Articolo di revisione

Procedure invasive in pneumologia interventistica: una rassegna narrativa dei protocolli educativo basati su evidenze passo dopo passo

DOI:

10.3791/69416

⸱

10 febbraio 2026

1Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Rigshospitalet, 2100 Copenhagen, University of Copenhagen

In questo articolo

Sommario

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Le procedure in pneumologia interventistica stanno diventando sempre meno invasive. Questa revisione discute approcci passo dopo passo basati su evidenze nella pneumologia interventistica per garantire la sicurezza del paziente e l'accuratezza diagnostica.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Il cancro ai polmoni è il responsabile del maggior numero di decessi per cancro a livello globale. Una diagnosi accurata e una stadiazione del cancro ai polmoni richiedono procedure invasive, con una tendenza verso approcci minimamente invasivi. Questa revisione narrativa riassume e discute approcci standardizzati e a passo per passo che mirano a migliorare la sicurezza del paziente, l'accuratezza diagnostica e la coerenza procedurale tra broncoscopia flessibile, ecografia endobronchiale ed endoscopica (EBUS ed EUS), ecografia endobronchiale radiale (rEBUS), broncoscopia di navigazione elettromagnetica, toracoscopia anestesica locale, criobiopsia endobronchiale e biopsia polmonare guidata da ultrasuoni transtoracici. I modelli tradizionali di apprendistato come il metodo Halstediano: "Vedi uno, fai uno, insegna uno" sono sempre più messi in discussione da studi che dimostrano che l'esperienza non garantisce competenza. Si raccomandano corsi di formazione basati su simulazioni e valutazioni strutturate, guidati da quadri come quello di validità di Messick, per garantire la competenza. Tecnologie emergenti come l'intelligenza artificiale (IA) stanno mostrando potenzialità nel migliorare la formazione, la navigazione procedurale e la valutazione delle prestazioni, in particolare nella broncoscopia e nell'ecografia polmonare. Con l'evoluzione della pneumologia interventistica, l'integrazione di protocolli di formazione validati, simulazione e IA sarà fondamentale per standardizzare l'educazione e migliorare l'assistenza ai pazienti.

Introduzione

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La diagnosi e la stadiazione del cancro ai polmoni e delle malattie polmonari spesso richiedono procedure invasive che producono campioni di tessuto di alta qualità minimizzando il rischio per il paziente. Con l'emergere di nuove tecniche minimamenteinvasive, approcci sistematici e a passo per passo sono essenziali per minimizzare il rischio procedurale e massimizzare il rendimento diagnostico. Che si tratti di mirare al parenchima polmonare, allo spazio pleurico o ai linfonodi mediastinali, le strategie procedurali strutturate riducono la variabilità, standardizzano l'addestramento e migliorano gli esiti per i pazienti 2,3,4,5,6,7,8.

Tuttavia, nonostante le linee guida internazionali e il crescente consenso sulle migliori pratiche, le procedure invasive vengono spesso apprese ed eseguite in modo diverso tra istituzioni emedici 9. Il principio tradizionale halstediano del "vedi uno, fai uno, insegna uno" rimane centrale nella formazione medica, ma è sempre più supportato da strumenti di apprendimento visivi e strutturati. In questo contesto, protocolli standardizzati basati su video possono migliorare la comprensione procedurale, soprattutto per i clinici all'inizio della carriera o durante l'adozione di nuove tecniche. Fornendo un "vedi uno" visivo e metodico, tali articoli potrebbero permettere ai praticanti di comprendere una procedura prima del primo "fai uno" o di confrontare e affinare la loro pratica al livello di "insegnare uno".

Questa revisione narrativa riassume gli approcci recenti a passo per passo in pneumologia interventistica per broncoscopia flessibile, ecografia endobronchiale ed endoscopica, EBUS radiale, broncoscopia di navigazione elettromagnetica, toracoscopia anestesica locale, criobiopsia endobronchiale e biopsia polmonare guidata da ultrasuoni transtoracici (Tabella 1), ognuno contribuendo a un quadro più ampio e fondato su evidenze per la pneumologia invasiva.

