Ablazione endoscopica a radiofrequenza combinata con posizionamento di stent metallico per stenosi biliare maligna

Sommario

Questo protocollo dettaglia la RFA endoscopica combinata con il posizionamento di stent metallico per le stenosi biliari maligne non resecabili, con l'obiettivo di standardizzare la procedura minimamente invasiva e guidarne l'applicazione clinica per migliorare la patenza biliare e gli esiti per i pazienti.

Abstract

Le stenosi biliari maligne (MBS) rappresentano una questione clinica complessa con opzioni terapeutiche limitate per i casi non resecabili. Questo protocollo stabilisce un approccio minimamente invasivo standardizzato di ablazione biliare a radiofrequenza (RFA) guidata endoscopicamente combinata con il posizionamento di stent metallico auto-espandibile (SEMS ) tramite colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) per MBS. Il flusso di lavoro principale include la preparazione preoperatoria, l'esplorazione endoscopica e la colangiografia, la valutazione colangioscopica diretta, la RFA mirata del segmento stenotico, il dispiegamento del SEMS e la gestione e il follow-up postoperatorio. Sono definiti parametri procedurali chiave: RFA bipolare a 8 W per 90–120 s, e posizionamento di un SEMS coperto (CSEMS) con estensione di 1 cm oltre i margini della stenosi. L'applicazione clinica in un caso rappresentativo ha permesso una rapida risoluzione dell'ittero (riduzione del 70% della bilirubina totale a 5 giorni dalla procedura) e un successo tecnico con una permeabilità biliare senza ostruzione a 1 mese. La procedura presenta un profilo di sicurezza favorevole, senza complicazioni acute significative osservate nel caso. Questo protocollo standardizzato fornisce un metodo riproducibile per i professionisti clinici, e la tecnica combinata offre un'opzione palliativa preziosa per la MBS non resecabile, prolungando la permanenza dello stent e alleviando i sintomi di ostruzione biliare. Sono necessari ulteriori studi multicentrici per convalidarne l'efficacia a lungo termine in coorti di pazienti più ampie.

Introduzione

Le stenosi biliari maligne (MBS) sono causate da tumori primari o secondari e sono caratterizzate da insorgenza insidiosa e progressione rapida, portando alla diagnosi della maggior parte dei pazienti in^{uno stadio} 1 avanzato e non resecabile. La resezione chirurgica rimane l'unica opzione di trattamento curativo, ma è fattibile solo nel 10%–40% dei pazienti con colangiocarcinoma, con una sopravvivenza mediana inferiore a 24^mesi. Le terapie sistemiche, tra cui chemioterapia, radioterapia e immunoterapia, dimostrano spesso un'efficacia limitata a causa del complesso microambiente tumorale e dell'elevata eterogeneità genetica delle neoplasie^{biliopancreatiche 3}. L'ostruzione biliare progressiva può portare a gravi infezioni biliari, ittero ostruttivo e insufficienza epatica, compromettendo significativamente la qualità della vita e i risultati di sopravvivenza, rendendo così il drenaggio biliare palliativo un elemento essenziale della gestione^{clinica 4}. La posa endoscopica dello stent è considerata la strategia di drenaggio palliativo di prima linea; Tuttavia, circa il 30% dei pazienti sperimenta occlusione dello stent entro 3 mesi, portando a colangite ricorrente e interventi^{ripetuti 5}. L'ablazione endobiliare a radiofrequenza (RFA) è emersa come una modalità di trattamento aggiuntiva importante. Fornendo energia termica a 80–100 °C, la RFA induce necrosi coagulativa tumorale, occlusa i vasi che alimentano tumori e stimola risposte immunitarie^{antitumorali 6,7,8}. L'applicazione combinata di RFA e posizionamento di stent ha dimostrato di prolungare sia la permeabilità dello stent sia la sopravvivenza complessiva nei pazienti con MBS non resecabile. Una meta-analisi del 2023 ha dimostrato che la RFA combinata con lo stent ha aumentato la sopravvivenza mediana di 2,88 mesi e la permeabilità dello stent estesa di 2,11 mesi rispetto al singolo stent, senza aumentare l'incidenza degli eventi avversi ^9,10.

