Un caso di sarcoidosi cardiaca con una lieve elevazione della troponina: rapporto del caso e revisione della letteratura

Sommario

Questo studio riporta un paziente asintomatico e non trattato con sarcoidosi polmonare con uno screening cardiaco di routine normale, diagnosticato con sarcoidosi cardiaca tramite risonanza magnetica cardiaca (CMR) a causa di elevazione ricorrente della troponina ad alta sensibilità cardiaca T(hs-cTnT). Lo screening di routine dell'hs-cTnT facilita la diagnosi precoce del coinvolgimento cardiaco, il trattamento tempestivo e il miglioramento della prognosi.

Abstract

La sarcoidosi cardiaca (SC) è una complicanza rara della sarcoidosi sistemica, che può verificarsi indipendentemente o contemporaneamente alla sarcoidosi sistemica. Le manifestazioni cliniche spaziano dai granulomi miocardici asintomatici ad aritmie, insufficienza cardiaca o morte improvvisa cardiogenica, aumentando significativamente il tasso di mortalità associato alla sarcoidosi. La diagnosi e il trattamento precoce della SC sono fondamentali, soprattutto per i pazienti con sintomi limitati di sarcoidosi sistemica. Nei pazienti con sarcoidosi sistemica confermata, la sarcoidosi cardiaca (SC) presenta frequentemente un fenotipo clinicamente silenzioso, che si manifesta tipicamente diversi anni dopo l'insorgenza iniziale delle manifestazioni della sarcoidosi sistemica. Ad oggi, non ci sono prove definitive che dimostrino l'utilità dei biomarcatori sierici per lo screening del CS, e i dati riguardanti la loro efficacia nella diagnosi e nella gestione clinica del CS rimangono limitati. Riportiamo un caso di paziente asintomatico e non trattato con sarcoidosi polmonare, che ha presentato ripetutamente una lieve elevazione della troponina cardiaca ad alta sensibilità T(hs-cTnT), senza anomalie nell'elettrocardiogramma o nell'ecocardiografia. Alla fine, l'esame per risonanza magnetica cardiaca (CMR) ha confermato la diagnosi di sarcoidosi cardiaca e i sintomi del paziente sono migliorati dopo il trattamento immunosoppressore. Abbiamo condotto una ricerca nella letteratura per valutare l'efficacia dell'hs-cTnT come strumento di screening per la CS, fornendo un riferimento per la gestione della CS nella pratica clinica.