ProceduraTitolo del protocollo passo dopo passo
Bronchoschopy flessibileBroncoscopia sistematica: l'approccio dei quattro punti di riferimento3.
Campionamento con ecografia endobronchiale (EBUS)Ecografia Endobronchiale Sistematica - L'approccio dei Sei Punti di Riferimento5.
Ecografia endoscopica (EUS)Utilizzo dell'endoscopio per l'ecografia endobronchiale nell'esofago6.
Criobiopsia polmonare transbronchiale (TLC)Criobiopsia polmonare transbronchiale per la diagnosi di malattie polmonari interstiziali e lesioni polmonari periferiche - Un approcciograduale 4.
Biopsia Lunb Transtoracica guidata da ecografia (US-TTLB).Un approccio stepwise per eseguire la biopsia polmonare transtoracicaguidata da ecografia 7.
EBUS radiale (rEBUS) e broncoscopia elettromagnetica a navigazione (ENB).Ecografia endobronchiale radiale e broncoscopia elettromagnetica con fluoroscopia per la diagnosi di lesioni polmonariperiferiche 8.
Toracoscopia anestetica locale (LAT)Toracoscopia anestesica locale per versamento pleuralenon diagnosticato 2.

Tabella 1: Protocolli passo dopo passo.

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Revisione e prospettiva

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Il cancro ai polmoni rappresenta il maggior numero di decessi per cancro a livelloglobale: 10, con il paziente che necessita di una procedura pneumologica invasiva per il prelievo e la stadiazione dei tessuti.

Broncoscopia flessibile, EBUS ed ecografia endoscopica (EUS)
Il prelievo tissutale dai tumori centrali può essere effettuato tramite broncoscopia3 flessibile, con il campionamento dei linfonodi tramite ecografia endobronchiale (EBUS)5 e ecografia endoscopica (EUS)dell'esofago 6. Cold et al.3 presentano un approccio di quattro punti di riferimento per indagare efficacemente i 18 segmenti bronchiali (Figura 1)3, basato su queste tre misure di esito: Completezza Diagnostica (DC) (ad esempio, segmenti ispezionati), Progresso Strutturato (SP)11 e Tempo Intersegmentale Medio (MIT) (ad esempio, efficienza della procedura). Preoccupante, diversi studi hanno dimostrato che broncoscopisti esperti non hanno visitato tutti i segmenti, anche se è stato loro istruitoa farlo 11,12,13,14,15,16,17. L'esperienza non garantisce competenza, giustificando la necessità di approccisistematici 3. Questo passaggio verso la formazione basata sulle competenze è stato fortemente sostenuto dal Rapporto del Panel di Esperti CHEST 2015 sulla formazione alla broncoscopiaper adulti 18, che raccomanda quadri di valutazione validati piuttosto che il volume procedurale come base per la certificazione e la sicurezza del paziente. Pertanto, l'approccio dei quattro punti di riferimento è stato paragonato a un sistema di navigazione con intelligenza artificiale (IA) perbroncoscopi principianti 19, favorendo l'IA poiché i principianti hanno superato l'approccio dei quattro punti di riferimento, anche quando l'IA eradisabilitata 19. La stessa IA ha anche migliorato le prestazioni dei broncoscopi intermedi ed esperti20, sottolineando che l'esperienza non garantisce competenze e che l'approccio "vedi uno, fai uno, insegna a uno" è un metodo di formazione obsoleto e insufficiente, anche quando i medici hanno eseguito >250 broncoscopie, definite come esperte nello studio20. Anche il metodo Halstediano o la formazione generale di apprendistato in broncoscopia potrebbero essere rivisti. L'unico studio controllato randomizzato che ha confrontato direttamente l'addestramento alla broncoscopia assistita dall'IA con l'istruzione21 guidata da esperti ha dimostrato che la guida tramite IA migliorava significativamente l'efficienza procedurale mantenendo al contempo la completezza diagnostica e il carico cognitivo paragonabile al tutoraggio esperto. Questo risultato supporta l'integrazione dell'IA come strumento didattico supplementare piuttosto che come sostituto dell'esperienza umana, offrendo un approccio strutturato e scalabile alla formazione basata sulle competenze. Questo potrebbe essere particolarmente importante per le impostazioni di risorse, dove le istruzioni guidate da esperti sono scarse. Tuttavia, la scalabilità dell'IA nella broncoscopia deve essere valutata in studifuturi 22. Un altro studio ha mostrato superiorità con l'apprendimento AI plusmastery 23, dove i tirocinanti devono allenarsi verso obiettivi di competenza secondo le misure di performance DC, SP e MIT. Anche se l'apprendimento padroneggiante è stato suggerito per l'apprendimento della broncoscopia flessibile dallo stesso panel di esperti CHEST del 2015 per undecennio 18, questo è stato il primo studio che ha utilizzato l'apprendimentopadroneggiante 24, evidenziando le lacune tra gli studi di formazione sulla broncoscopia e la letteratura educativamedica 25.

