Mai troppo vecchia per la chirurgia artroscopica: donna con osteomielite patogena della spalla a bassa virulenza - Un caso clinico

Sommario

Questo studio mira a dimostrare la gestione artroscopica dell'osteomielite post-operatoria della spalla in un paziente anziano, evidenziando questo approccio minimamente invasivo, combinato con antibiotici mirati, come strategia terapeutica efficace per infezioni così complesse.

Abstract

L'incidenza di osteomielite avanzata dopo un intervento artroscopico della spalla è rara, con pochi casi documentati. Con l'aumento della necessità di interventi alle spalle nelle popolazioni anziane, la gestione di queste infezioni complesse rappresenta una sfida chirurgica significativa. Questo rapporto descrive il caso di una donna di 85 anni che si è presentata con febbre e un'infezione fistulante del sito portale della spalla destra. Le analisi diagnostiche hanno confermato lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA). È stata trattata con successo con irrigazione artroscopica, debridamento e sinovectomia, seguiti da un ciclo di tre mesi di antibiotici orali. Alle visite di follow-up tra i tre e i sei mesi, non sono state evidenze cliniche o di laboratorio di infezione ricorrente. L'osteomielite, ovvero l'artrite settica della spalla, sia spontanea che iatrogena, è una complicanza grave che rischia la distruzione articolare e una disfunzione permanente. Questo caso dimostra che la decompressione artroscopica combinata con la terapia antibiotica sistemica mirata rappresenta una strategia di gestione efficace. Si dovrebbe considerare un lavaggio ripetuto se i sintomi persistono, offrendo un approccio valido per il controllo delle infezioni e preservare la funzione della spalla nei pazienti anziani.

Introduzione

Questo è il primo caso documentato di osteomielite post-operatoria della spalla causata da un patogeno a bassa virulenza in un paziente anziano, dimostrando il valore della tecnica artroscopica per questa condizione. Nonostante i centenari (individui sopra i 100 anni) siano comuni, questa popolazione continua a crescere rapidamente. Si stima che la percentuale di anziani in varie regioni raggiungerà il 28% nel 2050, mentre la popolazione anziana in Cina rappresenta già il 12,5%, e il numero di persone sopra gli 80 anni ha raggiunto i 19^{milioni 1}. A seguito del numero di centenari che si prevede aumenterà significativamente nei prossimi anni, la necessità di interventi chirurgici legati alla spalla in questa popolazione rappresenta una sfida importante per i chirurghi^{clinici 2}.

Nonostante una tendenza crescente nel numero di interventi chirurgici alla spalla, l'infezione alla spalla è una complicanza post-operatoria rara e grave, con un'incidenza di circa l'1^%. Gli interventi artroscopici di riparazione di lesioni all'articolazione della spalla, tra cui frattura dell'omero prossimale, lesione della cuffia dei rotatori e lesioni del labbro labbro anteriore e posteriore superiore (SLAP), sono diventati un approccio chirurgico più comunemente utilizzato rispetto all'incisione per la chirurgia dell'articolazione^{della spalla 4,5}. Per quanto riguarda l'infezione delle ferite, gli studi hanno dimostrato che il tasso di infezione profonda dopo un intervento artroscopico è dello 0,44%, significativamente inferiore al tasso di infezione profonda del 2,45% dopo l'intervento^{a cielo aperto 6}. Sebbene la chirurgia artroscopica possa ridurre il tasso di infezioni articolari profonde in traumi articolari della spalla e tendonopatie, si suggerisce che un'infezione articolare profonda possa comunque verificarsi dopo la chirurgia^{artroscopica 7,8}. Gli organismi causanti più comuni dell'infezione dopo artroscopia o artroplastica della spalla sono Cutibacterium acnes (circa 39%) e Staphylococcus coagulasi negativo (circa 29%). La reazione infiammatoria dell'infezione dell'articolazione della spalla causata da microrganismi patogeni a bassa tossicità, come Cutibacterium acnes, è più lieve, ma secondo gli indicatori tradizionali di rilevazione, come il conteggio dei globuli bianchi (WBC), la velocità di sedimentazione degli eritrociti (VS), la proteina reattiva C-reattiva (CRP) e l'aspirazione del liquido articolare presenta una sensibilità^{inferiore 11,12}.