Introduzione

La sarcoidosi è una malattia granulomatosa sistemica che può colpire più organi e la sua prevalenza varia a seconda della regione¹. In Nord America, la prevalenza della sarcoidosi è stimata tra 141 e 160 casi ogni 100.000 persone, con la più alta incidenza tra i giapponesi in^{Asia 1,2}. Le disparità legate al sesso nella popolazione con sarcoidosi cardiaca (SC) sono costantemente documentate, con l'etnia che probabilmente gioca un ruolo contributivo. In particolare, le coorti giapponesi di CS riportano costantemente una prevalenza più alta nelle donne, mentre studi europei e americani precedenti mostrano uniformemente una predominanza^{maschile 1,3}. L'AC è una complicanza relativamente rara associata a un aumento del rischio di morte cardiaca^{improvvisa 1}. Sebbene fino al 30% dei pazienti con sarcoidosi sistemica possa avere coinvolgimento cardiaco, solo il 5% presenta sintomi cardiaci evidenti come blocco di conduzione, insufficienza cardiaca o morte cardiaca^improvvisa 1,2,4,5. La diagnosi nella pratica clinica è impegnativa e la diagnosi della CS richiede la combinazione di varie tecniche di imaging, come elettrocardiogramma, ecocardiografia transtoracica, CMR, tomografia a emissione di positroni (PET) con fluorosossiglucosio (FDG), biopsia endomiocardica (EMB) e istopatologia. Studi elettrofisiologici, FDG-PET o biopsia endomiocardica guidata dalla risonanza magnetica cardiaca (CMR) possono aumentare la sensibilità diagnostica fino a circa il 50%^6. Dato il rischio di morte cardiaca improvvisa, lo screening per il coinvolgimento cardiaco è fondamentale nei pazienti con sarcoidosi. Tuttavia, attualmente non esiste un biomarcatore di screening unificato o facilmente riproducibile per l'identificazione precoce del coinvolgimento cardiaco. Studi recenti, tuttavia, hanno suggerito che la troponina cardiaca ad alta sensibilità (hs-cTnT) possa rappresentare un marcatore sensibile di lesione miocardica subclinica nei pazienti con^{sarcoidosi 7,8}. Il limite di riferimento superiore per hs-cTnT negli adulti sani è di circa 0,014 ng/mL, e lievi aumenti nell'intervallo 0,02-0,05 ng/mL sono stati ripetutamente riportati tra pazienti con sarcoidosi cardiaca^{precoce o limitata 9}. Tuttavia, i clinici devono interpretare con attenzione i valori di hs-cTnT. Le elevazioni falsi positive possono verificarsi in disfunzione renale, miocardite o altre condizioni infiammatorie sistemiche. Pertanto, l'uso di hs-cTnT come strumento di screening dovrebbe essere combinato con tecniche di imaging avanzate come CMR o FDG-PET per la conferma dell'infiammazione^{miocardica 8}. In questo caso, presentiamo una donna cinese di 47 anni a cui è stata diagnosticata sarcoidosi polmonare tre anni dopo che un esame fisico ha rivelato linfonodi mediastinali ingrossati. Una recente revisione della TAC polmonare ha indicato che i linfonodi mediastinali avevano aumentato leggermente di dimensione rispetto a prima. Durante il ricovero, i livelli di hs-cTnT sono stati leggermente elevati più volte. L'elettrocardiogramma e l'ecocardiogramma erano normali. I risultati dell'imaging completo a risonanza magnetica cardiovascolare erano coerenti con la sarcoidosi cardiaca. Sono state somministrate compresse di prednisolone e micofenolato di mofetil. I livelli di hs-cTnT continuarono a diminuire fino al range normale. La revisione della TAC polmonare e dell'imaging per risonanza magnetica cardiaca ha mostrato miglioramenti rispetto a prima.

Presentazione del caso
Una donna di 47 anni ha avuto epatite B cronica da 10 anni e assumeva regolarmente compresse Entecavir Dispersible 5 mg una volta al giorno. Il paziente ha negato una storia di ipertensione, diabete mellito, cardiopatia coronarica o malattia renale cronica, e non ha riportato alcuna storia familiare di sarcoidosi. Al ricovero, i primi segni vitali del paziente erano i seguenti: pressione sanguigna 113/77 mmHg, frequenza cardiaca 80 battiti al minuto, frequenza respiratoria 18 respiri al minuto e saturazione di ossigeno nell'aria ambiente del 98%. L'esame fisico dei sistemi cardiovascolare e polmonare non ha rilevato anomalie.

Diagnosi, valutazione e piano
La diagnosi finale per questo paziente è sarcoidosi polmonare e sarcoidosi cardiaca. I risultati iniziali degli esami di laboratorio (emocromo completo, profilo chimico del sangue, spettro enzimatico miocardico, peptide natriuretico di tipo B (BNP), marcatore tumorale) erano normali, con hs-cTnT a 0,036 ng/mL (intervallo normale di <0,014 ng/mL), enzima convertitore di angiotensina (ACE) a 84,2 U/L. L'elettrocardiogramma ha mostrato ritmo sinusale, frequenza cardiaca di 94 battiti al minuto, deviazione destra dell'asse elettrico +99°, nessuna variazione delle onde ST o T (Figura 1) e nessuna anomalia nell'ecocardiografia. Dopo il ricovero, una TAC polmonare completa ha rivelato molteplici linfonodi ingrossati all'ilo polmonare e lungo il mediastino, con alcuni bronchi compressi e restringiti. Sono stati osservati molteplici cambiamenti infiammatori ostruttivi vicino all'ilo polmonare in entrambi i polmoni (Figura 2). La broncoscopia nei gruppi 7 e 4R ha mostrato linfonodi ingrossati (Figura 3). L'esame patologico dei linfonodi nei gruppi 7 e 4R ha suggerito un'infiammazione granulomatosa cronica necrotica non caseosa (Figura 4). Tubercolosi, funghi e colture batteriche generali sono risultate negative. L'esame per risonanza magnetica cardiaca del paziente ha mostrato segnali aumentati in modo irregolare nel segmento centrale della parete ventricolare sinistra e nella parete posteriore nella sequenza Tripla IR, con un miglioramento ritardato all'interno del miocardio e localmente sotto l'epicardio (Figura 5), il che era compatibile con la sarcoidosi cardiaca.

