Come preservare la milza: splenectomia parziale laparoscopica come trattamento dell'emangioma splenico

Sommario

Il protocollo chirurgico descrive un protocollo di splenectomia parziale laparoscopica in una donna di 30 anni con un emangioma splenico. La procedura, minimamente invasiva e che preserva gli organi, ha portato a una perdita di sangue minima, nessuna complicazione e perfusione residua della milza preservata, offrendo un approccio riproducibile per lesioni spleniche benigne.

Abstract

I progressi nella comprensione della funzione splenica e nell'implementazione della medicina di precisione e del recupero potenziato dopo l'intervento chirurgico (ERAS) hanno stabilito la splenectomia parziale laparoscopica (LPS) come approccio chirurgico preferito per malattie benigne della milza, malattie ematologiche che coinvolgono la milza e traumi minori della splenia. Questa tecnica non solo preserva la funzione splenica, ma offre anche vantaggi, tra cui sicurezza, riduzione del dolore postoperatorio e recupero accelerato. L'adozione diffusa della LPS rappresenta una tendenza in evoluzione nella chirurgia splenica. Viene presentato il caso di una paziente di 30 anni con un emangioma splenico. L'angiografia TC ha rivelato un'arteria splenica biforcata. Questo protocollo illustra i passaggi chiave di una splenectomia parziale laparoscopica, con un focus dettagliato sulla selezione dell'approccio, la gestione vascolare, la transezione parenchimatosa e la chiusura della ferita, tutte eseguite senza eventi con perdita di sangue intraoperatoria minima. L'ecografia di follow-up ha dimostrato una milza residua ben perfusa. Questo caso evidenzia l'importanza di un'imaging vascolare preoperatorio precisa e di una accurata dissezione hilare per garantire un'adeguata perfusione della milza residua. Il protocollo a passo presentato qui può servire come riferimento pratico per i chirurghi che eseguono procedure laparoscopiche che preservano la milza.

Introduzione

L'emangioma splenico è un tumore benigno comune della milza, prevalentemente di tipo cavernoso, seguito dall'emangioma^{capillare 1}. Ha una predominanza femminile, potenzialmente associata a cambiamenti ormonali durante la gravidanza o all'uso di contraccettivi^{orali 2}. Gli emangiomi splenici mostrano una crescita lenta, tuttavia il 2%–10% presenta una predisposizione alla rottura spontanea, potenzialmente portando a emorragie intra-addominali massicce e shock^{emorragico 1}. Di conseguenza, una diagnosi precisa e una gestione adeguata sono essenziali per ridurre il rischio di rottura e prevenire complicazioni gravi. Con i progressi nelle tecniche laparoscopiche, la splenectomia laparoscopica ha subito un significativo perfezionamento^{tecnico 3,4,5}.

Rispetto all'intervento aperto, la splenectomia laparoscopica è associata a una riduzione del trauma chirurgico, meno dolore post-operatorio e un recupero più^{rapido 4,5}. La LPS è principalmente indicata per lesioni focali benigne confinate al polo splenico superiore o inferiore con confini vascolari ben definiti, disturbi ematologici selezionati che richiedono la conservazione della splenia (ad esempio, sferocitosi ereditaria) e traumi splenici localizzati, mentre le controindicazioni includono lesioni altamente sospette di malignità, crescita diffusa o centralmente localizzata (in particolare con coinvolgimento dell'ilo che compromette la dissezione vascolare sicura), e anatomia vascolare complessa o l'apporto sanguigno tumorale identificati nell'angiografia TC tridimensionale preoperatoria che impedirebbero la conservazione di un volume splenico funzionale sufficiente (tipicamente >25%–30%)4,6,7,8. In questi casi, la splenectomia totale è raccomandata come alternativa più anatomicamente definitiva e controllata^{proceduralmente 9,10}.

Storicamente, la splenectomia totale era l'approccio standard nonostante l'alto rischio di infezione post-splenectomia (OPSI)^{11. Un} maggiore riconoscimento della funzione immunitaria splenica ha spostato la preferenza clinica verso la splenectomia parziale, in particolare per lesioni localizzate ai poli. Nei pazienti con schema arterioso di tipo I (distribuito) e anastomosi intersegmentarie limitate, la legatura di un ramo segmentare crea una linea di demarcazione ischemica distinta, fornendo la base anatomica per una resezione precisa e preservatrice^{del parenchima 6}. Pertanto, la splenectomia parziale laparoscopica è un'opzione chirurgica valida per tumori benigni della milza localizzati ai poli superiori o inferiori della^{milza 7,8}. Diversi studi hanno riportato risultati favorevoli della splenectomia parziale laparoscopica rispetto alla splenectomia totale ^9,10.