La letteratura ha riportato che le infezioni articolari della spalla causate da Staphylococcus aureus e altri microrganismi patogeni altamente virulenti sono spesso facili da diagnosticare e solitamente trattate con chirurgia di revisione, con un intervento di revisione artroscopica^{secondaria 13,14}. Tuttavia, le infezioni all'articolazione della spalla causate da Cutibacterium acnes e da Stafilococco coagulasi negativo possono essere efficacemente eliminate sia tramite revisioni chirurgiche primarie che secondarie, e la scelta del trattamento ottimale è ancora^{controversa 15,16}. Le manifestazioni cliniche delle infezioni precoci e subacute dell'articolazione della spalla diventano sempre più evidenti, mentre nella fase avanzata spesso mancano manifestazioni specifiche, rendendo più difficile la diagnosi di infezione alla spalla. La diagnosi e il trattamento dell'infezione dell'articolazione della spalla restano^{impegnativi 17}.

La frattura semplice dell'omero prossimale è relativamente rara e il trattamento non chirurgico è fattibile per lo spostamento della frattura prossimale dell'omero ≤1^{cm 18}. Tuttavia, gli studi attuali hanno dimostrato che, per i pazienti con frattura prossimale dell'omero combinata con lesione della cuffia dei rotatori o lussazione della spalla, il trattamento non chirurgico richiede solitamente un lungo periodo di riabilitazione e un scarso recupero^{funzionale 19,20}. Rispetto alla chirurgia a incisione tradizionale, la chirurgia artroscopica non solo combina diagnosi e trattamento contemporaneamente, ma offre anche una visione chiara durante l'operazione, ed è sempre più applicata per il trattamento delle fratture prossimali dell'omero. La chirurgia artroscopica presenta i seguenti vantaggi: (1) Una valutazione completa delle lesioni all'articolazione della spalla può essere eseguita nello stesso periodo per il trattamento delle lesioni combinate, al fine di evitare il più possibile diagnosi e trattamenti sbagliati e di evitare instabilità della spalla più gravi nel lungo periodo; (2) Il campo visivo sotto l'artroscopia è più chiaro e completo, la morfologia della frattura può essere compresa con precisione; (3) Presenta vantaggi significativi per la fissazione di fratture comminute e avulsionali; Infatti, a causa della lunga curva di apprendimento e della grande difficoltà tecnica dell'artroscopia, con il prolungamento del tempo operatorio, il rischio potenziale di intervento chirurgico aumenterà di conseguenza^21,22. Di conseguenza, l'esperienza e i requisiti tecnici dell'interprete sono più elevati, cosa che dovrebbe essere considerata anche a livello clinico.

L'infezione post-operatoria alla spalla è ancora una preoccupazione importante da risolvere. Non è ancora chiaro se sia necessario utilizzare antibiotici^{profilattici 17,23}. Tuttavia, l'infezione intraarticolare della spalla è difficile da trattare a causa della diffusione limitata degli antibiotici e della presenza di batteri resistenti ai farmaci, e può facilmente portare alla perdita della funzione articolare dopo^infezione 24,25,26. Pertanto, un'indagine approfondita, una revisione e un riassunto della letteratura esistente aiuteranno a sviluppare un piano di trattamento sistematico per la futura pratica gestionale.

In questo caso viene segnalato un caso di una donna di 85 anni con osteomielite patogena della spalla a bassa virulenza. L'osteomielite era causata da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina e mostrava i tipici segni di infezione. Infine, è stata eseguita una procedura artroscopica per debridare la lesione infettiva, evidenziando le posizioni dominanti per il trattamento microtraumatico di tali lesioni. Questo è anche il primo incontro per noi con un caso di osteomielite post-operatoria post-operatoria anziano con bassa virulenza, rappresentando un'applicazione utile della tecnica artroscopica per l'articolazione della spalla.

PRESENTAZIONE DEL CASO:

Diagnosi, valutazione e piano:
Principali lamentele
Una donna di 85 anni è stata indirizzata al reparto ambulatoriale con sintomi di suppurazione sottocutanea, dolore ricorrente e movimento limitato della spalla destra per 3 settimane.

Storia della malattia attuale
Il paziente ha riferito che il sintomo di dolore e massa era apparso per la prima volta 3 settimane prima, e un'ulcerazione si è manifestata entro una settimana (con trattamento con cambio medicazione della ferita, assunzione di farmaci antiinfettivi convenzionali). Il paziente ha anche descritto il dolore e il coinvolgimento dell'area anteromediale della spalla destra, a seguito della perdita di movimento dell'articolazione della spalla. Inoltre, il paziente non ha avuto febbre, perdita di peso o sudorazione durante il sonno.

