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Articolo di ricerca
Questo protocollo mira a migliorare la sicurezza e l'efficacia della sedazione durante la gastroscopia combinando propofol con sufentanil e topiramato, con conseguente riduzione del dosaggio del farmaco, meno effetti avversi, maggiore stabilità emodinamica, recupero più rapido e maggiore soddisfazione di pazienti e clinici.
Il propofol è ampiamente utilizzato per la sedazione nell'endoscopia gastrointestinale superiore, ma è associato a effetti avversi dipendenti dalla dose come ipotensione, depressione respiratoria e ritardo in recupero. Questo studio ha valutato l'efficacia e la sicurezza della combinazione di sufentanil e topiramato con propofol rispetto al solo propofol per la sedazione procedurale durante la gastroscopia elettiva. In questo studio clinico prospettico, randomizzato e in doppio cieco, 120 pazienti adulti programmati per endoscopia elettiva del sistema gastrointestinale superiore sono stati assegnati a un gruppo combinato (sufentanil + topiramato + propofol) o a un gruppo di controllo (solo propofol). Sono stati registrati e confrontati tra i gruppi parametri emodinamici e respiratori, dose totale di propofol, profondità di sedazione, tempi di recupero, eventi avversi e soddisfazione del paziente e dell'endoscopista. Il gruppo combinato ha richiesto dosi totali di propofol significativamente inferiori e ha dimostrato una maggiore stabilità emodinamica, maggiore saturazione di ossigeno e tempi di procedura e recupero più brevi (p < 0,05 per tutti). L'incidenza di ipossemia, ipotensione, nausea e altre complicazioni legate alla sedazione è stata notevolmente ridotta. Il recupero cognitivo e la prontezza alla dimissione sono stati raggiunti più rapidamente nel gruppo combinato. Sia i punteggi di soddisfazione del paziente che quelli dell'endoscopista sono stati significativamente più alti, riflettendo condizioni procedurali più fluide e maggiore comfort complessivo. Il regime di sedazione multimodale che combina sufentanil e topiramato con propofol offre una sicurezza procedurale superiore, maggiore stabilità emodinamica e respiratoria, un recupero più rapido e una maggiore soddisfazione rispetto alla monoterapia con propofol. Questi risultati supportano l'adozione di questo protocollo come alternativa sicura ed efficace alla sedazione di routine nella gastroscopia.
La gastroscopia è una procedura diagnostica e terapeutica essenziale per valutare e gestire i disturbi gastrointestinali superiori, fornendo una visualizzazione diretta delle superfici mucose e facilitando un intervento precoce. Tuttavia, la procedura può causare disagio, ansia e riflessi da vomito, compromettendo spesso la tolleranza del paziente e il successo procedurale; Pertanto, una sedazione adeguata è fondamentale per garantire il comfort e la sicurezza del paziente durantel'esame 1. Il propofol rimane l'agente sedativo preferito grazie al suo rapido esordio, alla breve durata dell'azione e al profilo emodinamicoprevedibile 2. Nonostante questi vantaggi, la monoterapia con propofol può portare a effetti avversi come depressione respiratoria, ipotensione e bradicardia, in particolare a dosi elevate. Per minimizzare questi rischi, agenti aggiuntivi come il sufentanil, un potente analgesico oppioide sintetico, vengono spesso co-somministrati per ridurre il fabbisogno di propofol mantenendo adeguata sedazione eanalgesia 3. Il Sufentanil agisce principalmente tramite attivazione dei recettori μ-oppioidi, producendo analgesia efficace a dosi inferiori rispetto ad altri oppioidi e rilasciando una minima quantità di istamina, riducendo così la vasodilatazione e le risposteallergiche 4. Quando combinato con il propofol, il sufentanil migliora la qualità della sedazione, stabilizza l'emodinamica e riduce la depressionerespiratoria 5,6. Le sue caratteristiche farmacocinetiche - insorgenza rapida, curva dose-risposta prevedibile e dimezzavita contestuale breve - la rendono ideale per procedureambulatoriali 7,8. Questa combinazione sopprime anche i riflessi di tosse e vomito, migliorando l'efficienza procedurale e la soddisfazionedell'operatore 9,10. Inoltre, è stato riportato che il sufentanil attenua le fluttuazioni cardiovascolari durante l'inserimento dell'endoscopio, offrendo benefici particolari ai pazienti con comorbiditàcardiovascolari 11,12. Le sperimentazioni cliniche confermano che il regime sufentanil-propofol garantisce un recupero più rapido e tassi di nausea e vomito postoperatorio inferiori rispetto al solo propofol 13,14,15,16,17. Sebbene il regime propofol-sufentanil offra sedazione equilibrata, l'incorporazione del topiramato introduce un approccio multimodale innovativo che mira sia le vie infiammatorie che quelle allergiche. Il topiramato, un farmaco antiepilettico con proprietà neuroprotettive, antinfiammatorie e immunomodulatrici riconosciute, riduce il rilascio di citochine pro-infiammatorie come IL-1β e TNF-α, potenzialmente riducendo l'ipersensibilità durantela sedazione 18,19,20,21,22 . La sua aggiunta consente dosi più piccole sia di propofol che di sufentanil, minimizzando gli effetti avversi correlati alla dose mantenendo la profondità della sedazione e la stabilitàcardiovascolare 23,24,25.