Questo protocollo presenta il caso di una paziente di 30 anni in cui una lesione che occupa lo spazio splenico è stata scoperta accidentalmente durante un esame di routine sei mesi prima. I risultati della TAC suggeriscono una diagnosi di emangioma splenico al polo inferiore della milza, misurando circa 3,5 × 3,5 × 3,0 cm (Figura 1). Data l'ingrandimento intervallare documentato della lesione, è stato raccomandato un intervento chirurgico dopo una valutazione multidisciplinare e si è ottenuto un consenso informato. L'angiografia TC ha indicato un'arteria splenica biforcata (Figura 2). Dopo aver completato la valutazione preoperatoria, è stata eseguita una splenectomia parziale laparoscopica sul paziente. La perdita di sangue intraoperatoria è stata di 300 mL (stabile emodinamicamente) e la patologia postoperatoria ha confermato l'emangioma cavernoso splenico.

Protocollo

È stato ottenuto il consenso informato dal paziente. Tutte le procedure eseguite sono state conformi agli standard etici del comitato della Regione Autonoma Hui dell'Ospedale Popolare di Ningxia.

1. Fasi pre-operatorie

1. Anestesia e posizionamento
   1. Somministrare anestesia generale con intubazione endotracheale e posizionare il paziente supino.
2. Posizionamento del chirurgo
   1. Posizionare il chirurgo e l'operatore della telecamera sul lato destro del paziente.
   2. Posiziona l'assistente sul lato sinistro del paziente.
3. Posizionamento dei trocar (un approccio a cinque porte)
   1. Posizionare un trocar da 12 mm a sinistra paramediano verso l'ombelico come porta di osservazione.
   2. Posiziona un trocar da 5 mm sotto il processo xifoide, leggermente a sinistra.
   3. Posizionare un trocar da 12 mm a metà tra lo xifoide e l'ombelico, con deviazione a sinistra.
   4. Posizionare un trocar da 12 mm vicino al livello ombelicale lungo la linea medio-clavicolare sinistra come principale porta operativa.
   5. Posizionare un trocar da 5 mm vicino al livello ombelicale lungo la linea ascellare anteriore sinistra come porta ausiliaria.

2. Esposizione del campo chirurgico

1. Retrazione del lobo epatico sinistro e del corpo gastrico
   1. Utilizza suture a cordone per ritrarre il lobo epatico sinistro.
   2. Sutura la sutura a corda nel tessuto resistente al bordo del lobo epatico sinistro per evitare la lacerazione del parenchima epatico.
   3. Utilizzare un catetere urinario per costringere il corpo gastrico. Ottenere un'esposizione ottimale del campo chirurgico (Figura 3).
2. Sospensione del corpo gastrico per esposizione profonda
   1. Incidere il legamento epatogastrico al bordo inferiore del lobo epatico laterale sinistro.
   2. Sospendere il corpo gastrico usando una fascia autoregolabile realizzata con un catetere urinario, avvolta attorno allo stomaco e stretta per ottenere una trazione verso l'alto.
   3. Introdurre un ago dritto con sutura attraverso un punto selezionato sulla parete superiore destra dell'addome nella cavità peritoneale.
   4. Esternalizzare la coda della sutura attraverso un punto corrispondente sulla parete superiore dell'addome sinistro.
   5. Fissare la sutura di sospensione fissando la sutura esternalizzata sul lato epatico del legamento epatogastrico diviso usando una pinza.
   6. Posiziona un piccolo rotolo di garza sotto la sutura sulla parete addominale per facilitare l'aggiustamento e la fissazione esterna.
   7. Raccogli le due estremità dei punti esterni.
   8. Applicare la tensione appropriata per ottenere una trazione verso l'alto adeguata.
   9. Lega saldamente le estremità del punto di sutura alla pelle.
      NOTA: Questa manovra offre un'esposizione ottimale del bordo pancreasico superiore, della vena porta e della vena splenica, evitando però una trazione eccessiva che potrebbe causare lesioni epatiche iatrogene.

3. Mobilitazione e controllo dell'arteria splenica

1. Dissezione dell'arteria splenica
   1. Dissezionare il tronco principale dell'arteria splenica al bordo superiore della coda pancreatica.
   2. Aprire il retroperitoneo nell'area avascolare superiore al pancreas con dissezione smussata.
   3. Identificare e isolare l'arteria splenica (situata a posteriori superiore alla vena splenica) liberandola con cura dai tessuti adiacenti.
2. Collocamento del controllo vascolare
   1. Posizionare una banda bloccante (anello vascolare) attorno all'arteria splenica (Figura 4) per stabilire un controllo prossimale immediato in caso di emorragia.

4. Dissezione Hilar e identificazione delle imbarcazioni bersaglio

1. Dissezione dell'ilo splenico
   1. Dissezionare l'hilo splenico per identificare il corso e la distribuzione dei vasi splenici.
      NOTA: Mantenere tutte le dissecazioni immediatamente adiacenti alla capsula splenica per preservare la coda pancreasica.
2. Istituzione della linea ischemica iniziale
   1. Per stabilire la linea ischemica iniziale, si controlla e si divide prima il pedincolo vascolare del polo inferiore al segmento bersaglio.
   2. Una linea ischemica chiara si manifesterà entro 3–5 minuti dalla divisione vascolare, apparendo come una demarcazione viola scuro contro il parenchima rosso-marrone normale.
3. Divisione dei rami target
   1. Dissezionare meticolosamente le arterie e le vene dei rami bersaglio lungo il parenchima splenico e dividerle separatamente (Figura 5).

