La tecnica integrata descritta in questo protocollo consente la mappatura biliare in tempo reale tramite fluorescenza verde di indocyanina (ICG), una clearance minimamente invasiva dei calcoli sotto visualizzazione diretta e una riparazione sicura del dotto primario (6-0 PDS), eliminando il drenaggio del tubo a T.
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Articolo metodologico
Colecistectomia laparoscopica con fluorescenza verde di Indocyanina: estrazione di pietre coledocoscopiche e sutura del dotto primario
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In questo articolo
Sommario
Abstract
Questo caso clinico presenta una colecistectomia laparoscopica guidata dalla fluorescenza con esplorazione del dotto biliare comune (CBD), estrazione di calcoli coledocoscopici fibrooptici e chiusura del dotto primario. Il paziente era un uomo di 41 anni diagnosticato con calcoli biliari e calcoli secondari del CBD. Durante l'intervento, è stata impiegata l'imaging a fluorescenza verde di indocianina (ICG) per delineare con precisione l'anatomia biliare. Dopo la colecistectomia, il CBD è stato inciso longitudinalmente e i calcoli sono stati rimossi sotto guida coledocoscopica. Dopo aver confermato il rilievo dei calcoli e la patenza del dotto distale, il CBD è stato chiuso con una sutura interrotta di polidiosxanone 6-0 (PDS) senza drenaggio del tubo T. La procedura è durata 196 minuti, con una perdita di sangue minima (15 mL). Non si sono verificate complicazioni post-operatorie (ad esempio, perdita di bile o stenozi) e il paziente è stato dimesso al quinto giorno postoperatorio. Questo caso dimostra che la laparoscopia guidata da ICG combinata con la coledoscopia consente una gestione minimamente invasiva dei calcoli di CBD, e la sutura primaria rappresenta un'alternativa sicura e fattibile al drenaggio del tubo T, evitandone le complicazioni associate in pazienti accuratamente selezionati con una tecnica meticolosa.
Introduzione
I calcoli comuni dei dotti biliari (CBD), un disturbo diffuso del sistema biliare, spesso hanno origine da calcoli biliari e possono portare a gravi complicazioni come ostruzione biliare, colangite o persino pancreatite. I trattamenti tradizionali includono l'esplorazione aperta o laparoscopica del CBD con estrazione di pietri, seguita regolarmente da drenaggio tramite tubo T per ridurre i rischi di perdite biliari postoperatorie e di stenozi. Tuttavia, la prolungata posposizione del tubo T può causare disagio al paziente, squilibri elettrolitici, perdita di bile e perdite post-rimozione. Negli ultimi anni, con i progressi nelle tecniche minimamente invasive, la chiusura primaria del CBD si è rivelata un'alternativa promettente, offrendo vantaggi come l'evitamento di complicazioni legate al tubo T, la riduzione dei ricoveri ospedalieri e l'accelerazione del recupero 1,2,3.
La laparoscopia a fluorescenza, che utilizza indocyanina verde (ICG) per l'imaging in tempo reale degli alberi biliari, migliora la precisione chirurgica e riduce i rischi di lesioni dei dottibiliari 4,5. Inoltre, la colecoscopia a fibra ottica garantisce una completa liberazione delle pietre, fornendo una base di sicurezza per la chiusura primaria. Questo studio presenta un caso di colecistectomia laparoscopica guidata da ICG con esplorazione del CBD, estrazione di calcoli e sutura primaria, valutandone la fattibilità e il valore clinico per promuovere la gestione minimamente invasiva dei calcolidi CBD 6,7,8,9,10.
In questo studio, abbiamo integrato sistematicamente tre tecniche chiave: imaging a fluorescenza ICG (per visualizzazione biliare in tempo reale), coledocoscopia a fibre ottiche (per estrazione diretta visiva di calcoli) e chiusura primaria del dotto con sutura 6-0 PDS (eliminando il drenaggio del tubo T) - stabilendo per la prima volta un protocollo operativostandardizzato 8,10.
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Protocollo
La procedura chirurgica è stata eseguita secondo il protocollo operativo approvato dal Comitato Etico del Guangzhou First People's Hospital (Numero di Approvazione Etica: B-2022-031-01), e dal paziente è stato ottenuto il consenso scritto e informato. Tutte le procedure rispettavano i principi della Dichiarazione di Helsinki.
1. Preparazione preoperatoria
- Preparazione del paziente
- Confermare che il paziente ha digiunto per 8 ore e si è astenuto dai liquidi per 2 ore preoperatoriamente. Stabilire due linee di accesso endovenoso.
- Somministrare 2,5 mg di indocyanina verde (ICG) per via endovenosa circa 20 minuti prima dell'induzione dell'anestesia.