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Figura 1: I quattro approcci fondamentali per ispezionare sistematicamente ed efficientemente l'albero bronchiale. Questa cifra è stata modificata con il permesso di Cold et al.18. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

L'IA potrebbe essere la soluzione per imparare e garantire la competenza nella broncoscopiaflessibile 26. L'IA può migliorare con successo e garantire le prestazioni nella colonscopia27, 28, 29, con diversi sistemi di IA disponibili commercialmente. L'implementazione clinica dell'IA nella broncoscopia è ancora agli inizi, con la maggior parte degli studi ancora focalizzata sulle applicazioni diagnostiche in EBUS ed EUS piuttosto che sulle linee guida procedurali reali30. Pertanto, l'approccio strutturato a EBUS5 edEUS 6 sarà un giorno supportato dall'IA ma per ora si affiderà all'esperienza del medico. Un'esperienza, che si acquisisce in modo più efficiente in un contesto basato sulla simulazione, poiché la formazione basata su simulazione è superiore alla formazione clinica classica nell'EBUS31. L'addestramento basato su simulazione risparmia al paziente la fase iniziale della curva di apprendimento del clinico, e non solo i principianti possono beneficiare di interventi di addestramento basati susimulazione 32 (Figura 2). Le strategie procedurali strutturate riducono la variabilità, standardizzano la formazione e migliorano gli esiti per i pazienti inEBUS 33,34 come presentato con l'approccio dei sei punti di riferimento in EBUS da Nielsen et al.5 (Figura 3). Sulla base di questo approccio, la Società Europea di Respiratorio (ERS) ha lanciato un programma di formazione, garantendo che la competenza possa essere raggiunta in un contesto basato sullasimulazione 35. Purtroppo, inEUS 6,36 non sono disponibili simulatori di addestramento in realtà virtuale (VR), probabilmente a causa della complessità tecnica di replicare sia l'ecografia che l'imaging endoscopico in un unico sistema e della difficoltà di ottenere un feedback aptico realistico. Chiediamo urgentemente a sviluppatori e ricercatori di sviluppare tali procedure, poiché l'EUS è stata identificata come la quarta procedura tecnica più importante per i residenti in pneumologia per apprendere37. EBUS ed EUS dovrebbero essere combinati per la diagnosi e la stadiazione del cancropolmonare 38, fornendo il loro uso complementare per raggiungere diversi linfonodi (Figura 4). Queste raccomandazioni sono in linea con la Linea Guida per l'Endosonografia Combinata 2015 ERS/ESGE/ESTS per la stadiazione del cancro polmonare, che enfatizza una valutazione sistematica e combinata EBUS-EUS per una precisione diagnosticaottimale 38. I pneumologi non dovrebbero quindi limitarsi solo all'ingresso nei loro sistemi d'organo, ma potrebbero utilizzare lo stesso endoscopio per entrare nell'esofago e persino raccogliere biopsie tiroidee quandonecessario, oppure utilizzare EBUS per diagnosticare e stadiare altre malattie come la sarcoidosi, dove il campionamento sistematico migliora la resa diagnostica e riduce la necessità di biopsiachirurgica 40.

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Figura 2: La formazione basata su simulazione può essere utile sia per i medici alle esperienze che per i principianti. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 3: L'approccio dei sei punti di riferimento in EBUS. Questa cifra è stata modificata con il permesso di Nielsen et al.5. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 4: Linfonodi accessibili da EBUS ed EUS per la stadiazione e la diagnosi del cancro ai polmoni. Questa cifra è stata modificata con il permesso di Issa et al.6. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