5. Transezione parenchimale

1. Transezione lungo la linea ischemica
   1. Trasetta il parenchima splenico circa 1 cm all'interno della linea di demarcazione ischemica utilizzando un bisturi ultrasonico (Figura 6 e Figura 7).
   2. Avanza il dissezione ultrasonico con la lama attiva rivolta verso il lato della resection.
2. Tecnica per l'emostasi durante la transezione
   1. Impiegare una sequenza deliberata e lenta di coagulazione prima della transezione per ottenere un'emostasi affidabile, permettendo la sigillatura graduale dei vasi più piccoli prima della divisione.
3. Gestione di navi più grandi
   1. Legare i vasi più grandi riscontrati all'interno del parenchima splenico per garantire un'emostosi sicura (Figura 8).

6. Emostasi della superficie di resezione

1. Elettrocoagulazione bipolare
   1. Ottenere l'emostasia completa della superficie di resezione splenica utilizzando l'elettrocoagulazione bipolare (Figura 9).
   2. Applica l'elettrocauterizzazione bipolare in modo focale e preciso sui singoli punti di sanguinamento.
      ATTENZIONE: Evitare coagulazioni prolungate o ad area larga per prevenire la formazione di escara e emorragie ritardate, garantendo una superficie di resezione secca con danni termici minimi al parenchima conservato.

7. Posizionamento dello scarico

1. Inserire un tubo di drenaggio in lattice di dimensione specifica di 9,3 mm (18°F) nella fossa splenica.
2. Conferma la corretta posizione prima di concludere la procedura.

8. Gestione postoperatoria

1. Monitoraggio
   1. Monitora attentamente i parametri vitali e l'output di drenaggio per individuare complicazioni precoce.
   2. Il paziente ha avuto una perdita di sangue stimata di 300 mL durante i 230 minuti di intervento.
   3. Rimuovere lo scarico nel giorno postoperatorio (POD) 4 dopo un percorso semplice.
2. Tromboprofilassi
   1. Somministrare eparina a basso peso molecolare sottocutaneamente a partire da 24 a 48 ore postoperatorie per la tromboprofilassi.
3. Monitoraggio piastrinico
   1. Le piastrine tracciate contano in serie.
   2. Il conteggio delle piastrine nel POD 1 era di 170 × 10⁹/L.
   3. Il conteggio piastrinico su POD 4 era di 187 × 10⁹/L.
   4. I valori sono rimasti fisiologici.
4. Avanzamento della dieta
   1. Dieta anticipata come tollerata (ottenuta con il POD 2).
5. Imaging post-operatorio
   1. Confermare il recupero semplice e la perfusione splenica residua con imaging trasversale (TAC sul POD 6, Figura 10), che ha permesso la dimissione.
6. Conferma istopatologica
   1. La conferma istopatologica rivelò infine un emangioma cavernoso della milza (Figura 11).

Risultati

La TAC preoperatoria con contrasto ha rivelato una lesione ben definita situata al polo inferiore della milza (Figura 1). Durante l'intervento, l'arteria splenica e i suoi rami sono stati identificati con successo e selettivamente legati (Figura 2).

Dopo il controllo vascolare, è stata eseguita la transezione parenchimante. Il tempo operativo totale è stato di 230 minuti, con una perdita di sangue int...

Discussione

Come organo indispensabile, la milza partecipa a funzioni vitali come la regolazione del volume sanguigno circolante, il filtraggio del sangue, la produzione di varie immunoglobuline e la modulazione del sistema^{endocrino 11}. Storicamente, a causa della limitata comprensione della funzione e dell'anatomia splenica, i clinici eseguivano frequentemente splenectomia totale per tumori splenici benigni e traumi splenici. I pazienti postoperatori affrontano rischi signif...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Laparoscopio 3D	KARL STORZ SE & Co. KG	26605BA	Sistema di visualizzazione
Clip di ligazione assorbibili	Hangzhou Sunstone Technology Co., Ltd	K12	Legatura dei vasi
Strumenti laparoscopici	Tonglu Youshi Medical Equipment Co., Ltd		Include pinze, forbici, ecc.
catetere a forma di T in lattice	Zhenjiang Star Enterprise Co., Ltd	16 Fr	Catetere di drenaggio
Pinze elettrochirurgiche bipolari laparoscopiche riutilizzabili	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.		Strumento elettrochirurgico
Coltello per ultrasuoni	Johnson & Johnson		Dispositivo energetico per la dissezione dei tessuti