Storia di malattie passate
Il paziente aveva una storia di ipertensione, assumendo irbesartan e idroclorotiazide per via orale per diversi anni. Il paziente ha subito un intervento di riparazione anteriore e posteriore del labbro superiore e un intervento di fissazione interna della frattura dell'omero prossimale destro nel 2008. Nel 2020 ha subito una riduzione aperta e fissazione interna della frattura dell'omero prossimale sinistro (Figura 1).

Storia personale e familiare
Il paziente aveva una storia medica personale e familiare poco rilevante, inclusa una storia psico-sociale.

Esame fisico
Le informazioni di base sul paziente erano le seguenti: altezza 152 cm, peso 32 kg, temperatura corporea 36,1 °C, polso 60/min, respirazione 20/min, pressione sanguigna 165/60 mmHg, IMC: 15,07. Gonfiore diffuso e ulcerazione sono stati riscontrati sul lato anterolaterale della spalla destra (1,5 cm × 1,5 cm). Si vedeva una secrezione purulenta che usciva, con l'area intorno alla ferita leggermente rossa e gonfia. Nessuna sensibilità evidente, nessuna anomalia nella sensibilità o nel flusso sanguigno (Figura 2). È stata osservata una flessione visibile, con una flessione attiva a 60° e una passiva a 10°. Esame fisico pre-operatorio: Abbraccia su (+), Resisti (+), Abbraccia (+), Pressione sulla pancia (+), Segno Napoleone (+), Test di Jobe (+), Test di Whipple (+), Test di velocità (-), carico sui bicipiti (-), Segno Neer (+), segno Neer modificato (+).

Esami di laboratorio
I principali test perioperatori anomali di laboratorio sono mostrati nelle Tabelle 1, Tabella 2 e Tabella 3.

Diagnosi iniziale
Combinata con la storia clinica, i sintomi clinici, gli esami fisici e di imaging e i risultati degli esami di laboratorio, è stata conclusa una diagnosi preliminare: (1) Osteomielite dell'articolazione della spalla destra: infezione batterica a bassa tossica; (2) Fissazione interna della spalla destra frattura da tuberosità maggiore; (3) Frattura post-operatoria dell'omero prossimale sinistro.

Protocollo

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico Umano del Primo Ospedale Affiliato, Facoltà di Medicina, Università di Zhejiang. I reagenti e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Valutazione e preparazione preoperatoria

1. Conferma diagnostica: La diagnosi di osteomielite è stata confermata tramite i seguenti passaggi:
   1. Riscontri della risonanza magnetica preoperatoria compatibili con ascesso articolare, distruzione ossea e cambiamenti del segnale intraosseo (Figura 3).
   2. L'artrocentesi diagnostica ha prodotto liquido purulento con un livello di glucosio del liquido sinoviale di 1,4 mmol/L.
2. Posizione del paziente: Il paziente anestetizzato era posizionato in una posizione di decubito laterale obliquo.
3. Monitoraggio dei parametri vitali: La pressione sanguigna è stata mantenuta a circa 100/70 mmHg.
4. Preparazione del sito chirurgico
   1. Sono stati segnati punti di riferimento anatomici, tra cui l'acromione, il processo coracoideo e l'articolazione acromioclavicolare (Figura 4).
   2. È stato eseguito uno scrub chirurgico standard e un drappeggio della spalla destra.
   3. È stata applicata un'immersione sequenziale della ferita con perossido di idrogeno al 3% seguita da soluzione al 10% di povidone-iodio.
   4. È stata applicata una membrana adesiva chirurgica sterile e impermeabile.

2. Sbridamento artroscopico e irrigazione

NOTA: La Figura 5 mostra i riscontri artroscopici intraoperatori e i passaggi di debridamento.