EBUS radiale (rEBUS), broncoscopia di navigazione elettromagnetica (ENB) e toracoscopia anestetica locale
Quando le lesioni bersaglio sono localizzate più periferiche, si può utilizzare EBUS radiale (rEBUS) in combinazione con la broncoscopia di navigazione elettromagnetica (ENB). Un articolo precedente descriveva solo l'ENB41, e Juul et al. merita un applauso per aver aggiunto nuove tecniche, come rEBUS8, all'ENB. Pochi studi hanno riportato un aumento della resa diagnostica aggiungendo rEBUS all'ENB4-2. Purtroppo, gli studi non vengono quindi riportati in conformità con le linee guidaEQUATOR 42. Anche in questo caso, questo evidenzia un divario tra la ricerca nelle procedure polmonari interventistiche e le linee guida attuali. Questo è stato particolarmente vero per la ricerca sugli strumenti di valutazione delle prestazioni, con solo il 3% degli studi che aderisce ai quadri contemporanei per la validità delleevidenze 43. L'applicazione del quadro di validità di Messick è essenziale per standardizzare la ricerca di valutazione, minimizzare i bias soggettivi e garantire che gli strumenti di valutazione delle competenze riflettano davvero la competenza clinica. Di conseguenza, i framework aiutano a rafforzare sia il rigore scientifico sia la sicurezza del paziente. Allo stesso modo, l'aderenza alle linee guida di rendicontazione EQUATOR garantisce trasparenza metodologica e riproducibilità nella ricerca procedurale, permettendo di valutare criticamente i risultati e confrontarsi tra gli studi. Entrambi sono essenziali per migliorare la sicurezza del paziente e per promuovere la formazione basata sulle evidenze. Non aderire ai quadri può rischiare di trascurare la base scientifica accumulata su cui si costruisce la ricerca di valutazione contemporanea, che assomiglia a tentativi di reinventare piuttosto che affinare approcci consolidati e validati. Pertanto, il quadro di Messick per la validità delle prove è raccomandato dall'American Educational Research Association nei loro Standards for Education and Psychological Testing since 199944,45. Messick raccoglie prove di validità da cinque fonti per garantire che un test misura ciò che intendemisurare 46. L'applicazione del quadro unificato di Messick è essenziale per standardizzare la ricerca di valutazione, minimizzare i bias soggettivi e garantire che gli strumenti di valutazione delle competenze riflettano davvero la competenza clinica — rafforzando così sia il rigore scientifico sia la sicurezza del paziente. Bodtger et al.2 presentano un approccio graduale per la toracoscopia anestesica locale per il versamento pleurale non diagnosticato, basandosi su uno strumento di valutazione che si basa sul quadro di validità di Messick per garantire la competenza nella toracoscopia anestesicalocale 47. A differenza dell'EUS, Nayahangan et al.47 svilupparono anche un simulatore per l'addestramento. Poiché la toracoscopia anestetica locale potrebbe essere utilizzata anche per la gestione di altre malattie, come l'empiemapleuraco 48, tali modalità di addestramento e strumenti di valutazione potrebbero basarsi su test in diversi scenari, che aumenterebbero le capacità discriminatorie di un test e sono state sviluppate per labroncoscopia 13.

Criobiopsia polmonare transbronchiale (TBLC)
Davidsen et al.4 hanno presentato un protocollo strutturato e a passo per passo per la criobiopsia polmonare transbronchiale (TBLC). La TBLC è sempre più utilizzata come primo passo nelle malattie polmonari interstiziali diagnostiche (ILD), data la sua alternativa meno invasiva alla biopsia chirurgica polmonare (SLB)49. Davidsen et al.4 sottolineano passaggi procedurali critici, tra cui la guida fluoroscopica, il targeting preciso del sito della biopsia e la posazione profilattica di palloncini per minimizzare il rischio di sanguinamento — una delle complicazioni più significative associate al TBLC50. Sebbene il TBLC possa fornire risultati diagnostici paragonabili alla biopsia chirurgica in pazientiselezionati 51, gli autori sottolineano che i risultati positivi dipendono dall'esperienza istituzionale, dalla formazione rigorosa e dalla discussione multidisciplinare dei casi49, e possono persino essere combinati con la broncoscopia assistita da robot (RAB)52. Tuttavia, nonostante il crescente interesse per la TBLC, la standardizzazione procedurale e la formazione basata sulle competenze rimangono poco sviluppate in molti contesti. Come sostengono Davidsen et al.4 , riproducibilità, sicurezza e resa diagnostica migliorano tutte dall'aderenza a un quadro procedurale chiaro e validato, e il loro articolo rappresenta uno strumento educativo importante per i centri che adottano la TBLC nella pratica clinica.