La combinazione propofol-sufentanil-topiramato rappresenta quindi una strategia razionale di sedazione multimodale in cui ogni agente contribuisce sinergicamente: il propofol garantisce un'ipnosi rapida, il sufentanil fornisce analgesia potente e controllo emodinamico, e il topiramato mitiga le risposte allergiche e infiammatorie. Questa sinergia produce una profondità di sedazione uniforme, meno interruzioni intra-procedurali e tempi di recupero più brevi - vantaggi particolarmente preziosi nell'endoscopiaambulatoriale 26,27,28. Le evidenze emergenti indicano inoltre che il topiramato attenua il rilascio di cortisolo indotto dallo stress e i danni ossidati, migliorando il recupero e gli esitineurocognitivi 29,30,31,32,33. I regimi multimodali sembrano anche prevenire l'iperalgesia indotta da oppioidi o propofol e la nausea post-operatoria, aumentando il comfort delpaziente 34,35,36,37,38. In particolare, il topiramato aggiuntivo può proteggere contro il declino cognitivo correlato alla sedazione, in particolare nelle popolazioni anziane o neurologicamentevulnerabili 39,40,41. Inoltre, profili farmacocinetici e farmacodinamici coerenti di questa combinazione tripla di farmaci aumentano la soddisfazione dei clinici e l'efficienzaprocedurale 42,43,44. Gli effetti antinfiammatori e immunomodulatori del topiramato riducono inoltre il rischio di manifestazioni allergiche, reattività delle vie aeree e instabilità emodinamica durante e dopola sedazione 45,46,47,48,49,50,51 . I dati preliminari suggeriscono che questa combinazione mantiene la stabilità cardiovascolare, probabilmente grazie alle lievi proprietà vasodilatatrici e immunosoppressive deltopiramato.
In sintesi, il regime propofol-sufentanil-topiramato offre un protocollo di sedazione sinergico, sicuro ed efficace per la gastroscopia. Riducendo le dosi totali dei farmaci, migliorando la stabilità emodinamica, attenuando le risposte infiammatorie e allergiche e favorendo un recupero cognitivo più rapido, si migliora il successo procedurale e i risultati per i pazienti. Ulteriori studi randomizzati multicentrici sono necessari per ottimizzare il dosaggio, confermare la sicurezza a lungo termine e stabilire linee guida standardizzate per la sua applicazione clinica più ampia.
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Si trattava di uno studio clinico prospettico, randomizzato, in doppio cieco e controllato, condotto presso il Dipartimento di Anestesiologia dell'Ospedale Municipale di Tongling, Provincia di Anhui, Cina, tra gennaio 2022 e gennaio 2024. Lo studio ha seguito le linee guida CONSORT per studi randomizzati e ha aderito ai principi della Dichiarazione di Helsinki (revisione 2013). Il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Municipale di Tongling (Approvazione n. 2023KY-105). Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima dell'iscrizione.
Dimensione del campione e calcolo della potenza
Una stima a priori della dimensione del campione è stata effettuata utilizzando la versione 3.1.9.7 di G*Power per garantire una potenza statistica adeguata per rilevare l'esito primario: la differenza nella dose totale di propofol tra i gruppi combinato e di controllo. Le ipotesi per il calcolo sono state derivate dai dati pilota e da studi precedentementepubblicati 7,15.