La scelta dello stent è un fattore cruciale per l'efficacia terapeutica a lungo termine. Gli stent plastici sono suscettibili all'occlusione legata al fango, gli stent metallici autoespandibili coperti (CSEMS) possono essere associati al reflusso e alla migrazione del cibo, mentre gli stent metallici autoespandibili non coperti (USEMS) rimangono vulnerabili all'increscita^{tumorale 11}. Rispetto agli stent in plastica, gli stent metallici offrono una migliore efficienza di drenaggio e una maggiore pervivenza nei pazienti con colangiocarcinoma extraepatico e sono quindi preferiti per individui con una sopravvivenza attesa superiore a 3 mesi. La colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) e la colangiopancreatografia percutanea transepatica (PTCD) rappresentano i due principali approcci per combinare RFA con stent biliare. La CPRE è generalmente raccomandata come approccio di prima linea perché è associata a un miglioramento della sopravvivenza a lungo termine, mentre la PTCD è riservata ai pazienti con fallimento ERCP o condizioni anatomiche complesse come il colangiocarcinoma hilare di tipo IV di^{Bismuto-Corlett 12,13}. La scelta adeguata del paziente è essenziale per la sicurezza e l'efficacia procedurale. I candidati idonei includono pazienti con MBS intraepatica o extraepatica non resecabile, sopravvivenza attesa superiore a 3 mesi, tolleranza alla CPRE e stenosi biliari focali senza invasione mucosa^{diffusa 14,15}. I pazienti con coagulopatia grave, colangite acuta non controllata, coinvolgimento biliare diffuso, invasione vascolare maggiore o controindicazioni alla sedazione sono generalmente esclusi dal trattamento^14,15.

Questo studio presenta un protocollo standardizzato per la RFA guidata da ERCP combinata con la collocazione di CSEMS in pazienti con MBS non resecabile. Il protocollo stabilisce un flusso di lavoro riproducibile progettato per ottenere un controllo locale efficace del tumore mantenendo un drenaggio biliare sostenuto. Il manoscritto descrive inoltre l'intera sequenza procedurale, i parametri tecnici critici e le precauzioni di sicurezza necessarie per un'implementazione clinica sicura e coerente. Un caso clinico rappresentativo ha coinvolto un paziente maschio di 73 anni senza storia di diabete, ipertensione o disfunzione della coagulazione. Il paziente è stato diagnosticato con cancro alla cistifellea nel febbraio 2024 e successivamente ha subito una colecistectomia laparoscopica, dissezione dei linfonodi epatici, resezione segmentaria del fegato (S4b e S5) e resezione parziale del colon trasverso nel marzo 2024. La patologia postoperatoria ha confermato carcinoma della cistifellea in stadio III (pT3N0M0). Successivamente, il paziente ha ricevuto tre cicli di chemioterapia orale adiuvante con tegafur-gimeracil potassio (S-1, 40 mg due volte al giorno). Nel marzo 2025, il paziente ha sviluppato ittero indolore di una settimana e ha subito una CPRE con posizionamento di stent biliare plastico; tuttavia, entro due settimane si sviluppò ittero ricorrente, rendendo necessario il ricovero. L'esame fisico ha rivelato ittero sclerale e cutaneo senza dolore addominale, sensibilità da rimbalzo, epatosplenomegalia o segno di Murphy positivo. La tomografia computerizzata con contrasto ha mostrato un ispessimento della parete del dotto biliare comune duodenojejunale con dilatazione biliare prossimale (Figura 1A), mentre la colangiopancreatografia a risonanza magnetica ha mostrato una dilatazione prossimale dei dotti biliari intraepatici e comuni con stenosi mid-luminale e un sospetto difetto di otturazione (Figura 1B). La valutazione di laboratorio ha rivelato bilirubina totale elevata (219,4 μmol/L), bilirubina diretta (156,7 μmol/L), alanina aminotransferasi (189 U/L) e aspartato aminotransferasi (126 U/L), con funzione di coagulazione normale (INR 1,05). Sulla base dei risultati di imaging, risultati di laboratorio e anamnesi clinica, al paziente è stata diagnosticata una metastasi biliare postoperatoria di cancro alla cistifellea, che ha causato una stenosi biliare maligna extrae-epatica non resecabile con ittero ostruttivo. Le stenosi biliari benigne e altri tumori metastatici sono stati esclusi attraverso una valutazione clinica e radiologica completa. Considerando lo stato non resecabile, la condizione generale conservata e la sopravvivenza prevista superiore a 3 mesi, è stata selezionata la RFA guidata da ERCP combinata con la posposizione del CSEMS per ablare il tessuto tumorale locale, mantenere la permeabilità biliare e alleviare l'ittero. La posa dello stent autonomo non è stata considerata appropriata a causa della rapida occlusione dello stent plastico precedentemente posizionato. Erano previste potenziali complicazioni, tra cui pancreatite, colangite, sanguinamento e perforazione biliare, e sono stati previsti antibiotici profilattici insieme a un monitoraggio postoperatorio ravvicinato per minimizzare i rischi procedurali.