Biopsia con ago trastoracico guidata da ecografia (US-TTNB)
Le biopsie polmonari possono essere ottenute anche per via transtoracica (TT). Laursen et al.7 presentano un approccio graduale per le biopsie polmonari guidate da ultrasuoni in pazienti con cancro polmonare periferico. Mentre tecniche come la tomografia computerizzata (TC) e la biopsia con ago transtoracica guidata da ultrasuoni (US-TTNB) offrono un'alternativa sicura ed economica con risultati diagnosticicomparabili 53 e un setup meno impegnativo rispetto alla navigazione elettromagnetica TTNB54. Il suo principale limite è la necessità che le lesioni siano visualizzabili con l'ecografia — tipicamente consolidazionisubpleurali 55. Tuttavia, nei pazienti selezionati in modo appropriato, US-TTNB offre un'elevata accuratezza diagnostica, bassi tassi di complicanze (ad esempio, pneumotorace ~4,6%)55 e tempi di procedura piùrapidi 53. Il protocollostep step 7 integra considerazioni procedurali, tecniche e centrate sul paziente, riflettendo la pratica attuale negli ambitiambulatoriali 7 con indicazioni di immagini in tempo reale, passaggi di sicurezza pre e post procedura e opzioni per ottimizzare la ressa, come l'uso dell'ecografia con contrasto (CEUS) e la combinazione di aspirazione con ago fine con biopsiacore 56,57. Nonostante l'uso diffuso dell'ecografia toracica, la formazione US-TTNB non è standardizzata e manca di integrazione nei curriculaformali 58. I dati sulla curva di apprendimento suggeriscono che anche i medici esperti potrebbero aver bisogno di una formazione strutturata per raggiungere la competenzaprocedurale 59, sottolineando ancora una volta che l'esperienza non garantisce competenze e sottolineando la necessità di migliorare l'istruzione nella ricerca sulle procedure mediche. Anche l'IA sta emergendo qui, con uno studio che dimostra che principianti addestrati possono produrre un livello polmonare espertoUS 60. Ancora una volta, Laursen et al.7 va lodato per aver fatto affidamento su strumenti di valutazione basati sul quadro di validità diMessick 61,62,63.

Limitazioni e prospettive future
Le prospettive future per le procedure di pneumologia invasiva, come nel resto della società, si baseranno fortemente sull'IA per la formazione e la valutazione. Una revisione sistematica sull'IA nella broncoscopia ha comunque identificato grandi lacune nell'implementazioneclinica 30. Nessuna delle IA sviluppate era open-source o utilizzava dataset aperti, il che può migliorare l'uso esterno e lavalidazione 64,65,66. Nonostante le sue promesse, l'implementazione clinica dell'IA rimane limitata, insieme alla sfida della 'scatola nera' dell'interpretabilità degli algoritmi. Un'eccessiva dipendenza dall'IA può rischiare il degrado delle competenze se i sistemi di IA vengono utilizzati come sostituti invece di completare il giudizio clinico e le prestazioni. Incoraggiamo quindi i futuri studi sull'IA a limitare l'IA alla parte di addestramento del gruppo di intervento, senza l'uso dell'IA per i test, assicurando che l'IA diventi un partner di allenamento prezioso piuttosto che un sostituto dell'acquisizione di competenze. Poiché pochissimi studi sull'IA nella broncoscopia hanno rispettato le linee guidadi segnalazione 22, raccomandiamo vivamente studi futuri a farlo, garantendo standardizzazione e riproducibilità con questa tecnologia emergente.

Come revisione narrativa, questo lavoro non possiede lo stesso rigore metodologico di una revisione sistematica, e altri aspetti importanti avrebbero potuto essere affrontati in modo più completo. Pertanto, le ricerche future nell'implementazione di protocolli passo dopo passo dovrebbero esplorare la costo-efficacia di implementarli insieme alle loro tecnologie avanzate, come la navigazione elettromagnetica con broncoscopia e strumenti di addestramento basati sull'IA, in particolare in diversi contesti sanitari dove le disparità di risorse possono limitare l'accesso. Anche le considerazioni etiche richiedono attenzione, inclusi il rischio di bias algoritmico e le questioni di responsabilità nelle decisioni cliniche assistite dall'IA. Inoltre, la maggior parte degli approcci guidati dall'IA è ancora nella fase di prova di concetto, e studi di validazione su larga scala e multicentrici sono essenziali per confermarne l'affidabilità clinica e lageneralizzabilità 22. Poiché l'IA negli studi di broncoscopia in generale non rispetta le linee guida raccomandate, sottolineiamo inoltre che raccomandiamo che gli studi di IA, formazione e valutazione rispettino le linee guida pertinenti e utilizzino i quadri contemporanei per le evidenze di validità al fine di garantire un rigore scientifico robusto.

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Conclusioni

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Con l'emergere di nuove tecniche nella pneumologia invasiva, gli articoli visivi permettono al tirocinante di "vederne uno" più volte. Il "do one" dovrebbe essere svolto attraverso molte sessioni di formazione e valutazione basate su simulazione. La formazione basata su simulazioni offre ambienti standardizzati per garantire la competenza procedurale prima di esporre i pazienti ai rischi procedurali. L'IA è uno strumento emergente, che ha già dimostrato la sua utilità in broncoscopia, EB...

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Dichiarazioni

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L'autore non ha conflitti di interesse da divulgare.

Ringraziamenti

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Lo studio non ricevette alcun finanziamento

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Riferimenti

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