Riduzione attesa del dosaggio di propofol: 20-25%
Dimensione dell'effetto (D di Cohen): 0,6
α (Errore di Tipo I): 0,05 (a due code)
β (Errore di Tipo II): 0,20 (80% potenza)
Rapporto di allocazione: 1:1
Secondo questi parametri, era richiesto un minimo di 52 pazienti per gruppo. Per spiegare un tasso di perdita del 10%-15%, sono stati reclutati 60 pazienti per gruppo (totale n = 120).
Selezione dei partecipanti
I partecipanti sono stati inclusi in base ai seguenti criteri: adulti di età compresa tra i 18 e i 70 anni, stato fisico ASA I-III, programmata per endoscopia diagnostica o terapeutica elettiva di gastro-intestino superiore superiore sotto sedazione, e fornito consenso informato scritto. I partecipanti sono stati esclusi in base ai seguenti criteri: ipersensibilità nota al propofol, sufentanil o topiramato, donne in gravidanza o allattanti, storia di epilessia, disturbo psichiatrico o malattia cronica del sistema nervoso centrale, grave disfunzione cardiopolmonare o renale, uso di sedativi, oppioidi o antiepilettici entro 72 ore prima della procedura, storia di abuso di alcol o sostanze.
Randomizzazione e occultamento dell'allocazione
I partecipanti sono stati assegnati casualmente (1:1) al gruppo combinato (sufentanil + topiramato + propofol) o al gruppo di controllo (solo propofol) utilizzando una sequenza di randomizzazione a blocchi generata al computer (dimensione blocco = 4) preparata da un biostatistico indipendente. La copertura dell'assegnazione veniva mantenuta utilizzando buste opache, numerate sequencialmente e sigillate, che venivano aperte dall'infermiera responsabile immediatamente prima della preparazione del farmaco.
Procedure di ciecimento
Progettazione in doppio cieco: Sia i partecipanti che gli endoscopisti sono stati ciechi rispetto all'allocazione dei gruppi.
Preparazione dei farmaci: Un anestesista dedicato (non coinvolto nella raccolta dati) preparava tutti i farmaci con siringhe identiche.
Valutazione degli esiti: Gli investigatori che registravano gli esiti intra- e post-procedura, così come gli analisti dei dati, sono rimasti accecati agli assegni di gruppo.
Misure di risultato
Risultato principale: È stato annotato il dosaggio totale di propofol (mg/kg) somministrato durante la procedura.
Risultati secondari: La qualità della sedazione è stata valutata utilizzando la scala Modified Observer's Assessment of Alertness/Sedation (MOAA/S). Il comfort del paziente è stato valutato dopo la procedura su una scala analogica visiva da 0 a 10. La stabilità emodinamica è stata monitorata tramite frequenza cardiaca, pressione sistolica/diastolica e pressione arteriosa media a intervalli di 3 minuti. La stabilità respiratoria è stata valutata tramite saturazione di ossigeno (SpO 2) e frequenza respiratoria (respirazione/minuto). La durata della procedura è stata misurata come il tempo dall'inserimento dell'endoscopio al ritiro. Il tempo di recupero è stato misurato come il tempo per raggiungere l'orientamento completo (MOAA/S = 5) e la prontezza alla dimissione. La funzione cognitiva è stata valutata tramite il Mini-Mental State Examination (MMSE) 30 minuti dopo la procedura. L'efficacia degli analgesici è stata valutata tramite intensità del dolore misurata utilizzando la Numeric Rating Scale (NRS, 0-10) alla dimissione. Eventi avversi come iposemia (SpO 2 < 90%), ipotensione, bradicardia, nausea, vomito o agitazione paradossale sono stati segnalati in base all'occorrenza. Le reazioni allergiche sono state definite come la comparsa di eruzioni cutanee, eritema, respiro sibilante, edema o anafilassi durante o poco dopo la procedura. La soddisfazione dell'endoscopista è stata valutata su una scala Likert a 5 punti (1 = molto insoddisfatto a 5 = molto soddisfatto). Nausea e vomito post-procedurali (PONV) sono stati registrati durante una finestra di osservazione di 2 ore. Il richiamo della memoria è stato determinato tramite un colloquio standardizzato post-recupero.