Alla dimissione, ha iniziato a prendere 40 mg di prednisolone (0,75 mg/kg/g) e ha ricevuto controlli regolari da cardiologi e pneumologi. Un mese dopo, il livello di hs-cTnT è diminuito rispetto a prima, tornando alla normalità dopo 3 mesi. L'esame per risonanza magnetica cardiaca (Figura 6) ha mostrato un miglioramento differito rispetto a prima. Attualmente, prednisolone 5 mg ogni giorno è combinato con micofenolato mofetil 0,5 g BID per il mantenimento. Questo caso indica che anche i pazienti con nsarcoidosi polmonare senza sintomi evidenti possono avere coinvolgimento miocardico. La troponina T cardiaca ad alta sensibilità può fungere da strumento di screening precoce per consentire una diagnosi e un trattamento precoce, oltre a fungere da indicatore per valutare l'efficacia terapeutica e la prognosi successive.

Protocollo

Questo studio è in accordo con la Dichiarazione di Helsinki. Lo studio è stato approvato dal Comitato di Etica Medica del Quarto Ospedale Affiliato della Facoltà di Medicina, Università dello Zhejiang (K2025173).

1. Selezione dei pazienti

NOTA: In questo studio era incluso un paziente di 47 anni con una storia confermata di sarcoidosi polmonare di 3 anni, sottoposto a una rivalutazione dell'ingrossamento dei linfonodi mediastinali riscontrato alla TAC di follow-up.

1. Verifica l'assenza di sintomi sistemici o cardiopolmonari acuti come febbre, tosse, costrizione al petto o dolore toracico. Registra dati demografici (età, sesso, BMI) e la storia medica pertinente.
2. Documentare le comorbidità e i farmaci esistenti.1
   NOTA: Il paziente ha confermato l'epatite Cronica B, gestita con entecavir orale 5 mg una volta al giorno per oltre 10 anni.
3. Escludere altre comorbidità, tra cui ipertensione, diabete mellito, malattia coronarica e malattia renale cronica.
4. Segni vitali di base registrati: Pressione sanguigna: 113/77 mmHg; frequenza cardiaca: 80 battiti/min; frequenza respiratoria: 18 respiri/minuto; Saturazione di ossigeno: 98% nell'aria ambiente.
5. Esegui un esame fisico sistemico focalizzato sui sistemi cardiaco e polmonare.

2. Valutazione di laboratorio

1. Raccogli 5 mL di sangue venoso usando un tubo separatore del siero.
2. Centrifugare il campione a 2.000 x g per 10 minuti a temperatura ambiente (22-25 °C).
3. Eseguire analisi biochimiche utilizzando un analizzatore di immunoanalisi elettrochemiluminescenza. Emocromo completo, funzionalità epatica e renale, elettroliti, profilo coagulante, BNP e marcatori tumorali (CEA, NSE, SCC, CYFRA 21-1, ProGRP).
4. Misurare la troponina T cardiaca ad alta sensibilità (hs-cTnT) tramite immunosaggio elettrochemiluminescente (ECLIA) sulla piattaforma di immunosaggio.
   1. Sensibilità analitica: 3 ng/L; limite massimo di riferimento: 14 ng/L (0,014 ng/mL). Valore osservato: 0,036 ng/mL.
5. Quantificare l'enzima convertente dell'angiotensina (ACE) utilizzando un saggio colorimetrico enzimatico; valore osservato: 84,2 U/L.

