vena epatica destra (RHV) per identificarne le posizioni anatomiche.
3. Stabilire il controllo dell'afflusso
   1. Realizzare un laccio emostatico (ad esempio, da un tubo a T 14 F rifilato).
   2. Posizionare il laccio emostatico attorno al legamento epatoduodenale al primo hilo.
   3. Preparati a eseguire la manovra intermittente Pringle.
4. Eseguire l'ecografia intraoperatoria (IOUS)
   1. Scansiona il fegato per confermare la posizione dell'MHV.
   2. Segna il percorso previsto dell'MHV sulla superficie del fegato utilizzando l'elettrocauterizzazione.
5. Eseguire la resezione anatomica (approccio Landmark Vein)
   1. Inizia la manovra Pringle usando cicli di occlusione di 15 minuti seguiti da 5 minuti di reperfusione.
   2. Iniziare la transezione parenchimata tra i segmenti S4b e S5 e attraverso il processo caudato. Procedere dal caudale al cefalade usando il bisturi armonico.
   3. Identificare un ramo periferico della vena di riferimento target (MHV).
      NOTA: Mantenere una bassa pressione venosa centrale (CVP) per garantire il collasso della vena epatica e l'assenza di sanguinamento attivo dal piano di transezione.
   4. Dissezionare lungo i rami MHV verso il tronco. Esponi il MHV con cura lungo tutto il piano di dissezione.
   5. Gestire le strutture incontrate come segue:
      1. Coagulare le strutture fini (<2 mm) utilizzando energia bipolare.
      2. Applicare clip Hem-o-lok o in titanio su strutture più grandi (>2 mm) prima della divisione.
   6. Taglia l'estremità periferica di un ramo spesso di G7 vicino all'IVC usando un Hem-o-lok, poi dividila con il bisturi armonico.
   7. Esponi completamente l'angolo tra MHV e RHV.
   8. Dividere il RHV usando una cucitrice lineare alimentata (ad esempio, Modello: ID30TANB).
      NOTA: Dettaglio operativo: Seleziona la cartuccia di cucitrice appropriata in base allo spessore del tessuto e al diametro del recipiente.
   9. Dividi la vena porta destra (RPV) usando la cucitrice lineare alimentata.
   10. Dividere la porzione trasversale del dotto epatico sinistro usando il bisturi armonico. Estraete eventuali calcoli residui.
   11. Completa l'emipatectomia destra.
       NOTA: Confermare l'esposizione completa del MHV sulla superficie del taglio e l'assenza di sanguinamento dalla vena dopo l'otturazione vascolare. Eseguire l'epaticojejunostomia Roux-en-Y come richiesto.
6. Rimuovere il campione e posizionare i drenaggi
   1. Metti l'esemplare resezionato in una sacca di prelievo ed estrarlo.
   2. Posizionare drenaggi a aspirazione chiusa nel letto di resezione e nello spazio subepatico.

4. Cure post-operatorie

1. Monitorare i parametri vitali e i parametri di laboratorio
   1. Monitora regolarmente i parametri vitali.
   2. Eseguire esami di laboratorio giornalieri o secondo necessità, inclusi emocromo completo (CBC), test di funzionalità epatica (LFT), profilo coagulante, test della funzionalità renale, livelli di elettroliti e procalcitonina (PCT).
2. Gestione dei canali di scarico
   1. Registra il volume e il carattere del consumo giornaliero.
   2. Irriga gli scarichi se necessario.
3. Gestire il dolore e incoraggiare la mobilitazione.
   1. Somministrare le analgesi appropriate.
   2. Incoraggia l'ambulazione anticipata.
4. Follow-up di programmazione
   1. Organizza un controllo telefonico dopo la dimissione.
   2. Organizza un follow-up ambulatoriale per valutare la funzionalità epatica e la guarigione delle ferite.

5. Documentazione e controllo qualità

1. Mantenere un rapporto operativo dettagliato
   1. Documenta la diagnosi preoperatoria, i risultati intraoperatori, le tecniche chirurgiche utilizzate, le sfide incontrate e le soluzioni implementate.
2. Risultati della revisione
   1. Rivedere gli esiti del trattamento e le complicazioni in modo strutturato.
   2. Incorporare i risultati nelle future iniziative di miglioramento della qualità.

Risultati

Un paziente di 72 anni con una storia di colangite ricorrente dovuta a calcoli complessi del dotto intraepatico destro e atrofia dell'emilitore destro è stato sottoposto a un'emihepatectomia destra laparoscopica utilizzando l'approccio Landmark Vein con una epaticojejunostomia di Roux-en-Y. L'obiettivo tecnico principale era eseguire una vera resezione anatomica nonostante una significativa infiammazione e distorsione ilari dovuta a interventi precedenti.

L'ap...

Discussione

La "Vena Landmark" non è una singola struttura anatomica, ma un termine concettuale per utilizzare una vena epatica bersaglio come guida primaria intraoperatoria durante la resezione anatomica del fegato. Questa vena, come la vena epatica media (MHV) per un'emipatectomia o la vena della fessura ombelicale per una sectionectomia laterale sinistra, fornisce un punto di riferimento coerente e affidabile per il piano di transezione parenchimatosa, soprattutto quando i tradizionali punti di r...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Sistema di Chirurgia Assistita da Computer	Hisense Medical	https://medical.hisense.com/	5.04
Bisturi armonico	Portata sonora	https://www.genesismedtech.com/product/sr7-series-shears/	/
Graffettatrice lineare azionata	iReach	https://www.genesismedtech.com/product/ireach-omnia/	Modello: ID30TANB, ID45TAN