Procedura di trattamento
Tutti i partecipanti hanno seguito le linee guida standard pre-anestesiche a digiuno: solidi restritti per ≥6 ore e liquidi puliti per ≤2 ore prima della sedazione. All'arrivo nella sala procedura, sono stati registrati i parametri vitali di base (pressione sanguigna, frequenza cardiaca, SpO₂, frequenza respiratoria) ed è stato avviato il monitoraggio standard, inclusi pressione sanguigna non invasiva, ossimetria di polso e ECG a tre derivazioni.
Durante la gastroscopia, i pazienti sono stati posizionati nella posizione del decubito laterale sinistro. La sedazione è stata calibrata per mantenere i punteggi MOAA/S tra 1 e 2. L'ossigeno è stato somministrato tramite cannula nasale (2-4 L/min) per mantenere SpO₂≥ 92%. Un monitoraggio intraprocedurale continuo è stato eseguito da un anestesista e da un team di endoscopisti.
I parametri emodinamici (FC, SBP, DBP, MAP) venivano registrati ogni 3 minuti. L'ipotensione (SBP < 90 mmHg), la bradicardia (frequenza cardiaca < 50 bpm) o l'ipossemia (SpO₂ < 90%) sono state gestite secondo protocolli istituzionali (bolo di liquidi, atropina 0,3-0,5 mg o ossigeno supplementare). Ulteriori bolo di propofol (10-20 mg) sono stati somministrati in caso di movimento, tosse o conati del paziente.
Protocollo di intervento (Figura 1)
Nel gruppo combinato (n = 60), il topiramato orale di 25 mg è stato somministrato circa 10-12 ore prima della procedura (la sera prima). Il sufentanil endovenoso 0,1 μg/kg è stato somministrato immediatamente prima della sedazione. È stato somministrato un bolus endovenoso di propofolo 1,5-2 mg/kg per l'induzione della sedazione, con bolus aggiuntivi di 10-20 mg secondo necessità per mantenere un livello di sedazione target di MOAA/S 1-2.
Nel gruppo di controllo (n = 60), è stato somministrato per sedazione il bolus endovenoso di propofolo 1,5-2 mg/kg senza presomministrazione di topiramato o sufentanil. Sono stati somministrati bololi supplementari di propofol (10-20 mg) secondo necessità per mantenere MOAA/S 1-2.
Monitoraggio post-procedura
Dopo il ritiro dell'endoscopio, la sedazione è stata interrotta e i pazienti sono stati trasferiti nell'area di recupero in posizione semi-sdraiata. Il monitoraggio continuo è stato mantenuto per 2 ore da infermieri qualificati sotto la supervisione di un anestesista. I segni vitali (MAP, FC,SpO 2) e la profondità di sedazione (MOAA/S) sono stati registrati ogni 10 minuti per laprima ora e ogni 30 minuti successivamente.
Dolore (NRS), stato cognitivo (MMSE) e reazioni allergiche sono stati valutati da un esaminatore cieco. Eventi avversi come eruzione cutanea, prurito, broncospasmo o anafilassi sono stati gestiti con terapie standard (antistaminici, corticosteroidi, epinefrina secondo indicazioni). Sono stati documentati il tempo di recupero (MOAA/S = 5) e la prontezza al congedo.
I pazienti sono stati contattati 24 ore dopo la procedura per registrare effetti avversi ritardati (nausea, vertigini o sintomi allergici). Tutti i dati, inclusi il dosaggio del sedativo, il tempo della procedura, gli eventi avversi e il tempo di recupero, sono stati raccolti per l'analisi (vedi Tabella 1, Tabella 2).
Analisi statistica
Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando IBM SPSS Statistics, versione 25.0. Un p < a due code di 0,05 è stato considerato statisticamente significativo per tutti i test. La normalità delle variabili continue è stata valutata utilizzando il test di Shapiro-Wilk e l'ispezione visiva di istogrammi e grafici Q-Q. Il test di Levene è stato applicato per verificare l'omogeneità delle varianze prima di selezionare le procedure parametriche.
Per dati normalmente distribuiti con varianze uguali, sono stati applicati test parametrici (test t a campioni indipendenti, test t accoppiati, ANOVA unidirezionale o ANOVA a misure ripetute secondo il caso). Quando venivano violate le assunzioni di normalità o omogeneità della varianza, venivano utilizzate alternative non parametriche (test Mann-Whitney U, Wilcoxon signed-rank o Kruskal-Wallis).