Protocollo

Tutte le procedure furono svolte in conformità con la Dichiarazione di Helsinki del 1964 e le sue successive modifiche. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente prima di tutti gli interventi. I reagenti e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Preparazione preoperatoria

1. Posizione del paziente: Posizionare il paziente in posizione decububio laterale sinistra o prono, con la testa inclinata a destra per facilitare l'inserimento endoscopico.
2. Metodo di anestesia: somministrare sedazione endovenosa profonda con intubazione endotracheale e anestesia generale per garantire analgesia, amnesia e rilassamento muscolare.
   1. Iniettare fentanyl 2–4 μg/kg per via endovenosa per l'induzione anestesia.
   2. Iniettare propofol 1,5–2,5 mg/kg per via endovenosa per sedazione e perdita di conoscenza.
   3. Iniettare cis-atracurio 0,15 mg/kg per via endovenosa per il rilassamento muscolare prima dell'intubazione tracheale.
   4. Per mantenere l'anestesia, si utilizza sevoflurano dallo 0,5%–1% e si combina con infusione continua di propofol (4–8 mg/(kg·h)) + remifentanil a 0,15–0,7 μg/kg tramite pompa endovenosa, mantenendo il BIS (Indice Bispectrale) nell'intervallo 40–60.
3. Preparazione di strumenti e consumabili
   1. Prepara le seguenti apparecchiature: duodenoscopio, accessori standard ERCP (filo guida idrofilo da 0,035 pollici, cannula ERCP, sfinterotomo), video colangioscopio monouso, catetere di ablazione a radiofrequenza biliare, generatore RFA e stent metallico autoespandibile biliare coperto (CSEMS).
      NOTA: Verifica la funzionalità di tutti i dispositivi elettronici (generatore RFA, catetere di ablazione, sistema di endoscopia) prima della procedura.

2. Esplorazione endoscopica e cannulazione

1. Duodenoscopia: inserire un duodenoscopio attraverso la bocca verso il duodeno discendente e osservare la morfologia della papilla duodenale (Figura 2A).
2. Rimuovere lo stent plastico preesistente: afferrare l'estremità distale dello stent plastico residente usando pinze a corpo estraneo. Ritrai delicatamente lo stent per rimuoverlo completamente dalle vie biliari.
3. Cateterismo biliare selettivo: eseguire la canulazione biliare selettiva tramite la papilla maggiore utilizzando uno sfinterotomo caricato con un filo guida biliare di 0,035 pollici. Regolare direzione e asse per far avanzare selettivamente il filo guida nel dotto biliare intraepatico sinistro. Aspirare circa 5 mL di bile per l'analisi di laboratorio.
4. Colangiografia: iniettare 5 mL di mezzo di contrasto iohexol (miscelato con gentamicina) sotto guida fluoroscopica per ottenere un colangiogramma (Figura 2B).
   NOTA: Evitare l'iniezione eccessiva di agente di contrasto per prevenire l'elevazione della pressione biliare e la colangite.