ATTENZIONE: l'ICG può causare reazioni allergiche. Assicurati che le attrezzature di emergenza siano facilmente a disposizione.
NOTA: Prevedi 15-20 minuti dopo l'iniezione ICG per un miglioramento ottimale dell'imaging 11,12,13.
- Preparazione dell'attrezzatura
- Attiva il sistema di laparoscopia a fluorescenza. Regola la funzione di commutazione tra la luce bianca e la fluorescenza. Verifica l'intensità della fonte luminosa e la messa a fuoco della fotocamera.
- Prepara trocar da 5 mm e 12 mm, un set di strumenti laparoscopici, un sistema di coledoscopia a fibra ottica, un cesto per il recupero delle pietre e un bisturi a ultrasuoni.
- Assicurati che il sistema di aspirazione/irrigazione sia brevettato. Prepara suture 6-0 per la sutura polidiosxanone (PDS) e portaaghi laparoscopici.
2. Procedura chirurgica
- Installazione del pneumoperitoneo e posizionamento del trocar
- Fai un'incisione infraombelicale di 12 mm. Inserire il primo Trocar da 12 mm usando la tecnica aperta. Stabilire il pneumoperitoeo di CO2, mantenendo la pressione a 12 mmHg.
- Sotto guida laparoscopica, si collocano altri quattro trocari: regione epigastrica, linea medio-clavicolare destra sottocostale, linea ascellare anteriore destra sottocostale (tutti i trocari da 5 mm) e punto paramediano sinistro a metà strada tra xifoide e ombelico (12 mm trocar). La Figura 1 mostra la posizione del trocar.
- Colecistectomia
- Premi una volta il pulsante modalità fotocamera (M ) per passare alla modalità fluorescente dei colori. Regola il guadagno al 50%-60%. Osserva le strutture del triangolo di Calot. Confermare l'imaging fluorescente del dotto cistico, del dotto epatico comune e del dotto biliare comune. La Figura 2 offre una visione intraoperativa delle strutture critiche all'interno del triangolo di Calot.
- Analizza il triangolo di Calot. Isolare l'arteria cistica, tagliarla doppiamente con emolipsi da 5 mm, poi transettare. La Figura 3 delinea la relazione anatomica tra il dotto cistico e il dotto biliare comune.
- Liberare il dotto cistico fino a ~1,0 cm dalla sua giunzione con il CBD. Applica le clip ma rimanda la transezione.
- Dissezionare la cistifellea dal letto con elettrocauterizzazione dell'emostasi.
- Esplorazione del CBD
- Mobilita la serosa che si trova sopra il sito di incisione previsto del CBD per esporre il corso del dotto. La Figura 4 illustra l'integrazione sinergica di quattro modalità di imaging.
- Esegui una coledocotomia longitudinale di 0,8 cm usando forbici laparoscopici. Mantenere adeguate pareti di condotti per una chiusura successiva.
- Inserire un colecoscopio da 3 mm tramite il porto epigastrico per esaminare il CBD e i dotti intraepatici.
- Recupera completamente i calcoli identificati usando un cestino di recupero. Irriga ripetutamente per confermare il liberamento.
- Ispeziona il CBD distale per verificare la persistenza dello sfintere di Oddi. La Figura 5 mostra il campo operatorio durante l'esplorazione del dotto biliare comune guidato da ICG.
- Chiusura primaria del CBD
- Sutura la coledocotomia con punti PDS 6-0 interrotti:
- Inizia dal margine distale dell'incisione.
- Mantenere intervalli di maglie di 2 mm e margini di bordo di 1 mm. La Figura 6 mostra i passaggi chiave coinvolti nella tecnica primaria di sutura del dotto biliare comune.
- Dopo la sutura completa:
- Trasetta il dotto cistico.
- Posiziona temporaneamente la cistifellea sul lobo epatico destro.
- Verifica il flusso biliare dal moncone del dotto cistico e l'assenza di calcoli residui.
- Esegui un test di perdita salina tramite il moncone del dotto cistico. La Figura 7 offre una vista intraoperatoria del moncone del dotto cistico come struttura critica.
- Inserire un drenaggio a aspirazione chiusa nel forame di Winslow, esternizzato attraverso la porta ascellare anteriore destra.
- Sutura la coledocotomia con punti PDS 6-0 interrotti:
- Completamento della procedura
- Estrai la cistifellea in una endobag tramite il porto ombelicale.
- Rilascia il pneumoperitoneo. Chiudere i porti da 12 mm a strati; Sutura solo la pelle per porte da 5 mm.
3. Gestione postoperatoria
- Assistenza immediata
- Documentare la durata operatoria, la perdita di sangue e l'equilibrio dei liquidi (Tabella 1).