3. Valutazione elettrocardiografica ed ecocardiografica

1. Registra un ECG a 12 derivazioni usando un elettrocardiografo a una velocità di 25 mm/s e un guadagno di 10 mm/mV.
2. Valutare i cambiamenti di ritmo, asse e delle onde ST-T; confermare la deviazione dell'asse destro (+99°) con il ritmo dei seni.
3. Eseguire l'ecocardiografia transtoracica su un sistema diagnostico a ultrasuoni dotato di un trasduttore a 2,5 MHz.
4. Misurare la frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF), il movimento della parete e la funzione valvulare secondo le linee guida ASE 2018

4. Imaging TAC toracico

1. Eseguire una TAC con contrasto su uno scanner a tomografia computerizzata.
2. Imposta i parametri come segue: tensione della valvola: 120 kVp; corrente valvolare: 100-120 mAs; spessore della fetta: 1 mm; intervallo di ricostruzione: 1 mm.
3. Somministrare 80 mL di Iohexol (350 mg I/mL) per via endovenosa a 3,5 mL/s, seguiti da un lavaggio salino da 30 mL.
4. Acquisisci immagini durante una pausa del respiro con piena ispirazione.
5. Valutare i linfonodi mediastinali e ilari per dimensione, contorno e compressione dei bronchi adiacenti.

5. Broncoscopia ed EBUS-TBNA

1. Preparare il paziente con anestesia topica al 2% di lidocaina in aerosol e monitoraggio continuo dell'ossigeno.
2. Inserire un broncoscopio EBUS a sonda convessa tramite via orale sotto sedazione moderata (ad esempio, midazolam 2 mg per via endovenosa).
3. Identificare le stazioni linfonodiali 4R e 7 sotto guida ecografia.
4. Esegui l'aspirazione transbronchiale con ago utilizzando un ago analizzatore di chimica clinica calibro 22.
5. Effettuare 3-4 passaggi con ago per stazione, con pressione negativa applicata tramite siringa per raccogliere il tessuto del nucleo.
6. Fissare immediatamente i campioni in formalina al 10% con tampone neutro per 12-24 ore a temperatura ambiente.

6. Imaging per risonanza magnetica cardiaca (CMR)

1. Eseguire la CMR utilizzando uno scanner di sistema di risonanza magnetica da 1,5 T.
2. Acquisire le sequenze nel seguente ordine: Cine SSFP (TR/TE = 3,0/1,5 ms, angolo di rotazione = 60°); recupero da inversione tau corta ponderata T2 (TR/TE = 2.000/80 ms); Recupero da tripla inversione (TR/TE = 700/20 ms).
3. Iniettare gadobutrol 0,1 mmol/kg per via endovenosa a 2 mL/s, seguito da un lavaggio con soluzione salina da 20 mL.
4. Acquisire immagini di potenziamento tardivo del gadolinio (LGE) 10-15 minuti dopo il contrasto utilizzando sequenze di eco a gradiente di inversione-recupero.
5. Valutare la presenza di miglioramento ritardato regionale, anomalie del movimento della parete ed edema miocardico compatibili con infiltrazione di sarcoidi.

7. Istopatologia e immunoistochimica

1. Immergere tessuti fissi nella paraffina e sezionare a 4 μm di spessore utilizzando un microtomo rotante.
2. Colorare le sezioni con ematossilina-eosina (H&E) per 8 minuti a temperatura ambiente.
3. Eseguire colorazioni speciali per l'esclusione del patogeno: Ziehl-Neelsen per bacilli acido-fast; Acido periodico - Schiff (PAS) e metamina Gomori (GMS) per i funghi.
4. Montare vetrini con resina neutra e osservare sotto un ingrandimento di 400× usando un microscopio di ricerca verticale.
5. Identificare l'infiammazione granulomatosa non caseante senza necrosi.

8. Protocollo di trattamento

1. Iniziare il prednisolone 40 mg/giorno (0,75 mg/kg/giorno) per via orale dopo colazione.
2. Prescrivi carbonato di calcio 600 mg/giorno e vitamina_D 3 800 UI/giorno come integratori.
3. In caso di fastidio gastrointestinale, somministrare sucralfato 1 g di TID ed esomeprazolo 20 mg ogni giorno.
4. Programma un follow-up ogni 2-4 settimane durante i primi 3 mesi.
5. Ridurre gradualmente il prednisolone di 5 mg ogni 2 settimane, guidato dal calo dell'hs-cTnT e dal miglioramento della CMR.
6. Introdurre micofenolato mofetil 0,5 g BID come agente protettore degli steroidi dopo la stabilizzazione.
7. Monitorare la funzionalità epatica e renale mensilmente durante la terapia.