1. Istituzione del portale
   1. È stato stabilito un portale di osservazione posteriore standard utilizzando una lama #11 per l'incisione cutanea.
   2. Un artroscopio da 4,0 mm a 30 gradi è stato inserito nell'articolazione glenoumerale e poi nello spazio subacromiale.
   3. Un portale di lavoro anterosuperiore e un anteroinferiore sono stati stabiliti tramite visualizzazione artroscopica diretta utilizzando una tecnica esterna verso l'interno con un ago spinale 18-G.
2. Artroscopia diagnostica e debridement iniziale
   1. L'articolazione glenoumerale e lo spazio subacromiale furono ispezionati sistematicamente.
   2. Il tessuto cicatriziale proliferativo è stato debridato dalla borsa subacromiale utilizzando un resectore a raggio intero di 4,5 mm.
   3. È stato identificato il tratto sinusale che collega la lesione infetta all'omero prossimale.
3. Debridemento intraosseo e rimozione delle viti
   1. Il tratto sinusale fu completamente esposto e inviato per analisi istopatologica.
   2. È stato identificato il difetto osseo (circa 6 mm di diametro) situato 1 cm distale rispetto al punto medio della tuberosità maggiore.
   3. La testa e l'asta dell'omero sono stati esaminati per valutare l'entità del coinvolgimento intraosso.
   4. Tutto il tessuto pseudomembranoso e necrotico visualizzato è stato debridato dalla cavità midollare.
   5. Utilizzando un trapano da 5,0 mm, furono create due finestre corticali di accesso nel canale midollare umerale:
      1. La prima finestra fu creata a 6 cm distale rispetto al tubercolo maggiore lungo l'asse lungo dell'umero.
      2. La seconda finestra fu creata 8 cm distale rispetto al tubercolo maggiore lungo l'asse lungo l'asse lungo dell'umero.
   6. Attraverso queste finestre di accesso, venivano utilizzate curette curve e rasoie motorizzate per debridare il canale intramedullare.
   7. La vite metallica allentata è stata identificata e rimossa tramite visualizzazione diretta.
4. Lavaggio pulsato ad alto volume
   1. L'irrigazione è stata eseguita utilizzando 9–12 L di soluzione salina normale (0,9% NaCl).
   2. Per la somministrazione veniva utilizzato un sistema di lavaggio pulsato impostato a una pressione di 10–12 psi.
   3. L'irrigazione fu proseguita finché l'effluente non fu libero da ogni detrito visibile.

3. Chiusura della ferita e immobilizzazione post-operatoria

1. Posizionamento dello drenaggio: Un drenaggio a aspirazione chiuso da 3,2 mm (ad esempio, drenaggio Jackson-Pratt) è stato inserito nello spazio subacromiale tramite un'incisione separata a coltellata.
2. Chiusura: Tutte le incisioni portale artroscopiche sono state chiuse in modo stratificato utilizzando 3-0 Vicryl per il tessuto sottocutaneo e 4-0 Monocryl per la pelle.
3. Immobilizzazione: È stato applicato un immobilizzatore standard della spalla con la spalla in posizione neutra.
4. Trasferimento post-operatorio: Il paziente guarito è stato trasferito nel reparto per il monitoraggio.

Risultati

Risultati post-operatori
Tessuto pseudomembranoso è stato osservato sulla testa e sull'asta dell'omero durante l'operazione, e vi sono state evidenze di infezione all'articolazione della spalla con lesione intra-umerica. In combinazione con i risultati etiologici del paziente, sono stati utilizzati antibiotici sensibili per il trattamento anti-infezione, tra cui vancomicina e antibiotici sintetici. Vancomicina (1000 mg, ogni 12 ore) e moxifloxacina (300 mg, QD-IVGT) s...

Discussione

L'artrite settica e l'osteomielite della spalla sono complicazioni rare ma devastanti dopo un intervento artroscopico, con incidenze segnalate inferiori all'1%. La Tabella 4 fornisce una revisione della letteratura dei casi documentati o presunti di infezione alla spalla o osteomielite. I precedenti rapporti di fratture aperte dell'omero prossimale risalgono al 1907 da parte di^{Keen 27}. La riduzione aperta e la fissazione interna ...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Apparecchiature artroscopiche	Smith& Nephew Company, USA	REF3894	Un dispositivo che utilizza una piccola telecamera e una fonte di luce per visualizzare le strutture interne di un'articolazione. Viene tipicamente utilizzato insieme a una serie di strumenti e strumenti per eseguire interventi chirurgici o esami.
Reagente clinico per identificazione della coltura batterica	BioMé rieux Company, Francia	CN2050025	Kit di identificazione micrococco
Attrezzatura per risonanza magnetica	Compagnia GE, USA	SIGNA Voyager 3.0T	Applicando un campo magnetico a gradiente esterno per rilevare le onde elettromagnetiche emesse, si possono determinare le posizioni e i tipi di nuclei atomici all'interno di un oggetto, sulla base dei quali si può creare un'immagine strutturale interna dell'oggetto.
Vancocin (medicina)	Edding Group Company	H20140174	500mg/bottiglia
Apparecchiature a raggi X	Compagnia GE, USA	Discovery XR656 Plus	Una tecnica di imaging medico comunemente utilizzata che genera immagini delle strutture interne del corpo, in particolare ossa e alcuni organi, utilizzando basse dosi di radiazioni.