- Presentare cistifellea e calcoli per l'esame patologico.
- Monitoraggio
- Valuta l'uscita dello scarico: Rimuovi lo scarico se l'uscita è <30 mL/24 h senza bile.
- Nel primo giorno postoperatorio, controllare test di funzionalità epatica, emocromo completo e livelli di PCR (Tabella 2).
- Questa procedura è indicata per pazienti con diametro comune del dotto biliare di ≥8 mm, non più di 3 calcoli e senza colangite acuta. Le condizioni generali del paziente in questo caso soddisfavano i criteri per la chiusura primaria della parete anteriore del dotto biliare comune, come dettagliato nella Tabella 3. La conversione al drenaggio tramite tubo T dovrebbe essere effettuata se vengono identificati segni intraoperatorii di colangite o eccessiva tensione nellesuture 14.
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Risultati
Questo caso dimostra l'applicazione efficace della laparoscopia a fluorescenza (imaging ICG) combinata con coledocoscopia a fibre ottica per la colecistectomia e l'esplorazione del dotto biliare comune (CBD) con estrazione di soli, seguita dalla chiusura primaria della parete anteriore del CBD utilizzando suture PDS 6-0 senza posizionamento di tubo T. I risultati hanno inoltre confermato che la chiusura primaria del dotto biliare comune è sicura e fattibile quando vengono soddisfatti crit...
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Discussione
Questo caso ha utilizzato la tecnologia di imaging a fluorescenza indocyanina verde (ICG), consentendo una visualizzazione in tempo reale e precisa dell'anatomia biliare, riducendo così il rischio di lesioni iatrogeniche. Questa tecnica si rivela particolarmente preziosa nei casi di difficile dissezione del triangolo di Calot o aderenzeinfiammatorie 6,7,8,15,16.
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Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non esserci conflitti di interesse. Non sono stati dichiarati potenziali conflitti di interesse riguardo ai produttori di dispositivi menzionati in questo studio.
Ringraziamenti
Desideriamo esprimere la nostra gratitudine a tutti i membri dello staff che hanno contribuito a questo lavoro.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Sutura 6-0 PDS II | Ethicon Endo-Surgery (China) Co., Ltd. | Certificato di Registrazione di Importazione di Dispositivi Medici in Cina n. 20153132234 | Le suture PDS 6-0 sono comunemente utilizzate in interventi oftalmici e microvascolari. |
| Trocar addominale | Ethicon Endo-Surgery, LLC | Certificato di Registrazione di Importazione di Dispositivi Medici in Cina n. 20152023388 | Uso intraoperatorio di tre trocar da 5 mm e due trocar da 12 mm. |
| catetere elettronico usa e getta per coledocoscopia | Guangzhou Ruipai Medical Devices Co., Ltd. | Certificato di registrazione dei dispositivi medici del Guangdong n. 2023060646 | Il catetere elettronico usa e getta per la coledocoscopia deve essere utilizzato insieme a un processore endoscopico. |
| Hem-o-lok Clip | Aidier (Xiamen) Medical Devices Co., Ltd. | Certificato di registrazione dei dispositivi medici in Cina n. 20233021658 | Per la chiusura chirurgica delle strutture tubolari; Non destinata alle arterie o alle vene principali. |
| Verde di Indocianina per iniezione | Dandong Yichuang Pharmaceutical Co., Ltd. | Approvazione dei farmaci cinesi n. H20055881 | Questo farmaco è un colorante diagnostico, utilizzato principalmente per l'imaging a fluorescenza in diagnostica cardiovascolare, epatica e oftalmica. |
| Estrattore di pietre senza punta di nitinolo | Cook Medical Europe LTD | RIF: NTSE-045065-UDH RIF: G17520 | Estrattore di pietre senza punta di nitinolo. Per la rimozione dei calcoli sotto guida endoscopica. Dispositivo monouso. Sterile a meno che il pacco non sia aperto o danneggiato. |
| Sistema endoscopico a fluorescenza HD serie OptoMedic 2100 | Guangzhou OptoMedic Technologies Inc, Guangzhou, Cina | Serie 2100 HD | Sistema endoscopico a fluorescenza OptoMedic per chirurgia guidata da ICG in tempo reale (ad esempio, resezione tumorale, mappatura linfatica). |
| Sistema di bisturi a ultrasuoni SOUND REACH | Tianjin Rich Medical Instruments Co., Ltd. | Certificato di registrazione dei dispositivi medici in Cina n. 20213010924 | Sistema di taglio a ultrasuoni dei tessuti molli e emostasi? Lama di bisturi ultrasonico usa e getta. |
Riferimenti
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