9. Follow-up e monitoraggio

1. Rivaluta hs-cTnT mensilmente per 3 mesi, poi ogni 3 mesi.
2. Ripeti la CMR a 3 e 6 mesi per monitorare i cambiamenti nella LGE.
3. Eseguire TAC toracico a 3 mesi: linfonodo Stazione 4R: 2,37 cm → 0,75 cm; Linfonodo della stazione 7: 2,97 cm → 1,70 cm.
4. Valutare ECG ed ecocardiografia a ogni visita per rilevare aritmie o disfunzioni del VE.
5. Continuare la terapia con prednisolone 5 mg al giorno del giorno + micofenolato mofetil 0,5 g di dimissione al giorno per una remissione a lungo termine.
6. Continuare la sorveglianza periodica ogni 6-12 mesi.
   NOTA: La normalizzazione dell'hs-cTnT e la regressione dell'aumento miocardico sono indicative di remissione.

Risultati

Non sono stati osservati segni di aritmia nell'elettrocardiogramma (Figura 1). Non sono state riscontrate anomalie nell'ecocardiogramma. La TAC potenziata dei polmoni ha indicato linfonodi ingrossati nel mediastino e nell'ilo polmonare, così come ombre polmonari adiacenti ai due ili polmonari (Figura 2). L'esame broncoscopiato ha suggerito linfonodi ingrossati nei gruppi 7 e 4R (Figura 3). L'esame istologico dei campioni biopsici ha...

Discussione

La sarcoidosi cardiaca colpisce tutti gli strati del cuore, principalmente il miocardio, ed è una grave complicazione della sarcoidosi^{sistemica 10}. Circa il 5% dei pazienti con sarcoidosi presenta manifestazioni cliniche di malattie cardiache, ma gli studi autopsiici suggeriscono che la prevalenza potrebbe essere più alta, variando dal 20% al 30^%. Le persone riconoscono sempre più spesso che il cuore dei pazienti affetti da sarcoidosi è sog...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Electrosys Troponin T hs	Roche Diagnostics Gmbh	2025061700	Utilizzato per rilevare livelli di troponina ad alta sensibilità
Iniezione di Gadopentato di Dimeglumine	Guangzhou Kangchen Pharmaceutical Co., Ltd.	YBH05822024	Utilizzato per completare l'esame di risonanza magnetica avanzata
Sistema GE MAC 5500 HD	GE Healthcare	MAC 5500 HD	Sistema ECG digitale ad alte prestazioni con forma d'onda ad alta definizione e capacità avanzate di analisi per i diametriche clinici
Iniezione di Lohexol	General Electric Pharmaceuticals (Shanghai) Co., Ltd.	1206945	Utilizzato per completare un esame CT avanzato
Microscopio Olympus BX53.	Olympus	BX53	Un microscopio verticale di livello scientifico per varie tecniche, tra cui campo chiaro, campo oscuro, fluorescenza e polarizzazione. Comunemente utilizzato in patologia e biologia cellulare.
Olympus NA-201SX-4022	Olympus / Beckman Coulter*	AU480	Un analizzatore di chimica clinica modulare a media portata per test di routine come glucosio, fegato e funzione renale. (*Nota: l'attività clinica Olympus fu acquisita da Beckman Coulter.)
Philips EPIQ 7C	Philips	EPIQ 7C	Sistema ecografico cardiovascolare di fascia alta con qualità dell'immagine superiore e strumenti avanzati di quantificazione, principalmente per l'ecocardiografia.
Analizzatore Roche Cobas e801	Roche	Cobas E 801	Modulo immunotest automatizzato ad alta produttività per marcatori tumorali, ormoni, malattie infettive. Un modulo base della serie COBA 8000.
Piattaforma Roche Elecsys	Roche	Elecsys	Il nome commerciale della piattaforma tecnologica elettrochemiluminescenza di Roche. Il "numero di catalogo" è specifico per singoli test di reagenti.
Siemens MAGNETOM Avanto	Siemens Healthineers	MAGNETOM Avanto	Un sistema MRI da 1,5T noto per le prestazioni ad alto gradiente, la tecnologia Tim (matrice di imaging totale) e ampie applicazioni cliniche.
Flash di definizione di SOMATOM di Siemens	Siemens Healthineers	Flash di definizione SOMATOM	Uno scanner TC a doppia sorgente, rinomato per la sua velocità di scansione estremamente elevata (modalità a spirale "Flash") e la bassa dose di radiazioni.