3. Colangiografia e valutazione della stenosi

1. Osservare le immagini colangiografiche con fluoroscopia per identificare chiaramente la posizione, la lunghezza e il grado della stenosi biliare e valutare l'estensione della dilatazione biliare prossimale. Registra tutti i risultati di imaging per la pianificazione procedurale (Figura 3).

4. Valutazione colangioscopica diretta

1. Inserimento del colangioscopio: Avanzare il colangioscopio sopra il filo guida nel lumen del dotto biliare. Procedere al segmento stenotico tramite visualizzazione diretta (Figura 4).
2. Valutazione visiva e biopsia: Ispezionare la consistenza mucosa, la proliferazione vascolare e la tendenza al sanguinamento. Preleva 3–4 campioni di tessuto dall'area più stenotica utilizzando le pinze per biopsia (Video 1).
   NOTA: Evitare biopsie eccessive per prevenire sanguinamenti gravi o perforazioni biliari nel segmento infiltrato dal tumore.

5. Procedura di ablazione a radiofrequenza (RFA)

1. Posizionamento del catetere RFA
   1. Ritira il colangioscopio. Avanza il catetere RFA bipolare sopra il filo guida nel segmento stenotico. Conferma che il segmento dell'elettrodo copre completamente l'intera stenosi sotto guida fluoroscopica (Figura 5).
2. Impostazione dei parametri di ablazione
   1. Imposta il generatore RFA in modalità soft bipolare. Configurare l'energia a 8 W e la durata dell'ablazione a 90–120 s.
3. Esecuzione per ablazione
   1. Attiva il generatore RFA dopo aver confermato una posizione stabile del catetere. Eseguire l'ablazione per 90 secondi, poi rimuovere il catetere lentamente e uniformemente per garantire la copertura completa del segmento stenotico.
4. Salvaguardie procedurali per evitare danni termici
   1. Limitare l'ablazione esclusivamente al segmento di stenosi coinvolto dal tumore. Evitare il contatto diretto tra l'elettrodo RFA e la mucosa normale del dotto biliare o il tessuto peritumorale ricco di vasi per prevenire danni termici eccessivanti, sanguinamento o perforazione dei^{dotti biliari 14}.
   2. Mantenere una posizione stabile del filo guida ed eseguire una delicata manipolazione del catetere durante la consegna dell'energia per prevenire migrazioni indesiderate degli^{elettrodi 16}.
5. Monitoraggio intra-procedurale
   1. Monitora continuamente la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la saturazione di ossigeno. Utilizzare la colangioscopia per valutare la vascolarità mucosa, la tendenza al sanguinamento e la carbonizzazione dei tessuti.
   2. Utilizzare ripetutamente la fluoroscopia per verificare l'allineamento del catetere ed evitare contatti indesiderati con vasi o organi^{adiacenti 17}.
6. Criteri per l'interruzione anticipata dell'ablazione: Interrompere immediatamente l'ablazione se si verifica una delle seguenti^{situazioni 18}:
   1. Osservare un nuovo epistaggio di sanguinamento prolungato dal sito dell'ablazione.
   2. Osserva un significativo bruciamento della mucosa, bolle o alterazioni dei tessuti.
   3. Rilevare ipotensione improvvisa, aritmia o altre instabilità emodinamiche.
   4. Osserva forti dolori addominali o intolleranza del paziente nonostante un'adeguata anestesia.
   5. Sospetta perforazione dei dotti biliari o estravasazione con contrasto sotto fluoroscopia.
      NOTA: Interrompere immediatamente la procedura se il paziente mostra segni di instabilità emodinamica o dolore addominale intenso durante l'ablazione.

6. Riosservazione colecoscopica post-ablazione

1. Colangioscopia di seconda visione: Reinserire il colangioscopio sopra il filo guida nel segmento ablato. Ispezionare lo stato mucoso, la permanenza luminale e l'assenza di sanguinamento o perforazione attiva. Confermare un'ablazione adeguata prima del posizionamento dello stent (Video 2).