Le variabili continue (ad esempio, dose totale di proprofolo, tempo di recupero, punteggio MMSE) sono state riassunte come media ± SD e confrontate tra gruppi utilizzando test t a campioni indipendenti o ANOVA. Le variabili categoriche (ad esempio, incidenza di eventi avversi, reazioni allergiche) sono state espresse come conteggi e percentuali e analizzate utilizzando il test Chi-quadrato o il test esatto di Fisher quando le frequenze attese erano < 5. Le variabili dipendenti dal tempo (frequenza cardiaca, pressione sanguigna, SpO₂) registrate in più momenti intra-procedurali sono state analizzate utilizzando ANOVA a misure ripetute con correzione di Bonferroni per confronti post-hoc a coppie.
Per identificare predittori indipendenti degli esiti procedurali (ad esempio, tempo di recupero, funzione cognitiva), è stato utilizzato un modello di regressione lineare multipla con eliminazione a passo a passo. Le variabili con p < 0,10 nell'analisi univariata sono state inserite nel modello multivariato. La multicollinearità è stata valutata utilizzando il fattore di inflazione della varianza (VIF), con valori < 5 che indicano tolleranza accettabile. L'adeguatezza del modello è stata verificata tramite grafici residui e R² aggiustati.
Nelle analisi aggiustate sono stati inclusi potenziali confondenti età, IMC, stato fisico dell'ASA, punteggio basale dell'ansia e durata della procedura. Le dimensioni degli effetti ( d di Cohen per le differenze medie, η² per ANOVA) sono state calcolate per quantificare l'entità degli effetti. I dati mancanti erano minimi (< 5%) e gestiti tramite cancellazione list-wise; Non è stata effettuata alcuna imputazione. Tutte le procedure statistiche hanno rispettato le migliori pratiche riconosciute per l'analisi dei dati degli studi clinici.
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Caratteristiche demografiche e di base dei pazienti
I vari parametri demografici e di base dei pazienti nei gruppi combinato e di controllo erano simili e non presentavano differenze significative, il che significava che i fattori di confusione di base non potevano distorcere i risultati dello studio (Tabella 3).
Parametri intra-procedura
I risultati per ...
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Questo studio randomizzato prospettico ha dimostrato che la combinazione di sufentanil e topiramato con propofol offre una qualità di sedazione superiore, maggiore stabilità emodinamica, un recupero più rapido e meno effetti avversi rispetto al solo propofol nei pazienti sottoposti a gastroscopia diagnostica o terapeutica. I parametri demografici e clinici di base erano ben corrispondenti tra i gruppi, minimizzando gli effetti di confusione.
Stabilità ...
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Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse finanziari da divulgare.
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Sistema endoscopico | Olympus Medical Systems | GIF-H190 | Apparecchiature per gastroscopia per le procedure endoscopiche del GI superiore. |
| Mini Kit per l'Esame dello Stato Mentale (MMSE) | Risorse per la valutazione psicologica | MMSE-KIT | Strumento di valutazione cognitiva utilizzato dopo la procedura. |
| Cannula nasale (2-4 L/min O2 flusso O2/S. | Teleflex Medical | 1041-0-25 | Per una somministrazione supplementare di ossigeno durante e dopo la procedura. |
| Monitor del paziente (BP, SpO2, ECG, frequenza cardiaca) | Mindray | MEC-1200 | Per monitoraggio continuo dei parametri vitali intraoperatori e di recupero. |
| Iniezione di Propofol (1%) | Fresenius Kabi | 132419 | Agente anestetico endovenoso usato per la sedazione. |
| Polossimetro | Philips | M1191B | Per misurare in tempo reale la saturazione di ossigeno e la frequenza del polso. |
| Iniezione di Sufentanil Citrato (50 mcg/mL) | Yichang Humanwell Pharma | SFDA H20054137 | Analgesico oppioide potente usato per ridurre il fabbisogno di propofol. |
| Pompa a siringa | B. Braun | Spazio Infusomat | Somministrazione controllata per via endovenosa di sedativi e oppioidi. |
| Compresse di topiramato (25 mg) | Janssen Pharmaceuticals | NDC 50458-570-10 | Anticonvulsivante orale con effetti neuroprotettivi e antinfiammatori. |
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