7. Posizionamento dello Stent Metallico Auto-Espandibile Coperto (CSEMS)

1. Scelta dello stent: Seleziona uno Stent Metallico Auto-Espandibile (CSEMS) coperto dalla via biliare con un diametro di 6 mm e una lunghezza di 80 mm.
2. Posizionamento e dispiegamento dello stent: inserire il sistema di somministrazione CSEMS lungo il filo guida nel dotto biliare. Posizionare lo stent in modo che entrambe le estremità si estendano almeno 1 cm oltre i margini prossimali e distali della stenosi, come confermato con la fluoroscopia DSA. Rilascia lentamente lo stent per garantire un'espansione completa e una copertura completa della stenosi (Figura 6).
   NOTA: Confermare la posizione dello stent e l'espansione prima di ritirare il sistema di consegna per evitare la migrazione dello stent.

8. Gestione postoperatoria e precauzioni

1. Monitorare i segni vitali del paziente (pressione sanguigna, frequenza cardiaca, temperatura corporea) in modo continuo per 24 ore dopo l'intervento. Esame della routine del sangue e dell'amilasi ematica a 3 ore, 6 e 12 ore postoperatorie, e test della funzionalità epatica a 24 ore e 72 ore postoperatorie. Osserva sintomi clinici come dolore addominale, distensione addominale, feci nere ed ematemesi.
2. Profilassi antibiotica: somministrare antibiotici a largo spettro via endovenosa (ad esempio, cefalosporine di terza generazione) per prevenire la colangite.

9. Piano di follow-up

1. Eseguire test di funzionalità epatica e ecografia addominale 1 mese dopo l'intervento per valutare la permeabilità dello stent e la dilatazione biliare. Eseguire la MRCP o TAC con contrasto superiore dell'addome ogni 3 mesi postoperatori per monitorare la progressione tumorale e la posizione/patenza dello stent.
2. Registrare tutti gli eventi avversi (ad esempio, occlusione dello stent, colangite, pancreatite) e le misure di reintervento durante il follow-up.

Risultati

Questo protocollo integra ERCP, valutazione colangioscopica diretta, RFA mirata e posizionamento CSEMS in un flusso di lavoro completo diagnosi-ablazione-drenaggio, stabilendo un modello di trattamento minimamente invasivo standardizzato per la MBS non resecabile.

La tecnica ha ottenuto successo tecnico e risultati clinici favorevoli a breve termine nel caso rappresentativo, con chiare metriche procedurali e cliniche che convalidano la riproducibilità e l'effi...

Discussione

Questo protocollo dettaglia una RFA standardizzata guidata da ERCP combinata con la tecnica di posizionamento CSEMS per MBS non resecabili, con un focus sulla riproducibilità procedurale, i passaggi tecnici chiave e la sicurezza clinica. Il caso rappresentativo convalida la fattibilità tecnica e l'efficacia a breve termine del metodo, e la seguente discussione affronta passaggi procedurali critici, strategie di risoluzione dei problemi, limitazioni tecniche e il significato clinico della...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Catetere di ablazione a radiofrequenza biliare:elettrodo bipolare Habib EndoHPB	Boston Scientific	M00500070	L'area di lavoro è composta da due elettrodi in acciaio inossidabile con una lunghezza di 8 mm e un intervallo di 8 mm, con una lunghezza totale di 180 cm e un diametro di 8 fr, adatto per un filo guida da 0,035.
Stenti metallici autoespandibili biliari	Micro-Tech Medical (Nanjing)	BDS-Z-6/80-3/1800-A	Stente cementato, diametro 6 mm, Lunghezza: 80 cm
Sfinterotomo monouso	Olympus	KD-V411M-0725
Duodenoscopio	Olympus	TJF-260V
filo guida	Olympus	G-260-2545S/G-260-3545S	filo guida idrofilo da 0,035/0,025 pollici
generatore radiofrequenza	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO 200
Videoendoscopio pancreatico-biliare monouso:eyeMax	Micro-Tech Medical (Nanjing) Co., Ltd	CDS22001